MULTIPLEORGANFAILURESYNDROME

(MOFS)

Definizione

La MOFS stata cos denominata, per indicare la comparsa in modo sequenziale e

progressivodipiinsufficienzedorganoinpazientichehannosubitoungravetrauma
Classicamente quindi, segue ad eventi traumatici (politraumi con o senza shock
ipovolemici) e/o settici, in organismi che hanno mantenuto per un periodo piuttosto
prolungatounaprofondaristrutturazionemetabolicaneltentativodidifendersidallanoxa
patogena.
Vienedefinitasindromeenonmalattia,inquantonondovutaadunacausaspecificama
conseguenzadiunaqualsiasimalattiaacuta(sepsi,trauma,pancreatite)cheproducauna
graveepersistentealterazionedellomeostasi.
LaMOFScaratterizzatadallesaurimentodapartedellorganismodimoltecapacitdi
difesa, dallindebolimento dei sistemi di ossidazione di substrati energetici, dalla
produzioneemessaincircolodimetabolitianomali,lesiviperorganivitali,fruttodierrori
metabolici.
Alterazioni metaboliche Riduzione della produzione di cortisolo, catecolamine, ormoni
tiroideidaesaurimentoormonalema,soprattuttosiriduceilconsumodiO 2 finoavalori
subnormali,facendoprevalerequindiilmetabolismoanaerobio.Lomeostasiglucidicanon
vienepiregolataefficacementedalfegatomanifestandosiconnormalivaloridiglicemiao
conipoglicemia.Ancheilmetabolismoproteicosubiscealterazionichesisintetizzanoin
uninibizionedelleviemetabolichediriutilizzodegliaminoacidiafinegluconeogeneticocon
conseguente riduzione dellureogenesi, e soprattutto incapacit protidosintetica (sintesi di
anticorpi,proteinedifaseacuta).Ilmetabolismolipidicocessadiesserelafonteenergetica
preferenziale. La pompa sodiopotassio non riceve lenergia necessaria per il suo
funzionamento esiassisteallinversione del contenuto ionico traambiente intra edexta
cellulareconconseguenteaccumulodiacquanelcompartimentointracellularesinoauna
condizione direalesequestrodiliquididalcompartimentointravascolare, che causadi
ipovolemia e quindi ipotensione. In questa fase lutilizzazione di qualunque substrato
incerta (substrateenergyfailure)percuinederivaunariduzionedelconsumodiO 2 con
conseguenzerilevantiacaricodiogniorganoetessuto.
Insufficienza respiratoria Si riscontra pi frequentemente in corso di sepsi e spesso
rappresentaliniziodellasindromedainsufficienzapluriorganica(seguitadainsufficienza
renale,cardiaca,epatica,cerebrale,gastrointestinale).Egeneralmenterappresentatadaun
gravequadrodiipossiemiaedaunevidenzaradiologicadiunaddensamentodiffuso.Tale
quadro ha assunto svariate denominazioni (polmone da shock, polmone settico, edema
polmonare non cardiogeno, insufficienza respiratoria con ipossiemia: attualmente viene
definitaARDS(adultrespiratorydistesssyndrome)
Insufficienza renale Sono state individuate nuove molecole, le endoteline capaci di
determinarevasocostrizionerenale.Dalpuntodivistaclinicosiassisteaduninizialepoliuria
esuccessivamente oliguria sinoallanuria generalmente incorrelazione conconcomitanti
alterazionicardiacheedicircolo.
Insufficienzacardiaca Econseguentealprolungatoaumentodellavorocardiaco,dovuto
alliperdinamismmo:ipazientisettici,infattimantengonoelevativaloridigittataefrequenza
 cardiacapergiorni,settimaneomesi.Pucomparireinqualsiasimomentodeldecorsoed
esserediperscausadimorte.Sipumanifestareconilclassicoquadrodiscompenso:
aumentodellaPVC,riduzionedellaportatacardiaca,giugulariturgide,aritmie,ipotensione.
Laformapifrequente,tuttavia,quellaadaltagittata,quadroclinicosubdoloedidifficile
interpretazionecaratterizzatodaunagittatacardiacasuperioreallanormamainadeguataalle
richieste,conmoderataacidosimetabolca,PVCepressionepolmonareelevate,riduzione
della pressione arteriosa differenziale e contrazione della diuresi. Nella patogenesi da
considerareancheilruolosvoltodaalcunimediatorieinparticolarediunfattoreadazione
miocardiodepressiva(MDF:Miocardialdepressantfactor).
InsufficienzaepaticaElalterazionepiimportanteaifinidellaprognosi:ilmantenimento
di una buona funzionalit epatica correlato con la sopravvivenza; Istologicamente si
riscontranecrosiepatocellulareperiferica.
Alterazioni ematologiche Le modificazioni abituali in corso di sepsi sono: anemia,
leucocitosi o leucopenia, piastrinopenia. Pi raramente insorge coagulazione intravasale
disseminata(CID)espresssionediunpivastodifettometabolico
Alterazioni neurologiche Lencefalopatia della sepsi inizialmente rappresentata da
iperventilazione,confusioneetremoriperpoiprogredire,incasodimancatocontrollodel
focolaiosettico,adeterioramentodellacoscienzaeacomparsadiallucinazioni,movimenti
tonicoclonici,segnidineuropatiaperiferica,coma.Studirecentiipotizzanounapatogenesi
umorale che prevede la messa in circolo di falsi neurotrasmettitori (octopamina,
feniletanolammina)prodottidallaumentodiaminoacidiaromaticieriduzionediaminoacidi
acatenaramificata.
Alterazioni gastrointestinali Sitratta fondamentalmente dilesioni dellamucosaedella
sottomucosa che portano a vere ulcere con spiccata tendenza al sanguinamento.
Recentemente queste alterazioni intestinali sono state considerate responsabili
delletiopatogenesidellastessaMOFS,avendoindividuatonellamucosaintestinalealterata
linterruzionedellabarrierafragermiintestinalietorrentecircolatorio:ilpassaggiodibatteri
dallintestinoalsangueportalesarebbecosfacilitato(teoriadellatraslocazionebatterica)
innescandoremantenedolaMOFS.

NellesuedescrizioniinizialilaMOFSvenivacontrappostaallesingoleinsufficienzedorgano
postoperatorie e posttraumatiche (single organ failure SOF), indicando una alterazione
fisiopatologica e metabolica pi grave, di tipo sistemico, in grado di compromettere
contemporaneamenteoinsequenzalafunzionedipiorganiadistanza.Dunquesindallinizio
apparso chiaro che la differenza tra SOF e MOF non solo numericaquantitativa ma
qualitativopatogenetica.
Recentementesipreferisceparlaredimultipleorganfailuresyndrome(MODS),indicandoche
ladiagnosiditaleaffezionegipossibilequandocomincianolevariealterazionifunzionalia
caricodeisingoliorgan,senzanecessariamentearrivareallinsufficienza.
LadiagnosidiMOFsibasavasullapresenzadialmenodueinsufficienzediorganibersaglio
(Fegato,rene,polmone,trattointestinale).Conilproseguiredeglistudidiepidemiologiaesulla
fisiopatologiadellaMOFS,ilconcettodiinsufficienzadorganosiprogressivamenteampliato
nonsolonumericamentemaanchequalitativamente.QuestaevoluzionenelconcettodiMOFS
hacreatodellenotevolidiversittraivariautoriperquantariguardailtipoedilnumerodegli
organipresiinconsiderazioneperlasuadiagnosi.
InfattisonostatiinclusinelladiagnosidiMOFnonsoloaltriorganicomeilcuoreeilS.N.C.,
ma anche alcuni sistemi funzionali e cellulari come il sangue,la coagulazione, il sistema
immunitario,ilmetabolismo,elostatonutrizionale.
InsintesipossiamodirecheladiagnosidiMOFSindipendentedallapatologiaprimariache
lha prodotta, e scaturisce esclusivamente dalla presenza contemporanea di danni ed
insufficienzedipiorganiesistemi.
Intalesensocondizionatada:
Tipidiorganiconsideratiindicatividiundannofisiopatologicosistemico
Numerominimodiorganiinsufficienticonsideratonecessario(almeno2).
Criterididefinizionedellinsufficienzadeisingoliorgani(veditabelle)

Epidemiologiaefattoridirischio

La MOFS una sindrome di frequente riscontro nelle terapie intensive, dove colpisce
prevalentemente i pazienti chirurgici e politraumatizzati. I quadri di MOFS sono diventati
semprepifrequentiinterapiaintensivapoichaumentatalasopravvivenzadipazienticritici,
sostenutiinvitadasemprepisofisticatetecnichedirianimazione.
LepatologieresponsabilidellosviluppodellaMOFSsonomolteplicienonpresentanonessuna
correlazioneconessa.Essesonorappresentatesoprattuttodallesepsichirurgicheincontrollate,i
politraumi,leustioni,loshockemorragico,lapancreatiteacuta,lARDS.
LaMOFSunavoltaistauratasiilpidellevoltesegueundecorsoprotratto,spessorefrattarioalle
terapieintensivedisupportoedancheallarimozioneotrattamentodellacausainiziale,conla
comparsadiulterioriinsufficienzedorganoeconilrisultatodiunelevatamortalit.
Per tali motivi di una importanza cruciale lindividuazione di quei fattori associati o
conseguenti alla patologia Questi infatti consentono da un lato di riconoscere i pazienti a
rischioperMOFSdallaltrodiprevenireetrattaremeglioquellecomplicanzecheespongono
allacomparsadellaMOFS.
Ifattoridirischioidentificatidaivariautorisonostati:
Shockemorragico
Fluidoterapiamassiva
Eccessodicristalloidi
Trasfusionimassive
Traumatoracico
Setticemia
Persistentidisfunzionidorgano
Erroriditrattamento
Etavanzata>65anni
Malnutrizione
IprobabilierroriditrattamentocorrelaticonlaMOF:
Intubazioneritardata
Estubazioneanticipata
Mancataesecuzionelavaggioperitoneale
Ritardodilaparotomia
Interventotroppoprecocedopocontusionemiocardica
Ritardataamputazionediunartoinfettoegangrenoso

Prognosi

La mortalit nella MOFS strettamente correlata al numero di organi compromessi con un

rapportoinalcunicasiditipolineare,inaltricasiquasiesponenziale.Lacausadimortedi
maggiorrilievoincorsodiMOFSappareesserelaSepsi(42%).
Ifattoriprognosticiaccettatidaivariautorichehannostudiatolasindromesonoinordinedella
maggiorepercentualetrovata:
Numerodiorganiinsufficienti
Duratadelladegenzainterapiaintensiva
Insufficienzarespiratoriaprolungataneipolitraumi
GravitdellaMOF(MOFscoreinbasealgradodidisfunzionedegliorgani)
Sepsiaddominale
Infezionidastafilococco
Infezionidacandida
Et

Caratteristichecliniche

LaMOFSsipresentaconlacomparsaprogressivaesequenzialediinsufficienzedivariorganied
apparati,inuntempochepuvariaredasettimaneamesi.
LosviluppodellaMOFSdinamicoepuesseredescrittoinstadi
LostadiopreliminaredellaMOFSsipresentaconisegnitipicidellasepsiiniziale
LadisfunzionemultiorganicadivieneevidentesindalleprimefasidellaMOFS(MOFSiniziale).La
mortalitinquestafasesuperioreal50%.
Selecondizioniclinichenonmigliorano,nelcorsodialcunesettimanesinstauraunacondizionedi
MOFSavanzata.Ilpazientediventaemodinamicamenteinstabile,necessitadiunsupporto
inotropico.Lamortalitinquestostadiomoltovicinaal100%speciesesonointeressati3opi
organi.Lostadiopreterminalecaratterizzatodaunoscompensocardiocircolatoriorefrattarioalle
terapiedisupporto.

Orientamentidiprevenzione

GlisforzimaggiorineltrattamentodellaMOFSvannodirettinontantonellambitodegliinterventi
terapeutici(destinatispessoarimanereinfruttuosi)quantosoprattuttonelcampodellaprevenzione.
LaprevenzionedellaMAFSsibasasullaconoscenzadeifattoridirischioedeimeccanismi
fisiopatologiciepatogeneticicheportanoaldannotissutalemultisistemico.
LaprevenzionedellaMOFSiniziaconilcontrollodeifocolaiinfettivie/oinfiammatoriresponsabili
dellosviluppodiunasepsi.Nelprimocasosiattuerunaenergicaterapiaantibioticabattericida,il
pipossibilemiratasuigermiresponsabiledellinfezione,oaltrimentiadampiospettro.
Neipolitraumisempreopportunoattuaresindallinizioiltrattamentochirurgicodefinitivodelle
frattureossee.Inmanieraanalogarisultaimportanteilcompletodrenaggiodelleraccolteematiche
efluideinaddomeetorace,edilradicaletrattamentodelleferitedeitessutimolli.
Ilprecoceedadeguatosoccorsoaipazientitraumatizzati,laprontarianimazionedelloshock
emorragico,ilprecocetrattamentodituttelecomplicanzeacuteneipazientichirurgici,sonoaltri
cardininellaprevenzionedellaMOFS.
UnaltroaspettoimportantedellaprofilassidellaMOFSriguardalaprevenzionedituttiqueglierrori
ditrattamentochepossonoessereconcausenellasuainsorgenza.

Obiettividellaterapia

Laterapiadellasepsiintraaddominaleedingeneraledellasepsi,delloshocksetticoedellaMOFS,
sibasasutrelineediintervento:
Eradicazionedelfocolaiosetticodiorigine(mediantetrattamentochirurgicoedopportuna
terapiaantibioticae/ofungina;
 Supportofarmacologicostrumentaledellefunzionidorgano,dellealterazionifisiopatologichee
dellostatometaboliconutrizionale;
Applicazionedinuoveformediterapiafarmacologicaditipopatogenetico(immunoglobuline,
anticorpimonoclonali,modulazionedeimediatoridellaflogosi,antiossidanti,cortisonici,ecc.).

Terapieconvenzionalidisupportodellefunzionidiorganoedellostatonutrizionale

Esistonounaseriediterapiedisupporto,cheaffiancanoleterapieetiologichecherappresentano
deglialtrettantipunticardiniperilsuccessoterapeutico.Eimportante,consideratoillungodecorso
dellapatologiasettica,sostenerevigorosamentesindalleprimefasilefunzionivitali
dellorganismo,assicurandonmanieraadeguataossigenazione,perfusioneenutrizione.
1. Ossigenazione,rappresentaunodegliobiettiviprimari;linsufficienzarespiratoriarappresentala
causapifrequentedimorteinquestacondizionepatologica.Larricchimentodellapercentuale
diO2nellamiscelainspiratapudasolocorreggerelalterazioneinizialedegliscambialveolo
capillari,lintubazionetrachealeelaventilazionemeccanicarisultanoindispensabiliper
prevenireunacondizionediveraepropriainsufficienzarespiratoria.
2. Laperfusioneilripristinoeilmantenimentodiunaperfusioneottimalisonofondamentalinel
minimizzareleaumentaterichiestediO2indottedaldannoinizialeedallarispostaallostress.
Unadeguataperfusionevamantenutaattraverso:
Unavolemiaottimale(somministrazionediliquidiev);
Unbuoncompensoiperdinamico(farmaciinotropi);
Uncorrettoequilibrioacidobaseeidroelettrolitico;
Unattentomonitoraggioemodinamico,cosdacogliereprecocementelinsorgenzadieventuali
complicanzeemodificaretempestivamentelindirizzoterapeutico.
3. LanutrizioneEopportunotenerecontodelnotevoledispendioenergeticoedelcatabolismo
proteicochecaratterizzanoquestamalattiaPeresaudirequesteaumentaterichieste,
necessariounapportotempestivodisubstratienergeticieproteici,correlatoallenecessit
dellorganismo.Sullanutrizioneartificialevasottolineatalestremaimportanzadiassicurare
unaviadisomministrazioneenteraletuttelevoltecheessasiapraticabile.Lanutrizione
enterale,rispettoaquellaparenterale,presentainfattinumerosivantaggi,tracuisoprattutto
quellodimantenereiltrofismoelafunzionalitdellamucosaintestinale,fattoriquestiessenziali
perprevenireilfenomenodellatraslocazionebatterica.