ATTO IN DATA ART. 19 c.1 lett.

a)
REP. N. identificazione al conferimento
incarico o all'esecuzione operazione
Allo Studio Notarile ART. 3 e 20
procedure adeguate a prestaz. prof.
Con riferimento al D.Lgs 21.11.2007 n. 231 in materia di prevenzione del ART. 21
riciclaggio e del finanziamento del terrorismo, il Notaio, al fine di adempiere obbligo cliente di fornire
agli obblighi di adeguata verifica della clientela, tenuto ad acquisire dai informazioni
clienti determinate informazioni: a tal fine Vorr cortesemente compilare e
sottoscrivere, sotto la Sua responsabilit, il presente modulo.

[spazio riservato allo studio notarile] ART. 12 c. 1 lett. c)

A. PRESTAZIONE PROFESSIONALE casi in cui il notaio destinatario
qualsiasi operazione di natura finanziaria o immobiliare della normativa antiriciclaggio
trasferimento di diritti reali su immobili/attivit economiche
gestione di denaro, strumenti finanziari, altri beni
apertura, gestione di c/c bancari, libretti di deposito, conti titoli
organizzazione di apporti necessari a costituzione/gestione di societ
costituzione/gestione/amministrazione di societ, enti, trust e simili
B. ADEGUATA VERIFICA
prestazione con mezzi di pagamento, beni o utilit => 15.000 ART. 16 c. 1
prestazione occasionale con mezzi di pagamento => 15.000 casi in cui i professionisti sono tenuti
operazioni di valore indeterminato o indeterminabile all'obbligo di adeguata verifica
costituzione e gestione di societ, enti, trust e simili
sospetto di riciclaggio o finanziamento al terrorismo
precedente dichiarazione non veridica o inadeguata
Considerato che in data _____________________________________ ART. 36 c. 2 lett. a)
obbligo di reg. e conservazione:
solo per rapp. continuativi (?)

stato conferito al Suo studio l'incarico professionale di ART. 18 lett. c)

________________________________________________________________ informazioni su scopo e natura
con il seguente scopo______________________________________________

IL SOTTOSCRITTO
Nome ________________________________________________________ ART. 1 c.2 lett. g)
Cognome_______________________________________________________ definizione dati identificativi
Luogo e data di nascita ___________________________________________
Residenza ______________________________________________________
Domicilio (se diverso da residenza) __________________________________
Tel./cell./e-mail__________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________________________
Prevalente attivit svolta__________________________________________ ART. 20 c. 1 lett. a)
Cittadinanza: <> italiana <> paese UE <> paese extra UE_________________ indici per valutazione del rischio

DICHIARA

di essere titolare effettivo ai sensi del citato Decreto Legislativo (cio la ART. 1 c. 2 lett. u) + all. tecnico
persona fisica per conto della quale realizzata l'operazione) definizione titolare effettivo

di operare in nome/per conto della seguente persona fisica, che dichiara ART. 28 c. 2 e 3
essere titolare effettivo ai sensi del citato Decreto Legislativo (cio la obblighi rafforzati per cliente non
persona fisica per conto della quale realizzata l'operazione) presente, salvo correttivi:
Nome ______________________________________________________ - precedente identificazione
Cognome ___________________________________________________ - dati da atti pubblici/autenticati ecc.
Luogo e data di nascita ________________________________________
Residenza __________________________________________________ ART. 19 c. 1 lett. b)
Domicilio (se diverso da residenza) _______________________________ modalit di identificazione titolare
Tel./cell./e-mail______________________________________________ effettivo:
Codice fiscale ________________________________________________ - doc. identit
Prevalente attivit svolta_______________________________________ - pubblici registri, elenchi, atti o doc.
Cittadinanza: <> italiana <>paese UE <> paese extra UE ______________ - richiesta al cliente
- altro modo

di operare in nome/per conto della societ di cui fornisce i seguenti dati ART. 18
identificativi obbligo identificazione cliente =
Denominazione/ragione sociale__________________________________ societ
Tipo ________________________________________________________
Sede legale __________________________________________________ ART. 1 c. 2 lett. g)
Codice fiscale _______________________________________________ definizione dati identificativi
Partita IVA (se diversa da codice fiscale) ___________________________
Tel./cell./e-mail ______________________________________________
Prevalente attivit svolta _______________________________________
Nazionalit: <> italiana <> paese UE <> paese extra UE _______________

che dichiara essere:

societ fiduciaria autorizzata non iscritta a elenco art. 106 TUB di cui
il titolare effettivo quello indicato nella dichiarazione che Le viene
consegnata

soggetto indicato nell'art. 25 del D.Lgs n. 231/2007 (banche, poste

italiane, SIM, SGR, SICAV, assicurazioni, intermediari/fiduciarie ex art. 106 ART. 25
TUB, ente creditizio comunitario/equivalente, ecc.) obblighi semplificati di adeguata
verifica (esclusione dell'obbligo
societ ammessa alla quotazione su mercato regolamentato con previo accertamento requisiti):
obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o - per sogg. art. 11, c. 1 e 2 lett. b) e c)
standard internazionali equivalenti - ente creditizio o fin. comunitario o
di stato con obblighi equivalenti
(white list)
- societ quotata comunitaria o di
stato con obblighi di comunicaz.
equivalenti
societ non quotata in relazione alla quale dichiara:

<> non esservi titolare effettivo perch __________________________

___________________________________________________________ ART. 1 c. 2 lett. u) + all. tecnico
definizione titolare effettivo
<> essere titolare effettivo (cio la persona fisica che, in ultima istanza,
possiede o controlla la societ attraverso il possesso o il controllo diretto ART. 19 c. 1 lett. b)
o indiretto di percentuale corrispondente almeno al 25% + 1 del capitale modalit di identificazione titolare
sociale o dei diritti di voto ovvero che esercita in altro modo il controllo effettivo:
sulla direzione della societ) - doc. identit
Nome ______________________________________________________ - pubblici registri, elenchi, atti o doc.
Cognome ___________________________________________________ - richiesta al cliente
Luogo e data di nascita ________________________________________ - altro modo
Residenza __________________________________________________
Domicilio (se diverso da residenza) _______________________________
Tel./cell./e.mail_______________________________________________
Codice fiscale ________________________________________________
Prevalente attivit svolta_______________________________________
Cittadinanza: <> italiana <> paese UE <> paese extra UE______________

di operare in nome/per conto della persona giuridica di cui fornisce i ART. 18

seguenti dati identificativi obbligo identificazione cliente = ente
Denominazione ______________________________________________
 Tipo________________________________________________________
Sede legale __________________________________________________
Codice fiscale________________________________________________
Partita IVA (se diversa da codice fiscale) __________________________
Tel./cell./e-mail ______________________________________________
Prevalente attivit svolta_______________________________________
Nazionalit: <> italiana <> paese UE <> paese extra UE ______________
di cui dichiara essere titolare effettivo (cio: (i) se i futuri beneficiari ART. 1 c. 2 lett. u) + all. tecnico
sono gi stati determinati, la persona fisica beneficiaria del 25% o + del definizione titolare effettivo
patrimonio ovvero la persona fisica che esercita il controllo su almeno il
25% del patrimonio, ovvero (ii) se i beneficiari sono indeterminati, la ART. 19 c. 1 lett. b)
categoria di persone nel cui interesse principale istituita/agisce la modalit di identificazione titolare
persona giuridica) effettivo:
Nome _____________________________________________________ - doc. identit
Cognome __________________________________________________ - pubblici registri, elenchi, atti o doc.
Luogo e data di nascita _______________________________________ - richiesta al cliente
Residenza __________________________________________________ - altro modo
Domicilio (se diverso da residenza) ______________________________
Tel./cell./e-mail______________________________________________
Codice fiscale _______________________________________________
Prevalente attivit svolta_______________________________________
Cittadinanza: <> italiana <> paese UE <> paese extra UE_____________
ovvero
la seguente categoria di persone _______________________________
___________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE
4) che il sottoscritto e/o il cliente e/o il titolare effettivo
sono/non sono politicamente esposti (solo se soggetto non ART. 28 c. 5
residente) obblighi rafforzati:
non sono falliti - procedure verifica
non sono soggetti a procedure concorsuali - origine patrimonio e fondi

5) che il valore della pratica ART. 20 c. 1 lett. b)

indeterminato o indeterminabile indici per valutazione rischio
euro
______________________________________________________ ART. 36 c. 2 lett. b)
e consegna copia dei relativi pagamenti effettuati tramite obbligo registrazione e
bonifico bancario conservazione (il rinvio alla legge
assegno bancario notarile vale solo per i casi previsti)
assegno circolare

6) che i fondi utilizzati provengono da: ART. 19 c.1 lett. c)

mezzi propri modalit di adempimento
redditi di attivit propria dell'obbligo
finanziamento di ente creditizio comunitario/equivalente
finanziamento di controllante/altra societ di gruppo ART. 28 c. 5
finanziamento soci necessario per persone
donazione politicamente esposte
eredit
altro _________________________________________________

7) che il primo pagamento stato effettuato tramite il seguente c/c intestato ART. 28 c. 2 lett. c)
al cliente ____________________________________________ In caso di cliente non presente

8) che il referente della pratica (commercialista, avvocato, ecc.) ART. 29

_________________________________(tel._____________________) Rilevanza adeguata verifica di altri
professionisti
 CONSEGNA LA SOTTOINDICATA DOCUMENTAZIONE:
relativa al sottoscritto: <> carta di identit <> passaporto <> patente di ART. 19 c. 1 lett. a) + all. tecnico
guida <> codice fiscale <> tessera sanitaria <> _________ D.Lgs. 445/2000
relativa al titolare effettivo: <> carta di identit <> passaporto <> patente elenco doc. identit utilizzabili
di guida <> codice fiscale <> tessera sanitaria <> ________________
relativa al rappresentato persona fisica: <> procura notarile italiana, di
Stato UE, di Stato a regime equivalente <> altra procura <> altra
documentazione___________________________________________
relativa alla societ/persona giuridica: <> statuto <> delibera di organi ART. 19 c. 1 lett. a)
sociali <> procura <> visura o certificato camerale con elenco soci <> altro obbligo di verifica potere
certificato/documentazione _____________________________ rappresentanza

[spazio riservato allo studio notarile]

verifica reciprocit in data
verifica elenco fallimenti in data__________________________________
visura/certificato registro imprese in data __________________________ ART. 19
verifica elenco antiterrorismo[www.bancaditalia.it/uif/terrorismo/liste] in per identif. titolare effettivo +
data ________________________________________________________ rappresentanza
verifica White List MEF in data _____________________
<> presente<>non presente
verifica Black List MEF in data ________________(ad oggi non pubblicata) ART. 28 c.7 bis
verifiche altre Black List fiscali___________________________________ obbligo astensione

Il sottoscritto consente ed autorizza il trattamento dei dati personali, le

comunicazioni a tutti gli Uffici competenti e la conservazione dei dati, anche
oltre i termini di legge, esonerandoLa da ogni responsabilit al riguardo.
Il sottoscritto conferma che le dichiarazioni qui contenute o riportate si
intendono effettuate ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R.
445/2000.
Luogo, data e firma

[spazio riservato allo studio notarile - indici di anomalia D.M. 16.4.2010]

comportamento
area geografica
rapporto continuativo/prestazione professionale
ragionevolezza prestazione professionale
vicende penali
incompatibilit economica/attivit
anomalia pagamenti
anomalia operazione societaria
anomalia operazione immobiliare
data accettazione incarico/prestazione

firma del collaboratore firma del notaio