Sei sulla pagina 1di 3

ANAMNESE:

1. Identificação (12): Nome – Sexo – Idade - Estado civil – Raça – Religião – Procedência – Residência - Naturalidade
– Profissão – Escolaridade - Fonte da anamnese
2. Queixa principal e duração (QPD)
3. História da doença atual (HDA)
4. Revisão de sistemas:
- cabeça: cefaleia, tontura, vertigem
- olhos: diminuição da acuidade visual, dor, vermelhidão, ardência, secreção, diplopia
- ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, zumbidos, secreção, dor
- nariz: hemorragia, secreção, dor, congestão, situação da garganta, epistaxe
- ap respiratório: dispnéia, suscetibilidade a resfriados, tosse, expectoração (cor, aspecto, quantidade e cheiro),
hemoptise, suores noturnos, dor ventilatória-dependente
- ap cardiovascular: dispnéia, palpitação, dor precordial (irradiação, relação com exercício), edema maleolar,
sensação de batimentos no pescoço, síncope
- ap digestivo: apetite, mastigação, deglutição, dispepsia, eructação, regurgitação, pirose, dor, náusea, vômito,
sialorreia, funcionamento intestinal, eliminação de parasitos, hematêmese, melena, hemorroidas, icterícia
- ap genito-urinário: menarca, menstruação (regularidade, duração, dor), menopausa (gradual ou súbita),
complicações (vida sexual), corrimento (quantidade, duração, cor, cheiro, consistência), gravidez, pré-natal,
intercorrências, abortos, micções, incontinência, disúria, nicturia, oliguria, polaciúria, hematúria, retenção
urinária, doenças venéreas
- sistema nervoso: paralisias, convulsões, síncope, perda da consciência, tremores e movimentos involuntários,
dor
- sistema osteomuscular: dor muscular, rigidez, sinais de inflamação, dor, calor, rubor, em articulações
- sistema hemolinfopoiético: transfusões, anemia, petéquias, manchas roxas, linfonodos aumentados, dor
- sistema psiquiátrico: tentativa de suicídio, uso de álcool ou drogas, tristeza, angustia, insônia
5. História pregressa: doenças na infância/adolescência/vida adulta; Alergias; Asma; Alergias; Emagrecimento;
Cirurgias; Traumatismos; Hábitos (sono, exercício, café, fumo, álcool, medicamentos)
6. História famíliar: Diagrama. Se mortos, ver causa e idade. Procurar doenças familiares crônicas e câncer (DM,
HAS, neoplasia...). Se casado, perguntar estado do outro cônjuge.
7. Doença psicossocial: história social, situação econômica, relação do lar com a doença, fatores emocionais,
Tratamento médico anterior à doença atual.

Caracteres propedêuticos
Dor: Local - Qualidade – Intensidade - Fatores atenuantes e fatores agravantes – Irradiação - Duração/frequência -
Fenômenos que acompanham a dor
Tosse: Seca ou com secreção - Produtiva ou com expectoração - Cor/odor da secreção - O que tem na secreção -
Presença de sangue - Hemoptise – Quantidade - Qual horário aparece - Constante ou em crise
Dispneia: Quando - Progressão (a quais esforços físicos) – ortopneia - dispneia paroxistica noturna.
Edema: Localização/distribuição – Intensidade – Consistência - Temperatura da pele circunjacente - Sensibilidade da
pele circunjacente - Outras alterações circunjacentes - Período que aparece - Formou ferida
Febre: Melhora com medicamento? - Em que horário? - Quantas vezes ao dia - Alta ou baixa - Se aferiu

Sinais vitais:
PA – FC – FR – Temp

Ectoscopia: Estado geral – Consciencia - Orientação – Atividade - Status respiratório – Hidratação - Mucosas –
Ictericia – Cianose - Fáscies

Pré-córdio
1. Inspeção: Abaulamentos e retrações - Pulsações –visíveis – Ictus - Pesquisa de frêmito
2. Palpação: Pulsos - Ictus (localização, tamanho, intensidade, mobilidade) - Frêmito
3. Ausculta: FC, ritmo cardíaco, bulhas (BRNF2Ts/S) *estenose, insuficiência

Tórax – ap. respiratório


1. Ispeção: Abaulamentos e retrações – Ginecomastia - Tipo de tórax - Tiragem costal - Presença de cicatrizes -
Dreno de tórax - - Lesões cutâneas - Ritmo respiratório
2. Palpação: Expansibilidade torácica - Elasticidade e resistência - Frêmito toraco-vocal - Palpação da coluna
vertebral
3. Percussão: “normal” = posterior e lateral tudo claro pulmonar, anterior direita 2-5 EIC claro pulmonar, 6 sub-maciço,
abaixo maciço, anterior esq 2-5 EIC claro pulmonar, abaixo maciço.
4. Ausculta: Murmúrio vesicular - Ruídos adventícios
Consolidação pneumônica: Asma brônquica:
- Diminui expansibilidade - MV diminuídos
- Aumenta resistência - RA sibilo ou ronco
- Aumenta frêmito toracovocal, - Alterações bilaterais e difusas.
- Som claro pulmonar (pode ser submaciço) - Diminui frêmito toracovocal
- RA estertores finos ou grossos (se hipersecretivo) DPOC enfisematoso:
Derrame pleural: - Tórax em barril
- Diminui expansibilidade (é assimétrica) - Diminui expansibilidade
- Aumenta resistência - Aumenta resistência
- Frêmito toracovocal abolido - Diminui elasticidade
- MV abolidos - Diminui frêmito toracovocal
- Macicez na percussão da área do derrame. - Percussão pode ter claro pulmonar por todo o
Tromboembolismo pulmonar: tórax
- Exame físico normal - Na ausculta MV diminuído com RA sibilo, pode ter
- Dispneia de início súbito. ronco e se hiperssecretivo pode ter estertor grosso
ICC esquerdo: Osteoporose:
- Congestão pulmonar - Aumenta elasticidade
- RA estertor fino/crepitante Atelectasia:
- Alterações cardiológicas. - Frêmito toracovocal abolido

Cabeça e pescoço
1. Couro cabeludo: Inspecionar e palpar
2. Olhos: Exame das pupilas (simetria X assimetria) - Reflexo fotomotor, consensual e acomodação-convergência -
Bandeira Inglesa (Os IV Rela VI)
3. Nariz: Rinoscopia (fonte luminosa)
4. Lábios: Inspecionar e palpar (luvas)
5. Cavidade oral: Inspecionar e palpar
6. Seios paranasais: Palpação e percussão (se dor – sinusite)
7. Pescoço: Auscultar carótidas - Palpar carótidas - Palpar tireóide (Volume, consistência, mobilidade, superfície,
temperatura, sensibilidade) - Exame dos linfonodos (pré auricular, reto auricular, occipital, jugulares sup, med e inf,
submentonianos e submandibulares) (analisar localização, tamanho/volume, mobilidade, consistência,
características da pele adjacente, sensibilidade)

Abdome
1. Inspeção
a. Tipo de abdome: plano, globoso, em avental, batráquio, escavado
b. Tipo de cicatriz umbilical: plana, retraída, protusa
c. Movimentos abdominais: respiratórios, pulsáteis, peristálticos
d. Pesquisa de hérnias e diástase
e. Edema
f. Abaulamentos e retrações
g. Cicatrizes
h. Dreno de tórax
i. Lesões cutâneas
j. Telangectasias
2. Ausculta: RHA - Topografia das aa. Renais.
3. Percussão: Geral – Manobras (Hepatimetria e pesquisa espaço de traube)
4. Palpação: Superficial – profunda – do fígado (bimanual, em garra) – do baço
5. Manobras de ascite
a. Médio volume: macicez móvel, semicírculo de skoda
b. Grande volume: piparote

Dermato:
 Manchas ou máculas: sem alteração de relevo. Divididas segundo a causa de origem:
1. Manchas vasculares: relacionado com o sangue e os vasos sanguíneos
 Eritrema: vermelhidão por vasodilatação em pele.
 Enantema: eritrima formado em mucosa.
 Eritrodermia: eritrema generalizado, apresenta dois subtipos: o mobiliforme (com ilhas de pele sã) (e a
escarlatiniforme (sem ilhas de pele sã).
 Exantema: eritrodermia súbita.
 Telengectasias: é a dilatação de capilares
2. Manchas hemorragicas
 Púrpuras: manchas hemorragicas por alteração plaquetária ou vasculites. Digito-pressão negativa.
 Petéquia: purpura puntiforme
 Víbice: purpura linear
 Equimose: purpura não puntiforme e sim é maior, mas pode apresentar diferentes formatos.
3. Manchas ou máculas pigmentadas: relacionadas com melanina (pigmento melânico).
 Acromia: ausencia de pigmento melânico.
 Hipocromia: diminuição da melanina.
 Hipercromia: excesso de melanina.
 Lesões elementares sólidas:
 Pápula: lesão sólida de até 1 cm.
 Nódulo: lesão sólida de 1-3 cm.
 Placa: lesão sólida com mais de 3 cm.
 Urtica: placas edematosas com muito prurido
 Queratose: lesão sólida áspera = pápulas/nodos/placas ceratósicas, ásperas.
 Vegetação: lesão sólida com aspecto de couve flor, apresenta interdigitações.
 Liquenificação: lesão sólida que ressaltas as linhas naturais da pele
 Esclerose: lesão sólida que deixa a pele com aspecto de couro/caureácea, aspecto brilhante, mto colágeno.
 Lesões com conteudo líquido:
 Vesícula: lesão de conteúdo líquido menor que 1 cm com aspecto límpido
 Bolha: lesão de conteúdo líquido maior que 1 cm com conteúdo límpido
 Pústula: vesícula com conteúdo purulento.
 Abcesso: coleção purulenta.
 Soluções de continuidade (“feridas”)
 Erosão/exulceração: apenas perda da epiderme, “escoriação”.
 Ulceração: mais profunda pois atinge a derme.
 Fissuras: ulceração linear.
 Fístula: formação de um canal entre uma cavidade e a pele ou entre duas cavidades.
 Sequelas:
 Atrofias: sequela resultante de um tecido atrófico e o tecido fica para dentro
 Cicatrizes: sequelas com formação de tecido formado de colágeno.
 Hipertrófica: o aumento de colágeno se restringe à área traumatizada/lesada.
 Quelóide: colágeno invade áreas/tecidos adjacentes saindo da área lesada.