PAE-UCI Enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA 2018
ENFERMERA:
ISABEL CHAVEZ
INTERNAS:
GALLARDO CAPRISTAN ANA GABRIELA
MARTINIANONARVÁEZ LESLIE
BRENDA
SERVICIO: UCI
TRUJILLO- PERÚ
2018
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 1

PRESENTACION
Prestar cuidados a cada paciente implica conocerlo a profundidad, conocer sus

problemas e inquietudes y de alguna manera ayudar a calmar esas angustias
con nuestros cuidados, atenciones y la confianza que proporcionamos a
nuestros pacientes, ya que nos interesamos en su integridad, Así que el cuidado
hacia otras personas es una labor gratificante.
En esta oportunidad tenemos el agrado de presentar este proceso de enfermería

titulado “Proceso de atención de enfermería aplicado a paciente con diversos
diagnostico encontrados, basado en las prácticas realizadas en el HOSPITAL
BELEN DE TRUJILLO.
Este proceso ha sido elaborado con mucha dedicación y esmero ya que nuestro
objetivo es plasmar bien cómo se lleva a cabo este proceso y contribuir con el
aprendizaje profesional dentro del perfil de enfermería en la cual nos estamos
forjando.
Agradecemos anticipadamente su atención para el presente proceso. Así mismo

esperamos sea de su agrado.
Las Internas.

INTRODUCCION
Enfermería es una profesión de servicio a la humanidad ya que nuestro cuidado
está basado hacia la familia, individuo y comunidad por lo tanto necesita estar a
la vanguardia de la tecnología y los diferentes cambios sobre la asistencia que
brindamos.
Es importante señalar que la atención de enfermería está respaldada por

modelos conceptuales que permitan la representación de la realidad .Los
modelos conceptuales de enfermería han ido evolucionando con las corrientes
filosóficas y, por lo tanto , con nuestro pensamiento .Todas tienen una visión
diferente de la atención de enfermería , pero nacieron de la necesidad de
identificar científicamente los conocimientos en este campo, y de tener un marco
de referencia , que permita dirigir la práctica profesional y definirlos como tales.
El proceso de enfermería es un método racional y sistemático de planificación y

dispensación de cuidados de salud individualizados .Su objetivo es identificar el
estado de salud del paciente y los problemas o necesidades reales o potenciales
de la asistencia de salud para establecer planes dirigidos a las necesidades
identificadas y realizar intervenciones de enfermería específicas que las
resuelvan.
Puedo señalar que el proceso de enfermería se fundamenta en distintos

componentes teóricos como son el modelo de dominios funcionales en la
valoración y el diagnóstico de la NANDA.
En la valoración de enfermería se utiliza distintos métodos y técnicas como son

las entrevistas, examen físico y técnicas de exploración y otros, los cuales
permiten detectar los patrones funcionales y disfuncionales del paciente y así
poder elaborar un plan de cuidados que contribuyan a la mejoría del paciente.

OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
El proceso atención de enfermería sirve para ayudar al paciente a que tenga una
buena atención tanto física como psicológicamente y así se pueda mantener una
confianza entre el paciente y la enfermera, impulsando, conservando y
orientando la importancia de mantener la salud en base a los fundamentales
problemas y necesidades del problema.
OBJETIVO ESPECIFICO:
 Identificar problemas reales y potenciales que ponen en riesgo la vida

del paciente, a fin de prevenir complicaciones en su estadía de
emergencia u hospitalaria.
 Valorar el funcionamiento anormal de los diversos dominios de salud
en un paciente.
 Identificar las necesidades y/o problemas de salud en el paciente.
Lograr la aceptación y empatía del paciente para su identificación en
el proceso de enfermería.
 Determinar la conducta adoptada por el paciente para mejorar la
calidad de vida.
 Brindar los cuidados necesarios de enfermería respetando su dignidad
y la individualidad de la persona para contribuir a la recuperación de
su estado de salud.

CASO CLÍNICO
Paciente adulto maduro de sexo femenino con iniciales T. C. S. de 61 años de edad,
con escala de Glasgow 15 puntos, LOTEP, con un peso de 65kg, talla 1.50m.
Paciente refiere que hace 10 años atrás le detectan Hígado Graso pero no le dio
importancia, pues no cumplía con el tratamiento que le dieron; hace 3 años atrás le
detectaron Cirrosis Hepática y el médico le dijo que si presentaba vómitos con sangre
(hematemesis) o hacía deposición con sangre (melena) acudiera de inmediato al centro
de salud más cercano; el día 08/03/2018 presenta 3 episodio de melena y acude el día
09/03/2018 al hospital Belén De Trujillo, es atendida en emergencia y es hospitalizada
el mismo día en el área de Observación de Emergencia, le transfunden 2 unidades de
sangre porque se encontraba con 5.5g/dl, luego de la transfusión se encuentra con
8.1g/dl.
Al examen físico se evidencia, piel tibia turgente, hidratada, respirando al aire ambiente,
cabeza normocefalica, ojos simétricos, pupilas isocóricas con reactividad pupilar, piel y
mucosas pálidas ++/+++, piel simétrica, tórax simétrico con movimientos respiratorios
conservados, abdomen blando depresible, doloroso según escala de Eva 7/10; fuerza
motora conservada, extremidades superiores e inferiores simétricas, en miembro
superior derecho presencia de vía periférica permeable perfundiendo dextrosa 5% a 30
gotas, en miembro superior izquierdo presencia de vía periférica permeable
perfundiendo Octeotride 21cc/h, aparato genitourinario íntegro con micción espontanea
de características normales, presencia de melena.
FUNCIONES VITALES:
P/A: 120/60mmHg T°:36.4 °C FC: 80 x’ FR: 20 x’ SatO2: 96%


PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN
La valoración del paciente se realizó en el Hospital Belén de Trujillo el 05/05/18.
Se recolecto los datos mediante la observación, entrevista abierta con el familiar
del paciente y examen físico.
 DATOS INFORMATIVOS:
 Iniciales del paciente: Sra. R. Q. M.

 Nº H.C.L.: 366278
 F. de Nacimiento: 21/05/1957
 Edad: 60 años.
 Sexo: Femenino.
 Grado de Instrucción: Secundaria completa.
 Religión: católica.
 Modo de Ingreso: Emergencia.
 Información dada por: Esposo e hijo.
 Procedencia: Trujillo.
 Ocupación: Cocinera.
 Estado Civil: Casada.
 N° de hijos: 5
 Servicio: UCI
 Cama: 305
 Dx Medico: SHOCK DISTRIBUTIVO /PANCREATITIS GRAVE/
NEUMONÍA ASPIRATIVA /OBESIDAD MORBIDA /POST
COLOSISTECTOMIA
 Fecha de ingreso: 13-04-2018

 Fecha de evaluación: 05/05/2018.
ANTECEDENTES:
 Hermana fallece de Insuficiencia Renal

 No presenta alergias a comidas o medicamentos.
 Refiere no consumir sustancias nocivas (alcohol, tabaco).
 Sufre de HTA hace 2 años.

CONDICONES DE LA VIVIENDA:
 Tipo: Vivienda propia, material de adobe.

 Ventilación e iluminación: Cuenta con 3 habitaciones entre ellas
tenemos: sala, un cuarto y un baño.
SANEAMIENTO:
 Disposición de excretas: Servicio de desagüe.

 Servicio de infraestructura: Agua, luz eléctrica.
 PERFIL DEL USUARIO
Motivo de la consulta
Paciente ingresa por perder la noción y porque tenía dolor en
hipocondrio derecho, edema en miembros inferiores +/+++.
Problema actual:
Paciente adulta madura conectada a ventilador mecánico, piel y mucosas pálidas

+/+++, presencia de catéter venoso central en vena subclavia derecha, realiza
gestos refiriendo dolor en miembros inferiores, 11 puntos de glasgow, se
encuentra en posición decúbito dorsal, presenta drenaje transìstico eliminando
contenido biliar, presencia de sonda Foley eliminando orina colúrica.
 VALORACION DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES
 Necesidad de Respiración y Oxigenación: Conectada a ventilador

mecánico, con vías aéreas permeables, con secreciones en boca y tubo,
piel y mucosas hidratadas pálidas +/+++, R: 20 x min.
 Necesidad de Circulación: presión arterial (121/60 mmHg) PAM: 78;

(86/37) PAM: 53.3; FC: 95x’, llenado capilar < 2´, se encuentra recibiendo
tratamiento farmacológico por catéter venoso central.

 Necesidad de Temperatura óptima: Su temperatura actual es de 38.8

ºC.
 Necesidad de Hidratación y eliminación: Durante el día recibe dieta por
sonda orogástrica Osmolite, Licuacel 30cc, con sonda Foley a circuito
cerrado produciendo secreciones.
 Necesidad de Nutrición: Se encuentra con una dieta de Osmolite 1500cc

durante el día.
 Necesidad de Movimiento y ejercicio: Paciente se encuentra en reposo

relativo y tiene limitada la movilidad ya que se encuentra conectada a
ventilador mecánico y catéter venoso central, presencia de sonda Foley,
no realiza movimientos coordinados de miembros superiores e inferiores,
fuerza disminuida.
 Necesidad de Bienestar y comodidad, reposo y sueño: Se encuentra

en reposo absoluto, tiene el sueño fraccionado, se muestran facies de
preocupación, ansiedad, evidencia de ojeras, la paciente no puede
conciliar el sueño por lo cual se le administra clorazepan.
 Necesidad de Higiene: se encuentra en un buen estado de higiene y su

autocuidado viene siendo realizado por el personal de salud.
 Necesidad de Comunicación-interacción: Se encuentra conectada a

ventilador y solo se comunica atreves de gestos.
 Necesidad de Espiritualidad: Confía en Dios y se acerca a él

frecuentemente para que le ayude a superar esta situación.
 Necesidad de Percepción sensorial: Sus sentidos funcionan

adecuadamente, el ambiente donde se encuentra proporciona una
claridad adecuada, no prótesis.
 Necesidad de Seguridad emocional y física: Se considera una persona

tranquila, se le observa con signos de ansiedad y preocupación por su
enfermedad y la separación de su familia debido a su hospitalización
 Necesidad de Amor y pertenencia: Esposo refiere que vive con él ya

que sus hijos son adultos e independientes, se considera una persona
que le gusta dar mucho afecto.

 Necesidad de Autoestima: Esposo refiere que la paciente no se sentía

a gusto con su peso.


 EXAMEN FÍSICO:
 Apariencia General:
Paciente adulta madura de tez blanca, de contextura gruesa y estatura media,

de distribución uniforme, en estado de vigilia se encuentra en posición
decúbito dorsal en cama hospitalaria, conectada a ventilador mecánico, los
movimientos que realiza son voluntarios en miembros superiores e inferiores,
y fuerza y tono muscular disminuidos, con facies de ansiedad, preocupada.
 Signos vitales:
― Respiración : 20 x’
― Pulso : 95 x’
― P.A : 121 / 60 mmHg 86/37mmHg
― Temperatura : 38.8 °C
 Medidas antropométricas:
― Peso : 116 Kg
― Talla : 1.58 cm.
― IMC : 36.70
 Piel y Anexos:
Piel pálida +/+++ tibia, húmeda, textura semiblanda, tersa y suave, Hipertermia,
presenta UPP en zona sacra, presencia de catéter central en miembro superior
derecho.
 Cabeza: Adulta madura con cabeza de forma redonda, simétrica, tamaño

proporcional a su cuerpo, no dolor a la palpación, no lesiones, higiene
adecuada, no seborrea, no cicatrices, no pediculosis.
 Cara: cara redonda, simétrica, integra, pómulos llenos, con facies de

ansiedad y preocupación piel clara, tibia y húmeda, no lesiones, no
movimientos involuntarios, no dolor, no masas, no edema.
 Ojos: ojos negros y brillantes, buena distribución de las cejas,

uniformidad, ligeramente curvas buena oclusión y rima palpebral, reflejo
palpebral y corneal conservados. Parpados íntegros, no aversión. Saco

lacrimal permeable e íntegro, no alteraciones, esclerótica integra de color
blanco, no ictericia, cornea integra y transparente, pupila foto reactivas,
iris de color negro, no estrabismo no uso de dispositivo de corrección
visual, ambas mucosas conjuntivales rosadas e integras, no se observan
secreciones anormales.
 Senos Paranasales: nariz de forma recta, simétrica, tamaño proporcional

a su cara, no herida, no cicatrices, no masas, no inflamaciones, tabique
nasal recto y centrado, sensibilidad conservada, no dolor de los senos
paranasales.
 Cavidad Orofaringe: sensibilidad conservada, íntegros no lesiones,

buena oclusión, mucosa bucal de color rosado, íntegro y húmedo, lengua
rosada, íntegra. Paladar duro y blando íntegro,
 Oídos: con pabellones auriculares localizados en la región lateral del

temporal, integras, simétricas, con buena implantación y elasticidad
conservada, no se observa cerumen en ambos conductos auditivos
externo, audición conservada
 Cuello: cuello de tamaño corto, proporcional a su cuerpo, íntegro,

movimientos de extensión, inclinación y rotación conservados,
sensibilidad conservada.
 Tórax y Cardiovascular: Tórax simétrico, presencia de roncantes en

ambos campos pulmonares, no presencia de lesiones ni masas.
 Sistema Músculo Esquelético: Miembros superiores e inferiores de

contextura gruesa, fuerza y tono muscular disminuidos.
 Abdomen: Abdomen blando depresible, movimientos peristálticos

presentes, ruidos hidro - aéreos conservados. Presencia de drenaje
transìstico eliminando contenido biliar.
 Genitourinario: en buen estado de higiene. Genitales íntegros con sonda

Foley eliminando orina colúrica. En la parte inguinal se observa zona
enrojecida.

 Sistema Nervioso: escala de Glasgow 11 puntos, se comunica atreves
de gestos.
 EXÁMENES AUXILIARES
 HTO: 23.1 %
 Hb: 8.7 mg/dl
 Glucosa: 99mg/dl – 244 mg/dl
 Urea: 30mg/dl
ELEMENTO VALORES NORMALES

o Hto o 39-52%
o Hb o 13-18mg/dl
o GLUCOSA o 70/110mg/dl
o UREA o 20-40mg/dl


DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Adulto madura de 60 años de edad, madre de 5 hijos, 3 hombres y 2
mujeres, solo convive con su esposo. al mismo tiempo relata que no
acude al hospital cuando tiene malestares de alguna enfermedad y que
se ha auto medicaba. Actualmente sufre de HTA.
 DIAGNOSTICO MEDICO
 SHOCK DISTRIBUTIVO /PANCREATITIS GRAVE/ NEUMONÍA
ASPIRATIVA /OBESIDAD MORBIDA /POST COLOSISTECTOMIA
 TRATAMIENTO
 Exoparina 40g c/24h
 Metronidazol 500g 1tab sog
 Vancomicina 1g c/12 h
 Furosemida 20g
 Tramadol 50g c/12h
 Mg+zinc 1tab
 Neurobion 1cap
 Redoxon 1cap
 Reponer vol a vol drenaje
 Imipenen 500g c/6h
 Metoclopramide 10mg c/8h
 DOMINIO 2: NUTRICION
Peso: 116kg
Talla: 1,58cm
IMC: 36.70
Hemoglobina 8,7. La dieta que recibe actualmente son liquidas (osmilite), recibe
por sonsa orogástrica. Refiere que no presenta náuseas, vómitos.

 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Presencia de soda Foley para eliminación de orina de características coluricas.

El día 07-05 realiza deposición (pastosas).
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD – REPOSO
P =95 x’ FR =20 x’ Tº = 38.8ºC P.A. =121/60 mmHg 86/37

mmHg PAM: 53.3.
Paciente no puede conciliar el sueño, con facies de ojeras, preocupación y

ansiedad, se le administra Clorazepam.
Su movimiento y fuerza muscular disminuida. La ocupación que realizaba era

ama de casa y ambulante.
 DOMINIO 5: PERCEPION- COGNICION
Paciente adulta madura con 11 puntos de glasgow, cumple órdenes, no habla

porque se encuentra conectada a ventilador mecánico, responde a gestos y
estímulos.
 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Su hijo refiere que su madre no se sentía a gusto con apariencia física.
 DOMINIO 7: ROL- RELACIONES
Esposo refiere que la paciente tiene buenas relaciones interpersonales,

amigable.
 DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente tiene 5 hijos, 3 hombres y 2 mujeres.

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL

ESTRÉS
Paciente se observa facies de preocupación y ansiedad, esposo refiere que

estará con ella cuidándola para que se recupere muy pronto.
 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Refiere que siempre ha creído en un ser supremo (DIOS), pertenece a la religión

católica, pero que no asiste mucho a la Iglesia. También refiere que a veces lee
la Biblia, considera que todos los valores son importantes para mantener una
vida sana.
Confía en su líder espiritual.
 DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION
Su hijo refiere que la paciente se le diagnosticó hipertensión hace dos años.
 DOMINIO 12: CONFORT
Refiere tener cefalea, dolor en ambos miembros inferiores. Por lo que se le

estuvo administrando Tramadol SC cada 8 horas para disminuir el dolor.
 DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARRROLLO
Adulta madura curso secundaria completa, esposo manifiesta que las decisiones
importantes siempre conversan los dos.

SELECCIÓN DE DATOS RECOLECTADOS
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
 Peso 116 kg
 IMC: 36,70.
 Edemas en miembros
superiores ++/+++
 Edemas en miembros
inferiores ++/+++
 Hemoglobina de 8.7 mg/dl,
 Hematocrito 26.1 mg
 Presión Arterial 86/37
mmHg,
 PAM: 53.3
 Facies De Preocupación.
 Facies Inquietud.
 Ulceras Por Presión En
Zona Sacra De Iiª Grado.
 Secreción En Boca Y Tubo
 Presencia de roncantes en
ACP
 Irritabilidad

 Temperatura: 38.8 °C
 Glucosa: 99mg/dl – 244
mg/dl
 Facies De Dolor

AGRUPACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS AFECTADOS
DATO DATO ETIQUETA FACTOR

SUBJETIVO OBJETIVO DIAGNOSTICA RELACIONADO
DOMINIO CLASE
DOMINIO 1: CLASE 1: Peso 116 kg IMC: ESTILO DE VIDA Motivación insuficiente

Toma de 36,70. SEDENTARIO para realizar actividad
Promoción de la física
Salud conciencia de la
salud
DOMINIO 1: CLASE 2: INCUMPLIMIENTO Tiempo de duración de

Gestión de la régimen terapéutico.
Promoción de la
Salud Salud
CLASE 1: Peso 116kg, IMC OBESIDAD Conducta Sedentaria

DOMINIO 2:
Ingestión 36,70.
Nutrición

CLASE 4: Glicemia: 99mg/dl – GLICEMIA Salud Física

DOMINIO 2:
Metabolismo 244 mg/dl INESTABLE Comprometida
Nutrición
Edemas en EXCESO DE Afección De Los

DOMINIO 2:
CLASE 5: miembros superiores VOLUMEN DE Mecanismos Reguladores
e inferiores ++/+++ LÍQUIDOS
Nutrición Hidratación
Clase 3: hemoglobina de 8.7 FATIGA

Dominio 4: Disminución De Eritrocitos
Equilibrio De La mg/dl, hematocrito
Actividad/ 26.1 mg
Energía
Reposo
Clase 4: Presión Arterial DISMINUCIÓN DEL

Dominio 4: Alteración Del Volumen De
Respuestas 86/37 mmHg, GASTO CARDIACO Eyección: Pre Carga Y
Actividad/ Cardiovasculares PAM: 53.3 Post Carga
Reposo Pulmonares

Clase 4: RIESGO DE LA Disminución Del Flujo

Dominio 4:
Respuestas PERFUSIÓN Sanguíneo De Eyección.
Actividad/ TISULAR
Cardiovasculares
CEREBRAL
Reposo Pulmonares INEFICAZ
Clase 2: Facies De ANSIEDAD

Dominio 9: Crisis Situacional
Respuestas de Preocupación,
Afrontamiento/ Inquietud.
Afrontamiento
Tolerancia al
Estrés
Clase 2: Ulceras Por Presión DETERIORO DE LA

Dominio 11: Aumento De La Fuerza De
Lesión Física En Zona Sacra De Iiª INTEGRIDAD Cizallamiento S/A Reposo
Seguridad/ Grado. CUTÁNEA Prolongado
Protección

Clase 2: RIESGO DE Intubación Oral, Sonda

Dominio 11:
Lesión Física ASPIRACIÓN
Seguridad/ Orogástrica .
Protección
Clase 2: Presencia de LIMPIEZA INEFICAZ

Dominio 11: Retención De Secreciones
Lesión Física roncantes en ACP, DE LAS VÍAS
Seguridad/ Secreción En Boca Y AÉREAS
Tubo
Protección
Clase 6: Irritabilidad HIPERTERMIA Mecanismos Reguladores

Dominio 11:
Termorregulación Temperatura: 38.8
Seguridad/ °C
Protección

Clase 1: Facies De Dolor e DOLOR Agentes Lesivos Físicos

Dominio 12:
Confort Físico Inquietud
Confort


A. DIAGNOSTICO 1:
DOMINIO 1: Promoción de la Salud
CLASE 1: Toma de conciencia de la salud
S:
O: Peso 116 kg, IMC: 36,70.
ANÁLISIS:
Por lo expuesto se llega a la conclusión de:
Estilo de vida sedentario R/C motivación insuficiente para realizar actividad física
E/P Peso 116 kg IMC: 36,70.
Incumplimiento R/C tiempo de duración de régimen terapéutico.
A. DIAGNOSTICO 1:

B. DIAGNOSTICO 2:
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
S:
O: Peso 116 kg, IMC: 36,70.
ANÁLISIS:
El mantenimiento del peso corporal es motivo de preocupación en las sociedades de los

países desarrollados, ya que la obesidad se relaciona con diversas enfermedades,
aspectos estéticos y psicológicos. El peso de nuestro organismo se regula mediante
distintos mecanismos complejos relacionados entre si, que controlan las ingestas de los
alimentos y el gasto energético. En nuestros antepasados, los depósitos grasos eran
imprescindibles para asegurar la supervivencia, ya que el cuerpo humano tenía grandes
necesidades energéticas debidas al esfuerzo físico intenso y al excesivo gasto calórico
debido a un aislamiento térmico deficiente. Hay que añadir que el acceso a los alimentos
no estaba asegurado, pues era variable en el tiempo y de difícil obtención. En tales
circunstancias, el balance calórico tendía a ser negativo por lo que la obesidad indicaba
bienestar y era un atributo positivo y deseable. Sin embargo, en la sociedad de bienestar
actual las circunstancias han cambiado radicalmente, el exceso de depósitos grasos se
ha generalizado en gran parte de la población occidental, suponiendo un problema
sociosanitario muy grave.
Llevar una dieta poco saludable y la falta de ejercicio son las principales causas de la
obesidad. Debido a su alto contenido en calorías, las comidas grasosas, los dulces y las
bebidas azucaradas pueden provocar el aumento de peso si los ingiere con frecuencia.
Las porciones demasiado grandes pueden aumentar sus probabilidades de volverse
obeso.
Obesidad R/C conducta sedentaria E/P peso 116kg, IMC 36,70.

C. DIAGNOSTICO 3:
CLASE 4: Metabolismo
 S:
 O: Glicemia: 99mg/dl – 244 mg/dl
ANÁLISIS:
(bioquímica) La glucosa es un combustible habitual e importante. En mamíferos, la

glucosa es el único combustible que utiliza el cerebro en condiciones de nutrición
correcta y el único combustible que utilizan siempre los glóbulos rojos. De hecho, casi
todo el organismo utiliza glucosa y la mayoría la procesa de forma similar.
La glucemia o glicemia, es la medida de concentración de glucosa libre en sangre, suero

o plasma sanguíneo, En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre 70 y 100
mg/dl. Cuando la glucemia es inferior a este umbral se habla de “hipoglucemia”, cuando
se encuentra entre los 100 a 125 mg/dl. Constituye una de las más importantes variables
que se regulan en el medio interno (homeostasis, las fallas de este proceso puede
causar diabetes). muchas hormonas están relacionadas con el metabolismo de la
glucosa entre ellas la insulina y el glucagón (ambas secretada por el páncreas).
La hiperglucemia, tanto el tipo 1 como el tipo 2 de diabetes pueden implicar una pérdida
de peso bastante dramática durante varios días en el inicio de la enfermedad, suele ser
más común entre las personas con el tipo 1. En ambos casos, la causa es que el cuerpo
es incapaz de enfrentarse adecuadamente a la insulina. El trabajo de la insulina consiste
en transportar la glucosa de los alimentos a las células para proporcionar energía para
todo el trabajo que se requiere para mantenernos con vida. Sin embargo, la mayoría de
los diabéticos de tipo 1 no producen insulina. Los diabéticos de tipo 2 o no producen
suficiente insulina o sus cuerpos no responden adecuadamente. En consecuencia,
incluso si comemos normalmente, el azúcar en la sangre simplemente se acumula y se
excreta en la orina. Esto provoca la pérdida de peso, pero también podría dañar los
órganos si no recibimos tratamiento;
Glicemia inestable R/C salud física comprometida E/P glicemia: 99mg/dl – 244 mg/dl

D. DIAGNOSTICO 4:
CLASE 5: Hidratación
 S:
 O: Edema en miembros superiores e inferiores ++/+++
ANÁLISIS:
La vida de una persona depende en gran medida de la conservación de la cantidad

adecuada de agua y de los constituyentes químicos del medio interno. Para que el
cuerpo funcione adecuadamente ambos tienen que encontrarse en sitios exactos y en
la proporción adecuada. El agua corporal tiene elementos químicos, por eso se la
agrupa con los líquidos corporales. Estos líquidos corporales se distribuyen en:
compartimento intracelular y extracelular, y este a su vez se divide en el compartimento
intravascular y el intersticial. El líquido corporal tiene unos electrolitos principales; Sodio,
Potasio, Cloro, Calcio y Bicarbonato. Además el Hidrógeno confiere el Ph al líquido.
La conservación del equilibrio electrolítico, en personas sanas se conserva

automáticamente. El agua y los electrolitos corporales provienen de la ingesta de
líquidos y alimentos y de procesos metabólicos, y se pierden normalmente a través de
riñones, vías intestinales, piel y pulmones.
En un individuo normal la osmolaridad es mantenida dentro de límites bastante rígidos,

esa constancia es asegurada por la sensación de sed o la necesidad de ingerir sal,
desde luego que esta necesidad no se presenta, debido a que la ingestión de sodio
cotidianamente supera los requerimientos. Además de la ingestión de agua y sodio, se
dispone de mecanismos especiales para el control de la osmolaridad, así por ejemplo la
carencia de agua determina una concentración de los solutos que estimulan a los
osmoreceptores, desencadenando la sobrecarga de hormona antidiurética (A.D.H.),
eliminando una orina concentrada, la ausencia de A.D.H. determinará una eliminación
de grandes cantidades de orina diluida. Además de la A.D.H., la aldosterona desempeña
un papel importante en la regulación de la osmolaridad
Todo este equilibrio corporal puede romperse por varias causas desde una ingestión
excesiva de agua o de alimentos ricos en sodio. Causas más graves son algunas
patologías como insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o cirrosis hepática. Además
algunos grupos de pacientes como las personas mayores o los niños de corta edad
tienen procesos fisiológicos menos eficaces y por ello son más sensibles a sufrir
desequilibrios.
Exceso de volumen de líquidos R/C afección de los mecanismos reguladores

E/P edema en miembros superiores e inferiores ++/+++

E. DIAGNOSTICO 5:
DOMINIO 4: Actividad/Reposo
CLASE 3: Equilibrio De La Energía
S:
O: Hemoglobina de 8.7 mg/dl, hematocrito 26.1 mg
ANÁLISIS:
(Nanda) Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la

capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
La anemia es conocida como «falta de sangre». En realidad, este concepto no está del
todo equivocado, pero podemos ser un poco más precisos. Anemia es la reducción del
número de glóbulos rojos (también llamados de hematíes o eritrocitos) en la sangre. Los
hematíes son las células que transportan el oxígeno, llevándolo hacia todos los órganos
y tejidos del cuerpo.
La sangre puede ser dividida didácticamente en dos partes: plasma y células.
El plasma sanguíneo es la parte líquida correspondiente al 55% del volumen total de la

sangre. El plasma es básicamente agua (92%), con algunos nutrientes diluidos, como
proteínas, anticuerpos, encimas, glucosa, sales minerales, hormonas, etc.
El otro 45% de la sangre son compuestos por células: hematíes, leucocitos y plaquetas.
De estas células, 99% son hematíes.
La anemia surge cuando el porcentaje de hematíes (glóbulos rojos) en la sangre queda

reducido, dejándolo más diluido.
En el caso de la paciente se evidencia facies de cansancio pues esto se debe a la

disminución de la volemia ya que vemos que los hematíes (glóbulos) son muy
importantes pues no solo se encargan de dar color a las células, sino que transportan
el oxigeno
Fatiga R/C Disminución De Eritrocitos E/P hemoglobina de 8.7 mg/dl,

hematocrito 26.1 mg

F. DIAGNOSTICO 6:
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares
S:
O:
ANÁLISIS:
Disminución del gasto cardiaco R/C alteración del volumen de eyección: pre
carga y post carga E/P presión arterial 86/37 mmHg, PAM: 53.3

G. DIAGNOSTICO 7:
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares
S:
O:
ANÁLISIS:
Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz R/C disminución del flujo

sanguíneo de eyección.

H. DIAGNOSTICO 8:
DOMINIO 9: Afrontamiento/ Tolerancia Al Estrés
CLASE 2: Respuestas De Afrontamiento
 S:
 O: Facies de inquietud, preocupación.
ANALISIS:
La ansiedad se presenta ante estímulos que el sujeto percibe como peligrosos e incluye
síntomas neurovegetativos, conductuales, cognitivos y vivenciales. Las respuestas de
ansiedad y miedo han jugado un papel primordial en la evolución de la especie, como
mecanismo de defensa y alerta frente a los peligros ambientales. La ansiedad como
otros instintos básicos, se pone en marcha antes los peligros inmediatos. La respuesta
de ansiedad o angustia se produce mediante la estimulación del sistema nervioso
simpático y mediante la liberación de catecolamina (María Jesús Mandomingo Sanz).
(la ansiedad) Es un fenómeno humano normal que únicamente debe ser considerado
patológico cuando compromete el bienestar general de la persona o su eficacia
personal. Es una emoción desagradable, inducida por la anticipación de un peligro o
frustración y que amenaza la seguridad o la vida del individuo o del grupo biosocial del
que este pertenece. Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza
acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es
específico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la
anticipación de un peligro.
Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar
medidas para afrontar la amenaza (NANDA).
Una persona se siente realmente bien cuando está tranquila, en los momentos de
máxima tranquilidad todo influye de una forma natural, en cambio, existen momentos en
los que cuando la persona reacciona ante una causa externa puede sentir cierto
nerviosismo, es decir, puede sentir inquietud. El nerviosismo produce una serie de
efectos físicos, que pueden variar en cada caso en función de cada persona. Estado
emotivo-cognitivo en el que se activa el cerebro emocional para buscar una salida a una
situación problemática. Preocuparse constituye la forma que tenemos de buscar
distintas alternativas de respuesta ante una situación conflictiva. La preocupación
conlleva la anticipación de peligros y su evitación.
Ansiedad R/C Crisis Situacional E/P Facies De Preocupación, Inquietud.

I. DIAGNOSTICO 9:
DOMINIO 11: Seguridad/ Protección
CLASE 2: Lesión Física
 S:
 O: Ulceras por presión en zona sacra de IIª grado.
ANALISIS:
La piel tiene como misión cubrir y proteger la superficie corporal. Existen una serie de
circunstancias que pueden dar lugar a la aparición de lesiones cutáneas importantes.
Las úlceras por presión o úlceras por decúbito surgen como consecuencia de la
aplicación prolongada de presión sobre una zona determinada, la cual puede sufrir
isquemia y evolucionar hasta la necrosis o destrucción tisular.
En la mayoría de los casos, los factores de riesgo extremos pueden ser controlados por
los cuidadores del paciente (familia o personal sanitario), desarrollando un plan
individualizado de prevención. El personal auxiliar de enfermería es un eslabón
fundamental en la prevención de las lesiones cutáneas, ya que es el encargado del aseo
diario del paciente, movilización, ropa de cama, etc.
La observación es fundamental en el trabajo diario del personal auxiliar de enfermería,

buscando signos iniciales de lesión para poder tomar las decisiones oportunas y
desarrollar un plan de prevención adaptado a las necesidades y factores de riesgo que
presenta el paciente. El auxiliar de enfermería desarrolla también el programa de
cambios posturales del enfermo.
Es fundamental que conozca el proceso de desarrollo de una úlcera por presión, así
como los factores de riesgo, las fases de la lesión, las zonas mas susceptibles para su
aparición, principios básicos de tratamiento y medidas preventivas, ya que su labor es
esencial no sólo en la prevención, sino también en el tratamiento y posterior seguimiento
de las úlceras cutáneas.
Deterioro de la integridad cutánea R/C aumento de la fuerza de cizallamiento S/A

reposo prolongado E/P ulceras por presión en zona sacra de IIª grado.

J. DIAGNOSTICO 10:
DOMINIO 11: Seguridad/ Protección
 S:
 O:
ANALISIS:
Riesgo de aspiración R/C intubación oral, sonda orogástrica.

K. DIAGNOSTICO 11:
DOMINIO 11: Seguridad/Protección
 Datos significativos:
 S:
 O: Secreción en boca y tubo
ANÁLISIS:
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener
las vías aéreas permeables.
El sistema o aparato respiratorio es el conjunto de órganos que participan en la función

respiratoria. Esta función de nutrición es el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio
que lo rodea, en la cual se adquiere oxígeno y se elimina dióxido de carbono, es indispensable
el conocimiento de sus manifestaciones clínicas, para realizar una valoración justa del paciente
y prevenir muchas situaciones clínicas que de no ser detectadas oportunamente pueden afectar
la vida del paciente.
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias es la incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables, cuando ocurre
una inflamación u obstrucción de un bronquio ya sea por el ingreso de algún virus o bacteria o
aspiración de un cuerpo extraño, o cualquier otra causa, se produce por supuesto, una
disminución del calibre de la luz bronquial que trae por consecuencia la dificultad para la entrada
o salida del aire.
El aire que respiramos entra por la nariz y/o boca y va a la tráquea. La tráquea, al llegar
al nivel de los pulmones, se bifurca, formando los bronquios principales, uno para el lado
izquierdo, otro para el derecho; estos bronquios también se bifurcan, formando los
bronquíolos que, por fin, acaban en los alveolos. Cada vez que ocurre una bifurcación,
las estructuras van volviéndose progresivamente más pequeñas.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones E/P

secreción en boca y tubo

L. DIAGNOSTICO 12:
DOMINIO 11: Seguridad/Protección
CLASE 6: Termorregulación
 Datos significativos:
 S:
 O:
ANÁLISIS
Temperatura corporal es la medida relativa de calor o frío asociado al metabolismo

del cuerpo humano y su función es mantener activos los procesos biológicos,
esta temperatura varía según la persona, la edad, la actividad y el momento del día y
normalmente cambia a lo largo de la vida.
La temperatura corporal normal promedio que generalmente se acepta es de 37º C

(98,6° F). Sin embargo, algunos estudios sugieren que hay un rango más amplio de
temperaturas corporales normales.
Para mantener constante esa temperatura, existen múltiples mecanismos, pero están
controlados por el hipotálamo, que es donde se centraliza el control de la temperatura.
El hipotálamo se encarga de regular las propiedades del medio interno, como la
concentración de sales o la temperatura.
Aunque muchas personas se preocupan de que la fiebre pueda ser perjudicial, las
típicas elevaciones temporales de la temperatura corporal comprendidas entre 38 °C y
40 ºC que producen la mayoría de las enfermedades agudas son bien toleradas por los
adultos sanos. Sin embargo, una fiebre moderada puede ser un poco peligrosa en
adultos con enfermedades cardíacas o pulmonares debido a que la fiebre hace que
aumente la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria. La fiebre también puede
empeorar el estado mental en personas con demencia.
La elevación extrema de la temperatura (por lo general más de 41 °C) puede ser

perjudicial. Una temperatura corporal tan alta puede causar la disfunción y, en última
instancia, el fracaso de la mayoría de los órganos. Dicha elevación extrema puede ser
causada por una infección muy grave (como septicemia, malaria o meningitis), pero es
más típica de un golpe de calor o tras el consumo de ciertas sustancias. Las sustancias
que pueden causar una temperatura extremadamente alta incluyen ciertas drogas
ilícitas (como cocaína, anfetaminas o fenciclidina), anestésicos y fármacos
antipsicóticos.
Hipertermia R/C mecanismos reguladores E/P irritabilidad Temperatura: 38.8 °C

M. DIAGNOSTICO 13:
DOMINIO 12: Confort
CLASE 1: Confort Físico
S:
O: facies de dolor e inquietud
ANÁLISIS:
(Dolor) es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente

desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema
nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. El
dolor agudo es un dolor de corta duración que suele tener una causa fácilmente identificable.
Este tipo de dolor normalmente se origina fuera del cerebro (en el sistema nervioso periférico),
aunque se procesa e interpreta en él (por parte del sistema nervioso central). De hecho, el dolor
agudo actúa como una señal de advertencia de un daño actual o próximo: es la respuesta
fisiológica normal ante un estímulo adverso o perjudicial que causa el dolor. Este estímulo puede
ser mecánico (una fractura ósea), térmico (una quemadura) o químico (debido a una reacción
inflamatoria en el cuerpo durante una enfermedad aguda.
El dolor un signo de enfermedad, es la sensación desagradable que experimenta el ser humano

frente aun estimulo como es el dolor.
Que ocasiones aparece por algún tipo de enfermedad o causados por contracción y tensión
muscular que esto es como una señal de que algo está ocurriendo dentro de nuestro organismo
En mi paciente que refiere dolor de cabeza y de espalda, que se evidencia por la expresión
durante el examen físico.
Dolor R/C agentes lesivos físicos E/P facies de dolor e inquietud

PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICO DE
ENFEREMERÍA
1. Dolor R/C agentes lesivos físicos E/P facies
de dolor e inquietud
2. Disminución del gasto cardiaco R/C
alteración del volumen de eyección: pre
carga y post carga E/P presión arterial 86/37
mmHg, PAM: 53.3
3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C
retención de secreciones E/P presencia de
roncantes en ACP, secreción en boca y tubo
4. Hipertermia R/C mecanismos reguladores
E/P irritabilidad Temperatura: 38.8 °C
5. Fatiga R/C Disminución De Eritrocitos E/P
hemoglobina de 8.7 mg/dl, hematocrito 26.1
mg
6. Glicemia inestable R/C salud física
comprometida E/P 99mg/dl – 244 mg/dl
7. Exceso de volumen de líquidos R/C afección
de los mecanismos reguladores E/P
edemas en miembros superiores e inferiores
++/+++

8. Deterioro de la integridad cutánea R/C

aumento de la fuerza de cizallamiento S/A
reposo prolongado E/P ulceras por presión
en zona sacra de IIª grado.
9. Ansiedad R/C crisis situacional E/P facies
de preocupación, inquietud.
10. Estilo de vida sedentario R/C motivación
insuficiente para realizar actividad física E/P
Peso 116 kg IMC: 36,70.
11. Obesidad R/C conducta sedentaria E/P
peso 116kg, IMC 36,70.
12. Incumplimiento R/C tiempo de duración
de régimen terapéutico.
13. Riesgo de la perfusión tisular cerebral

ineficaz R/C disminución del flujo sanguíneo
de eyección.
14. Riesgo de aspiración R/C intubación
oral, sonda orogástrica.


DOMINIO DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

AFECTADO
ENFERMERIA
GENERAL:  Valorar la intensidad del  permite conocer la

dolor mediante la escala de intensidad del dolor que
Dominio 12 Paciente lograra Paciente no refirió
Dolor R/C agentes EVA. siente el paciente para
lesivos físicos E/P disminuir el dolor dolor en su estancia
CONFORT poder actuar en forma
facies de dolor e con ayuda del hospitalaria con el
inquietud oportuna y eficaz en el alivio
personal durante el tratamiento médico y
del dolor.
turno. cuidados de
enfermería
 Los analgésicos es un
 Administración de
inhibidor de la
ESPECIFICO: analgésicos según
ciclooxigenasa por lo que
prescripción medica
Paciente será disminuye la síntesis de
capaz de no referir prostaglandinas y trombo
dolor en su anos, los cuales sensibilizan
estancia a los receptores mecánicos
hospitalaria con el y químicos del dolor.
tratamiento médico

y cuidados de  Revaluar el dolor en la  nos permite saber si el dolor

enfermería. escala de EVA (1/10) ha disminuido e identificar la
efectividad de las
intervenciones de
enfermería.
 Brindar un ambiente cómodo  la relajación es un estado de

y confortable, técnicas de reducción de la activación
relajación. general del organismo, para
el beneficio. tanto a nivel
subjetivo; puesto que
resulta placentero para la
salud física y psicológica. de
hecho, en muchos
trastornos y enfermedades
está implicado como uno de
los factores responsables
de un exceso de activación
y a la tolerancia del dolor.

 Proporcionar métodos de  Distraer al paciente, esto

distracción como música, nos permite aliviar el dolor,
videos, etc. relaja a la persona y
fomenta el sueño.
 Permite evaluar si existen

 Monitorizar los signos vitales cambios en el
funcionamiento fisiológico
como un signo de debilidad
o alteración.

DOMINIO DIAGNOSTICO DE
AFECTADO
ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Dominio 2: GENERAL:
Disminución del
NUTRICION gasto cardiaco R/C
alteración del
volumen de
eyección: pre carga
y post carga E/P
presión arterial
86/37 mmHg, PAM:
53.3

DOMINIO DIAGNOSTICO
AFECTADO DE
OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
1. Permite evaluar el grado de

GENERAL: 1. Valorar patrón dificultad respiratoria. Mediante Paciente logró
Limpieza
respiratorio: frecuencia, la auscultación permitirá
ineficaz de las tener una
DOMINIO 11: El lactante menor profundidad, ritmo. escuchar el paso de aire a
vías aéreas Auscultar en ACP. través de las estructuras limpieza eficaz de
SEGURIDAD/ R/C retención lograra tener una huecas e identificar ruidos las vías aéreas
de limpieza eficaz accesorios.
PROTECCION secreciones con la ayuda de la
de las vías
E/P presencia 2. Valorar características 2. Permite identificar color, enfermera.
de roncantes aéreas con la de secreciones: color, densidad, cantidad de las
en ACP, ayuda de la olor, cantidad, densidad secreciones y actuar con mayor
efectividad sobre las mismas.
secreción en
enfermera.
boca y tubo
3. realizar puff 3. Un inhalador es un dispositivo
médico utilizado para
suministrar un medicamento en
forma de partículas de polvo al
organismo a través de los
pulmones, y de aquí a los
tejidos blandos

4. proporcionar ejercicios 4. Ayuda a movilizar y evacuar

respiratorios. secreciones y así prevenir
infección en el aparato
respiratorio.
5. Colocar en posición 5. Ayuda a la expansión pulmonar,

semifowler permite una mejor respiración
6. Realizar higiene de las 6. Esto permite a las cavidades

fosas nasales sinusales drenar
apropiadamente y de tal modo
se evita la infección. Estos
pueden aliviar la inflamación en
los pasajes nasales.
7. La Pulsioximetría es un método
7. Monitorizar la Sat O2. no invasivo, que permite
determinar el porcentaje de
saturación de oxígeno de la
hemoglobina en sangre

AFECTADO
Dominio 2: GENERAL:
Hipertermia R/C
NUTRICION mecanismos
reguladores E/P
irritabilidad
Temperatura: 38.8
°C

AFECTADO
Fatiga R/C  Monitorizar los  Permite evaluar si existen cambios

DOMINIO 4: GENERAL: Paciente mejoró
Disminución De signos vitales. en el funcionamiento fisiológico
ACTIVIDAD/ la fatiga durante
Eritrocitos E/P como un signo de debilidad o
hemoglobina de 8.7 la estancia
REPOSO alteración.
mg/dl, hematocrito Paciente mejorará hospitalaria con
26.1 mg la fatiga durante la ayuda del
 Medir la saturación  Al medir la saturación de oxigeno
estancia personal de
de oxígeno. estamos midiendo la cantidad de
hospitalaria con salud.
oxigeno que se encuentra
ayuda del personal combinado con la hemoglobina, es
de salud. decir a relación hay entre la cantidad
de hemoglobina presente y la
cantidad de hemoglobina
combinada con oxígeno
(oxihemoglobina).
 Mantener cerca de
un punto de oxígeno.  Es importante ya que si la paciente
empieza a desaturar pues este se
encuentra cerca al punto de
oxígeno.

AFECTADO
 Monitorizar los  Permite evaluar si existen Paciente logró

Glicemia inestable signos vitales. cambios en el funcionamiento tener niveles
DOMINIO 2 GENERAL:
R/C salud física fisiológico como un signo de de glucemia
NUTRICIÓN comprometida E/P
debilidad o alteración. estable con
99mg/dl – 244 mg/dl
 Valorar la glucosa  es esencial medir la glucosa ayuda del
Paciente logrará con el glucómetro sanguínea para evaluar la
personal
tener niveles de efectividad del tratamiento.
Las pruebas de medición de durante el
glucemia estable los niveles de glucosa
turno.
con ayuda del sanguínea que pueden
prescribirse son: en ayunas
personal durante postprandial (1hora, 2horas o
el turno. 3 horas después de comer) y
antes de comer (1/2 a 1 hora).
 Educar al paciente  El conocimiento de la

sobre la glicemia. enfermedad ayuda a que la
persona aprenda a realizar su
propio autocuidado.
 Promover la
práctica de
 Las personas con DM se
ejercicios en el
benefician del ejercicio regular
paciente.
durante 30 minutos 3 a 4

veces por semana. Los

resultados de los ejercicios
son mejoría de la tolerancia a
la glucosa, de la sensibilidad
de la insulina y pérdida de
peso. Además, el ejercicio
aeróbico mejora la función
cardiovascular y los perfiles de
lípidos.
 Brindar una dieta
adecuada  Al mejorar la disciplina
dietética con el correcto
seguimiento de las normas
dietéticas se evitan los
cambios bruscos de glucemia
y al evitar os cambios bruscos
de glucemia se previenen las
complicaciones de la diabetes
creando un aumento de la
expectativa de vida.

AFECTADO
Dominio 2: GENERAL:
Exceso de volumen
NUTRICION de líquidos R/C
afección de los
mecanismos
reguladores E/P
edemas en
miembros
superiores e
inferiores ++/+++

AFECTADO
Dominio 2: GENERAL:
Deterioro de la
NUTRICION
integridad cutánea
R/C aumento de la
fuerza de
cizallamiento S/A
reposo prolongado
E/P ulceras por
presión en zona
sacra de IIª grado.

DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICO EVALUACION

AFECTADO DE
ENFERMERIA
 Valorar el nivel de  Es fundamental identificar el

ansiedad origen del cuadro ansioso y el
GENERAL: Paciente logró
Ansiedad R/C tipo de ansiedad para realizar
disminuir la
Dominio 9 crisis Paciente logrará un diagnóstico adecuado, y así
situacional E/P ansiedad
disminuir la usar el tto indicado.
Afrontamiento / facies de durante el
ansiedad durante el
tolerancia al preocupación, turno.
inquietud. turno.  Necesita proporcionar apoyo
estrés  Brindar apoyo emocional al paciente para
emocional y auxiliarlo a adaptarse a cambios
tranquilizar al y así afrontar los cambios en su
paciente durante el vida.
turno.
 Aliviar la tensión muscular que

 Enseñar técnicas de acompaña a la ansiedad,
relajación como también ayuda a que la persona
respiración, ocupar su tiempo o atención y a
movimientos del pensar menos en sus
cuello problemas.

 Realizar  Permite evaluar el grado de la

actividades ansiedad y sus posibles
educativas complicaciones
 Derivar a un  Facilita para que el paciente

especialista pueda sentir confianza y
psicoterapeuta o expresarse libremente, para
psicólogo encontrar soluciones a los
problemas.
 Las personas necesitan de

 Educar a la familia
alguien para que platiquen con
sobre el apoyo
ellos y con quien compartan sus
emocional en el
sentimientos.
paciente.
 En el entorno se encuentran
 Proporcionar un elementos que puedan actuar
ambiente seguro y como estímulos que favorecen
confortable. la relajación, un ambiente
ventilado, con temperatura
agradable ayuda a la relajación.

AFECTADO
Estilo de vida
Dominio 2: GENERAL:
sedentario R/C
NUTRICION motivación
insuficiente para
realizar actividad
física E/P Peso 116
kg IMC: 36,70 .

AFECTADO
Dominio 2: GENERAL:
Obesidad R/C
NUTRICION conducta
sedentaria E/P peso
116kg, IMC 36,70.

AFECTADO
Dominio 2: Incumplimiento R/C GENERAL:

NUTRICION tiempo de duración
de régimen
terapéutico.

AFECTADO
Dominio 2: GENERAL:
Riesgo de la
NUTRICION perfusión tisular
cerebral ineficaz
R/C disminución del
flujo sanguíneo de
eyección.
Riesgo de
aspiración R/C
intubación oral,
sonda
orogástrica.

AFECTADO
Dominio 2: GENERAL:
Riesgo de
NUTRICION aspiración R/C
intubación oral,
sonda orogástrica.


Para la ejecución de plan de cuidados se tuvo en cuenta la valoración

y los diagnósticos de enfermería.
Se contó con la colaboración del paciente y por ellos las

intervenciones de enfermería se pudieron realizar con éxito.
Se brindó cuidados, enfatizando en el cuidado correspondiente al

bienestar y comodidad, educación, dialogo y empatía; valorando al
ser humano como un ser integral.


Se evaluó los cuidados de enfermería brindando a la paciente durante su estadía

hospitalaria a través de las aplicaciones del proceso de enfermería, para
contribuir con la recuperación y mantenimiento de la salud involucrando a la
familia.
 VALORACIÓN:
Para la recolección de datos se realizó el examen físico observando signos y

síntomas del paciente, se utilizó la guía de valoración de dominios, la entrevista.
 DIAGNÓSTICO:
Se priorizaron los problemas reales y/o potenciales, teniendo como base los
dominios funcionales los cuales fueron analizados y se elaboraron los
diagnósticos correspondientes.
 PLANIFICACIÓN:
Las intervenciones realizadas estuvieron enfocadas para obtener los objetivos

propuestos a fin de ayudar en los patrones alterados.
 EJECUCIÓN:
Las intervenciones fueron realizadas satisfactoriamente.
 EVALUACIÓN:


HIPERTENSIÓN:
I. CONCEPTO:
La hipertensión, también conocida
como tensión arterial alta o elevada,
es un trastorno en que los vasos
sanguíneos tienen una tensión
persistentemente alta. Los vasos
sanguíneos llevan la sangre desde
el corazón a todas las partes del
cuerpo. Cada vez que el corazón
late, bombea sangre a los vasos. La tensión arterial es la fuerza
que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos o arterias al
ser bombeada por el corazón. Cuanta más alta es la tensión, más
esfuerzo tiene que realizar el corazón para bombear.
La tensión arterial normal en adultos es de 120 mm Hg cuando

el corazón late también llamada tensión sistólica y de 80 mm Hg
cuando el corazón se relaja o tensión diastólica. Cuando la
tensión sistólica es igual o superior a 140 mm Hg y/o la tensión
diastólica es igual o superior a 90 mm Hg, la tensión arterial se
considera alta o elevada.
 Normal: menos de 120/80 mmHg

 Pre hipertensión: 120/80 a 139/89 mmHg
 Estadio 1 de hipertensión: 140/90 a 159/99 mmHg
 Estadio 2 de hipertensión: 160/109 a 179/109 mmHg
 Estadio 3 de hipertensión: mayor de 179/109 mmHg

II. SÍNTOMAS:
Según, Julián Segura, el presidente de la

Sociedad Española de Hipertensión-Liga
Española para la Lucha contra la
Hipertensión Arterial: “La mayor limitación a
la hora de detectar la hipertensión es que la
mayoría de los casos de hipertensión
transcurren sin que haya ningún síntoma y,
por tanto, la enfermedad pasa
desapercibida, con el riesgo que eso conlleva”.
La mayor parte del tiempo, no hay síntomas. En la mayoría de

los pacientes, la hipertensión arterial se detecta cuando van al
médico o se la hacen medir en otra parte.
Pero cuando la hipertensión es maligna, que es una forma

peligrosa de presión arterial muy alta, los síntomas abarcan son:
- Dolor de cabeza fuerte

- Náuseas o vómitos
- Confusión
- Cambios en la visión
- Sangrado nasal
- Pulso rápido
- Respiración corta
III. TRATAMIENTO:
Los cambios en el estilo de vida, incluidos los cambios dietéticos

y ejercicio, son con mucho lo más importante en el control de la
hipertensión arterial (HTA) pero a menudo hace falta una
combinación de terapias, incluidos los medicamentos.

a) DIURÉTICOS: Aumenta la
eliminación de orina y sal del
organismo, lo que sirve para
bajar la presión arterial.
b) BETABLOQUEADORES:
Actúan bloqueando muchos
efectos de la adrenalina en el
cuerpo, en particular el efecto
estimulante sobre el corazón. El
resultado es que el corazón late
más despacio y con menos
fuerza.
c) CALCIO-ANTAGONISTAS: Los
bloqueantes de los canales del
calcio impiden la entrada de
calcio en las células. Esto
disminuye la tendencia de las
arterias pequeñas a estrecharse.
d) Inhibidores de la ECA: La acción de los fármacos de
estas clases consiste en ensanchar los vasos sanguíneos
por diferentes vías. Esencialmente inhiben la formación
de la hormona que aumenta la presión sanguínea, la
angiotensina II.
IV. PREVENCIÓN:
Tener hábitos de vida saludable y, sobre todo, evitar el sobrepeso y la

obesidad son los principales factores para prevenir la aparición de la
hipertensión.
Los especialistas señalan que llevar una dieta sana y practicar

ejercicio puede ayudar a que la población general esté exenta de
sufrir esta patología.
En los casos en los que en la familia haya antecedentes de

hipertensión y por tanto haya una predisposición a ser hipertenso a lo
largo del tiempo, este factor genético supone una llamada de
atención adicional a que el paciente cuide esos hábitos de vida y
vigile sus cifras de tensión arterial.



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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA 2018

GALLARDO CAPRISTAN ANA GABRIELA

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 1

Prestar cuidados a cada paciente implica conocerlo a profundidad, conocer sus

En esta oportunidad tenemos el agrado de presentar este proceso de enfermería

Agradecemos anticipadamente su atención para el presente proceso. Así mismo

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 2

Es importante señalar que la atención de enfermería está respaldada por

El proceso de enfermería es un método racional y sistemático de planificación y

Puedo señalar que el proceso de enfermería se fundamenta en distintos

En la valoración de enfermería se utiliza distintos métodos y técnicas como son

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 3

 Identificar problemas reales y potenciales que ponen en riesgo la vida

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 4

P/A: 120/60mmHg T°:36.4 °C FC: 80 x’ FR: 20 x’ SatO2: 96%

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 5

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 6

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 Iniciales del paciente: Sra. R. Q. M.

 Fecha de ingreso: 13-04-2018

 Hermana fallece de Insuficiencia Renal

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 7

 Tipo: Vivienda propia, material de adobe.

 Disposición de excretas: Servicio de desagüe.

 PERFIL DEL USUARIO

Paciente adulta madura conectada a ventilador mecánico, piel y mucosas pálidas

 VALORACION DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES

 Necesidad de Respiración y Oxigenación: Conectada a ventilador

 Necesidad de Circulación: presión arterial (121/60 mmHg) PAM: 78;

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 8

 Necesidad de Temperatura óptima: Su temperatura actual es de 38.8

 Necesidad de Nutrición: Se encuentra con una dieta de Osmolite 1500cc

 Necesidad de Movimiento y ejercicio: Paciente se encuentra en reposo

 Necesidad de Bienestar y comodidad, reposo y sueño: Se encuentra

 Necesidad de Higiene: se encuentra en un buen estado de higiene y su

 Necesidad de Comunicación-interacción: Se encuentra conectada a

 Necesidad de Espiritualidad: Confía en Dios y se acerca a él

 Necesidad de Percepción sensorial: Sus sentidos funcionan

 Necesidad de Seguridad emocional y física: Se considera una persona

 Necesidad de Amor y pertenencia: Esposo refiere que vive con él ya

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 9

 Necesidad de Autoestima: Esposo refiere que la paciente no se sentía

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 10

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 11

Paciente adulta madura de tez blanca, de contextura gruesa y estatura media,

 Cabeza: Adulta madura con cabeza de forma redonda, simétrica, tamaño

 Cara: cara redonda, simétrica, integra, pómulos llenos, con facies de

 Ojos: ojos negros y brillantes, buena distribución de las cejas,

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 12

 Senos Paranasales: nariz de forma recta, simétrica, tamaño proporcional

 Cavidad Orofaringe: sensibilidad conservada, íntegros no lesiones,

 Oídos: con pabellones auriculares localizados en la región lateral del

 Cuello: cuello de tamaño corto, proporcional a su cuerpo, íntegro,

 Tórax y Cardiovascular: Tórax simétrico, presencia de roncantes en

 Sistema Músculo Esquelético: Miembros superiores e inferiores de

 Abdomen: Abdomen blando depresible, movimientos peristálticos

 Genitourinario: en buen estado de higiene. Genitales íntegros con sonda

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 13

ELEMENTO VALORES NORMALES

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 14

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 15

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO Página 16