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Valutazione della funzionalit renale

Per il rene possibile valutare il livello di funzionalit (con una misura diretta o con un stima oppure con
un'approssimazione), cosa che invece risulta pi complicata per altri organi come il fegato o il cuore.

Il nefrone: l'unit funzionale del rene ed costituito


da parti differenti. Inizialmente presente il glomerulo
capillare necessario per il processo di ultrafiltrazione
dell'acqua plasmatica, con il quale si depura il plasma
stesso dei prodotti del catabolismo proteico (funzione
emuntoria del rene).
Il capillare in questione arterioso, con una
pressione di 60-70 mmHg, a differenza dei normali 5-6
mmHg tipici degli altri vasi capillari. L'alta pressione
del capillare fondamentale perch avvenga
correttamente il processo dell'ultrafiltrazione, un
processo tipicamente meccanico dominato dai
gradienti di pressione: la pressione capillare arteriosa deve vincere la pressione colloido-osmotica
esercitata dalle proteine plasmatiche, che tende a trattenere l'acqua all'interno dei vasi, e quella della
capsula di Bowman, che insieme fanno resistenza. Se la pressione capillare rimane all'interno di un
certo range di valori, la funzione renale rimane costante, se scende al di sotto di questo range la
funzione renale crolla.
Tutto ci pu per in parte essere controllato dall autoregolazione renale per la quale, quando la
pressione arteriosa sistemica scende al di sotto di 70-80 mmHg, si attivano modificazioni delle
arteriole glomerulari (costrizione dell'afferente, dilatazione dell'efferente) per le quali la funzione
renale pu essere mantenuta anche in condizioni di abbassamento della pressione.
La membrana di ultrafiltrazione costituita dall endotelio capillare, che presenta fenestrature
chiuse da un diaframma di filtrazione, dall'epitelio podocitario, anch'esso con importanti funzioni di
selettivit, e, tra loro, dalla parziale fusione della membrana basale delle due cellule. Tale barriera
discrimina gli elementi da far passare sia per la dimensione (funziona come un specie di setaccio
che fa passare molecole fino ad un certo calibro), sia per la carica poich l'endotelio e la membrana
basale hanno carica negativa, verranno perci respinte le molecole plasmatiche dotate di carica dello
stesso segno (ad esempio l'albumina). Anche il glucosio e gli aminoacidi, date le piccole dimensioni,
passano la barriera glomerulare, tuttavia, poich sono entrambe molecole fondamentali per
l'organismo, vengono poi riassorbite nel tubulo prossimale, che infatti riassorbe obbligatoriamente
l'80% dell'acqua e tutto il glucosio e gli aminoacidi che sono stati filtrati.
Si nota perci, gi da questi accenni, come il rene sia una struttura molto complessa e, per questo, difficile da
replicare.
La funzione renale normale (detta anche clearance renale), intesa come volume di plasma che il rene in
grado di filtrare, e perci depurare, nell'unit di tempo, 125ml/minuto/1,73 m2, riferita ad un soggetto
adulto e di sesso maschile. Tale valore stato ricavato dalla misura della clearance dell'inulina, un
polisaccaride esogeno di 500kdalton che filtrato liberamente e non riassorbito, n secreto. E' considerato
per questo il marker glomerulare.
La quantit di plasma che viene filtrata ogni giorno di circa 180l, tuttavia ne viene escreto solo 1,5l. Ci
implica che 178-179l vengono recuperati tramite fenomeni di riassorbimento nei tubuli prossimali e distali.
La funzione renale pu essere misurata in diverse modalit:
misura diretta della filtrazione glomerulare = richiede un tracciante della filtrazione glomerulare
che sia filtrato liberamente e che non sia n secreto n riassorbito. Non deve inoltre essere tossico
per l'organismo n nefrotossico, dal momento che non deve alterare la funzione glomerulare. La
parte escreta poi di tale tracciante viene misurata e d un'indicazione della funzionalit renale.
Sarebbe opportuno per che tale sostanza sia endogena, tuttavia non nota ancora nessuna sostanza
endogena che risponde perfettamente alle suddette caratteristiche. Al momento l'unica sostanza che
presenta questo comportamento l'inulina, che tuttavia esogena ( un polisaccaride di origine
vegetale), inoltre il suo utilizzo nella pratica clinica troppo complesso (richiede che la sostanza
esogena venga immessa dall'esterno continuamente in circolo, richiede il cateterismo vescicale, un
lungo tempo di esecuzione, presenta problemi legati alla misurazione e all'interferenza con altre

sostanze etc). Per questo motivo viene prevalentemente utilizzata a scopi di ricerca.
creatinemia e concentrazione plasmatica di altri indicatori della funzione renale = sono
elementi endogeni, normalmente filtrati dal rene. Quando la funzione renale si riduce essi saranno
filtrati in minore quantit e di conseguenza la loro concentrazione plasmatica aumenter.
clearance della creatinina = la sostanza endogena utilizzata per la misurazione della filtrazione
glomerulare. Ovviamente, poich la creatinina non il marker ideale, devono esserne considerati i
limiti, le interferenze, gli effetti legati all'et..

CLEARANCES DI SOSTANZE ESOGENE:


Il gold standard rappresentato dall inulina, ma come gi detto richiede procedimenti piuttosto
complessi, per questo utilizzata nella pratica clinica solo raramente. E una piccola molecola
polisaccaridica, richiede infusione venosa continua (sssendo una sostanza esogena bisogna
mantenere costante la concentrazione plasmatica costante) e cateterismo vescicale -> poi si calcola la
clearence in base alla formula. Nella pratica non usata.
Si possono utilizzare allora metodi radioisotopici (DTPA_99mTc, EDTA_51 Cr), in questo caso non
necessaria l'infusione continua ma un'unica iniezione, non necessario neanche il cateterismo
vescicale ma basta la minzione spontanea. Sono eliminati esclusivamente per filtrazione
glomerulare, senza secrezione, n riassorbimento. Lisotopo legato a DTPA e EDTA, pu essere
visibile dallesterno grazie alla radioattivit e pu essere quantificato. Poich coinvolge l'utilizzo di
una sostanza radioattiva richiede strumentazioni delicate e centri specializzati, anche'esso quindi non
usato nella pratica routinaria.
Pi frequentemente invece si usa adesso lo ioexolo, un mezzo di contrasto tipicamente usato in
radiologia per l'effettuazione di TAC o urografie. Anch'esso per presenta alcuni inconvenienti: i
mezzi di contrasto iodati possono infatti dare allergie che possono portare allo shock anafilattico.
Inoltre i mezzi di contrasto iodati sono anche nefrotossici, ovvero possono determinare alterazioni
della funzione renale. In seguito a vari studi si per dimostrato che lo ioexolo, anche a dosi
diagnostiche, non altera la funzione renale. E importante tenere in considerazione la dose
somministrata-> se sufficientemente bassa non si hanno effetti collaterali (effetto dose). La dose
impiegata per una urografia 100 ml, per la valutazione della funzione renale 5ml.
Il valore medio standardizzato del filtrato glomerulare di circa in un soggetto maschio giovane 100ml/min/
1,73m2
Tuttavia il filtrato glomerulare non un parametro costante ma dipende da vari fattori:
In primis l et: l'invecchiamento un fenomeno fisiologico che comporta la riduzione delle funzioni
renali perci anche del filtrato.
Fino a circa 40 anni, tuttavia, le riduzione delle funzioni renali molto modesta (questo avviene
maggiormente nel maschio dato che le malattie renali colpiscono pi frequentemente i maschi
con un rapporto ad oggi di circa 2:1 ed hanno inoltre prognosi peggiore).
Dopo i 40 anni, a causa dell'invecchiamento fisiologico, si perde 1ml/min/anno della
funzionalit renale (una persona di 80 anni avr una funzione renale diminuita di
(100-40)=60ml/min/1.73 m2 ). Questo permette di capire anche che l'anziano un persona a
rischio per quanto riguarda la terapia farmacologica dal momento che la sua funzione renale
ridotta, perci quando si imposta una terapia nell'anziano c' da tener presente che, anche se
esso sano, i suoi reni funzionano comunque meno del normale. Quindi la dose di farmaco da
somministrare, in particolare se esso ha una finestra terapeutica bassa ed eliminato dai reni,
deve essere adeguata alla funzione renale.
Dalla superficie corporea dell'individuo, nel bambino infatti la funzione renale minore rispetto a
quella standard proprio per il fatto che esso presenta una massa minore. Inoltre a questo va aggiunto
il fatto che nel neonato e nel bambino le funzioni renali non sono ancora del tutto sviluppate,
successivamente vanno incontro a normalizzazione.
Dipende anche dal sesso, tant' vero che risulta minore del 10-15% circa nelle donne (a parit di
superficie corporea).
Creatininemia
La creatinina il prodotto terminale del catabolismo muscolare (si passa da fosfocreatina, a creatina, a
creatinina) ed eliminata dai reni mediante filtrazione, cui si aggiunge una quota secrezione tubulare (30%
della clearance).

E' considerato un marcatore della massa muscolare: maggiore la massa muscolare, maggiore la
creatininemia. Ad esempio, un individuo con una massa muscolare sviluppata avr valori di creatininemia
maggiore, viceversa l'anziano molto magro e con scarsa massa muscolare avr valori di creatininemia
minori. Poich la creatininemia utilizzata come indice di funzionalit renale non detto che il primo
individuo sia affetto da un deficit di funzionalit renale, data l'alta creatininemia, mentre il secondo abbia una
funzionalit renale normale; anzi verosimilmente possibile che l'individuo anziano, anche con
creatininemia normale, sia affetto da insufficienza renale (questo porta a considerare che gli esami di
laboratorio non devono mai essere interpretati senza aver visto il paziente).
Valori normali (mg/dl):
0,7-1,3 nell'uomo
0,6-1,2 nella donna
0,4-0,5 nel bambino
Sono tuttavia valori facilmente influenzabili dalla
composizione corporea
da dieta carnea abbondante (la trasformazione creatina -> creatinina avviene anche per cottura della
carne, anche luremia influenzata dalla dieta)
da altre patologie (chetoacidosi diabetica, iperbilirubinemia marcata).
Poich la creatinina, anche se filtrata liberamente e non riassorbita, in parte secreta a livello del tubulo
renale, la sua clearance sovrastimer il filtrato glomerulare, soprattutto nei soggetti con insufficienza renale.
Come aumenta la creatininemia al ridursi della funzione renale? Non aumenta in maniera lineare ma in
maniera iperbolica, ci indica che inizialmente al ridursi della funzione renale di un certo grado la
creatininemia aumenta di poco, mano a mano che la funzione renale risulta pi compromessa, per lo stesso
grado di riduzione di funzione la creatininemia aumenta di una quota notevolmente maggiore.

Tuttavia, come si nota dall'immagine, fino a valori di 40-50 ml/min di filtrazione glomerulare, i valori della
creatininemia rimangono pressoch costanti: ci indica che il test poco sensibile, dal momento che i valori
non si alterano finch la funzione renale non si riduce alla met circa. Questo vero se ci riferiamo alla
popolazione generale; se per, ad esempio, parliamo di un malato nefropatico che il medico segue da tempo,
anche minime oscillazioni dei valori possono essere indicative.
Per avere una misura pi accurata perci necessario procedere con altri esami.
Variazioni nellanziano. Nellanziano la massa muscolare si riduce cos come la funzione renale (quindi si
riduce la creatininuria), la creatininemia di conseguenza tenderebbe a ridursi per effetto della riduzione della

massa muscolare, ma anche ad aumentare per effetto della riduzione della funzione renale (riduzione della
clearence della Cr.): nel complesso perci la creatininemia non si modifica.
Per in questo caso si riduce, pur sempre mantenendosi costante, la creatininuria nelle 24h: questo elemento
ci che ci permette di comprendere che effettivamente la funzionalit renale ridotta.
Azotemia

LUrea un prodotto terminale del catabolismo proteico, in particolare delle proteine ingerite con la
dieta (dieta carnea), ma anche, sopratutto nella malnutrizione da ridotto apporto calorico, da quelle
endogene (principalmente del muscolo). Una condizione di ipercatabolismo determina perci una
condizione di iperazotemia.
E eliminata dai reni mediante filtrazione, seguita per da una quota di riassorbimento passivo, in
relazione al gradiente di concentrazione e al tempo di contatto, ovvero al volume di diuresi (pi il
paziente beve, pi riassorbe urea). Chi beve poco tende ad avere valori pi elevati di azotemia.
La clearance dell'urea perci sottostima la filtrazione glomerulare.
L'urea prodotta nel fegato attraverso il ciclo dellurea -> se il paziente affetto da insufficienza
epatica, infatti, presenta alti valori di ammoniemia, poich il fegato non in grado di accoppiare le
due molecole di ammoniaca. Si abbassano di conseguenza i valori di azotemia.

Valori normali: 20-50mg/dl


Sono per influenzati
dall'apporto dietetico di proteine (perci da una dieta iperproteica o una dieta ipoproteica),
apporto idrico,
insufficienza epatica,
stati ipercatabolici.
Anch'essa per poco sensibile perch, analogamente alla creatininemia, non aumenta finch la funzione
renale non si riduce della met.
Analogie tra la creatininemia e lazotemia: sia per la creatinininemia che per l'azotemia abbiamo
concentrazioni plamatiche che dipendono dai ritmi di produzione e eliminazione.
- Rimangono entrambe in un range di normalit finch la funzione renale non scende sotto il 50%, al di
sotto di questo valore per ulteriori piccole riduzioni della filtrazione glomerulare si hanno aumenti notevoli
delle loro concentrazioni plasmatiche.
- Inoltre tra la variazione di filtrazione glomerulare e la variazione di creatininemia o di azotemia c un
tempo di latenza, dovuto al fatto che inizialmente la creatinina o, soprattutto, l'urea si diffondono in un
volume di distribuzione rappresentato da tutta l'acqua plasmatica (es. nellInsufficienza Renale Acuta).
Indicatori plasmatici
Per tutti questi difetti si pensato perci di usare altri marcatori come, ad esempio, proteine di piccolo peso
molecolare. Il marker ideale di funzione renale abbiamo detto che viene filtrato e poi non viene n
riassorbito n secreto (esattamente come si comporta l'inulina). Le proteine a basso peso molecolare, come
ad esempio la cistatinaC o la beta2microglobulina (10-20kdalton), filtrano liberamente, una volta filtrate
passano alle cellule tubulari, che le captano velocemente e le metabolizzano, in circolo rientrano i loro
frammenti aminoacidici o polipeptidici.
Dal punto di vista depurativo sono simili alle sostanze ideali, perch vengono filtrate e in circolo rientrano
solo frammenti: invece di essere eliminati sono distrutti. Tuttavia, di sostanze come queste non se ne pu fare
una misurazione della clearence renale, perch non si ritrovano nelle urine, ci si basa quindi solo sulla loro
concentrazione plasmatica.
I pediatri dovrebbero usare questi indicatori come valutazione della funzione renale perch sono indipendenti
dallet e dallo sviluppo muscolare continuo.