Alllo Sportello Unico per Ie Attivita Produttive SEGNALAZIONE CERTIFICATA D'INIZIO ATTIVITA’ PER MANIFESTAZIONT TEMPORANEE 1 sottoscritt_, Nat_a, i Residente a Via, CROP.IVA, ‘Telefono. Cellulare E-mail Fax PRESA VISIONE DELLA DGR 27-3145 del 19/12/2011, come modificata ed integrata dalla D.D. n. 218 del 28/03/2012 SEGNALA (ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 6 Regolamento (CE) 852/2004 e all’art. 19 Legge 241/190) L'INIZIO DELL?ATTIVITA DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA TIPOLOGIA A (Somministrazione di bevande, preparazione e/o somministrazione panini ¢ alimenti semplici, con esclusione di superalcolic per la manifestazione denominata che si svolgera a (indirizzo), nei giorni dalle ore alle ore nei giorni dalle ore. alle ore nei giorni dalle ore alle ore izzando Locale attrezzato i Tendone o padi Area all'aperto DAltro ‘Comunica che il termine di approntamento delle strutture sara : il giormo alle ore‘Comunica che la stessa manifestazione si gia svolta negli ultimi anni (ivsse strutture, mend, responsabili) Osi Ono Comunica che, in mia assenza, durante la manifestazione, pottanno essere chieste informazioni © pronta Adisponibilita al sig. ‘Ai fini detla presente segnalazione, consapevole delle sanioni penali in caso iarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli arit. 75 ¢ 76 D.P.R. 45/2000 ¢ s.m.i.), sotto la propria responsabilita DICHIARA 1 ~ che Fnstallazione dispone dei seguenti requisitiigienico sanitari di base per Pattivita di preparazione c/o di somministrazione di alimenti ¢ bevande di TIPOLOGIA A; ~ di essere a conoscenza che i requisitirispetto ai quali non sono preser obbligatoris alternative (si /no) sono POSTAZIONE. ‘Durante 1a manifest jione temporanca si effettua: I (porzionatura/distribuzione di alimenti in plurirazione aid) preparazione di alimenti a basso rischio sich ‘La postazione & defilata dal pubblico sid 2 obbligatoria se si effettuano le preparazioni indicate in_almeno uno dei due punti precedenti E necessario il piano di lavoro 0 no ‘AREA/ZONA PER IL DEPOSITO ALIMENTI E adeguatamente protetta chal Gli alimenti ono opportunamente protetti in contenitori chiusi o con retine 0 pellicole os sono posti non direttamente sul piano di calpestio ae APPARECCHIATURE IDONEE A GARANTIRE IL RISPETTO DELLE TEMPERATURE DI 'TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEGLI EVENTUAL VARI TIPI DI ALIMENT! DEPERIBILT ono in numero rapportato alla quantita di alimenti da conservare e/o trasportare; STOVIGLIE necessaric si no Sesi ‘a perdere sino tradizionali Golo se si dispone di lavastoviglic meccanico per la perfetta pulizia di[sif) noO tradizionali stoviglie in ceramica e metallo) ‘Sono conservate prima dell" uso al riparo da ogni contaminazione in appositi contenitori oa |PERSONALE IMPEGNATO NELLA MANIPOLAZIONE DEGLI ALIMENT! E addestrato c/o formato, in materia di igiene alimentare, in rclazione al tipo di attivita ase, [APPROVVIGIONAMENTO IDRICO ‘Necessario 0 no) [Sesi & utilizzata acqua potabile proveniente da allacciamento all” acquedotto pubblico iG no E utilizzata acqua potabile “trasportata” mediante idonei contenitori si nooEVENTUALI RIFIUTI O SCARTI DI LAVORAZIONE Si producono ‘ifiuti o searti di lavorazione sig no 0 Se si { ‘Sono debitamente raccolti ¢ smaltiti. aa 2, = che vengono utilizzate le seguenti regole di buona prassi igienica per la preparazione e/o somministrazione i alimenti ¢ bevande; = di essere a conoscenza che i requisiti rispetto ai quali non sono presenti possil obbligatoris f alternative (si/no) sono +** requisito obbligatorio APPROVVIGIONAMENTO MATERIE PRIME E PRODOTTI PREPARATI Prodotti ad alto rischio (conserve vegetali sott’olio, maionese, tiramisit, dolci alla crema) si. no 0. Si conservano © sono a disposizione bolle di consegna, faiture, sconirini dei prodotti] **" acquistati, che provengono tutti da fornitori autorizzati (sia materie prime che piatti pronti) i ‘Si conservano e sono a disposizione le schede di registrazione delle temperature rilevate| >" all'interno di contenitori coibentati/ frigo portatili (al termine del trasporto) e al interno di frigoriferi e congelatori (almeno 1 volta al giorno). T locali utilizzati per la conservazione degli alimenti si trovano nelVarea autorizzata per laf" | manifestazione | Si utilizzano materie prime e/o alimenti non acqi Fae siO_noo | ‘Se si la provenienza ¢ la seguente 1 PREPARAZIONE. Per i prodotti cotti da servire freddi & previsto un sistema di mantenimento della temperatura at Git alimenti couti da servire caldi sono mantenuti a temperatura > di Pe leeeeieee L’esposizione degli alimenti al pubblico avviene in modo protetto a PROCEDURE DI PULIZIA E DISINFEZIONE Si conservano € sono a disposizione istruzioni operative che indicano al personale addetto le] >" modalita di pulizia e sanificazione |CONTROLLO DI RODITORI ED INSETTI | Sono previsti sistemi di protezione c di lotia per roditori, inset ed altri animali sid. no Se si, si conservano e sono a disposizione le procedure di derailizzazione — disintestazione| >™* adottate PERSONALE ADDETTO. Trpersonale addetio & informato sui corretti comporiamenti util @ garantire la Sicurezza deg] "= alimenti che durante tutta la Manifest ne & responsabile dell'autocontrollo il Sig.che, dal punto di vista igienico-sanitario, vigileré su tutto cid che & stato indicato nella presente segnalazione, attenendosi scrupolosamente alle vigenti norme. Luogo Data Firma del soggetto segnalante Firma del Responsabile delfautocontrotto (per aceettazione dell'inea Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 det D.lgs. 196/2003, in particolare riguardo ai diriti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/203 e acconsente al trattamento dei propri dati, con le modalit& e per le finalita indicate nella informativa stessa, necessari per lerogazione della prestazione richiesta. Data, Firma del soggetto segnalante ALLEGATI: = INDICAZIONE DEGLI ALIMENTI SOMMINISTRATI DATATA E FIRMATA DA PARTE DEL, SOGGETTO SEGNALANTE - RICEVUTA VERSAMENTO DIRITTI SANITARI di € 36,00 = FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL SOGGETTO SEGNALANTE