Sei sulla pagina 1di 38

Ipertensione Polmonare: dalla

diagnosi alla cura


2
Che cos lIpertensione Polmonare?
Ipertensione Polmonare (IP) significa letteralmente: alta pressione
del sangue nei polmoni. Lalta pressione nei polmoni in realt un
problema pi complesso di quanto il termine Ipertensione Polmonare
faccia supporre. Esistono diversi tipi di Ipertensione Polmonare che
spesso in comune hanno il fatto di esser diagnosticate e riconosciute
in fase abbastanza avanzata di malattia. Pertanto, molte persone
hanno Ipertensione Polmonare senza sapere di averla per diverso
tempo. LIP inizia subdolamente e pu colpire persone di tutte le et.
La migliore conoscenza di questa malattia, anche da parte dei
medici, pu portare a diagnosi pi precoci e quindi ad una terapia pi
tempestiva.
E bene sottolineare che ipertensione arteriosa polmonare
differente dalla pi comune ipertensione arteriosa generale che tutti
conoscono. Per capire meglio la differenza tra ipertensione arteriosa
generale e Ipertensione Polmonare bene sapere che la
circolazione polmonare cosa diversa dalla circolazione sanguigna
generale.
La circolazione polmonare permette lossigenazione del sangue
passando attraverso i polmoni che lo arricchiscono di ossigeno (Vedi
Figura 1).

Vi sono diverse tappe da ricordare:


il sangue venoso arriva dai vari organi del corpo nella parte
destra del cuore;

3
dalla parte destra e pi precisamente dal ventricolo destro del
cuore il sangue viene pompato nei polmoni attraverso larteria
polmonare;
allinterno dei polmoni avviene lo scambio gassoso attraverso il
quale il sangue viene arricchito di ossigeno;
il sangue ossigenato ritorna nella parte sinistra del cuore e da l
riparte per raggiungere e alimentare i vari organi del corpo.
Dopo che il sangue ha ceduto ossigeno ai tessuti e alle cellule
ritorna di nuovo tramite le vene al cuore destro e quindi ai
polmoni.

Figura 1: circolazione polmonare e grande circolazione


Polmoni

4
Che cosa succede nellipertensione arteriosa
polmonare?
Nellipertensione arteriosa polmonare si verifica un aumento della
pressione sanguigna nei polmoni poich il sangue non riesce a
scorrere correttamente nel circolo polmonare.

5
CI DOVUTO A:

un restringimento dei vasi sanguigni causato dallirrigidimento


dei muscoli che circondano i vasi, fenomeno chiamato
vasocostrizione
alterazioni di forma e di spessore delle pareti dei vasi polmonari,
a causa dellaumento della massa muscolare e del tessuto di
rivestimento interno (endotelio)
un rigonfiamento delle pareti dei vasi sanguigni causato
dallinfiammazione
la formazione di piccoli coaguli di sangue nei vasi
Tutte queste modificazioni strutturali del circolo polmonare
ostacolano il passaggio del sangue e comportano uno sforzo
aumentato per il cuore destro di pompare sangue nel circolo
polmonare. Come conseguenza il cuore si dilata e diventa meno
flessibile. Si riduce la quantit di sangue che dal cuore passa nei
polmoni per esser ossigenata e questo provoca ad un certo punto
linizio dei sintomi della malattia

Cause di Ipertensione Polmonare

LIpertensione Polmonare pu essere dovuta a molteplici fattori: pi


raramente la vera causa dellIP ignota (si parla della forma
idiopatica o primitiva); altre volte lIP associata o secondaria ad
altre patologie.
La definizione della forma di IP di cui affetto il paziente, o classe
diagnostica, importante ai fini della determinazione della corretta
strategia terapeutica. Da quando lOrganizzazione Mondiale della

6
Sanit nel 2003 ha voluto standardizzare i metodi di diagnosi e
classificazione della malattia si distinguono cinque classi di
Ipertensione Polmonare (IP) che sono state recentemente
aggiornate nel meeting di esperti di Dana Point in California:

CLASSE 1: comprende le forme di Ipertensione Arteriosa Polmonare


idiopatica e quelle simili nelle manifestazioni a quella idiopatica,
come le forme familiari, quelle dovuta agli effetti di sostanze
chimiche (es. farmaci per dimagrire, cocaina, anfetaminici, ecc), lIP
associata a malattie del collagene e reumatiche (per es. legata a
sclerodermia), lIP associata a infezione da HIV, lIP legata a malattie
croniche del fegato (ipertensione porto-polmonare), quella dovuta a
cardiopatie congenite, lIpertensione Polmonare veno-occlusiva e
quella legata ad anemia emolitica. In queste condizioni laumento
della pressione polmonare determinato da un processo patologico
definito arteriopatia polmonare ipertensiva, che coinvolge in
particolare i piccoli vasi polmonari. la circolazione polmonare
indipendentemente dalla presenza di condizioni potenzialmente
responsabili. Queste condizioni anche se molto eterogenee tra di
loro hanno marcate analogie a livello di presentazione clinica e di
strategia terapeutica.

CLASSE 2: comprende le patologie del cuore sinistro (disfunzione


ventricolare sinistra, malattie valvolare mitralica e aortica) nelle quali
lo sviluppo di IP conseguenza dellaumento della pressione nei
capillari polmonari.

7
CLASSE 3: raggruppa le condizioni in cui lIP secondaria a malattie
dellapparato respiratorio, tra cui la broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO), le malattie interstiziali polmonari in particolare la
fibrosi polmonare idiopatica, la sindrome delle apnee nel sonno.

CLASSE 4: si riferisce al cuore polmonare cronico tromboembolico


(CTEPH), una forma particolare di IP che deriva dallostruzione
meccanica cronica dei vasi polmonari da parte di emboli (embolia
polmonare cronica).

CLASSE 5: si riferisce a una variet di condizioni rare in cui lIP


legata al coinvolgimento diretto dei vasi polmonari tramite
meccanismi multifattoriali ignoti. Tra queste particolari forme di IP
ricordiamo le malattie mieloproliferative, la sarcoidosi, listiocitosi X,
la linfangioleiomiomatosi (LAM), le vasculiti, la malattie di Gaucher,
le malattie della tiroide, linsufficienza renale cronica che necessita
dialisi.

Quali sono i sintomi dellIpertensione


Polmonare?

8
I primi sintomi dellIP sono generalmente rappresentati da:
affanno o mancanza di respiro (dispnea) per livelli variabili di
sforzo
stanchezza (astenia)
svenimenti, sincopi
Questi sintomi sono strettamente correlati alla disfunzione del
ventricolo destro. Infatti laffanno di respiro dovuto al ridotto
apporto di ossigeno alle zone periferiche del corpo che dipende dalla
riduzione della quantit di sangue che il ventricolo destro in grado
di pompare nel circolo polmonare.
La scarsa crescita della portata cardiaca durante lesercizio anche
responsabile di astenia e di sincopi da sforzo.

Altri sintomi meno frequenti o relativi a stadi pi avanzati della


malattia sono:
tosse secca e disfonia
dolori toracici da sforzo (angina)
emottisi

I segni clinici principali sono rappresentati da:


estremit fredde e cianotiche a causa della ridotta portata
cardiaca e del ridotto apporto di ossigeno ai tessuti periferici
dellorganismo;
gonfiore alle gambe (edemi), aumento di volume del fegato
(epatomegalia), raccolta di liquidi nelladdome (ascite) si
osservano in presenza di scompenso ventricolare destro a causa
della ritenzione di liquidi.

9
I primi sintomi dellIP sono comuni a molte altre condizioni (sono
detti aspecifici) e inoltre:
la malattia poco conosciuta non solo a livello generale ma
anche allinterno della classe medica;
i pazienti spesso si recano dal medico solo quando i sintomi
sono gi molto avanzati.
Per questi motivi vi possono essere ritardi nel formulare una
diagnosi corretta e lIP pu anche essere confusa con altre
patologie.

Come si fa la diagnosi di Ipertensione


Polmonare?

Siccome i pazienti con Ipertensione Polmonare provano disturbi


presenti anche in altre malattie polmonari, spesso la diagnosi risulta
difficile o arriva tardi se non si seguiti in Centri di riferimento. La
diagnosi precoce importantissima e permette di migliorare
notevolmente la prognosi e la qualit della vita dei pazienti affetti da
IP.
Lecocardiogramma lo strumento diagnostico di primo livello pi
utile per stabilire la diagnosi di IP. unindagine non invasiva che si
effettua in ambulatorio. Il paziente disteso sul fianco sinistro
mentre loperatore gli passa un trasduttore a ultrasuoni sul petto.
Lecocardiogramma permette una visualizzazione molto accurata del
cuore e consente di documentare le alterazioni morfologiche e
strutturali del cuore che si realizzano come conseguenza
dellaumento dei valori di pressione polmonare.

10
Inoltre, con la metodica Doppler possibile avere una stima
attendibile dei valori di pressione sistolica in arteria polmonare.
Lecocardiogramma consente infine di identificare le forme di IP
associate a cardiopatie congenite (Classe 1) e alcune forme della
Classe 2 (malattie del cuore sinistro).

Ecocardiografia

Dopo lesecuzione dellecocardiogramma e il riscontro di valori


aumentati di pressione sistolica in arteria polmonare, il cateterismo
cardiaco unindagine diagnostica fondamentale sia perch
permette unaccurata misurazione della pressione atriale destra,
della pressione polmonare media e della portata cardiaca che sono i
principali indici prognostici della malattia, sia perch permette
lesecuzione dei test di vasoreattivit polmonare. La vasoreattivit

11
si pu valutare con diversi tipi di farmaci, tra cui quello pi
standardizzato lossido nitrico (NO) il quale viene somministrato al
paziente per via inalatoria (attraverso specifiche mascherine).
Lossido nitrico un potente vasodilatatore polmonare e il test
consente di identificare i pazienti che presentano una residua
capacit di vasodilatazione polmonare. Questi soggetti, che vengono
definiti responder, sono circa il 10%. Il test ha un risvolto pratico
molto importante in quanto i soggetti responder vengono trattati in
cronico con farmaci molto semplici e molto efficaci: i
calcioantagonisti.

Cateterismo cardiaco

Le modalit di esecuzione del cateterismo cardiaco sono le seguenti:


viene effettuato in ambiente idoneo, in ospedale per la maggior
sicurezza del paziente;
in anestesia locale viene inserito nella vena del collo o
dellinguine un lungo e sottilissimo tubicino di plastica detto
catetere;

12
il catetere viene fatto avanzare attraverso la vena fino a
raggiungere il cuore destro;
tramite dei sensori posti alla sua estremit il catetere registra le
necessarie misurazioni.
Gli ulteriori esami per definire la diagnosi sono elencati nella Tabella
1 nella pagina successiva.

13
Esame Descrizione Scopo

Il paziente respira Per identificare le


tramite un boccaglio forme di Ipertensione
Prove di funzionalit
e lapparecchio Polmonare associate
respiratoria
misura vari aspetti a malattie
della respirazione broncopolmonari

Misura di ossigeno Determinare


ed anidride lefficienza degli
Emogasanalisi carbonica da un scambi gassosi a
prelievo di sangue livello polmonare e
arterioso dei tessuti.

Il paziente cammina Serve a misurare la


Test del cammino 6
6 minuti monitorato capacit di esercizio
minuti
per lossigeno e la risposta alle cure

Si fa una
fotografia della
circolazione dei Diagnosticare le
polmoni. In forme di Ipertensione
Scintigrafia
presenza di Polmonare associate
polmonare
ostruzione di a trombo embolia
perfusoria
vasi arteriosi polmonare cronica
polmonari si (CTEPH)
osservano difetti di
perfusione.

Sono esami
radiologici che Definire la sede e
permettono di lestensione delle
Angio-TC torace e visualizzare bene il lesioni ostruttive, per
angiopneumografia decorso delle eventuale indicazione
arterie polmonari e allintervento
la loro eventuale chirurgico.
occlusione.
Tab. 1 Ulteriori esami per la diagnosi e valutazione dellIpertensione Polmonare

14
Una volta ottenuta la caratterizzazione finale dei pazienti con IAP
molto importante definirne la classe funzionale. La CLASSE
FUNZIONALE misura il grado di limitazione funzionale dei pazienti e
viene valutata in base ai sintomi. Per convenzione internazionale si
usano i parametri standardizzati della New York Heart Association
(NYHA) che distinguono quattro classi di pazienti:

Classe NYHA I: i pazienti sono privi di sintomi


Classe NYHA II: presentano sintomi per sforzi fisici moderati
Classe NYHA III: hanno sintomi anche per sforzi lievi
Classe NYHA IV: hanno sintomi anche a riposo

Come si cura lIpertensione Polmonare?

Il trattamento medico della IP indirizzato verso due obiettivi: da un


lato trattare e prevenire lo scompenso ventricolare destro, dallaltro
bloccare la progressione delle lesioni della circolazione polmonare.
Pi precocemente viene curata lIpertensione Polmonare e migliori
possono essere le risposte ai farmaci.
Per la cura della Ipertensione Polmonare oggi disponiamo di diverse
classi di farmaci che agiscono su diversi aspetti della patologia e
possono essere usati contemporaneamente su indicazione di Centri
specializzati. Inoltre, altri classi di farmaci per lIpertensione
Polmonare saranno disponibili a breve. Dati derivati da studi recenti
hanno documentato lefficacia delle nuove classi di farmaci anche
nei pazienti poco sintomatici, quindi in fase iniziale di malattia.

15
I farmaci attualmente disponibili per il trattamento della
Ipertensione Polmonare sono i seguenti:
diuretici
digitale
anticoagulanti
calcioantagonisti
ossigeno
prostanoidi o analoghi della prostaciclina
antagonisti recettoriali dellendotelina-1
inibitori della fosfodiesterasi 5

Sono possibili anche terapie di combinazione (associazione tra 2 o


pi farmaci delle seguenti categorie: antagonisti dellendotelina-1,
inibitori delle fosfodiesterasi, analoghi della prostaciclina). Le
prescrizioni delle terapie di
combinazione sono riservate
ai Centri di riferimento per
lIpertensione Polmonare
(tra cui vi la Pneumologia
dellAzienda Ospedaliero-
Universitaria di Trieste).
Occorre tener presente anche
che molti dei farmaci per
lIpertensione Polmonare sono
di esclusiva prescrizione ospedaliera.

16
Di seguito vengono brevemente descritti le varie categorie di
farmaci.

I diuretici sono farmaci estremamente efficaci in presenza di segni


clinici di scompenso cardiaco destro (edemi degli arti inferiori,
epatomegalia e ascite) in quanto contrastano la ritenzione idrica
favorendo leliminazione dei liquidi in eccesso.

Gli anticoagulanti sono farmaci che rendono pi fluido il sangue e


che possono ridurre il rischio di trombosi specialmente nei soggetti
con scompenso ventricolare destro avanzato e ridotta portata
cardiaca. In tutti i pazienti trattati il livello di anticoagulazione deve
essere controllato periodicamente mediante la misura del valore di
INR. I principali effetti indesiderati di questa terapia sono correlati al
rischio di emorragia e le controindicazioni al trattamento sono
rappresentate dalle condizioni cliniche che presentano un aumentato
rischio di sanguinamento. I farmaci anticoagulanti sono somministrati
per via orale.

La digitale un farmaco con diversi effetti potenzialmente utili come


laumento della contrattilit ventricolare e la riduzione della
frequenza cardiaca. In realt non ci sono studi che dimostrano che
tali effetti siano clinicamente rilevanti nei pazienti con scompenso
ventricolare destro e per tale ragione nella pratica clinica la digitale
viene utilizzata raramente.

I calcioantagonisti sono sostanze con un forte effetto


vasodilatatore. Si somministrano per via orale e sono solitamente

17
ben tollerati. Purtroppo funzionano solo in quel ristretto numero di
pazienti positivi al test di vasoreattivit polmonare ed
assolutamente sconsigliata la somministrazione di tali farmaci nei
soggetti non responder per i possibili effetti sfavorevoli.

Lossigenoterapia indicata solo in un numero relativamente


ristretto di pazienti affetti da IP. Lipossiemia (ridotta concentrazione
di ossigeno nel sangue) a riposo in genere di grado lieve ma
peggiora durante lesercizio. Nella maggior parte dei casi quindi la
somministrazione cronica di ossigeno non determinerebbe benefici
sostanziali e si ritiene che sia indicata solo quando in grado di
mantenere la saturazione arteriosa in ossigeno al di sopra del 90%.
La somministrazione di ossigeno richiede piccoli serbatoi portatili
detti stroller collegati a mascherina od occhialini nasali. I serbatoi
portatili di ossigeno permettono ai pazienti di uscire di casa e
muoversi liberamente e hanno unautonomia di alcune ore (a
seconda del volume). In generale i pazienti in ossigenoterapia
cronica dispongono anche di un serbatoio di grosse dimensioni che
viene tenuto in casa che serve a ricaricare gli stroller o a
somministrare direttamente lossigeno.

I prostanoidi sono farmaci analoghi della prostaciclina. La


prostaciclina una sostanza prodotta naturalmente dalle cellule
endoteliali che esercita effetti antiproliferativi e di vasodilatazione a
livello delle strutture vascolari polmonari. La ridotta produzione
endoteliale di prostaciclina comporta una minore capacit dei vasi
polmonari di dilatarsi e favorisce la proliferazione delle cellule della
parete dei vasi.

18
I principali prostanoidi sono:
epoprostenolo/Flolan
treprostinil/Remodulin
iloprost/Ventavis

Lepoprostenolo/Flolan una prostaciclina sintetica ed il


capostipite di questa classe di farmaci. disponibile sotto forma di
polvere che deve essere sciolta in un soluto specifico (glicina) in
modo da formare una soluzione somministrabile per via endovenosa.
Lepoprostenolo/Flolan, una volta raggiunto il circolo ematico, viene
rapidamente degradato a metaboliti non attivi e ci alla base della
sua breve durata dazione che di circa 3-5 minuti; questo spiega la
necessit di somministrare il farmaco per via endovenosa continua
(ventiquattro ore su ventiquattro) mediante lutilizzo di pompe di
infusione portatili (es. pompe CADD); la pompa infonde
ininterrottamente il farmaco attraverso un catetere che, dopo un
decorso sotto la cute di circa 8-10 cm (si dice che il catetere viene
tunnelizzato), viene inserito in una grossa vena allaltezza della
clavicola (vena succlavia). Il decorso sotto la cute necessario per
dare stabilit al catetere e riduce inoltre il rischio di infezioni.
Lepoprostenolo/Flolan viene mantenuto refrigerato utilizzando
sacchetti congelati, e ci ne garantisce una maggior stabilit
permettendone la sostituzione ogni 24 ore. Il suo utilizzo richiede
una gestione accurata e costante per evitare il rischio di infezioni o i
malfunzionamenti del sistema che porterebbero allinterruzione della
somministrazione. Pertanto, dal punto di vista pratico, evidente
come questo tipo di terapia sia associato a disagi per il paziente e a

19
potenziali complicanze.Tuttavia, il farmaco molto efficace ed in
grado di migliorare significativamente i sintomi e la prognosi della
malattia, anche nelle fasi pi avanzate; per tale ragione
lepoprostenolo/Flolan in genere molto ben tollerato dai pazienti e
rappresenta ancora un trattamento ampiamente utilizzato,
soprattutto quando si ha bisogno di un effetto potente e rapidamente
efficace. I principali effetti indesiderati legati al farmaco (in genere di
lieve entit) sono rappresentati da: cefalea, dolore parotideo alla
masticazione, disturbi intestinali e flushing cutaneo (prevalentemente
al volto) e in genere sono pi marcati nei primi giorni dopo linizio del
trattamento e diminuiscono di intensit e frequenza nel corso delle
settimane successive (possono ripresentarsi transitoriamente in
occasione di successivi aumenti del dosaggio del farmaco).

Fig. Pompa per infusione continua e.v. di epoprostenolo

20
Pi recentemente la ricerca ha cercato di sviluppare prostanoidi pi
stabili e con una maggior durata dazione (emivita) con lobiettivo di
migliorare il profilo di sicurezza e la maneggevolezza della
somministrazione cercando di mantenere i risultati ottenuti in termini
di efficacia.

Il treprostinil/Remodulin un analogo della prostaciclina che,


rispetto allepoprostenolo/Flolan, possiede una maggior stabilit
chimica che permette di mantenerlo a temperatura ambiente in una
soluzione fisiologica, unemivita pi lunga (3-4 ore), che garantisce la
possibilit di somministrare il farmaco per via sottocutanea.
La somministrazione sottocutanea del treprostinil/Remodulin viene
effettuata tramite piccole pompe a micro-infusione collegate a sottili
cateteri sottocutanei (un sistema simile a quello utilizzato per la
somministrazione di insulina nei pazienti diabetici). Il farmaco
contenuto in minuscole siringhe posizionate allinterno della pompa
(che attiva ventiquattro ore su ventiquattro); la siringa collegata al
catetere da infusione che viene inserito dal paziente nel tessuto
sottocutaneo delladdome (dove maggiormente rappresentato il
tessuto adiposo). Il farmaco allinterno della siringa va sostituito ogni
3 giorni circa mentre il catetere sottocutaneo pu essere cambiato
meno frequentemente (alcuni pazienti sono in grado di tenerlo per
pi di una settimana). Questo sistema di infusione permette di
evitare i rischi legati alla presenza di un catetere venoso centrale a
permanenza, come le infezioni e presenta una maggior semplicit e
maneggevolezza. Tuttavia presenta alcuni effetti indesiderati e in
particolare determina la comparsa di infiammazione (arrossamento,

21
dolore, gonfiore) e prurito nel sito di infusione. Lentit di tale
reazione infiammatoria locale variabile da paziente a paziente: in
alcuni casi pu essere molto limitante e scarsamente tollerata e pu
impedire di raggiungere dosi di farmaco efficaci o richiedere la
sospensione del trattamento.

Fig. Pompa per infusione sottocutanea continua di treprostinil

Liloprost/Ventavis un analogo stabile della prostaciclina


somministrabile per via inalatoria. Questa via di somministrazione
permette di evitare gli effetti indesiderati correlati alla presenza di un
catetere e, in secondo luogo, garantisce un certo grado di selettivit
polmonare (ovvero il farmaco inalato agisce prevalentemente a
livello della circolazione polmonare e, in misura minore, a livello della
circolazione sistemica; ci determina una minor incidenza di effetti
indesiderati sistemici come cefalea, flushing cutaneo, dolore
parotideo alla masticazione ecc). La terapia con iloprost/Ventavis
determina effetti favorevoli nei pazienti trattati: migliora i sintomi, la
capacit di esercizio e i parametri emodinamici e riduce lincidenza di
complicanze della malattia e la necessit di ricoveri ospedalieri. La
somministrazione richiede uno specifico apparecchio aerosolizzatore

22
capace di sincronizzare lemissione del farmaco con gli atti inspiratori
e in grado di produrre particelle di farmaco delle dimensioni
adeguate da garantirne la deposizione intraalveolare. Gli apparecchi
utilizzati per altri tipi di aerosol non devono essere utilizzati in quanto
determinano una deposizione di farmaco a livello dei bronchi, del
tutto inutile. Tale forma di trattamento prevede da sei a nove
inalazioni al giorno (ciascuna delle quali richiede circa venti minuti)
per garantire un effetto persistente a lungo termine.
Liloprost/Ventavis per via aerosolica richiede quindi una particolare
dedizione e costanza per ottenere tutti i benefici attesi. Il prodotto
inoltre non determina effetti indesiderati di rilievo.

Fig. Apparecchio per linalazione dosata di Ventavis

La scelta finale del tipo di prostanoide pi appropriato frutto della


valutazione medica, delle preferenze del paziente e della successiva
conferma di efficacia e tollerabilit. Sono allo studio formulazioni orali
dei farmaci prostanoidi che potrebbero in un futuro rendere pi facile

23
la cura dellIpertensione Polmonare con questa classe di farmaci
molto efficaci.

Antagonisti Endotelina-1. Sono farmaci orali che contrastano


leffetto dellendotelina-1 (ET-1) che una proteina che determina un
potente effetto di vasocostrizione ed in grado di indurre
proliferazione delle cellule della pareti vascolari. Nei pazienti affetti
da IAP sono stati documentati elevati livelli plasmatici di ET-1. La
modalit farmacologica pi efficiente per bloccare gli effetti dellET-1
rappresentata dallutilizzo di antagonisti recettoriali dellET-1,
farmaci cio che vanno a occupare i recettori dellendotelina-1 in
modo tale che non possa esercitare la sua azione sulle strutture
vascolari polmonari.

Gli antagonisti recettoriali dellendotelina-1 attualmente disponibili


sono:
bosentan/Tracleer
sitaxsentan/Thelin
ambrisentan/Volibris

II bosentan/Tracleer il farmaco orale per il quale esiste la maggior


esperienza. Gli studi clinici hanno documentato che il farmaco
esercita effetti favorevoli nella IP: miglioramento dei sintomi, della
capacit funzionale, del profilo emodinamico, dei parametri
ecocardiografici e riduzione degli eventi clinici, come le
ospedalizzazioni. Lefficacia del farmaco stata documentata in
varie forme di IP. Il farmaco metabolizzato a livello epatico e, in
una percentuale di pazienti pari a circa il 8-10%, pu determinare un

24
incremento significativo dei valori di transaminasi. Laumento delle
transaminasi dose-dipendente e regredisce completamente entro
pochi giorni dalla riduzione della posologia o dalla sospensione del
trattamento.

Il sitaxsentan/Thelin un antagonista selettivo dei recettori dellET-


1 attivo per via orale. Gli studi clinici condotti nei pazienti affetti da IP
hanno dimostrato un miglioramento della capacit funzionale, dei
parametri emodinamici e degli eventi clinici.

Lambrisentan/Volibris un antagonista selettivo dei recettori A


dellET-1 attivo per via orale. Gli effetti clinici ed emodinamici
documentati negli studi condotti sono sovrapponibili a quelli ottenuti
con gli altri farmaci della famiglia degli antagonisti dellendotelina-1.
Il principale effetto collaterale dei farmaci anti-endotelina
rappresentato dallaumento degli enzimi epatici (transaminasi), e ci
avviene nell8-10% nel caso del bosentan/Tracleer per le dosi
approvate, nel 3-4% per sitaxsentan/Thelin e ancora pi raramente
per ambrisentan/Volibris.
Per tutti gli antagonisti recettoriali dellET-1 rimane comunque
lindicazione di effettuare mensilmente il dosaggio delle transaminasi
per identificare precocemente eventuali elevazioni e prendere i
provvedimenti del caso.

La terza classe di farmaci efficaci nel trattamento della IP


rappresentata dagli inibitori della fosfodiesterasi5 (PDE-5),un
enzima coinvolto nel metabolismo dellossido nitrico. Lossido nitrico
una sostanza prodotta dalle cellule endoteliali (il rivestimento

25
interno dei vasi sanguigni) che determina un potente effetto di
vasodilatazione. Linibizione farmacologica di questi enzimi, in
particolare del tipo 5 (PDE-5) che particolarmente rappresentato
nei vasi polmonari, impedisce che venga degradato il cGMP (ossia
leffettore intracellulare dellossido nitrico) e, di conseguenza, ne
potenzia gli effetti vascolari (vasodilatazione e inibizione della
proliferazione cellulare).

Gli inibitori della PDE-5 attualmente sviluppati sono:


sildenafil/Revatio
tadalafil

Il sildenafil/Revatio attivo per via orale e il trattamento prevede tre


somministrazioni al giorno (ogni 6-8 ore). Negli studi clinici condotti
stato documentato che il trattamento con sildenafil/ Revatio in
grado di migliorare i sintomi, la capacit funzionale e il profilo
emodinamico dei pazienti con Ipertensione Polmonare.

ll tadalafil un inibitore della PDE-5 che possiede unemivita pi


lunga rispetto al sildenafil/Revatio e,per tale ragione,pu essere
assunto in monosomministrazione giornaliera. Per il momento il
farmaco utilizzabile nei pazienti con IP solo a scopo di ricerca
scientifica.
In caso di mancata risposta ai farmaci i pazienti vengono valutati per
il trapianto polmonare o cardiopolmonare.

26
Terapia chirurgica per lIpertensione
Polmonare
Oggi la terapia con i nuovi farmaci per lIpertensione Polmonare
consente di rallentare la progressione della malattia, di migliorare i
sintomi e in diversi casi migliora la prognosi quoad vitam e cio
prolunga la sopravvivenza dei pazienti. In ogni caso possibile
anche il trapianto polmonare o quello cardio-polmonare se indicato. Il
trapianto polmonare necessita preliminarmente una serie di
accertamenti prima di esser posti in lista di attesa di trapianto presso
i Centri di riferimento. Il trapianto di polmoni trova indicazione solo
nei pazienti in Classe funzionale III e IV che non rispondono alla
terapia medica pi intensiva. I principali limiti di tale risorsa
terapeutica sono legati al rischio chirurgico e al limitato numero delle
donazioni rispetto alla reale necessit. A causa della ridotta
disponibilit di organi, il numero di pazienti in lista per il trapianto
tende ad essere molto elevato e i tempi medi di attesa in lista attiva
sono spesso troppo lunghi. pertanto fondamentale mettere in lista
per il trapianto solo i pazienti che veramente necessitano di tale
risorsa terapeutica, sfruttando in modo ottimale tutte le altre
possibilit di trattamento. In particolare, oggi non vengono inseriti in
lista di attesa per il trapianto i pazienti che non siano gi in
trattamento con farmaci analoghi della prostaciclina. Per quanto
riguarda il tipo di intervento si fa presente che nei pazienti con IP
sono stati effettuati trapianti sia di polmone singolo, sia di doppio
polmone, sia del blocco cuore-polmone. Nella maggior parte dei
centri, attualmente, si effettua prevalentemente il trapianto di doppio
polmone, mentre il trapianto del blocco cuore-polmoni viene riservato

27
ai pazienti con IP e difetti cardiaci congeniti che non possono essere
riparati (Sindrome di Eisenmenger). Lintervento di trapianto sicuro
nei Centri con esperienza e spesso dura poche ore senza gravi
complicanze. Il decorso post-operatorio di circa tre settimane al
termine del quale il paziente nella maggior parte dei casi deve
seguire un programma di riabilitazione fisica. I risultati del trapianto
di polmone sono soddisfacenti se si considerano le condizioni
cliniche, generalmente molto gravi, dei pazienti che vengono messi
in lista. Per quanto riguarda i rischi e il decorso nel lungo termine si
pu dire che il rischio del trapianto polmonare particolarmente
concentrato nelle prime settimane dopo la procedura, superate le
quali i risultati successivi sono paragonabili a quelli di tutti gli altri
trapianti dorgano. I soggetti trapiantati sono sottoposti al trattamento
immunosoppressivo per tutta la vita con lo scopo di ridurre gli episodi
di rigetto. Per questo necessario inoltre uno stretto controllo presso
i centri specializzati per evidenziare tempestivamente alcune
complicanze come le infezioni facilitate dalla terapia
immunosoppressiva. Il trapianto di polmoni consente di ritrovare una
buona qualit della vita che controbilancia lassunzione e gli effetti
collaterali dei farmaci e i frequenti controlli. La maggior parte delle
persone riesce a riprendere lattivit lavorativa e a vivere una vita
praticamente normale.

28
Incisione chirurgica a conchiglia per effettuare il trapianto bi-polmonare

Nel caso di Ipertensione Polmonare associata a tromboembolia


polmonare cronica pu esser indicata la rimozione dei trombi con
intervento chirurgico apposito che richiede circolazione
extracorporea intraoperatoria (trombo-endoarteriectomia
polmonare). Tale intervento da riservarsi a Centri specializzati ed
ha maggiori possibilit di successo se i trombi sono nelle grandi-
medie arterie polmonari e le resistenze polmonari non sono
particolarmente elevate. Per identificare i pazienti che sono idonei a
questo intervento sono necessari alcuni esami specifici come la TC
toracica con mezzo di contrasto e langiografia polmonare
tradizionale. Tali indagini consentono di definire con precisione la
sede e lestensione delle lesioni ostruttive permettendo la distinzione
dei casi di embolia cronica polmonare in forme prossimali o distali.
Se lintervento ha successo si pu assistere alla completa
normalizzazione dellemodinamica polmonare. Tuttavia
fondamentale che anche i pazienti guariti proseguano la terapia
anticoagulante orale per evitare le recidive di embolia polmonare che

29
potrebbero determinare nuovamente lo sviluppo di Ipertensione
Polmonare.

Materiale trombotico organizzato rimosso dai vasi polmonari durante


lintervento di endooarterectomia polmonare: si nota limpronta delle
diramazioni vascolari periferiche.

In alcuni casi selezionati, pazienti gravemente ammalati con


scompenso cronico, specialmente in pazienti in attesa di trapianto
polmonare pu essere indicato un intervento chirurgico che ha lo
scopo di ridurre la pressione polmonare provocando un foro a livello
del setto cardiaco (settostomia atriale).

Vivere con lipertensione arteriosa polmonare


Una diagnosi di Ipertensione Polmonare non dovrebbe impedire di
condurre una vita completa e attiva, a meno che ci non provochi
dolori o problemi.

30
Inoltre occorre tener presente che le cure oggi disponibili sono pi
efficaci che nel passato e possono migliorare anche
considerevolmente la propria condizione

Tuttavia, pi gravi sono i


sintomi, pi limitata risulter
la propria attivit.

Ci sono molti accorgimenti da seguire per alleviare i sintomi,


anche senza prendere farmaci:
Prendersi del tempo per preparare e assumere il farmaco, in
modo da aumentarne lefficacia.
Se si deve iniziare una nuova terapia, compiere ricerche, studi e
richiedere materiale informativo.
Se si assumono diversi farmaci, informarsi bene sugli effetti che
possono causare.
Organizzare la propria farmacia. Assicurarsi di avere confezioni
supplementari del farmaco, per
qualunque eventualit.

31
Se il farmaco diverso a seconda del giorno della settimana,
predisporre unagenda.
Tenere sempre a portata di mano il numero telefonico del proprio
team medico.
Se si deve viaggiare, preparare con largo anticipo tutto il
necessario.
Evitare le alte quote.
Considerare la gravidanza come momento di aumentato rischio
Identificare le attivit in cui si investono maggiori energie, e
cercare attivit alternative.
Dedicarsi alla preparazione di pasti nutrienti.
Seguire una dieta povera di sale ed evitare i cibi precotti
Tenere sotto controllo lassunzione di liquidi.
Consumare 3 pasti al giorno, mangiare lentamente e stando
seduti. Tenere il peso sotto controllo
Non fumare n consumare alcool. Per liberarsi da queste
abitudini, si pu chiedere aiuto.
Ligiene dentale vitale per prevenire le infezioni.
Programmare la giornata in modo da prevedere pause per poter
riposare

32
Cosa fare quando diagnosticata
lIpertensione Polmonare?

1. Conserva tutta la documentazione medica che riguarda gli esami


effettuati, le visite, i ricoveri, le prescrizioni terapeutiche in una
cartella. Porta la documentazione clinica tutte le volte che devi
andare a visite mediche.

2. Cerca di avere una valutazione presso un Centro di riferimento


per lIpertensione Polmonare. I Centri di riferimento hanno la
possibilit di diagnosticare e studiare approfonditamente le
cause dellIpertensione Polmonare, di prescrivere e titolare tutti i
tipi di farmaci per curare lIpertensione Polmonare, di offrire
consigli e suggerimenti, di sperimentare farmaci nuovi non
ancora in commercio. La Struttura Complessa Pneumologia
dellAzienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste Centro di
riferimento riconosciuto per lIpertensione Polmonare, ha un
ambulatorio dedicato a tale patologia e ricovera pazienti sia in
regime di day-hospital sia in fase acuta o di peggioramento.

33
3. Occorre portare con s la lista di tutti i farmaci che vengono
assunti, non dimenticando di assumerli anche durante ricoveri
per altri motivi in quanto la sospensione della terapia potrebbe
avere effetti negativi anche gravi.

4. La lista dei farmaci dovrebbe


includere le seguenti
informazioni:
Nome del medicinale
dosaggio e frequenza di
assunzione
motivo (diagnosi) per cui si
assume un determinato farmaco
quando si iniziata lassunzione del farmaco
quale medico/Centro ha prescritto il farmaco
nel caso non conoscessi alcune delle precedenti informazioni
contatta il medico/Centro che hanno fatto la prescrizione

5. Porta con te i recapiti dei medici e del Centro di riferimento per


lIpertensione Polmonare.

6. Scrivi una lista di domande quando vai dal medico e fatti


accompagnare da una persona di fiducia. Quando un medico
prescrive un esame e/o una medicina utile sapere il motivo
della prescrizione, le modalit di effettuazione, che significato
potrebbe avere per la mia salute/malattia, gli eventuali rischi ed
effetti collaterali.

34
7. LIpertensione Polmonare una patologia rara che
riconosciuta per lesenzione dal pagamento del ticket per le
prestazioni sanitarie relative. Anche chi soffre di insufficienza
respiratoria cronica con necessit di ossigenoterapia a lungo
termine, possibile complicanza dellIpertensione Polmonare, ha
diritto a esenzione del ticket ed altre agevolazioni.

Stanno per arrivare nuovi farmaci per


lIpertensione Polmonare?

Le possibilit di cura per lIpertensione Polmonare sono


notevolmente aumentate negli ultimi anni, ma ancora la ricerca di
nuovi farmaci non si fermata e altri farmaci sono in
sperimentazione e verranno introdotti in commercio nei
prossimi anni.
Prima per che un farmaco nuovo entri in commercio e venga
prescritto alla popolazione deve essere dimostrato che sia sicuro,
attivo ed efficace, e che il rapporto tra i rischi legati agli effetti
collaterali e i benefici terapeutici sia favorevole. LEMEA, lAgenzia
Europea per la Valutazione del Farmaco, lautorit che regola a
livello europeo lapprovazione di nuovi farmaci (negli Stati Uniti lente
competente la Food and Drug Administration, FDA, in Italia
lAIFA che per deve recepire le direttive europee). Sviluppare un
farmaco richiede una lunga serie di ricerche per un periodo che pu
durare anche 15-20 anni ed estremamente costoso. Nel caso delle

35
malattie rare come lIpertensione Polmonare i pazienti sono in
numero ridotto,di conseguenza lindustria farmaceutica potrebbe non
avere interesse economico a fare ricerca e a sviluppare farmaci
specifici. Per ovviare a questo problema i governi di vari paesi hanno
adottato negli anni misure legislative per favorire la ricerca sui
farmaci per le malattie rare, detti anche farmaci orfani. Negli Stati
Uniti una legge sui farmaci orfani esiste gi dal 1983, con molto
anticipo rispetto allUE dove una legislazione specifica stata
approvata nel 2000. Il Regolamento UE sui farmaci orfani prevede
una serie di agevolazioni per le industrie farmaceutiche o gli istituti
che fanno ricerca su tali farmaci. Tra queste citiamo: lesclusiva di
distribuzione del farmaco per dieci anni dalla data di messa in
commercio; una riduzione fino al 100% delle spese per
lapprovazione del farmaco; laccesso a incentivi economici della UE
e degli Stati Membri; lassistenza scientifica dellEMEA nellistruzione
delle domande di approvazione del farmaco.
La ricerca su nuovi farmaci comprende una prima parte detta ricerca
di base seguita dalla sperimentazione delle nuove molecole in quelli
che vengono comunemente chiamati studi clinici o clinical trials.
Inizialmente gli studi vengono condotti su colture di cellule e su
animali da laboratorio (fase preclinica). Solo in un secondo momento
e in assenza di effetti dannosi importanti vengono svolte le prove
sugli uomini (fase clinica): gli studi clinici comportano il
coinvolgimento di volontari seguendo delle regole molto rigide per
tutelarli; il volontario viene informato di tutti i possibili benefici o effetti
avversi del farmaco oggetto dello studio; il volontario decide se dare
quello che viene chiamato il Consenso informato; allinterno della
struttura presso la quale viene effettuato lo studio, un Comitato etico

36
composto da medici, operatori sanitari, legali e cittadini comuni
(membri laici) veglia sul corretto svolgimento dello studio. La
partecipazione agli studi clinici permette ai pazienti di usufruire di
alternative terapeutiche con molto anticipo rispetto ai tempi normali
di approvazione e immissione in commercio; quasi sempre dopo la
fine degli studi i pazienti possono continuare a ricevere il farmaco
anche se non stato ancora formalmente approvato (uso detto
compassionevole).
LAzienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste sede di
numerosi studi clinici per la sperimentazione di nuovi farmaci. Tra
questi diversi coinvolgono la Struttura Complessa Pneumologia e
pazienti con Ipertensione Polmonare di varia origine. Non tutti i
pazienti sono adatti per la sperimentazione di nuovi farmaci, ma solo
coloro che posseggono i criteri specifici di selezione (et,
caratteristiche cliniche, valori funzionali, ecc). La durata degli studi
clinici di solito di nove/dodici settimane. I volontari vengono
suddivisi in due gruppi, di cui uno detto gruppo di controllo (si parla
infatti di studio controllato). Lassegnazione dei volontari ai due
gruppi casuale o randomizzata (dallinglese random che significa
casuale). Al gruppo di controllo viene somministrata un farmaco gi
in commercio oppure una sostanza inerte, il placebo, mentre allaltro
gruppo viene somministrato il farmaco oggetto dello studio. La
presenza del gruppo di controllo giustificata dalla necessit di
accertarsi che leventuale beneficio del farmaco sia chiaro e
dimostrato e non sia per esempio solo dovuto a un effetto
psicologico (effetto placebo)

37
ACCREDITED FOR ORGANIZATION BY
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

Edito dallUfficio Comunicazione su testi e immagini forniti dalla


Struttura Complessa Pneumologia in aderenza agli standard di
Accreditamento Joint Commission International

Ufficio Comunicazione
tel. 040 399 6301;: 040 - 6300; fax 040 399 6298
e-mail: comunicazione@asuits.sanita.fvg.it
Strada di Fiume 447 34 149 Trieste
www.asuits.sanita.fvg.it

Struttura Complessa PNEUMOLOGIA


Direttore: dott. Marco Confalonieri
Tel: 040 399 4665; Fax: 040 399 4668
e-mail: marco.confalonieri@asuits.sanita.fvg.it

Coordinatore Infermieristico: Annamaria Marsilli


Tel: 040 399 4671; Fax: 040 399 4668
e-mail: annamaria.marsilli@asuits.sanita.fvg.it

Revisione 3 luglio 2016

38