Modulo c.

LIBERATORIA DI NON ISCRIZIONE ALLA SIAE

(Se trattasi di propria Opera)

DICHIARAZIONE

Il sottoscritto...

Nato a ..il....

dichiara di essere autore dellopera.

rappresentata dalla compagnia.

..

presso..

in data ....

DICHIARA DI NON ESSERE ISCRITTO ALLA S.I.A.E. NE DI AVERLE

CONFERITO SPECIFICO MANDATO DI TUTELA.
SOLLEVA PERTANTO LA S.I.A.E DA OGNI RESPONSABILITA NEI CONFRONTI
DI TERZI PER LUTILIZZAZIONE DELLOPERA.

Data
Firma

Indirizzo sede della Compagnia

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N.B. Allegare fotocopia della carta di identit