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Farmaco-resistenza

I batteri hanno sviluppato la capacit di resistere ai farmaci antibatterici (farmaco resistenza), comparsa poco
dopo l'utilizzo massivo dei primi antibiotici. I primi antibiotici divennero di uso comune dopo la seconda
guerra mondiale: la resistenza comparsa praticamente subito il primo a sviluppare resistenza fu lo S.
aureus. Poi la farmaco-resistenza comparsa anche in altri batteri gram -, successivamente anche nel M.
tubercolosis. Alcuni batteri hanno anche sviluppato una farmaco-resistenza multipla a diversi antibiotici,
portando a condizioni simili all'era pre-antibiotici. L'OMS ha dichiarato la farmaco-resistenza batterica
emergenza mondiale. Nota bene: non sono gli antibiotici ad aver indotto la farmaco-resistenza: gli
antibiotici si sono limitati a selezionare ceppi batterici farmaco-resistenti hanno eliminato le popolazioni
farmaco-sensibili determinando la selezione di ceppi resistenti.
Oggigiorno gli antibiotici pi utilizzati sono le cefalosporine (37% degli antibiotici usati) e le peniciline che
insieme che costituiscono oltre il 50% , seguiti dai chinoloni e dai macrolidi (in totale 80%). Spesso sono
usati in maniera non corretta. Si cerca di utilizzare antibiotici a largo spettro solamente in condizioni
particolari, si dovrebbero usare antibiotici a spettro pi ristretto possibile in modo da eliminare soltanto alcuni
microrganismi ed evitando processi di selezione.
La farmaco-resistenza la capacit dei batteri di moltiplicarsi in presenza del farmaco in concentrazioni
pari a quelle massime raggiungibili nel corso dell'impiego terapeutico. In teorie dando un altissima
concentrazione di farmaco un batterio potrebbe essere inibito, ma bisogna sempre mettere in relazione la
farmaco-resistenza con le massime concentrazione raggiungibili nel corso della terapia.
Esistono due tipi di farmaco-resistenza:
intrinseca o naturale: resistenza normalmente presente in un batterio verso un determinato
antibiotico. Questo tipo di resistenza prevedibile: i medici conoscono le resistenze naturali dei vari
batteri.
Molto spesso il batterio resistente naturalmente non presenta il bersaglio del farmaco: i
micoplasmi, ad esempio, sono caratterizzati dall'assenza di parete quindi tutti i farmaci che
agiscono sulla parete sono inefficaci su questi batteri. Le clamidie hanno una parete priva di
peptidoglicano.
In altri casi il bersaglio presente nella cellula, ma l'antibiotico non riesce a raggiungerlo: nei
micobatteri la parete possiede uno spesso strato lipidico esterno che impedisce la penetrazione
dei beta-lattamici.
Acquisita: resistenza di ceppi batterici che durante la loro vita evolutiva erano sensibili ai farmaci,
ma ad un certo punto perdono la sensibilit e diventano resistenti verso le concentrazioni del
farmaco terapeuticamente raggiungibile in vitro. Pu essere acquisita per:

mutazione Resistenza mutazionale , mediante mutazioni del cromosoma


La resistenza cromosomica costituisce solo il 10-15% di tutte le resistenze acquisite. Gli
stessi mutanti possono essere resistenti anche ad antibiotici con caratteristiche simili
(resistenza crociata)
si trasmette per via verticale (da cellula madre a figlia)
pu essere multi-step (quando sono necessarie pi mutazioni perch possa instaurarsi (ad
es. beta-lattamine, macrolidi)
one-step quando sufficiente una singola mutazione a determinare la resistenza (ad es.
rifampicina). Talvolta, in caso di tubercolosi, si cerca la mutazione responsabile della
resistenza, analizzando direttamente sul campione clinico il bersaglio dell'antibioco
(rifampicina)

Resistenza extra-cromosomica acquisizione di fattori provenienti da altri batteri: plasmidi e


trasposoni che provengono da batteri resistenti. I plasmidi sono indicati come plasmidi R. Si
origina per acquisizione di nuova info genetica che deriva da altri microorganismi e che penetra
nella cellula mediante i meccanismi di coniugazione, trasformazione (ad es. liberazione di un
trasposone che viene acquisito da una cellula), trasduzione. Spesso riguarda pi antibiotici
contemporaneamente (res. multipla). Pu essere trasmessa non solo verticalmente, ma anche
orizzontalmente ad altri batteri, anche appartenenti a specie differenti.

Meccanismi fenotipici di farmaco-resistenza

il batterio in grado di produrre enzimi inattivanti il farmaco

modificazione del bersaglio su cui il farmaco agisce:

Ridotta affinit per il bersaglio: se ad es. avvengono una o pi mutazioni a liv del gene che
codifica per quel bersaglio, questo pu legare il farmaco con una affinit minore.

Iperproduzione del bersaglio: in questo modo si bypassa l'attivit del farmaco

sostituzione del bersaglio (via metabolica): si pu arrivare allo stesso prodotto attivando una
diversa via metabolica

diminuita permeabilit al farmaco o aumentata eliminazione del farmaco 40

modificazioni strutturali degli involucri superficiali della cellula (o per mutazione o per plasmidi).
Ne sono un esempio le alterazioni delle porine dei Gram -, attraverso cui passano molecole che
altrimenti sarebbero escluse dalla membrana esterna.

aumentato efflusso: nei Gram ci sono sistemi enzimatici deputati ad eliminare ci che nocivo
per la cellula. Il farmaco entra nella cellula e viene immediatamente espulso, senza poter agire
sul bersaglio.

Inibizione della produzione della forma bio-attiva del farmaco: una minoranza di farmaci
antibatterici hanno bisogno di essere modificati dal batterio stesso: se mutano i sistemi enzimatici
responsabili della trasformazione del farmaco, il farmaco non pi convertito nella forma bio-attiva e
si perde quindi l'azione antibatterica.

Produzione di enzimi inattivanti il farmaco

produzione di beta-lattamasi: sono enzimi che inattivano i beta-lattamici, rompendo l'anello betalattamico.
Sono suddivisibili in due gruppi:

beta-lattamasi a serina: caratterizzate dalla presenza di un aa di serina nel sito attivo; le


pi diffuse tra gli isolati clinici e sono sensibili da una serie di inibitori, tra cui l'acido
clavulanico che ha struttura molto simile alla penicillina e che inibisce competitivamente
l'inattivazione dell'antibiotico. L'ac. clavulanico spesso associato ad antibiotici, formando
un preparato comunemente chiamato Clavulin o Augmentin.

metallo-beta-lattamasi: sono pi rare, hanno un ampio spettro, (ad es. ESBL Extended
Spectrum Beta-Lattamasi) agendo anche su altri beta-lattamici. L'acido clavulanico non
inibisce questi enzimi.
Nel 2009 stata individuata la New Dehli metallo-beta-lattamasi che conferisce resistenza
ad un ampio spettro di beta-lattamici compresi i carbapenemi (che sono gli antibiotici usati
come ultima chance in caso di resistenza).

Produzione di enzimi che determinano apposizione di gruppi chimici sulla molecola: la


streptomicina viene inattivata fosforilando un gruppo chimico, la kanamicina (aminoglicoside) e il
cloramfenicolo vengono inattivati per acetilazione di un gruppo aminico.

Modificazione del bersaglio

Modificazione delle PBP: una mutazione a livello dei geni che codificano per PBP determinano una
alterazione conformazione di queste molecole per cui il farmaco non si lega pi con la stessa affinit,
perdendo la sua attivit.

Modificazione della diidropteroato sintetasi (sulfamidici) e della tetraidrofolatoreduttasi


(trimethoprim)

Modificazione delle subunit delle topoisomerasi (girasi) batteriche (chinoloni e noviocina)

Modificazione della subunit beta della RNA Polimerasi DNA dipendente batterica (Rifampicina,
basta una sigola mutaz.)

Diminuita permeabilit al farmaco


Tetracicline, aminoglicosidi, chinoloni, macrolidi.

Inibizione della forma bio-attiva del farmaco


L'esempio tipico l'inibizione della Isoniazide usata in infezioni tubercolari: deve essere trasformata in una
forma bio-attiva da parte di una catalasi KatG. Una mutazione del gene per questo enzima determina
l'impossibilit della trasformazione e quindi il bacillo tubercolare diventer resistente.

Antibiogramma
Test di laboratorio per la determinazione della sensibilit di un isolato batterico ai chemio-antibiotici. E' uno
dei test pi usati, essenziale per determinare quali siano i farmaci efficaci nei confronti di una batterio isolato
da un campione clinico.
Metodi di antibiograma:

per diffusione in terreno solido (metodo di Kirby-Bauer):

si prende un terreno di coltura (il batterio deve essere isolato in coltura pure)

viene inoculato sulla uniformemente su tutta la superficie

si mettono una serie di dischetti di carta assorbente ciascuno dei quali imbevuto di un antibiotico
diverso

si mette ad incubare per 24h: il batterio cresce dando luogo ad una patina biancastra visibile, ma
contemporaneamente l'antibiotico diffonde radialmente dal dischetto. Quindi compariranno degli
aloni di inibizione della crescita che vengono misurati. I valori ottenuti vengono poi paragonati a
valori tabulati che indicano sensibilit, sensibilit intermedia o resistenza (aloni via via pi
piccoli). I valori di riferimento cambiano da antibiotico ad antibiotico. Valori simili possono
indicare resistenza o sensibilit. E' un'analisi di tipo qualitativo

per diluizione in terreno liquido (da una stima quantitativa)

Si prende una serie di provette ognuna delle quali contiene terreno di coltura con antibiotico
diluito scalarmente.

Poi in ciascuna di queste provette viene inoculato un campione batterico

Nelle provette a dx, in cui l'antibiotico presente a concentrazioni basse, l'antibiotico non sar
sufficiente e avremo intorbidamento della coltura. Da un certo punto in poi le culture rimarranno
limpide. Questo consente di determinare un parametro quantitativo essenziale, detto MIC
(Minimal Inibitory Concentration, concentrazione minima di farmaco che inibisce il batterio)
misurata in mg/l. Valori molto alti indicano una resistenza del batterio e viceversa. Se i valori
sono intermedi bisogna fare riferimento ai valori che l'antibiotico raggiunge in vivo durante la
terapia. Se la Mic 2 si parla di sensibilit se durante l'intervento terapeutico si concentra a
livello di 8; se la concentrazione 4 allora sensibilit intermedia. Se l'antibiotico si concentra 2
o a valori minori avremo resistenza. Se il valore di MIC inferiore di due diluizione alla
concentrazione raggiunta nel sangue abbiamo sensibilit.

E test: si usano strisce di plastica in cui presente un gradiente di concentrazione del farmaco. Il
procedimento simile a quello del Kirby-Bauer. Si formano aloni a forma di pera: la MIC data
all'intersezione dell'alone di inibizione con la striscia contenente il farmaco.

In ogni caso i risultati devono essere introdotti in categorie di sensibilit, resistenza o sensibilit
intermedia.