ALIMENTAZIONE E SPORT

1] Quanti pasti consumi al giorno?

 panino imbottito preparato a casa
n…………  panino comprato al bar
 non faccio colazione  pizza
 prima colazione a casa  schiacciata
 prima colazione al bar  merendine confezionate
 merenda a metà mattina  bibite gassate specificare………..
 pranzo  succo di frutta/tè
 merenda a metà del pomeriggio  latte
 cena  frutta
 “smangiucchio tra un pasto e l'altro  altro
specificare…………….

2] Quali alimenti consumi nella prima 5] Fumi?

colazione?
 mai
 latte  tutti i giorni
 tè  occasionalmente
 caffè Se si, quante sigarette?............
 yogurt
 biscotti 6]Il tuo pranzo durante i giorni di
 biscotti integrali scuola è composto di:
 succo di frutta
 brioches  non faccio pranzo
 cereali/integrali  primo piatto
 torta o crostata  pizza
 fette biscottate  carne o pesce
 pane  verdure fresche
 fette integrali  panino
 burro  verdure cotte
 marmellata  legumi
 salumi  formaggio
 formaggio  affettati
 frutta  frutta
 altro  dolci
specificare……………  pasto sostitutivo
 pane
3] Quali sostanze usi comunemente per  pane integrale
dolcificare?  altro
specificare………..
 zucchero bianco
 zucchero di canna 7]Quali bevande consumi abitualmente
 miele durante i pasti?
 dolcificante
 niente  Acqua
 Vino
4]La merenda consumata nell'intervallo  Birra
scolastico è composta di:  Bevande gassate
1
  Caffè  pane e nutella
 Latte  altro
 Integratori salini specificare…………..
 Altro
specificare…………… 10] La tua cena durante i giorni di
scuola è composta di:
8] Quanto vino o birra bevi?
 non faccio cena
 Mai  primo piatto
 1 bicchiere ai pasti  carne o pesce
 più di 2 bicchieri ai pasti  legumi
 qualche bicchiere fuori dai pasti  uova
 qualche volta bevo super alcolici  pizza
 altre bibite alcoliche  verdure fresche
 verdure cotte
9] la merenda consumata nel  formaggio
pomeriggio è composta di  affettati
 pane
 non faccio merenda  pane integrale
 panino imbottito  dolci
 merendine confezionate  frutta
 bibite gassate  altro
specificare…………… specificare……………..
 succo di frutta
 latte/ yogurt
 budino/gelato
 frutta
 torta o crostata

 biscotti
11] La tua alimentazione durante il fine settimana è composta di:

intervallo pranzo merenda cena

 primo piatto
 carne o pesce
 legumi
 uova
 pizza
 verdure fresche
 verdure cotte
 formaggio
 affettati
 pane
 pane integrale
 dolci
 frutta
 altro
specificare……………..

2
 12] Quale tipo di condimento grasso 16] Quando compri da mangiare, vieni
consumi prevalentemente? influenzato dalla pubblicità?

 olio di oliva  Sempre

 olio di semi  Qualche volta
 burro  Spesso
 panna  Mai
 margarina
 maionese 17] In situazione di stress:
 altri
Specificare………….  tendi a mangiare di più
 tendi a mangiare di meno
13] Con quale frequenza consumi i  non modifichi le tue abitudini
seguenti piatti? alimentari

Gior /.Sett /.Mese 18] Cosa rappresenta per te il pasto

in famiglia?
- pasta e legumi
-minestrone  Una pausa rilassante
- tortellini e ravioli  Un momento di tensione
- lasagne  Preferisco mangiare da solo
- risotti  Necessariamente mangio da solo
 E’ indifferente
- pasta al pomodoro
-pasta al burro/olio
19] Quanto tempo impieghi per
-minestra in brodo consumare
- precucinati
surgelati pronti - colazione min………
-alimenti provenienti - il pranzo min………
da agricoltura bio - la cena min………

14] Quante volte al giorno consumi 20] Mentre mangi:

snack confezionati?
1 2/3 3/4  guardi la TV
Dolci  ascolti musica/radio
Salati  parli in famiglia
Gelati  leggi
Cioccolata  altro
Caramelle
21] Chi cucina i cibi in casa:

15] Cosa leggi sulla confezione dei  un genitore

prodotti alimentari che acquisti?  tutti e due i genitori
 il sottoscritto
 prezzo  altri
 ingredienti
 scadenza 22] Consumi pasti presso Fast food e
 calorie pizzerie?
 informazioni nutrizionali
 non leggo le etichette  si
 no

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se si, quanti alla settimana……………….  No
 Si
Se si quante ore alla settimana?
Quanti hamburger o hot-dog con pane
o patatine mangi? Ore n.

- al giorno n. ………….. 26] Durante il tempo libero ti sposti:

- alla settimana n. ………….
 in autobus
 in auto
Quante pizze ?  a piedi
 in bicicletta
- al giorno n. …………..  in motorino
- alla settimana n. …………..
27] Vai a scuola a piedi?
23] Hai mai seguito una dieta? Si
No
 No Se si, quale distanza
 Si percorri? ..................................
Se si ,
 indicata dal medico
 letta dal giornale 28] Come descriveresti la tua
 suggerita dagli amici alimentazione?
 suggerita dalla famiglia
 suggerita dall’allenatore  Bilanciata
 Ricca di grassi e zuccheri
 Povera di frutta e verdura
24] Cosa pensi del tuo peso?  Non lo so

 Sei normopeso
 Sei in sovrappeso
 Sei sottopeso

25] Normalmente fai sport?