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ALLEGATO n. 1 SCHEDA DI RACCOLTA DATI i) DELL'ISS CON VALIDITA’ ‘Sie DI PIANO TERAPEUTICO | Progetto pliota per la produzione nazionale di sostanze arazioni di origine vegetale a base di cannabis Schade per la vaccolta dei dati dei pazieni tratiati con cannabis Camas ua Clowmase Fut9 Climo onto) patainicererapie Labi tit | dumtatrapie omy Lit Pototogi in paso el cenmabi 1 ene a a ‘Modaita dt assunzione D eto ste axe gyno ears Oe atgene ttiamonto eager spt cepa spn asc 9b (ee aot, rt miso era) ‘Sic tera conronah [C1 creamer lore cron (Con parole Setmen a ore nangeng) Io cl I raltsmento con ‘Dirt sri con mas tact oot Sarat neo 1 etc nt eos cel chr ean on ute stots sepals caches ave, porta a appa w pr enc oft C1 oie tarnorsen ravens, sho ro po ones oar co" Fla Detet toate nl aus resettle opi carvensons a o o ‘Garone dl movinent nent dl coro ofcdn line dat dee Tours che nen pus essere Seoeclae Cam nears seo easton) i th Promewiow dela terpia — CTsntamteloge migiorin Clematis tio Sospensiore dela terapia CJentmatioga pggorts Cleompant ete nsedoatCJainormtiogi stabs Date sapere trapia atiiit Inplege stn dea cannabis CJ ecetice trap conversions neg tpi converte 7 Paziont tin trattmorto con prodota base dt cannabis Prato owes ‘ata deta sssunzione et cannabis Lt Ly | ps a} Durst watwnento Comet Cl etzms 1 > s2mes CD vetamentamigteiotasntumatioga []_ttamenio ron ha modelo a iverablska [C1testeresto apogee a stmitsonla Coo camper ate ede Tir SBN camara) ope. om Litatiiil ALLEGATO n. 2 Sahn CONSENSO INFORMATO PER LA TERAPIA COM PREPARAZIONT MAGISTRALI A BASE DI CANNABIS To sottoscrtto/a fe residente a nh. telefono - natofa a nvig__ —_____ dichiaro di essere stato correttamente informato dal Dr. In mento al trattamento farmacologico a cul verr® sottoposto/a, con particolare siferimento Princip! attivi prescrtt! Dosaggio Modalta di sommninistrazione Durata del trattamento Implicazion! medico legall dovute all'ssunzione di sostanze psicotrope durante tiizz0 df macchinari (ad esempio guida autovettura) = Potanzial eet collateral ed avversi ed esprime liberamente Ii mio consense alla terapla con preparazionl magistrall a base a Cannabie. La necesst® di ricorrere alla terapla con preparazioni magistrall a base di Cannabis & dovuta alla scarsa efficacia e/o tollerablit del trattamentl terapeutic standard al quali I sottoscrtto si & precedentemente sottoposto. Ricevo e sottescrive la dichlarazione di impegno ad aderire alle condizioni di cura, pate, rma ae! paziente. “Thnbre e firma del medico prescrittore ALLEGATO n. 3 mag) & | DICHIARAZIONE DI IMPEGNO AD ADERIRE ALLE CONDIZIONI DI CURA Conti paziente, per limplage dl Cannabis ad uso medico sl rendono necessarte da parte sua luna partcolareattenzlone e diigenza rola gestone di tale trattamento farmacologles. Pertanto Ie chiodiamo dt leggere ettantaments, comprendare e sottoscrivere questo medulo. che opal 4. Sono consapevola che in tala ize dl Cannabis per scape non madice& Hlagale leet eandute alusa ren medico & perseguibile ai sonst dl legge. 2, Sono consapevole che fumare sostanze come Ia Cannabl & dannos0 per a a 4 fumare Cannabis ed evterd di misclarla con tober. 3, Sono consapevole che ia venaita di Cannabis & urvattivite Megale: mi Impegne a non aisttoure la Cannabis ad altraporsone, sia per uso personale che per verelt 4. MI Impegno a segue alla lettera le indleazion! forlte dal medico praseritore trea la posologia« la modalta dt assunaione él Cannabis 5. Mi impegno a sottoporm! a wslte ed eaam controll pertodll per cansentire al medica presorttore dl verficare fa sicurezta¢ i benaficio del tratamiento 6. Sono coneapevole che assumere Cannabis can sostanze ad azione sedativa efo pslcctropa Dud costtulre un percolo por ia mia salute. 7. Sono consapevole che & controindicato assumere Cannabis In gravidanza 0 In allattamento. 8, Mi impegno = tenore costantemente Informato il medic prescrttre sulle eventual altre {araple th ato ed @ non assumere ulterior! sastanze senza Il suo consens. ‘Sono consapevole che il medica preseitore pué decidere dl Interrorpere il trattamento se tiene che I rlechl conness al trattomento sana superioal Benefc coe stano Intervent ‘felt Indesideretritenut clinieemente Intolerabil Mechlos! a se Wl pazienta non tragg3 leu giovamentoclinicamente rlevabite dal farmaco. 40, MI mpegno ad evitare Ia guida al veleal @ cl macchinart pertcolos! per simone 24 ore ute: ever’ dalFaecunzione di Cannabis. 112, Mi impegno & segulre attentamente ognt impegno elencato sopra e sottnscrivere questo modulo & la condizione indispensablle per accedero alla trattarento con Cannabis; sono ‘anche consapevole che volando une qualunque deal impegnt assunt! I medieo presertore ‘UB revocare I'utorizzarione alruso Medico di Cannabis. ata L Nome ecognome del paziente Firma del pazente_ ‘Timbro ¢ firma del medico presenittore.