Politiche Sanitarie Comparate

Lezione 7

Stefano Neri

Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10

Universit degli Studi di Milano Bicocca
 La concorrenza amministrata nel Nhs
(1990-97)
Introdotta nel 1990 dai governi conservatori
1) Separazione completa tra soggetti incaricati del
finanziamento, definiti acquirenti (purchasers) e soggetti
produttori (providers)
a) I produttori (Trusts) acquisiscono forte autonomia
organizzativa e gestionale
b) Due acquirenti:
District Health Authorities (DHA), autorit sanitarie locali,
che acquistano prestazioni sanitarie per conto dei propri
pazienti (i residenti sul territorio della DHA)
General Practitioner (GP) Fundholders, gruppi di medici di
medicina generale (GP) che, volontariamente, ricevono
un budget per acquistare prestazioni sanitarie presso i
produttori, per conto dei propri pazienti, al posto della
DHA di quel territorio
 La concorrenza amministrata nel Nhs

2) Per acquistare le prestazioni sanitarie per conto dei

pazienti i due tipi di acquirenti stipulano contratti per la
fornitura di servizi sanitari con alcuni Trust.
3) I Trust quindi sono incentivati ad erogare servizi sanitari di
qualit soddisfacente e a costi (e quindi prezzi) contenuti,
perch su queste basi che gli acquirenti li sceglieranno
per stipulare contratti con loro
4) I pazienti possono scegliere solo tra i produttori con i quali
il proprio acquirente ha stipulato un contratto (di solito un
solo erogatore o poco pi), salvo eccezioni
Libert di scelta del paziente di fatto limitata alla scelta
del medico di medicina generale
La struttura del National Health Service (Nhs)
nel 1990

Fonte: adattamento da Leavitt (1999)

 Lattuazione della concorrenza amministrata
nel Nhs (1991-97)

1) Mercato scarsamente competitivo = monopoli bilaterali,

scarsi incentivi alla competizione

2) Persistente centralizzazione del sistema

(dictated competition)

3) Scarsa presenza di produttori privati

4) Sviluppo graduale di rapporti di cooperazione tra

produttori e fornitori, e tra i fornitori stessi
 Quali effetti?

1) Pi efficienza, ma anche alti costi amministrativi

2) Diseguaglianze tra pazienti dei GP Fundholder e pazienti

dei GP non-Fundholder (ad es. i pazienti dei GP
Fundholder hanno tempi di attesa mediamente minori
per accedere alle prestazioni specialistiche e
ospedaliere). Il Fundholding sar abolito dai laburisti nel
1998 (per poi essere reintrodotto, in forme diverse, negli

3) Effetti positivi sulle liste di attesa ma non si sa se

dipendono dalla concorrenza amministrata o da altri
fattori (come i maggiori fondi attributiti al Nhs)
 La concorrenza amministrata
negli altri paesi europei

Altri paesi che hanno adottato la concorrenza amministrata

(come Italia, Spagna, Svezia) presentano alcune
rilevanti differenze con il caso inglese
1) La separazione tra acquirenti e produttori non
obbligatoria, ma lasciata alla discrezione delle entit
di governo intermedie cui spettano i maggiori poteri in
campo sanitario. Ci ha determinato notevoli differenze
tra le Regioni italiane, le Contee svedesi o le Comunit
Autonome spagnole
2) In paesi come la Svezia, la Spagna e lItalia si
accompagnata alla attribuzione o al rafforzamento di
unampia libert di scelta della struttura di cura per i
pazienti
 La seconda met degli anni novanta
I SSN dalla competizione alla cooperazione

Nella seconda met anni 90 i SSN tendono ad attenuare la

competizione per passare a forme di cooperazione
amministrata (creazione di reti integrate di produttori
pubblici e privati, il cui coordinamento da forme di
programmazione negoziata operano in forma
integrata) = Norvegia (1995-96); Regno Unito (1997);
Italia (1999), Grecia (2000)

La programmazione negoziata e le reti integrate tendono a

coinvolgere anche le organizzazioni di assistenza
sociale e socio-sanitaria
 La seconda met degli anni novanta
Le ASM e la riduzione della frammentazione
Nella seconda met anni novanta i sistemi ad ASM tendono
a ridurre la frammentazione cercando forme di
integrazione tra produttori e finanziatori
Francia (1996-1999):
creazione delle Agenzie ospedaliere regionali con
compiti di programmazione e controllo sui produttori (le
Agenzie hanno recentemente esteso le loro competenze
allassistenza territoriale)
Introduzione di forme di gatekeeping per i medici di
medicina generale
Libretto elettronico con tutte le informazioni dei pazienti
Alcune di queste riforme sono state adottate anche in
Germania (forme di gatekeeping dal 2000) e in Belgio
(1999 libretto elettronico)
 Dal 2000 ad oggi (a)

Pi difficile trovare linee di indirizzo unificanti tra i diversi

paesi. Alcune tendenze generali sono:
1) Una maggiore attenzione ai diritti dei pazienti (diritto
alla privacy, diritto ad accedere alle informazioni sui
trattamenti cui si pu essere sottoposti, ad accedere
alla cartella clinica, al consenso informato, ad una
seconda opzione)
Diffusione delle carte dei diritti dei pazienti (gi negli
anni 90: Regno Unito 1991, Italia met anni 90)
Legislazione sui diritti dei pazienti: Paesi Bassi (1995),
Danimarca (1998), Norvegia (1999), Svezia (1999),
Belgio (2002), Francia (2002), Spagna (2002)
Nhs constitution = Regno Unito (2009)
 Dal 2000 ad oggi (b)

2) Soprattutto nei SSN consolidati emerge (o riemerge) il

problema delle liste di attesa
Fissazione di tempi massimi di attesa da rispettare
(tempo massimo di attesa garantito), superato il quale il
paziente pu recarsi presso altre regioni oltre a quella di
residenza, presso strutture private (anche nelle realt
dove tale libert ancora limitata) o allestero, a carico
delle autorit sanitarie del luogo dove risiede il paziente.
Norvegia (2001), Danimarca (2002), Svezia (2005)
Leggi sui tempi massimi di attesa anche in Spagna,
Irlanda, Canada, Regno Unito
 Dal 2000 ad oggi (c)

3) Sistemi di valutazione e controllo delle

performance sia sul piano clinico e che
dellefficienza gestionale e finanziaria (caso pi
importante: il Regno Unito dal 1998 in poi)
 Sistemi di valutazione e controllo
della performance nel Nhs (1)

1) Sviluppo di standard e obiettivi nazionali

riguardanti i tempi di attesa, la riduzione dei
tassi di mortalit, incrementi di efficienza

Per gli ospedali lo strumento pi importante
il Three-star rating system (sistema di
classificazione degli ospedali a tre stelle)
collegato alla concessione di diversi gradi di
autonomia alle strutture ospedaliere
 Sistemi di valutazione e controllo
della performance nel Nhs (2)

2) Nuovi organismi per il monitoraggio e il controllo della

pratica clinica e della performance:

a) National Institute for Clinical Excellence (NICE) =

Agenzia nazionale indipendente per la definizione di
linee guida, protocolli, standard, procedure operative

b) Commission for Health Improvement (dal 2004

Healthcare Commission)= incaricata di controllare
lapplicazione delle indicazioni del NICE, nonch
dellelaborazione del Three-star rating system e degli
altri sistemi di valutazione e controllo delle strutture
sanitarie
 Alcuni trucchi (gaming) per
aggirare il 3-star rating system
(Fonte: Bevan e Hood, 2006)

1) Obiettivo: ogni paziente deve stare meno di 4 ore

nella sala di attesa del Pronto Soccorso
Trucco: pazienti obbligati ad attendere in
ambulanza fuori dalla sala di attesa
2) Obiettivo: ridurre le liste di attesa per i ricoveri
Trucco: offrire ai pazienti un appuntamento
immediato che non sono in grado di accettare,
quindi cancellarli dalla lista di attesa
3) Obiettivo: arrivo dellambulanza sul luogo di
emergenza entro 8 minuti dalla chiamata
Trucco: conteggio dei tempi avviato in ritardo