M a n u a l CTO

de Medicina y Ciruga

1.^ edicin

Anestesiologa
Oncologa mdica y Paciente termina

ENARM

Mxico

Grupo C T O
CTO E d i t o r i a l

M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga

1.^ edicin

Anestesiologa
Oncologa mdica
y Paciente terminal
ENARM

Mxico

IH

Grupo CTO
CIO Editorial

www.librosmedicos.com.mx

M adenMedicina
u a l CTO
y Ciruga

1.3 edicin

Anestesiologa
Autor
Javier Moya Moradas

ENARM

Mxico

Grupo CTO
CTO Editorial

www.librosmedicos.com.mx

NOTA
L a m e d i c i n a e s u n a c i e n c i a s o m e t i d a a u n c a m b i o c o n s t a n t e . A m e d i d a q u e la i n v e s t i g a c i n y la e x p e r i e n c i a
c l n i c a a m p l a n n u e s t r o s c o n o c i m i e n t o s , s o n n e c e s a r i o s c a m b i o s e n l o s t r a t a m i e n t o s y la f a r m a c o t e r a p i a .
Los e d i t o r e s d e

esta obra

han contrastado

sus

resultados

con fuentes

consideradas

de

confianza,

e n u n e s f u e r z o p o r p r o p o r c i o n a r i n f o r m a c i n c o m p l e t a y g e n e r a l , d e a c u e r d o c o n los c r i t e r i o s a c e p t a d o s
e n el m o m e n t o d e la p u b l i c a c i n . S i n e m b a r g o , d e b i d o a la p o s i b i l i d a d d e q u e e x i s t a n e r r o r e s h u m a n o s
o s e p r o d u z c a n c a m b i o s e n las c i e n c i a s m d i c a s , n i i o s e d i t o r e s n i c u a l q u i e r o t r a f u e n t e

implicada

e n la p r e p a r a c i n o la p u b l i c a c i n d e e s t a o b r a g a r a n t i z a n q u e la i n f o r m a c i n c o n t e n i d a e n la m i s m a s e a
e x a c t a y c o m p l e t a e n t o d o s los a s p e c t o s , ni s o n r e s p o n s a b l e s d e los e r r o r e s u o m i s i o n e s n i d e los r e s u l t a d o s
d e r i v a d o s del e m p l e o d e d i c h a i n f o r m a c i n . Por ello, s e r e c o m i e n d a a los l e c t o r e s q u e c o n t r a s t e n d i c h a
i n f o r m a c i n c o n o t r a s f u e n t e s . Por e j e m p l o , y e n particular, se a c o n s e j a revisar el p r o s p e c t o i n f o r m a t i v o
q u e a c o m p a a a c a d a m e d i c a m e n t o q u e d e s e e n a d m i n i s t r a r , p a r a a s e g u r a r s e d e q u e la i n f o r m a c i n
c o n t e n i d a e n e s t e l i b r o e s c o r r e c t a y d e q u e n o s e h a n p r o d u c i d o m o d i f i c a c i o n e s e n la d o s i s r e c o m e n d a d a
o e n las c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a la a d m i n i s t r a c i n . E s t a r e c o m e n d a c i n r e s u l t a d e p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a
en relacin c o n f r m a c o s

n u e v o s o d e uso p o c o frecuente. Los lectores t a m b i n

a s u p r o p i o l a b o r a t o r i o p a r a c o n o c e r los v a l o r e s n o r m a l e s .

No est p e r m i t i d a la r e p r o d u c c i n t o t a l o p a r c i a l d e e s t e libro, s u t r a t a m i e n t o i n f o r m t i c o , la t r a n s m i sin d e n i n g n o t r o f o r m a t o o p o r c u a l q u i e r m e d i o , y a s e a e l e c t r n i c o , m e c n i c o , p o r f o t o c o p i a , p o r

registro y otros m e d i o s , sin el p e r m i s o p r e v i o d e los t i t u l a r e s d e l

copyright.

CTO EDITORIAL,S.L2014
Diseo y m a q u e t a c l n : C T O E d i t o r i a l
a

Francisco S i v e l a , 1 0 6 ; 2 8 0 0 2 M a d r i d

Tfno.: ( 0 0 3 4 ) 91 7 8 2 4 3 3 0 - F a x : ( 0 0 3 4 ) 9 1 7 8 2 4 3 4 3
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Pgina W e b : w w w . g r u p o c t o . e s
ISBN A n e s t e s i o l o g a : 9 7 8 - 8 4 - 1 5 9 4 6 - 1 1 - 3
ISBN O b r a c o m p l e t a : 9 7 8 - 8 4 - 1 5 9 4 6 - 0 4 - 5

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deben

consultar

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y Ciruga
1.3 edicin

Anestesiologa

ENARM

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H H G r u p o CTC
CTO Editorial

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0 1 . Modalidades de anestesia

04. Frmacos en anestesiologa

27

1.1.

Conceptos generales de anestesiologa

4.1.

Hipnticos

27

1.2.

Anestesia general

4.2.

Analgsicos

31

1.3.

Anestesia regional

4.3.

Relajantes musculares

32

1.4.

Anestesia c o m b i n a d a

4.4.

Anestsicos locales

34

02. Visita preanestsica

05. Monitorizacin en anestesia

37

2.1.

Anamnesis

5.1.

Introduccin

37

2.2.

Exploracin fsica

5.2.

Monitorizacin de la oxigenacin

38

2.3.

Valoracin del riesgo anestsico

5.3.

Monitorizacin de la ventilacin

38

2.4.

Pruebas complementarias

5.4.

Monitorizacin de la circulacin

39

10

5.5.

Monitorizacin fisiolgica discrecional

40

2.5.

Valoracin del riesgo cardaco

2.6.

Valoracin del riesgo

de complicaciones pulmonares

2.7.

12

Manejo de la medicacin habitual del paciente

en la visita preoperatoria

13

2.8.

Medicacin preanestsica

15

2.9.

Ayuno preanestsico/prequirrgico

16

03. Manejo de la va area

VIH

19

3.1.

Valoracin de la va area.
Prediccin de una va area difcil

19

3.2.

Clasificacin de Cormack-Lehane

21

3.3.

Dispositivos de manejo de la va area

21

3.4.

Manejo de la va area difcil no prevista

25

3.5.

Manejo de la va area difcil prevista

25

06. Complicaciones relacionadas

con la anestesia

43

6.1.

Hipertermia maligna anestsica

43

6.2.

Reacciones anafilcticas y anafilactoides

45

6.3.

Nuseas y vmitos posoperatorios

46

6.4.

Despertar intraoperatorio

46

6.5.

Hipotermia perioperatoria

47

6.6.

Complicaciones pulmonares perioperatorias

47

6.7.

Trastornos del ritmo cardaco

48

6.8.

Relajacin o bloqueo muscular residual

49

6.9.

Complicaciones relacionadas

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con la postura quirrgica

49

07.

M a n e j o del dolor agudo

posoperatorio

53

7.1.

Fisiopatologa

53

7.2.

Estrategia d e tratamiento

54

08.

Profilaxis a n t i b i t i c a q u i r r g i c a

8.1.

Tipos de intervenciones quirrgicas

8.2.

Recomendaciones generales
d e profilaxis antibitica perioperatoria

Bibliografa

57
57
58

61

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'

01

Anestesiologa

MODALIDADES DE ANESTESIA

Orientacin

ENARM
Tema que ofrece una visin
global de la especialidad
y de los distintos tipos de
anestesia. Es conveniente
estudiar las caractersticas
propias de cada modalidad
anestsica, sus indicaciones
y las complicaciones ms
frecuentes.

p}~|

El trmino de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajacin muscular, necesarios para el correcto
desarrollo de una Intervencin quirrgica.

\~2]

5e distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuroaxial o perifrica} y la
anestesia combinada {general y regional simultneas).

Y\a anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utiliz a n frmacos inhalados e intravenosos.
IT]

L a anestesia neuroax i al incluye las tcnicas intradurai y epidural.

1.1. Conceptos generales de anestesiologa

El t r m i n o g e n e r a l d e a n e s t e s i a i n c l u y e l a c o m b i n a c i n d e a m n e s i a ( a n t e r g r a d a ) , a n a l g e s i a y r e l a j a c i n m u s c u l a r , n e c e s a r i o s para permitir el desarrollo p t i m o d e i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s o t c n i c a s intervencionistas.
L o s a n e s t e s i l o g o s t a m b i n s o n r e s p o n s a b l e s d e l m a n t e n i m i e n t o d e la h o m e o s t a s i s d e l p a c i e n t e d u r a n t e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a . Esto i n c l u y e la m o n i t o r i z a c i n y e l t r a t a m i e n t o d e los c a m b i o s q u e p u e d a n p r o d u c i r s e a n i v e l d e la
f u n c i n c a r d i o v a s c u l a r , p u l m o n a r , r e n a l o n e u r o l g i c a , r e s t a b l e c i e n d o los p a r m e t r o s a n i v e l e s f i s i o l g i c o s , m i n i m i z a n d o los riesgos a s o c i a d o s a la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a y c o n t r i b u y e n d o a la r p i d a r e c u p e r a c i n d e l p a c i e n t e .
O t r o s c a m p o s r e l a c i o n a d o s c o n e l d e s a r r o l l o d e la e s p e c i a l i d a d d e a n e s t e s i o l o g a y r e a n i m a c i n s o n e l t r a t a m i e n t o d e d o l o r a g u d o y c r n i c o , a s c o m o las u n i d a d e s d e r e a n i m a c i n y c u i d a d o s c r t i c o s .

1.2. Anestesia general

L a a n e s t e s i a g e n e r a l c o n s t i t u y e l a t c n i c a a n e s t s i c a m s f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d a p a r a la r e a l i z a c i n d e interv e n c i o n e s q u i r r g i c a s c o m p l e j a s . D e b i d o a q u e p r o d u c e g r a d o s v a r i a b l e s d e d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a , a s c o m o la
a b o l i c i n d e los r e f l e j o s d e p r o t e c c i n d e la v a a r e a , p r e c i s a d e u n s o p o r t e r e s p i r a t o r i o .

T i p o s de anestesia general
En la a c t u a l i d a d e s t e x t e n d i d o e l u s o d e f r m a c o s a n e s t s i c o s s e l e c t i v o s e n c u a n t o a s u m e c a n i s m o d e a c c i n .
P o r e l l o , p a r a la r e a l i z a c i n d e u n a a n e s t e s i a g e n e r a l s e p r e c i s a la c o m b i n a c i n d e u n h i p n t i c o ( i n h a l a d o o
i n t r a v e n o s o ) , u n a n a l g s i c o ( o p i c e o ) y , e n c a s o d e ser n e c e s a r i o , u n r e l a j a n t e m u s c u l a r . E n f u n c i n d e la c o m b i n a c i n u t i l i z a d a , s e p u e d e n d i s t i n g u i r tres t i p o s d e a n e s t e s i a g e n e r a l : n h a l a t o r i a , i n t r a v e n o s a y b a l a n c e a d a .

Anestesia inhaiatoria
Se utiliza e x c l u s i v a m e n t e anestsico inhalatorio; g e n e r a l m e n t e s e v o f l u o r a n o , d e s f l u o r a n o o isofluorano (derivad o s h a l o g e n a d o s ) , a los q u e p u e d e a a d i r s e x i d o n i t r o s o .

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1

Manual CTO de Medicin

01 M o d a l i d a d e s d e a n e s t e s i a

En la a c t u a l i d a d , e s t a t c n i c a e s t r e s e r v a d a e x c l u s i v a m e n t e p a r a c i r u -

d e c o n s c i e n c i a l l e v a a s o c i a d o la p r d i d a d e l c o n t r o l d e la v a a r e a

gas d e m u y c o r t a d u r a c i n e n n i o s p e q u e o s y l a c t a n t e s .

y la a b o l i c i n , en m a y o r o m e n o r g r a d o , d e los reflejos protectores

d e la m i s m a .

Anestesia total intravenosa (TIVA)

L a v a a r e a d e los p a c i e n t e s a n e s t e s i a d o s s e p u e d e m a n e j a r m e d i a n t e
el uso de u n a m a s c a r i l l a f a c i a l , m a s c a r i l l a larngea o un tubo endotra-

Se u t i l i z a n e x c l u s i v a m e n t e f r m a c o s a n e s t s i c o s i n t r a v e n o s o s . L a c o m -

queal.

b i n a c i n c o n s i s t e e n la a d m i n i s t r a c i n d e u n h i p n t i c o , u n a n a l g s i c o
o p i c e o y un relajante m u s c u l a r (en c a s o de precisarse).

Si la c o l o c a c i n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l e s l a o p c i n e l e g i d a , u n a v e z
a l c a n z a d o un grado d e hipnosis suficiente, d e b e c o m p r o b a r s e q u e el

T r a s la a d m i n i s t r a c i n i n i c i a l d e u n a d o s i s d e c a r g a e n b o l o ( i n d u c -

paciente puede ventilar fcilmente c o n mascarilla facial y, previamente

cin anestsica), se p r o c e d e a la a d m i n i s t r a c i n c o n t i n u a del f r m a c o

a la r e a l i z a c i n d e la l a r i n g o s c o p i a , d e b e a d m i n i s t r a r s e u n a d o s i s d e

m e d i a n t e el u s o d e b o m b a s d e p e r f u s i n , c o n s i g u i n d o s e n i v e l e s p l a s -

relajante muscular.

mticos de f r m a c o constantes. D i c h o s niveles p u e d e n m o d i f i c a r s e en

f u n c i n del grado de p r o f u n d i d a d a n e s t s i c a n e c e s a r i a p a r a el desarro-

U n tipo d e i n d u c c i n e s p e c i a l lo c o n s t i t u y e la l l a m a d a i n d u c c i n de

llo d e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a .

s e c u e n c i a r p i d a ( I S R ) . Esta t c n i c a e s t i n d i c a d a e n a q u e l l o s p a c i e n tes c o n a l t o r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i n ( e s t m a g o l l e n o , e m b a r a z a d a s ,

Esta t c n i c a a n e s t s i c a p r e c i s a d e f r m a c o s d e v i d a m e d i a c o r t a , q u e

o b s t r u c c i n intestinal, h e m a t e m e s i s . . . ) . Las d i f e r e n c i a s p r i n c i p a l e s res-

p e r m i t a n s u r p i d a e l i m i n a c i n u n a v e z f i n a l i z a d a la p e r f u s i n d e l fr-

p e c t o a la i n d u c c i n e n p a c i e n t e s q u e c u m p l e n a y u n o s o n :

m a c o . L a c o m b i n a c i n m s u t i l i z a d a e n la a c t u a l i d a d e s :

Hipntico: propofol.

Analgsico opiceo: remifentanilo.

Relajante muscular: cisatracurio o rocuronio.

A d m i n i s t r a c i n n i c a m e n t e de hipntico (no opiceos).

N o v e n t i l a c i n previa c o n m a s c a r i l l a facial (evitar insuflacin

de

aire en estmago).

U s o de relajante m u s c u l a r d e a c c i n corta ( s u c c i n i c o l i n a ) . C o n la
a p a r i c i n del antagonista especifico del rocuronio ( s u g a m m a d e x ) ,
el uso de r o c u r o n i o e n la ISR p u e d e constituir u n a alternativa en un

Anestesia balanceada

futuro c e r c a n o .

En esta m o d a l i d a d se u t i l i z a la c o m b i n a c i n d e f r m a c o s i n h a l a d o s ( e f e c -

L a i n t u b a c i n o r o t r a q u e a l e s la n i c a o p c i n d e m a n e j o d e l a v a
area q u e m i n i m i z a el riesgo de b r o n c o a s p i r a c i n .

to h i p n t i c o ) y f r m a c o s i n t r a v e n o s o s ( o p i c e o s y r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s ) .

Mantenimiento

RECUERDA
Las tres modalidades de anestesia son la inhaiatoria, la intravenosa (TIVA)
y la balanceada.

El m a n t e n i m i e n t o s e i n i c i a c u a n d o l a p r o f u n d i d a d d e l a a n e s t e s i a
es la a d e c u a d a para p r o p o r c i o n a r u n a a n a l g e s i a , h i p n o s i s y relajac i n m u s c u l a r s u f i c i e n t e s p a r a l a c i r u g a . El g r a d o d e p r o f u n d i d a d
a n e s t s i c a d e b e a j u s t a r s e al g r a d o d e e s t m u l o q u i r r g i c o , a fin d e
evitar despertares intraoperatorios o excesiva profundizacin anes-

Fases de la anestesia general

tsica.
P u e d e o p t a r s e p o r el u s o d e a g e n t e s v o l t i l e s o h i p n t i c o s i n t r a v e n o s o s ,

En el d e s a r r o l l o d e u n a a n e s t e s i a g e n e r a l p u e d e n d i s t i n g u i r s e tres f a s e s :

q u e se c o m b i n a n c o n perfusin d e o p i c e o s (anestesia b a l a n c e a d a o

induccin, mantenimiento y despertar.

total i n t r a v e n o s a , r e s p e c t i v a m e n t e ) .

Induccin

t e s i a , se r e s e r v a p a r a a q u e l l a s s i t u a c i o n e s e n las q u e se p r e c i s a u n a

El u s o d e r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s , d u r a n t e e l m a n t e n i m i e n t o d e la a n e s r e l a j a c i n m u s c u l a r c o m p l e t a p a r a e! c o r r e c t o d e s a r r o l l o d e l a t c n i c a
L a i n d u c c i n g e n e r a l m e n t e se r e a l i z a m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n

de

quirrgica (ciruga a b d o m i n a l , traumatolgica...) o en aquellas cirug a s e n las q u e m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s d e l p a c i e n t e p o d r a n s e r

f r m a c o s por v a i n t r a v e n o s a .

muy peligrosos (neurociruga, ciruga oftalmolgica en nios...). La

En ciertas s i t u a c i o n e s , e s p e c i a l m e n t e e n n i o s , la i n d u c c i n p u e d e r e a -

presencia de un tubo e n d o t r a q u e a l no es, por s m i s m a , una i n d i c a -

l i z a r s e por m e d i o d e a n e s t s i c o s i n h a l a d o s , a p r o v e c h a n d o la p r d i d a

c i n d e u s o c o n t i n u a d o d e relajantes m u s c u l a r e s d u r a n t e la c i r u g a ,

d e c o n s c i e n c i a del n i o p a r a la c a n a l i z a c i n d e v a s p e r i f r i c a s .

s i e n d o s u f i c i e n t e u n a a d e c u a d a p r o f u n d i d a d a n e s t s i c a para q u e el
p a c i e n t e tolere el t u b o e n d o t r a q u e a l .

El f r m a c o m s h a b i t u a l m e n t e u t i l i z a d o e n la i n d u c c i n e s el p r o p o f o l .
En a q u e l l a s s i t u a c i o n e s d e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a , s u e l e s u s t i t u i r -

L a v e n t i l a c i n d e l p a c i e n t e d u r a n t e u n a a n e s t e s i a g e n e r a l p u e d e ser

se por e t o m i d a t o .

espontnea o controlada (ventilacin mecnica), en funcin, principalm e n t e , d e la p r o f u n d i d a d d e la h i p n o s i s n e c e s a r i a p a r a el d e s a r r o l l o d e

Junto a la a d m i n i s t r a c i n d e l h i p n t i c o , p u e d e a s o c i a r s e p e q u e a s d o -

la i n t e r v e n c i n p r o g r a m a d a .

sis d e o p i c e o s d e a c c i n c o r t a ( t i p o f e n t a n i l o ) , e s p e c i a l m e n t e e n a q u e llas s i t u a c i o n e s e n las q u e e s t p r o g r a m a d a la i n t u b a c i n d e l p a c i e n t e .

L a a d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o d e b e ser a j u s t a d a a las c a r a c t e r s t i c a s
del p a c i e n t e , o p t n d o s e por la m e n o r f r a c c i n inspiratoria d e o x g e n o

D u r a n t e la i n d u c c i n a n e s t s i c a , e l c o n t r o l d e l a

permeabilidad

d e la v a a r e a c o b r a u n p a p e l d e c i s i v o . L a d i s m i n u c i n d e l

nivel

(FO,,) q u e permita u n a a d e c u a d a o x i g e n a c i n . La m o n i t o r i z a c i n de
u n a a d e c u a d a o x i g e n a c i n del p a c i e n t e se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e m e -

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2

Anestesiologa

diante pusioximetra, siendo considerados no r m a l e s valores superiores

El p a c i e n t e d e b e e s t a r d e s p i e r t o , c o n r e c u p e r a c i n d e la r e s p i r a c i n

al 9 5 % .

e s p o n t n e a , c o n a d e c u a d a v e n t i l a c i n y o x i g e n a c i n , reflejos d e
p r o t e c c i n d e la v a a r e a y s i n b l o q u e o m u s c u l a r r e s i d u a l . U n a v e z

En el c a s o d e v e n t i l a c i n c o n t r o l a d a , d e b e n ajustarse los p a r m e t r o s

r e t i r a d o e l t u b o e n d o t r a q u e a l , d e b e v i g i l a r s e la p o s i b l e a p a r i c i n

del ventilador para asegurar u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i n . L a m o d a l i -

d e c o m p l i c a c i o n e s , h a s t a c o n f i r m a r la c a p a c i d a d d e l p a c i e n t e d e

d a d d e v e n t i l a c i n m e c n i c a m s h a b i t u a l es la v o l u m e n
latorio los p a r m e t r o s q u e d e b e n fijarse s o n el v o l u m e n

v e n t i l a r , o x i g e n a r y p r o t e g e r la v a a r e a .

control

(ventilacin c o n t r o l a d a por v o l u m e n o V C V ) . En este m o d o v e n t i -

E x t u b a c i n c o n p a c i e n t e d o r m i d o : s u o b j e t i v o e s i n t e n t a r e v i t a r los
r i e s g o s d e la e s t i m u l a c i n d e la v a a r e a p o r la p r e s e n c i a d e l t u b o

corriente

endotraqueal.

(6-8 ml/kg) y la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a ( 1 0 - 1 2 r p m ) , a lo q u e p u e d e
aadirse presin positiva teleespiratora (PEEP). La monitorizacin

Esta t c n i c a est e s p e c i a l m e n t e

de u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i n , se r e a l i z a m e d i a n t e la v a l o r a c i n d e

a s m t i c o s . T a m b i n se prefiere e n algunos tipos d e cirugas, en

los n i v e l e s d e C O , a l f i n a l d e l a e s p i r a c i n {End tidal

indicada en nios y

pacientes

los q u e la a p a r i c i n d e t o s o e s f u e r z o s r e s p i r a t o r i o s d e l p a c i e n t e

C O ^ o EtCO^).

p u e d e n c o m p r o m e t e r el resultado d e la ciruga (ciruga odo m e En c a s o d e ser n e c e s a r i a u n a v a l o r a c i n m s e x a c t a d e l e s t a d o d e o x i -

dio, ciruga ocular, ciruga de pared a b d o m i n a l o hernias inguina-

g e n a c i n y v e n t i l a c i n d e l p a c i e n t e , e s t i n d i c a d a la r e a l i z a c i n d e u n a

les...).

gasometra arterial.
La a d m i n i s t r a c i n d e l lquidos intravenosos (cristaloides o c o l o i d e s ) o ,

'

si se p r e c i s a , d e h e m o d e r i v a d o s , s o n n e c e s a r i o s p a r a e l m a n t e n i m i e n -

RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son a induccin, e! mantenimiento y el despertar.

to d e la h o m e o s t a s i s d e l p a c i e n t e . E n e s t e s e n t i d o s e d e b e e v i t a r la
hipotermia, administrando dichos fluidos preferentemente

calientes,

mediante el uso d e calentadores.

1.3. Anestesia regional

Despertar
C o n s i s t e e n el p e r i o d o d e t i e m p o q u e t r a n s c u r r e d u r a n t e l a t r a n s i c i n

A d i f e r e n c i a d e la a n e s t e s i a g e n e r a l , e n l a a n e s t e s i a r e g i o n a l n i c a m e n -

de un estado i n c o n s c i e n t e hasta u n estado c o n s c i e n t e c o n r e c u p e r a -

t e s e b l o q u e a a c o n d u c c i n n e r v i o s a h a c i a y d e s d e e l r e a q u i r r g i c a .
Esto s e c o n s i g u e m e d i a n t e e l u s o d e a n e s t s i c o s l o c a l e s e n la p r o x i m i -

c i n d e los r e f l e j o s d e p r o t e c c i n i n t a c t o s .

d a d d e a m d u l a e s p i n a l ( a n e s t e s i a r e g i o n a l n e u r o a x i a l ) o d e t r o n c o s /
Se i n i c i a c o n la d i s m i n u c i n p r o g r e s i v a d e la d o s i f i c a c i n d e l h i p n t i c o

n e r v i o s p e r i f r i c o s ( b l o q u e o s n e r v i o s o s ) . Esta t c n i c a c o n s i g u e u n a e x -

y o p i c e o hasta su s u s p e n s i n .

celente analgesia y relajacin m u s c u l a r del rea quirrgica.

El g r a d o d e r e l a j a c i n m u s c u l a r d e b e s e r e l a d e c u a d o p a r a p e r m i t i r la
respiracin espontnea del p a c i e n t e , p u d i e n d o ser n e c e s a r i o , e n algu-

Neuroaxial

nos c a s o s , la r e v e r s i n d e l b l o q u e o m u s c u l a r r e s i d u a l .
D e b e a s e g u r a r s e q u e el p a c i e n t e e s t c a l i e n t e , m e d i a n t e e l u s o d e m a n -

El a n e s t s i c o l o c a l s e d e p o s i t a e n la p r o x i m i d a d d e la m d u l a e s p i n a l ,

tas t r m i c a s .

a la q u e l l e g a p o r d i f u s i n . P u e d e n d i s t i n g u i r s e los d o s t i p o s q u e se
exponen a continuacin.

En esta f a s e , s e d e b e s u m i n i s t r a r o x g e n o a a l t a s c o n c e n t r a c i o n e s , c e r c a n a s a l 1 0 0 % . T p i c a m e n t e l a r e c u p e r a c i n d e la r e s p i r a c i n e s p o n t n e a es m s r p i d a c o n e l u s o d e a g e n t e s v o l t i l e s , p r e c e d i e n d o i n c l u s o

Anestesia intradurai

a la r e c u p e r a c i n d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a . E n c a m b i o , c o n el u s o d e la
a n e s t e s i a total i n t r a v e n o s a , los p a c i e n t e s s u e l e n r e c u p e r a r i n i c i a l m e n t e

T a m b i n c o n o c i d a c o m o r a q u d e a o s u b a r a c n o i d e a . El a n e s t s i c o l o c a l

la c o n s c i e n c i a y p o s t e r i o r m e n t e la r e s p i r a c i n e s p o n t n e a y e l c o n t r o l

se deposita e n el espacio s u b a r a c n o i d e o (Figura 1).

d e la v a a r e a .

T c n i c a . El p u n t o d e p u n c i n e n p i e l c o r r e s p o n d e ai d e i n t e r s e c c i n
d e la l n e a q u e u n e a m b o s b o r d e s s u p e r i o r e s d e las c r e s t a s i l a c a s

La extubacin del paciente constituye el m o m e n t o crtico d e la fase

y la l n e a q u e u n e l a s a p f i s i s e s p i n o s a s . D i c h o p u n t o s u e l e c o r r e s -

del despertar a n e s t s i c o . U n a e x t u b a c i n i n a d e c u a d a p u e d e p r o v o c a r

p o n d e r a l e s p a c i o L 3 - L 4 . E n g e n e r a l , p a r a la a n e s t e s i a r a q u d e a s u e -

s i t u a c i o n e s g r a v e s q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l p a c i e n t e t a l e s c o m o

l e n u t i l i z a r s e l o s e s p a c i o s L 2 - L 3 , L 3 - L 4 o L 4 - L 5 , p o r el m e n o r riesgo

laringospasmo y broncospasmo.

d e p u n c i n a c c i d e n t a l d e la m d u l a .

Los pacientes c o n gran

inestabili-

dad h e m o d i n m i c a , insuficiencia respiratoria, hipotermia, v a area

L a p u n c i n p u e d e r e a l i z a r s e c o n el p a c i e n t e e n d e c b i t o lateral o,

comprometida o que han sido sometidos a cirugas m u y prolongadas

si l a s i t u a c i n c l n i c a l o p e r m i t e , e n s e d e s t a c i n .

p u e d e n p e r m a n e c e r i n t u b a d o s tras la c i r u g a , p l a n e n d o s e s u e x t u -

U n a v e z d e s i n f e c t a d a u n a a m p l i a superficie c u t n e a , se p r o c e d e

b a c i n e n c o n d i c i o n e s p t i m a s d u r a n t e s u e s t a n c i a e n la u n i d a d d e

a la p u n c i n r a q u d e a . Para e l l o , la aguja d e b e atravesar el liga-

reanimacin.

m e n t o interespinoso, el ligamento a m a r i l l o , el e s p a c i o e p i d u r a l ,

L a e x t u b a c i n p u e d e r e a l i z a r s e c o n el p a c i e n t e d e s p i e r t o o b i e n c o n e l

da repentina d e resistencia suele delatar la entrada e n el espacio

paciente todava bajo anestesia profunda.

subaracnoideo.

l a d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s . T p i c a m e n t e l a s e n s a c i n d e p r d i -

Extubacin c o n paciente despierto: e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d a e n p a -

L a s a l i d a e s p o n t n e a d e L C R c l a r o , c o n f i r m a la p o s i c i n a d e c u a d a

cientes c o n alto riesgo de b r o n c o a s p i r a c i n o pacientes c o n v a a -

d e la a g u j a , p e r m i t i e n d o la i n t r o d u c c i n d e la d o s i s d e a n e s t s i c o

rea d i f c i l .

local deseado.

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IBSlBSEaEBElS^

01

Modalidades de anestesia
AREA QUIRRGICA

NIVEL SENSITIVO-DERMATOMA

j Extremidades inferiores

D12

1 Cadera

DIO

Prstata, vejiga

DIO

1 Vagina, tero

DIO

Extremidades inferiores con isquemia

D8

Testculos, ovarios

D8

Intraabdominal bajo

D8

Intraabdominales altas

D4

Tabla 1 . Nivel cutneo necesario para algunos tipos de cirugas

i n t r a a b d o m i n a l ( e m b a r a z o , o b e s i d a d , a s c i t i s . . . ) se p r o d u c e u n a
d i s m i n u c i n del e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o y, por tanto, del v o l u m e n d e L C R , lo q u e p e r m i t e u n a m a y o r d i f u s i n del a n e s t s i c o
local, a l c a n z a n d o un nivel anestsico ms alto.

Frmacos utilizados. Los anestsicos locales ms utiizados son b u pivacana (isobrica o hiperbrica), mepivacana o lidocana.

D u r a c i n del bloqueo anestsico. La d u r a c i n del b l o q u e o anests i c o es c a r a c t e r s t i c a del tipo d e a n e s t s i c o local u t i l i z a d o . La c o m binacin c o n opiceos o vasoconstrictores (adrenalina o feniefrina)
p r o l o n g a la d u r a c i n d e la a n e s t e s i a i n t r a d u r a i .

C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n la a n e s t e s i a i n t r a d u r a i .
-

Figura 1 . Anatoma de ia anestesia neuroaxiai

C e f a l e a p o s p u n c i n d u r a ) : e s la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e
la a n e s t e s i a n e u r o a x i a l . S u e l e a p a r e c e r 2 4 h o r a s d e s p u s d e a
tcnica anestsica. Consiste en una cefalea occipital m u y inten-

Factores que influyen en el nivel de anestesia. El p u n t o d e p u n c i n e n

sa q u e se irradia h a c i a la regin c e r v i c a l posterior. T p i c a m e n t e

la anestesia intradurai es fijo (entre L 2 - L 3 y L 4 - L 5 ) . S i n e m b a r g o , d i v e r -

e m p e o r a c o n la b i p e d e s t a c i n o s e d e s t a c i n , m e j o r a n d o c o n e l

sas caractersticas d e los a n e s t s i c o s l o c a l e s o la r e a l i z a c i n d e c i e r t a s

d e c b i t o s u p i n o . P u e d e n a s o c i a r s e otros s n t o m a s c o m o

m a n i o b r a s p e r m i t e n a l c a n z a r n i v e l e s m s altos d e a n e s t e s i a ( T a b l a 1):

seas, v m i t o s , d i p l o p i a , visin borrosa o acfonos. Su etiologa

B a r i c i d a d . S e r e f i e r e al p e s o e s p e c f i c o d e l a n e s t s i c o l o c a l r e s -

r a d i c a e n a p r d i d a c o n t i n u a d e L C R a t r a v s d e l o r i f i c i o d e la

p e c t o ai L C R . L o s a n e s t s i c o s l o c a l e s p u e d e n c l a s i f i c a r s e e n :

d u r a m a d r e , lo q u e p r o v o c a u n a d i s m i n u c i n d e la presin del

>

L C R y la t r a c c i n d e nervios y vasos m e n n g e o s .

Hiperbricos:

c o n m a y o r p e s o e s p e c f i c o q u e el L C R . P o r e l l o ,

u n a v e z d e p o s i t a d o s e n el e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o , p o r e f e c t o

Factores que han demostrado relacin con una mayor inciden-

d e la g r a v e d a d , se d i r i g e n h a c i a r e g i o n e s d e c l i v e s d e l c a n a l

cia de cefalea pospuncin son:

m e d u l a r . Se c o n s i g u e n a a d i e n d o d e x t r o s a al a n e s t s i c o l o c a l .

>

Pacientes jvenes, preferentemente mujeres.

Isobricos:

>

U s o de agujas de mayor calibre.

con peso especfico similar al L C R . Su distribu-

>

c i n ser i n d e p e n d i e n t e d e l a p o s i c i n d e l p a c i e n t e .
>

Hipobricos:

>

c a s o , los anestsicos locales se dirigen h a c a las regiones m s e l e -

El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n s i s t e e n la a d m i n i s t r a c i n d e l q u i d o s

o a n t i - T r e n d e e n b u r g ) , d e t e r m i n a r n el n i v e l d e a n e s t e s i a f i n a l .

(orales o intravenosos), analgsicos y reposo en c a m a en d e c b i -

D o s i s del f r m a c o . El n i v e l a n e s t s i c o v a r a d e f o r m a d i r e c t a -

to s u p i n o .

m e n t e p r o p o r c i o n a l a la d o s i s d e l a n e s t s i c o l o c a l u t i l i z a d a .

Si l a c e f a l e a es m u y i n t e n s a y/o s u d u r a c i n es m a y o r d e 4 8 h,

V o l u m e n del f r m a c o . C u a n t o m a y o r e s el v o l u m e n d e l a n e s t -

p u e d e o p t a r s e p o r la a d m i n i s t r a c i n s u b a r a c n o i d e a d e s u e r o s a l i -

sico local, m a y o r es la difusin del m i s m o en el L C R y, por tanto,

n o f i s i o l g i c o o p o r la r e a l i z a c i n d e u n p a r c h e h e m t i c o e p i d u r a l

pueden a l c a n z a r s e n i v e l e s m s altos de a n e s t e s i a .

(para e l l o , se extraen 1 0 - 2 0 mi d e sangre perifrica del propio

i
1

p a c i e n t e y s e i n y e c t a e n el e s p a c i o e p i d u r a l ) .

T u r b u l e n c i a del L C R . L a i n y e c c i n r p i d a d e l a n e s t s i c o l o c a l ,
la d i f u s i n d e l f r m a c o y e l n i v e l d e a n e s t e s i a a l c a n z a d o .

N m e r o d e intentos de p u n c i n : a m a y o r n m e r o de intentos, m a y o r probabilidad de aparicin de cefalea.

C a m b i o s e n la p o s i c i n d e l p a c i e n t e ( p o s i c i n d e T r e n d e l e n b u r g

p r o v o c a r u n a m a y o r t u r b u l e n c i a e n el L C R , lo q u e a u m e n t a r

U s o d e agujas de punta afilada ( Q u i n c k e ) , frente a m e n o r inc i d e n c i a c o n agujas c o n p u n t a d e lpiz (Sprotte o W i t h a c r e ) .

c o n m e n o r p e s o e s p e c f i c o q u e el L C R . En este

vadas del c a n a l m e d u l a r , e n f u n c i n d e la p o s i c i n del p a c i e n t e .

B l o q u e o s i m p t i c o : las n e u r o n a s d e l s i s t e m a n e r v i o s o s i m p t i c o se l o c a l i z a n , a nivel m e d u l a r , entre C 8 y L 2 . Los anestsicos

La r e a l i z a c i n d e b a r b o t a j e ( a s p i r a c i n y r e i n y e c c i n r e p e t i d a d e

l o c a l e s b l o q u e a n las f i b r a s n e r v i o s a s s e n s i t i v a s , m o t o r a s y t a m -

p e q u e a s c a n t i d a d e s d e L C R a t r a v s d e la j e r i n g a d e i n y e c c i n

b i n las f i b r a s s i m p t i c a s . P o r e l l o , si s e p r o d u c e u n b l o q u e o l o

del a n e s t s i c o l o c a l ) t a m b i n a u m e n t a la t u r b u l e n c i a d e l L C R .

s u f i c i e n t e m e n t e e x t e n s o , la a c t i v i d a d s i m p t i c a p u e d e d i s m i n u i r ,

Opiceos. La c o m b i n a c i n del anestsico local junto a p e q u e -

apareciendo una clnica caracterstica:

as dosis d e o p i c e o s ( g e n e r a l m e n t e 1 0 - 2 0 pg d e f e n t a n i l o ) t i e n e

>

Bradicardia:

por p r e d o m i n i o del t o n o v a g a l . Se trata m e d i a n -

un efecto s i n r g i c o , a u m e n t a n d o e l e f e c t o d e l a n e s t s i c o l o c a l .

te l a a d m i n i s t r a c i n d e a t r o p i n a i.v. e n b o l o ( 0 , 5 - 1 m g ) . Si e s

A u m e n t o de la p r e s i n i n t r a a b d o m i n a l . En a q u e l l a s s i t u a c i o -

g r a v e y s e a c o m p a a d e h i p o t e n s i n , p u e d e ser n e c e s a r i o e l

nes c l n i c a s e n las q u e s e p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a p r e s i n

uso de efedrina o, incluso, adrenalina.

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i4

na-

Anestesiologa
>

Hipotensin:

la p r d i d a del tono s i m p t i c o a nivel v a s c u -

lar p r o d u c e u n a v a s o d i l a t a c i n d e los v a s o s s a n g u n e o s p o r
d e b a j o del nivel d e b l o q u e o ( t p i c a m e n t e e n
inferiores).

i n f u n d i d o s . Por e l l o , el i n i c i o d e a c c i n es m s lento ( 2 0 - 3 0 minutos)

q u e la anestesia intradurai ( 5 - 1 0 m i n u t o s ) .

extremidades

Esta d i s c r e p a n c i a e n t r e e l c o n t e n i d o

(volumen

Las dosis de anestsicos locales a d m i n i s t r a d a s son m u c h o m s altas

s a n g u n e o ) y el c o n t i n e n t e ( c a d a d e las r e s i s t e n c i a s p e r i f r i -

q u e e n la a n e s t e s i a i n t r a d u r a i , y a q u e p a r t e d e l f r m a c o e s c a p a p o r los

cas) c o n d u c e a u n a s i t u a c i n d e h i p o v o l e m i a r e l a t i v a , q u e se

agujeros d e c o n j u n c i n o es a b s o r b i d o por el p l e x o v e n o s o e p i d u r a l

traduce en hipotensin, especialmente en aquellos pacientes

(efectos sistmicos).

c o n h i p o v o l e m i a o deshidratacin previas al b l o q u e o intradurai. La administracin j u i c i o s a de lquidos parenterales y

L a s p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e la a n e s t e s i a e p i d u r a l s o n a n a l g e s i a p a r a

f r m a c o s v a s o c o n s t r i c t o r e s ( e f e d r i n a e n b o l o s i.v. d e 5 a 1 0

el trabajo del parto, a n a l g e s i a posoperatoria y el tratamiento de ciertos

mg), constituyen el tratamiento d e e l e c c i n .

tipos de dolor c r n i c o .

p u n t o d e p u n c i n e n la t c n i c a i n t r a d u r a i ) , si b i e n p u e d e n c o l o c a r s e

p l e x o sacro p u e d e c o n d u c i r a la a p a r i c i n d e retencin urinaria

catteres epidurales a nivel c e r v i c a l , dorsal y sacro.

que precise de sondaje vesical descompresivo.

U t i l i z a n d o u n a a g u j a e p i d u r a l , s e a v a n z a l e n t a m e n t e a t r a v s d e las

N u s e a s y v m i t o s : s e c u n d a r i o s a h i p o t e n s i n o b i e n al p r e d o -

estructuras l i g a m e n t o s a s . A l llegar a l ligamento a m a r i l l o , se percibe

m i n i o del tono v a g a l . Su tratamiento consiste e n la a d m i n i s t r a -

u n a u m e n t o d e r e s i s t e n c i a , m o m e n t o e n el q u e s e retira el f i a d o r

c i n d e a t r o p i n a i.v.

de la a g u j a y se c o l o c a u n a jeringa son suero fisiolgico o aire. Se

P u n c i n h e m t i c a : la s a l i d a d e s a n g r e o u n a m e z c l a d e s a n g r e y

a p l i c a e n t o n c e s u n a p r e s i n c o n s t a n t e al m b o l o d e la j e r i n g a , al

L C R , a t r a v s d e la a g u j a d e p u n c i n i n t r a d u r a i , p u e d e d e b e r s e a

m i s m o t i e m p o q u e se i n t r o d u c e la a g u j a l e n t a m e n t e . A l introducir

la p u n c i n d e u n a v e n a e p i d u r a l . Si el l q u i d o n o s e v u e l v e c l a r o

el b i s e l e n e l e s p a c i o e p i d u r a l , s e p r o d u c e u n a m a r c a d a p r d i d a d e

rpidamente, debe retirarse i n m e d i a t a m e n t e la a g u j a e intentar

r e s i s t e n c i a q u e p e r m i t e d e s p l a z a r el m b o l o d e la j e r i n g a . En e s e

otro punto de p u n c i n .

m o m e n t o , s e r e t i r a a j e r i n g a y s e i n t r o d u c e e l c a t t e r e p i d u r a l a t r a -

Prurito: e s c a r a c t e r s t i c o d e l a a d m i n i s t r a c i n d e o p i c e o s a n i -

v s d e la a g u j a , c u y o b i s e l s e d i r i g e e n d i r e c c i n c e f l i c a . El c a t t e r

v e l n e u r o a x i a l . P u e d e ser t i l p a r a s u c o n t r o l , l a a d m i n i s t r a c i n

s e a v a n z a 3-5 c m m s a l l d e l a p u n t a d e l a a g u j a .

de antihistamnicos o n a l o x o n a .

U n a v e z c o l o c a d o el catter, se a d m i n i s t r a u n a dosis d e p r u e b a para

H e m a t o m a e p i d u r a l : s u i n c i d e n c i a g l o b a l e s b a j a ( 0 , 0 5 - 0 , 1 % ) , si

d e s c a r t a r la c o l o c a c i n i n t r a d u r a i o i n t r a v a s c u l a r d e l c a t t e r . P a r a

b i e n c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a n e u r o q u i r r g i c a . Es m s f r e c u e n t e

e l l o , se administra u n b o l o d e anestsico local junto a 10-20 gg

e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n m e d i c a c i n a n t i a g r e g a n t e y/o a n t i c o a -

d e a d r e n a l i n a . Si e l c a t t e r e s t e n e l e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o , se

gulante.

p r o d u c i r u n r p i d o b l o q u e o i n t r a d u r a i (5 m i n u t o s ) ; s i n e m b a r g o ,

L a c l n i c a c o n s i s t e e n la a p a r i c i n d e l u m b a l g i a a g u d a i n t e n s a

si e l c a t t e r e s t e n p o s i c i n i n t r a v a s c u l a r , s e p r o d u c i r u n a u m e n t o

j u n t o a u n d f i c i t n e u r o l g i c o tras la r e c u p e r a c i n d e l b l o q u e o

d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a e h i p e r t e n s i n , s e c u n d a r i a a a i n f u s i n d e

n e u r o a x i a l o b i e n la a u s e n c i a d e r e c u p e r a c i n c o m p l e t a d e l a
a n e s t e s i a i n t r a d u r a i . El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a m e d i a n t e r e s o n a n -

adrenalina.

Frmacos. Los anestsicos locales ms utilizados son b u p i v a c a n a ,

c i a m a g n t i c a . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la d e s c o m p r e s i n q u i -

evobupivacana y ropivacana. Pueden aadirse pequeas dosis de

rrgica Inmediata.

o p i c e o s o a d r e n a l i n a p a r a d i s m i n u i r la c o n c e n t r a c i n d e a n e s t s i -

Parestesias: p o r t r a u m a t i s m o d i r e c t o o p u n c i n d e los n e r v i o s
raqudeos.

T c n i c a . El p u n t o d e p u n c i n m s u t i l i z a d o es el l u m b a r ( s i m i l a r a l

R e t e n c i n u r i n a r i a : e l b l o q u e o d e las f i b r a s p a r a s i m p t i c a s d e l

c o l o c a l a i n f u n d i r y/o p r o l o n g a r s u a c c i n .

C o m p l i c a c i o n e s . S o n s i m i l a r e s a las d e s c r i t a s p a r a la a n e s t e s i a i n t r a -

Disnea: suele a p a r e c e r e n la anestesia r a q u d e a alta. Se d e b e al

durai:

b l o q u e o d e las f i b r a s n e r v i o s a s d e la m u s c u l a t u r a a b d o m i n a l e

C e f a l e a p o s p u n c i n tras perforacin accidental de la duramadre.

intercostal. N o suele c o m p r o m e t e r la v e n t i l a c i n del p a c i e n t e ,

A d m i n i s t r a c i n e r r n e a d e l a n e s t s i c o l o c a l : i n t r a d u r a i o intra-

y a q u e n o a f e c t a la f u n c i n d e l n e r v i o f r n i c o ( C 3 - C 5 ) , p o r l o

vascular.

q u e los m o v i m i e n t o s d e l d i a f r a g m a e s t n p r e s e r v a d o s .

Anestesia epidural alta.

El a s c e n s o d e l b l o q u e o r a d i c u l a r h a s t a n i v e l e s s u p e r i o r e s a C 5 ,

Sobredosis sistmica del anestsico local.

p r o v o c a c o m p r o m i s o ventilatorlo f r a n c o e, i n c l u s o , a p n e a , pre-

c i s a n d o el uso de v e n t i l a c i n m e c n i c a .
-

T r a u m a t i s m o directo d e la m d u l a e s p i n a l : especialmente en c a tteres c o l o c a d o s por e n c i m a d e L 2 .

D o l o r r a d i c u l a r transitorio: e s u n t i p o d e d o l o r n e u r o p t i c o d e d i s -

Absceso epidural.

t r i b u c i n r a d i c u l a r , i n t e n s o , q u e a p a r e c e tras la r e a l i z a c i n d e u n a

Hematoma epidural.

t c n i c a i n t r a d u r a i y c u y a d u r a c i n s u e l e ser i n f e r i o r a u n a s e m a n a .
-

Infeccin: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos

e p i d u r a l e s . Sin e m b a r g o , su i n c i d e n c i a es m u y b a j a .

Anestesia epidural

B l o q u e o n e r v i o s o perifrico
La t c n i c a se basa en a a d m i n i s t r a c i n

de anestsico local en

la

p r o x i m i d a d d e los p l e x o s n e r v i o s o s , t r o n c o s n e r v i o s o s o n e r v i o s a i s l a C o n s i s t e e n la c o l o c a c i n d e u n c a t t e r e n e l e s p a c i o e p i d u r a l ( v a s e l a

d o s . D e esta f o r m a , la a n e s t e s i a q u e d a l i m i t a d a ai territorio i n e r v a d o

F i g u r a 1 ) . A t r a v s d e d i c h o c a t t e r , s e a d m i n i s t r a el a n e s t s i c o l o c a l e n

por d i c h o p l e x o o n e r v i o y p a r t i c u l a r m e n t e al territorio q u i r r g i c o ,

b o l o s o m e d i a n t e p e r f u s i n c o n t i n u a . El o b j e t i v o e s c o n s e g u i r u n b l o -

e v i t a n d o a s m u c h a s d e las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s a a a n e s t e s i a

queo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, segn

neuroaxial.

la n e c e s i d a d d e a n e s t e s i a .
L a i n d i c a c i n m s f r e c u e n t e d e esta t c n i c a a n e s t s i c a e s la c i r u g a d e
Los a n e s t s i c o s l o c a l e s a l c a n z a n las r a c e s d e los n e r v i o s e s p i n a l e s p o r

las e x t r e m i d a d e s . E j e m p l o s d e b l o q u e o s n e r v i o s o s s o n : b l o q u e o d e l p l e -

difusin a travs de la d u r a m a d r e desde el e s p a c i o e p i d u r a l d o n d e son

x o braquial, nervio cubital, nervio m e d i a n o , nervio f e m o r a l , citico, etc.

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Manual CTO de Medicina v Ciruga

0 1 Modalidades de anestesia

T c n i c a . El o b j e t i v o c o n s i s t e e n l a a d m i n i s t r a c i n p e r i n e u r a l d e u n a
cantidad suficiente de anestsico local, q u e difundir posteriormen-

1.4. Anestesia combinada

te a los n e r v i o s .
La l o c a l i z a c i n d e los p l e x o s y/o n e r v i o s p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e :

Esta t c n i c a c o n s i s t e e n la r e a l i z a c i n d e u n a a n e s t e s i a g e n e r a l j u n t o a

cualquier tipo de anestesia regional.

Referencias anatmicas.
N e u r o e s t i m u l a c i n : s e a c o p l a u n n e u r o e s t i m u l a d o r a la a g u j a d e
p u n c i n . U n a v e z c o n s e g u i d a la r e s p u e s t a m o t o r a e s p e r a d l e p o r

E n l a F i g u r a 2 s e p r e s e n t a u n a l g o r i t m o c o n los t i p o s d e a n e s t e s i a q u e

el n e r v i o o b j e t i v o , a l l l e v a r la p u n t a d e l a a g u j a a las c e r c a n a s

se h a n d e s a r r o l l a d o en este c a p t u l o .

d e d i c h o n e r v i o ( e v i t n d o s e la p u n c i n d i r e c t a d e l n e r v i o ) , s e
i n f u n d e la d o s i s d e a n e s t s i c o l o c a l .
-

U l t r a s o n i d o s : c o n s t i t u y e la m e j o r o p c i n , p u e s p e r m i t e u n a v i s i n d i r e c t a y a t i e m p o r e a l d e l t r a y e c t o d e la a g u j a d e p u n c i n ,
d i s m i n u y e n d o el riesgo de p u n c i n a c c i d e n t a l d e

estructuras

n e r v i o s a s o v a s c u l a r e s . A d e m s , p e r m i t e d i s m i n u i r el v o l u m e n
d e a n e s t s i c o l o c a l a i n f u n d i r , p u e s s e a s e g u r a s u d e p s i t o e n la
zona perineural.

Regional

Frmacos utilizados. Los anestsicos l o c a l e s m s u t i l i z a d o s son l i d o c a n a y m e p i v a c a n a , y si s e q u i e r e m a y o r d u r a c i n d e l b l o q u e o ,

bupivacana y ropivacana.

Inhaiatoria

Complicaciones.
-

T o x i c i d a d por a n e s t s i c o s l o c a l e s : la a n e s t e s i a d e n e r v i o s p e r i f r i c o s p e r m i t e e v i t a r los r i e s g o s a s o c i a d o s a u n a a n e s t e s i a g e n e r a l

Intradurai
Total
intravenosa

o n e u r o a x i a l . S i n e m b a r g o , las d o s i s e l e v a d a s d e a n e s t s i c o l o c a l
n e c e s a r i a s p a r a el b l o q u e o n e r v i o s o , p u e d e n p r o v o c a r t o x i c i d a d
s i s t m i c a o d e l S N C si s e p r o d u c e a i n y e c c i n i n a d v e r t i d a e n

Balanceada

espacio intravascular.
-

P u n c i n n e r v i o s a : a p e s a r d e la u t i l i z a c i n d e a g u j a s a t r a u m t i cas, pueden lesionarse estructuras nerviosas.

Puncin vascular: tanto v e n o s a c o m o arterial.

Figura 2.Tipos de anestesia

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6

Neuroaxial

Epidural
Bloqueos
perifricos

02

Anestesiologa

VISITA PREANESTESICA

Orientacin

ENARM

n i

Se debe estudiar bien la

valoracin global de! riesgo
anestsico, la valoracin del
riesgo cardaco y el manejo
de la medicacin habitual
del paciente en el periodo
perioperatorio.

La visita preanestsica es una medida f u n d a m e n t a l para minimizar el riesgo perioperatorio del paciente.
Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilidad diagnstica que una anamnesis y una exploracin fsica
correctas.

[3]

La clasificacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas de a ciruga
o el resultado de pruebas complementarias.

[4]

El perodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (lAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse
las Intervenciones no urgentes durante dicho periodo.

[5]

El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los pacientes portadores de stent coronarlos difiere dependiendo del tipo de sfenf: liberador de frmacos o metlico.
En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta el da de la intervencin
quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales (antiagregantes, antidiabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina...).

[7]

Las benzodiacepinas son el grupo de frmacos ms importante como medicacin preanestsica.

[lI

El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

La visita preanestsica b a s a su n e c e s i d a d en el d i a g n s t i c o preoperatorio d e patologas d e s c o n o c i d a s por el

p a c i e n t e o d e d i v e r s o s f a c t o r e s q u e p u e d a n a u m e n t a r e l r i e s g o d e l p a c i e n t e a n t e el a c t o a n e s t s i c o y a interv e n c i n q u i r r g i c a , c o n o b j e t o d e m i n i m i z a r l o s al m x i m o m e d i a n t e la a d o p c i n d e m e d i d a s p r e v e n t i v a s y/o
teraputicas concretas.
L o s o b j e t i v o s p r i n c i p a l e s d e la v i s i t a p r e a n e s t s i c a s o n :

I n i c i o d e la r e l a c i n a n e s t e s i i o g o - p a c i e n t e . P e r m i t e e s t a b l e c e r u n a r e l a c i n d e c o n f i a n z a e n t r e el p a c i e n t e y
e l a n e s t e s i l o g o , c o n t r i b u y e n d o a d i s m i n u i r e l m i e d o o la a n s i e d a d q u e el p a c i e n t e p u e d a s e n t i r a n t e el a c t o
anestsico.

V a l o r a c i n o b j e t i v a , por parte del a n e s t e s i l o g o , del estado de s a l u d f s i c o y p s q u i c o del p a c i e n t e . Para ello,

s e r e a l i z a r u n a a n a m n e s i s y e x p l o r a c i n f s i c a c o m p l e t a d e l p a c i e n t e , a d e m s d e la v a l o r a c i n d e las p r u e bas c o m p l e m e n t a r i a s n e c e s a r i a s .

C o r r e c c i n , e n c a s o n e c e s a r i o , d e las a l t e r a c i o n e s f u n c i o n a l e s r e v e r s i b l e s d e r g a n o s v i t a l e s c o n e! o b j e t i v o
d e q u e e n la f e c h a d e l a c i r u g a , e l p a c i e n t e e s t e n l a m e j o r s i t u a c i n p o s i b l e .

D e t e c c i n d e r i e s g o s e s p e c f i c o s r e l a c i o n a d o s c o n el a c t o a n e s t s i c o : v a a r e a d i f c i l , a l e r g i a s m e d i c a m e n tosas, coagulopatas, etc.

R e v i s i n d e la m e d i c a c i n h a b i t u a l d e l p a c i e n t e , c o n e s p e c i a l a t e n c i n a p o s i b l e s i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n los f r m a c o s a n e s t s i c o s .

E l e c c i n d e la t c n i c a a n e s t s i c a m s a d e c u a d a e n f u n c i n d e la s i t u a c i n c l n i c a d e l p a c i e n t e y la t c n i c a
quirrgica.

Pauta de p r e m e d i c a c i n anestsica.

O b t e n c i n del c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o para el acto a n e s t s i c o .

L a v i s i t a p r e a n e s t s i c a d e b e r e a l i z a r s e p r e f e r e n t e m e n t e p o r el m i s m o a n e s t e s i l o g o q u e l l e v a r a c a b o la a n e s t e s i a y , c o m o m u y t a r d e , e l d a a n t e s d e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a , c o n e x c e p c i n d e las i n t e r v e n c i o n e s q u i r r gicas urgentes.

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Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga

02 Visita p r e a n e s t s i c a

2.1. Anamnesis

2.3. Valoracin del riesgo anestsico

C o n s i s t e e n la e l a b o r a c i n d e u n a h i s t o r i a c l n i c a d e l p a c i e n t e c o n e s p e -

Se han d e s a r r o l l a d o mltiples e s c a l a s d e c l a s i f i c a c i n d e riesgo perio-

c i a l nfasis e n d e t e c t a r p r o b l e m a s q u e p u e d a n a f e c t a r al a c t o a n e s t s i c o .

peratorio. M u c h a s d e ellas v a l o r a n d e f o r m a cuantitativa el riesgo de

U n a a n a m n e s i s y e x p l o r a c i n fsica correctas c o n s t i t u y e n las herra-

creto (escalas d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r o escalas de riesgo p u l m o n a r ) ,

mientas ms sensibles para detectar aquellos pacientes c o n m a y o r ries-

en f u n c i n del tipo d e c i r u g a (riesgo q u i r r g i c o ) o bien de resultados

go d e d e s a r r o l l a r c o m p l i c a c i o n e s p e r i o p e r a t o r i a s .

a n a l t i c o s e x t r a b l e s d e las p r u e b a s p r e o p e r a t o r i a s .

L a a n a m n e s i s d e b e prestar e s p e c i a l a t e n c i n a :

Sin embargo,

a n e s t s i c o es el sistema de la S o c i e d a d A m e r i c a n a d e A n e s t e s i l o g o s

morbimortalidad de forma global, bien refirindose a un sistema con-

Alergias medicamentosas.

C o n s u m o d e t x i c o s ( a l c o h o l , t a b a c o u otras d r o g a s ) .

Patologa c a r d i o v a s c u l a r :
c a r d i o p a t a i s q u m i c a , stent

hipertensin arterial, diabetes

(American
meliitus,

coronarios, arritmias, etc.

la e s c a l a m s u t i l i z a d a p a r a la v a l o r a c i n d e l

Society

of Anesthesiologists

riesgo

o A S A ) ( T a b l a 2 ) . Este s i s t e m a

de c l a s i f i c a c i n slo v a l o r a el e s t a d o fsico del p a c i e n t e p r e v i a m e n t e

a la c i r u g a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e del tipo d e c i r u g a y del resultado d e

Patologa respiratoria: a s m a , E P O C , etc.

pruebas c o m p l e m e n t a r i a s . Por ello, constituye una v a l o r a c i n cuali-

Patologa renal: insuficiencia renal c r n i c a , glomerulonefritis, m o -

tativa a p r o x i m a d a del riesgo. Sin e m b a r g o , mltiples estudios han de-

norreno, etc.

m o s t r a d o q u e la e s c a l a A S A p r e s e n t a u n a c o r r e l a c i n e s t a d s t i c a m e n t e

Patologa neurolgica: e p i l e p s i a , A C V o A I T reciente, retraso m e n -

significativa c o n la m o r t a l i d a d perioperatoria.

tal,

etc.

Patologa hematolgica: coagulopatas, etc.

Las caractersticas m s importantes a destacar de d i c h a e s c a l a s o n :

Patologa tiroidea: hipertiroidismo o h i p o t i r o i d i s m o .

Posibilidad de e m b a r a z o en m u j e r e s en e d a d frtil.

Antecedentes quirrgicos y anestsicos previos: tipo de interven-

N o t i e n e e n c u e n t a l a e d a d d e l p a c i e n t e , s i n o las m o r b i l i d a d e s q u e
presenta.

N o t i e n e e n c u e n t a el t i p o d e c i r u g a a l a q u e v a a ser s o m e t i d o el

c i n ; tipo d e a n e s t e s i a r e a l i z a d a ; e f e c t o s a d v e r s o s a t r i b u i d l e s a l a c t o
anestsico.

paciente.
-

N o t i e n e e n c u e n t a n i n g n v a l o r a n a l t i c o ni d e p r u e b a s f u n c i o n a l e s

Antecedentes familiares mdicos, quirrgicos y anestsicos.

Tratamiento completo a c t u a l i z a d o del paciente, c o p e s p e c i a l aten-

q u e p u e d a n r e a l i z a r s e al p a c i e n t e e n la v a l o r a c i n preoperatoria.

Aporta una v a l o r a c i n cualitativa del riesgo anestsico, no una v a -

c i n a m e d i c a c i n a n t i a g r e g a n t e y/o a n t i c o a g u l a n t e , a s c o m o a las

loracin cuantitativa del riesgo quirrgico global.

p o s i b l e s i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n los f r m a c o s a n e s t s i c o s .
I

En u n p a c i e n t e p r e v i a m e n t e s a n o , d e t o d o s los d a t o s c l n i c o s e x t r a b l e s
m e d i a n t e la a n a m n e s i s , la c a p a c i d a d o t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o f s i c o ,

RECUERDA
L a e s c a l a m s u t i l i z a d a d e r i e s g o anestsico e s l a d e l a A S A , c o n s e i s c a t e goras, q u e a b a r c a n d e s d e e l p a c i e n t e s a n o a l d o n a n t e d e rganos.
i

es la v a r i a b l e q u e m s s e c o r r e l a c i o n a d e f o r m a g l o b a l c o n e l r i e s g o
perioperatorio.

2.4. Pruebas complementarias

2.2. Exploracin fsica

M l t i p l e s e s t u d i o s h a n d e m o s t r a d o la e s c a s a u t i l i d a d d e la r e a l i z a c i n
La e x p l o r a c i n fsica d e b e r e a l i z a r s e de f o r m a s i s t e m t i c a por a p a r a t o s .

i n d i s c r i m i n a d a d e p r u e b a s p r e o p e r a t o r i a s d e r u t i n a p a r a la d e t e c c i n

D e b e n r e c o g e r s e , a d e m s , las c o n s t a n t e s v i t a l e s ( e s p e c i a l m e n t e t e n s i n

de patologas no c o n o c i d a s previamente, en un paciente previamente

arterial y f r e c u e n c i a c a r d a c a ) , la t a l l a y p e s o d e l p a c i e n t e .

s a n o . U n a a n a m n e s i s y u n a e x p l o r a c i n f s i c a c o r r e c t a s c o n s t i t u y e n las
herramientas ms sensibles para detectar aquellos pacientes c o n mayor

En la v a l o r a c i n p r e a n e s t s i c a , c o b r a e s p e c i a l i m p o r t a n c i a :

cos,

riesgo de desarrollar c o m p l i c a c i o n e s perioperatorias.

Exploracin cardiovascular: deteccin de arritmias, soplos cardaedemas en extremidades inferiores, etc.

Por e l l o , la n e c e s i d a d d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s p a r a u n a c o r r e c t a v a -

Exploracin pulmonar: hipoventilacin, ruidos respiratorios, espira-

l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a d e b e e s t a b l e c e r s e e n f u n c i n d e distintas v a r i a b l e s :

cin prolongada, acropaquias, etc.

E x p l o r a c i n d e la v a a r e a : i n f o r m a s o b r e la p o s i b l e d i f i c u l t a d e n a

Edad del paciente.

v e n t i l a c i n y/o i n t u b a c i n d e l p a c i e n t e e n c a s o d e q u e f u e r a n e c e -

A n t e c e d e n t e s patolgicos y estado de s a l u d c l n i c o del

paciente

(clasificacin ASA).

sario (de f o r m a p r e v i s t a o no) p a r a e l d e s a r r o l l o d e l a c t o a n e s t s i c o .

N i n g u n a e x p l o r a c i n d e f o r m a a i s l a d a e s s u f i c i e n t e p o r s m i s m a

T i p o y/o m a g n i t u d d e l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a .

p a r a detectar t o d o s los c a s o s d e v a a r e a d i f c i l . E n c a m b i o , l a c o m -

Tipo de anestesia.

b i n a c i n d e v a r i a s e x p l o r a c i o n e s p u e d e ser til p a r a a l e r t a r s o b r e a

U r g e n c i a d e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a .

p o s i b i l i d a d d e d i f i c u l t a d e n la i n t u b a c i n , p e r m i t i e n d o e s t a b l e c e r

u n p l a n d e a b o r d a j e d e la v a a r e a .

N o e x i s t e n g u a s ni pautas g l o b a l m e n t e a c e p t a d a s p a r a e s t a b l e c e r el

L a v a l o r a c i n y el a b o r d a j e d e la v a a r e a d i f c i l s e d e s c r i b e n m s

tipo y n m e r o de pruebas c o m p l e m e n t a r i a s necesarias para c a d a tipo

e x t e n s a m e n t e e n e l Captulo

3. Manejo

de la va

area.

E x p l o r a c i n d e la r e g i n c o r p o r a l d o n d e p r e v i s i b l e m e n t e s e v a a

particular d e p a c i e n t e y c i r u g a , e s p e c i a l m e n t e en pacientes distintos a

A S A I. P o r t o d o e l l o , la p e t i c i n d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s p r e o p e -

r e a l i z a r el b l o q u e o a n e s t s i c o e n e l c a s o d e a n e s t e s i a r e g i o n a l .

ratorias suele estar sujeta a protocolos especficos d e c a d a

C a l i d a d d e los a c c e s o s v e n o s o s p e r i f r i c o s .

a p r o b a d o s p o r las c o r r e s p o n d i e n t e s c o m i s i o n e s d e q u i r f a n o . S i n e m -

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centro,

Anestesiologa

GRUPO
DE RIESGO ASA

CONDICIN FSICA

SITUACIN FUNCIONAL

Paciente sano, salvo

por el motivo de la ciruga

Puede subir un piso de escaleras o caminar

dos manzanas sin disnea
Sin ansiedad o mnima respecto a la ciruga

Paciente sano

Enfermedad sistmica
leve o moderada
sin limitaciones
funcionales

Puede subir un piso de escaleras o caminar

dos manzanas pero tendr que detenerse
tras finalizar el ejercicio
ASA I con ansiedad importante o miedo
Embarazadas en el tercer trimestre

Enfermedades sistmicas bien controladas:

hipertensin, diabetes, EPOC leve, asma,
obesidad, epilepsia, anemia moderada,
insuficiencia renai c o m p e n s a d a . . .

0,2

Hipertensin arterial mal controlada, diabetes

meliitus mal controlada con complicaciones
vasculares, hipertiroidismo no controlado,
episodio de insuficiencia cardaca > 6 meses,
cardiopata isqumica crnica, accidente
cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave,
insuficiencia renal en dilisis, obesidad m r b i d a . . .

1,2

Enfermedad sistmica
grave con iimitacln
funcional

Puede subir un piso de escaleras o caminar

dos manzanas, pero deber detenerse
durante la realizacin del ejercicio

Enfermedad sistmica
grave que constituye
una amenaza constante
para la vida del paciente

IV

I
I
i
I
I

MORTALIDAD %

Angina inestable, infarto de miocardio o ACV

< 6 meses, Insuficiencia cardaca crnica grave,
EPOC con oxgeno crnico domiciliario,
cetoacidosis o coma hiperosmolar diabtico,
crisis tirotxica, politraumatizado...

No puede subir un piso de escaleras

ni caminar dos manzanas
La disnea est presente incluso en reposo

Paciente moribundo
que no se espera
que sobreviva > 24 h
sin intervencin
quirrgica

Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia

pulmonar, traumatismo craneoenceflico o ACV
con aumento de la presin intracraneal...

I Donante de rganos
Sufijo que indica ciruga
urgente {Emergency)
para cualquiera de las
categoras anteriores

<0,03

d e donacin de rganos

34

1
i

Riesgo
aumentado

T a b l a 2. Clasificacin d e l a American Society of Anesthesiologists

!
|
1

(ASA)

S l o s e a p l i c a n a la c i r u g a p r o g r a m a d a o e l e c t i v a ( n o u r g e n t e ) .

bargo, todos ellos tienen e n c o m n el a u m e n t o del n m e r o y c o m p l e jidad d e pruebas c o m p l e m e n t a r i a s a m e d i d a q u e a u m e n t a la e d a d del

N O s e a p l i c a n a a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e v a n a ser s o m e t i d o s a c i r u -

p a c i e n t e , el g r a d o d e c l a s i f i c a c i n A S A o a c o m p l e j i d a d d e l a c i r u g a .

ga m a y o r .

En el c a s o d e p a c i e n t e s A S A 1 ( s a n o s ) s e r e c o m i e n d a l a r e a l i z a c i n d e

s o a g u d o a d e m s d e , o e n r e l a c i n c o n , el p r o c e s o q u i r r g i c o q u e

pruebas preoperatorias de la T a b l a 3:

requiere intervencin.

N O se a p l i c a n a a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e han desarrollado un proce-

S o n m l t i p l e s las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s p r e o p e r a t o r i a s q u e p u e d e n
s o l i c i t a r s e , p r c t i c a m e n t e c u a l q u i e r p r u e b a d i a g n s t i c a p u e d e ser neNios

HboHcto

HboHcto

ECG
< 45 aos

E n t r e las p r u e b a s p r e o p e r a t o r i a s b s i c a s se i n c l u y e n :

Test de embarazo*
Hb y Hcto en periodo frti
ECG

45-65 aos

> 65 aos

c e s a r i a e n la v a l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a d e l p a c i e n t e .

ECG

Hb o Meto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografa de trax

ECG
Hb y Hcto
Test de embarazo*

d e H b o H c t o y p l a q u e t a s s o n t i l e s e n p a c i e n t e s q u e v a n a ser
s o m e t i d o s a c i r u g a s e n las q u e se e s p e r a un s a n g r a d o i m p o r t a n te.

Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografa de trax

En el c a s o d e a n e s t e s i a r e g i o n a l , sobre t o d o n e u r o a x i a l , son n e c e s a r i a s las c i f r a s d e p l a q u e t a s e n la v a l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a .

Bioqumica: cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. C u a n d o

s e s o s p e c h a d i s f u n c i n h e p t i c a , p u e d e n ser n e c e s a r i a s la d e t e r m i -

Obesos y fumadores > 20 cig/da de cualquier edad: radiografa de trax

n a c i n d e c i f r a s d e b i i i r r u b i n a , C O I , G P T y G G T . A l i g u a l q u e la

Bebedores > 500 m/da de vino o g equivalentes de alcohol: coagulacin,

plaquetas y GGT

d e t e r m i n a c i n d e T S H en el c a s o de s o s p e c h a de d i s f u n c i n tiroidea.

Hb: hemoglobina; Hcto: hematocro

* Si ia paciente no puede descartar embarazo

Coagulacin: indicada en sospecha de coaguopata, toma de anticoagulantes orales, ciruga c o n alto riesgo d e sangrado, anestesia
neuroaxial...

Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I

Estas r e c o m e n d a c i o n e s t i e n e n l i m i t a c i o n e s a a d i d a s :

H e m o g r a m a completo: i n c l u y e cifras de hemoglobina (Hb) y hem a t o c r i t o ( H c t o ) , r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o y paquetario. Las cifras

n i c a m e n t e s e r e f i e r e al t r a t a m i e n t o a n e s t s i c o d e l p a c i e n t e .

E l e c t r o c a r d i o g r a m a de 1 2 d e r i v a c i o n e s : c i e r t a s a l t e r a c i o n e s e l e c trocardiogrficas son e s p e c i a l m e n t e importantes d e s d e el punto de

El

vista anestsico:

tratamiento quirrgico puede requerir pruebas a d i c i o n a l e s a u n q u e

Alteraciones del segmento S I .

frecuentemente suelen solaparse.

Signos de isquemia, aguda o c r n i c a .

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Manual CTO de Medicina y Ciruga

02 Visita preanestsica

A r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s : f i b r i l a c i n o flutter

Sndromes de preexitacin.

auricular.

m e t i d o s a i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s est a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e .
P o r e l l o , la v a l o r a c i n d e l r i e s g o c a r d a c o e s e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e

Bloqueos A V .

d e n t r o d e la v a l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a d e este s u b g r u p o d e p a c i e n t e s .

Bloqueos de rama.

Hipertrofia ventricular derecha o izquierda.

L a v a l o r a c i n d e l r i e s g o c a r d a c o e n l a v i s i t a p r e o p e r a t o r i a d e b e inte-

Marcapasos implantado.

g r a r l a i n f o r m a c i n o b t e n i d a m e d i a n t e la a n a m n e s i s , la e x p l o r a c i n
f s i c a y el e l e c t r o c a r d i o g r a m a . S e g n las r e c o m e n d a c i o n e s d e la A C C /

Algunas indicaciones aceptadas para la r e a l i z a c i n

preoperatoria

de un E C G s o n :

College

of Cardiology

and American

Heart

Association)

d e l 2 0 0 7 , tres s o n los e l e m e n t o s p r i n c i p a l e s e n los q u e d e b e b a s a r s e e l

E d a d s u p e r i o r a 4 5 a o s , i n c l u s o A S A I.

riesgo d e eventos c a r d a c o s m a y o r e s :

Pacientes c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r .

Variables clnicas del paciente.

Pacientes c o n hallazgos clnicos o exploratorios sugestivos de

C a p a c i d a d f u n c i o n a l o t o l e r a n c i a al ejercicio del paciente.

patologa cardiovascular.

R i e s g o a s o c i a d o al t i p o d e c i r u g a .

A H A [American

C i r u g a s d e r i e s g o m o d e r a d o o a l t o ( v a s e la T a b l a 4 ) .

Radiografa de t r a x : n o e s t i n d i c a d a l a r e a l i z a c i n p r e o p e r a t o r i a

Historia c l n i c a del p a c i e n t e

s i s t e m t i c a d e u n a r a d i o g r a f a d e t r a x e n los p a c i e n t e s A S A I, s a l v o
e n p a c i e n t e s o b e s o s y/o f u m a d o r e s d e m s d e 2 0 c i g a r r i l l o s / d a . I n dicaciones aceptadas para su realizacin son:
-

E d a d s u p e r i o r a 6 5 a o s e n p a c i e n t e s A S A I.

A n a m n e s i s , U n a h i s t o r i a d e t a l l a d a d e los s n t o m a s d e l
c u r s o c l n i c o y t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o c o n s t i t u y e n u n a

paciente,
importante

P a t o l o g a c a r d i o p u l m o n a r c o n o c i d a o s o s p e c h a d a p o r la a n a m -

i n f o r m a c i n p a r a la v a l o r a c i n d e l r i e s g o c a r d a c o .

nesis y/o e x p l o r a c i n f s i c a .

debe interrogarse sobre patologa coronaria p r e v i a , c l n i c a anginosa

Especialmente

C i r u g a s d e riesgo m o d e r a d o o a l t o . E s p e c i a l m e n t e c i r u g a v a s -

o insuficiencia c a r d a c a , c l n i c a de estenosis artica o enfermedad

arterial perifrica.

cular artica, ciruga abdominal o ciruga torcica.

-

T o l e r a n c i a al e j e r c i c i o . L a v a l o r a c i n d e l e s t a d o f u n c i o n a l c a r d a c o

O t r a s p r u e b a s tiles e n la v a l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a s o n :

t i e n e v a l o r p r o n s t i c o , y a q u e los p a c i e n t e s c o n b u e n a s i t u a c i n

f u n c i o n a l tienen un m e n o r riesgo de desarrollo de c o m p l i c a c i o n e s

Pruebas de f u n c i n r e s p i r a t o r i a : e n p a c i e n t e s s a n o s , n o e s t n i n d i -

cardiovasculares.

cadas de forma sistemtica, debiendo reservarse para aquellos p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n d i s n e a s i n c a u s a c o n o c i d a tras u n a c o r r e c t a

b o s b r a z o s , la e x p l o r a c i n d e los p u l s o s c a r o t d e o s e n b s q u e d a d e

d o s r e s p i r a t o r i o s o a l a r g a m i e n t o d e a e s p i r a c i n s o n m s t i l e s q u e

s o p l o s , la a u s c u l t a c i n p u l m o n a r , l a p a l p a c i n a b d o m i n a l y el e x a -

los p a r m e t r o s e s p i r o m t r i c o s a la h o r a d e v a l o r a r e l r i e s g o d e c o m -

m e n d e las e x t r e m i d a d e s e n b u s c a d e e d e m a s o s i g n o s d e e n f e r m e d a d

plicaciones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes

v a s c u l a r a r t e r i a l p e r i f r i c a . El h a l l a z g o d e s i g n o s e x p l o r a t o r i o s d e i n -

c o n p a t o l o g a p u l m o n a r c o n o c i d a , q u e v a n a ser s o m e t i d o s a c i r u -

s u f i c i e n c i a c a r d a c a , estenosis artica o e n f e r m e d a d v a s c u l a r perifric a se r e l a c i o n a c o n un a u m e n t o del riesgo c a r d a c o perioperatorio.

gas d e m o d e r a d o y/o a l t o r i e s g o , p u e d e e s t a r i n d i c a d a s u r e a l i z a c i n . U n a i n d i c a c i n c l a r a la c o n s t i t u y e la v a l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a

E x p l o r a c i n f s i c a . D e b e I n c l u i r la t o m a d e la t e n s i n a r t e r i a l e n a m -

anamnesis y e x p l o r a c i n fsica. H a l l a z g o s c l n i c o s tales c o m o soni-

Electrocardiograma. Los hallazgos ms importantes se relacionan

d e p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a p u l m o n a r q u e v a n a ser s o m e t i d o s a

c o n a l t e r a c i o n e s del s e g m e n t o S I (tanto e l e v a c i o n e s c o m o d e s c e n -

exresis quirrgica.

s o s ) , la p r e s e n c i a d e o n d a Q o la d e t e c c i n d e a r r i t m i a s g r a v e s ( v a -

Pruebas de f u n c i n c a r d a c a : d e b e n r e a l i z a r s e e n p a c i e n t e s

con

s e la T a b l a 4 ) .

s o s p e c h a d e p a t o l o g a c a r d a c a tras l a r e a l i z a c i n d e u n a a n a m n e sis, e x p l o r a c i n f s i c a c o m p l e t a y v a l o r a c i n

electrocardiogrfica,

e t c . A s i m i s m o , p u e d e n ser n e c e s a r i a s p a r a la v a l o r a c i n d e l r i e s g o

Predictores clnicos de riesgo cardaco perioperatorio

cardaco asociado a una ciruga en paciente con patologa cardaca

c o n o c i d a , especialmente e n cirugas de riesgo m o d e r a d o o alto. En-

L a g u a d e l a o 2 0 0 7 d e la A C C / A H A (sin c a m b i o s e n u n a r e v i s i n p o s -

tre e l l a s d e s t a c a n :

t e r i o r d e l a o 2 0 0 9 ) r e s u m i a q u e l l a s s i t u a c i o n e s c l n i c a s c o n u n riesgo

Ecocardiografa: sospecha d e d i s f u n c i n v a l v u l a r ,

insuficiencia

cardaca, etc.
-

perioperatorio a u m e n t a d o de infarto a g u d o d e m i o c a r d i o , insuficiencia

cardaca o muerte de causa cardaca (Tabla 4 ) . D i c h o s predictores, que

E r g o m e t r a : s o s p e c h a d e c a r d i o p a t a i s q u m i c a I n e s t a b l e tras los

s o n e x t r a d o s p o r e l c l n i c o a t r a v s d e la h i s t o r i a c l n i c a , la e x p l o r a c i n

h a l l a z g o s d e la a n a m n e s i s o E C G . E s p e c i a l m e n t e til p u e s v a l o -

f s i c a y e l e l e c t r o c a r d i o g r a m a e n r e p o s o , a y u d a n al m d i c o a e l e g i r a

r a , a d e m s , la s i t u a c i n f u n c i o n a l d e l p a c i e n t e .

a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e se b e n e f i c i a r n de u n a e v a l u a c i n c a r d i o l g i c a

Pruebas f a r m a c o l g i c a s de estrs c a r d a c o : i n d i c a d a s e n p a c i e n -

m s c o m p l e t a e , i n c l u s o , d e la r e v a s c u l a r i z a c i n m i o c r d l c a .

tes q u e no p u e d e n r e a l i z a r la e r g o m e t r a por m a l a s i t u a c i n f u n -

P r e d i c t o r e s m a y o r e s . Si u n o d e estos f a c t o r e s e s t p r e s e n t e , e l m a -

c i o n a l y/o q u e p r e s e n t a n a l t e r a c i o n e s d e l E C G b a s a l q u e i n t e r f i e -

n e j o i n t e n s i v o d e l m i s m o es o b l i g a d o , s i e n d o n e c e s a r i o el retraso o

ren en a i n t e r p r e t a c i n c o r r e c t a d e l t r a z a d o d e la e r g o m e t r a .

s u s p e n s i n d e la c i r u g a p r e v i s t a , s a l v o u r g e n c i a m a y o r . Entre e l l o s se
encuentran:
-

2.5. Valoracin del riesgo cardaco

Infarto

de miocardio

reciente

o angina

inestable.

La A C C define

c o m o infarto r e c i e n t e a q u e l q u e s e h a p r o d u c i d o e n el l t i m o
m e s . Es e n e s t e p e r i o d o c u a n d o e! r i e s g o c a r d a c o e s m a y o r , p o r l o
q u e , si b i e n n o e x i s t e n e n s a y o s c l n i c o s q u e s u s t e n t e n l a r e c o m e n d a c i n , p a r e c e r a z o n a b l e d e m o r a r a q u e l l a s c i r u g a s n o urgentes

Las c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s c o n s t i t u y e n u n o d e los riesgos m s

al m e n o s c u a t r o o seis s e m a n a s tras el infarto d e m i o c a r d i o .

importantes d e los p a c i e n t e s s o m e t i d o s a c i r u g a n o c a r d a c a . A d e m s ,

La estratificacin del riesgo c a r d a c o en pacientes c o n angina

la p r e v a l e n c i a d e p a c i e n t e s c o n p a t o l o g a c a r d a c a q u e d e b e n ser s o -

i n e s t a b l e q u e n o h a n s i d o r e v a s c u l a r i z a d o s se b a s a e n la r e a -

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10

Anestesiologa
l i z a c i n d e p r u e b a s d e e s t r s m i o c r d i c o . Si e l r e s u l t a d o d e l
test n o r e v e l a i s q u e m i a m i o c r d i c a , l a p o s i b i l i d a d d e

RECUERDA
Se considera que ei infarto de miocardio en el ltimo mes obliga a demorar
las intervenciones quirrgicas, salvo las urgentes.

infarto

tras c i r u g a n o c a r d a c a e s b a j o . S i n e m b a r g o , u n test d e e s t r s
positivo suele constituir indicacin de revascularizacin

mio-

crdica.
L a e s t r a t i f i c a c i n del riesgo c a r d a c o o reinfarto e n p a c i e n t e s q u e

O t r o s predictores clnicos. D e f i n e n s i t u a c i o n e s c l n i c a s q u e re-

h a n s i d o s o m e t i d o s a r e v a s c u l a r i z a c i n m i o c r d i c a c o n el i m p l a n t e

q u i e r e n u n a v a l o r a c i n d e la s i t u a c i n c l n i c a actual del p a c i e n t e ,

d e stent

g e n e r a l m e n t e m e d i a n t e a r e a l i z a c i n d e p r u e b a s d i a g n s t i c a s n o

m e t l i c o s , se b a s a e n el riesgo d e t r o m b o s i s d e l s e n f a s o -

c i a d o a la n e c e s i d a d d e s u s p e n s i n del t r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e .

invasivas (determinaciones analticas, ecocardiografa, etc.).

El riesgo d e reinfarto o m u e r t e d e o r i g e n c a r d a c o est p a r t i c u l a r -

isqumica

crnica:

a n g i n a estable, infarto agudo de

electrocardiograma.

un sfenf y q u e s u s p e n d e n el t r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e d e b i d o a u n a
c i r u g a e l e c t i v a . D i c h a s u s p e n s i n es p a r t i c u l a r m e n t e d e l i c a d a e n

Cardiopata

m i o c a r d i o p r e v i o o la p r e s e n c i a d e o n d a s Q p a t o l g i c a s e n e l

m e n t e e l e v a d o e n a q u e l l o s p a c i e n t e s a los q u e s e les h a i m p l a n t a d o
-

Insuficiencia

cardaca:

episodio previo o insuficiencia cardaca

c o m p e n s a d a (estado f u n c i o n a l diferente de grado IV).

el c a s o d e sfenf l i b e r a d o r e s d e f r m a c o s .
L a d e c i s i n d e la s u s p e n s i n d e la c i r u g a o s u s p e n s i n d e l trata-

Diabetes

meliitus:

c o n e s p e c i a l a t e n c i n a la b s q u e d a d e p o s i -

bles c o m p l i c a c i o n e s vasculares.

m i e n t o a n t i a g r e g a n t e , d e b e r r e a l i z a r s e e n f u n c i n d e la " u r g e n c i a
r e l a t i v a " d e la c i r u g a , los riesgos a s o c i a d o s al a u m e n t o d e la p r o b a -

Insuficiencia

renai

b i l i d a d d e s a n g r a d o si se m a n t i e n e la m e d i c a c i n a n t i a g r e g a n t e y el

Enfermedad

cerebrovascular:

crnica:

c i f r a s d e c r e a t i n i n a > d e 2 mg/d.
A C V o A I T previo.

riesgo d e t r o m b o s i s del stent e n f u n c i n d e l tipo d e sfenf { m e t l i c o

o liberador d e f r m a c o s ) y del t i e m p o d e i m p l a n t a c i n d e l sfenf.

Predictores menores. S o n factores de riesgo c o n o c i d o s para el de-

En r e l a c i n c o n el tipo y t i e m p o d e i m p l a n t a c i n d e l sfenf, las re-

s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s p e r o e n los q u e n o s e h a

c o m e n d a c i o n e s d e la g u a d e 2 0 0 7 d e a A C C / A H A p a r a c i r u g a

podido demostrar de forma definitiva que, de forma independien-

programada son:

te, a u m e n t e n el riesgo c a r d a c o perioperatorio. Por e l l o , no estn

>

>

Angioplastia con baln:

i n c l u i d a s e n las g u a s d e m a n e j o d e l a A C C / A H A .

< 14 d a s : retrasar c i r u g a .

encuentran:

> 14 das: realizar ciruga c o n A A S .

Edad superior a 70 aos.

A l t e r a c i o n e s e n el E C G : hipertrofia v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , blo-

Stent

metlico:

q u e o d e r a m a i z q u i e r d a o a l t e r a c i o n e s d e la o n d a T .

< 3 0 - 4 5 d a s : retrasar c i r u g a .

> 30-45 das: realizar ciruga con A A S .

>

Stent

Entre ellas se

R i t m o c a r d a c o n o s i n u s a l ( f i b r i l a c i n o flutter

a u r i c u l a r c o n res-

puesta ventricular controlada).

l i b e r a d o r de f r m a c o s :

Hipertensin sistlica no controlada.

Obesidad.

< 12 meses: retrasar c i r u g a .

> 12 meses: realizar c i r u g a c o n A A S .
A pesar d e estas r e c o m e n d a c i o n e s , el riesgo c a r d a c o d e los p a -

FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manejo intensivo

{revascularizacin coronaria) y pueden precisar el retraso o la cancelacin
de la ciruga, con excepcin de la ciruga urgente

cientes est a u m e n t a d o , si b i e n se d e s c o n o c e la e s t r a t i f i c a c i n y la

I Angina Inestable

d u r a c i n d e d i c h o a u m e n t o d e riesgo.

! Infarto agudo de miocardio reciente {< 1 mes)

En el c a s o d e c i r u g a d e u r g e n c i a e n los p e r i o d o s d e m a y o r riesgo d e

i Insuficiencia cardaca descompensada incluida ciase funcional IV de la NYHA,

I empeoramiento reciente o reciente diagnstico

t r o m b o s i s d e l sfenf, d e b e v a l o r a r s e c o n j u n t a m e n t e la p r o b a b i l i d a d
d e t r o m b o s i s j u n t o al a u m e n t o d e riesgo v i t a l a s o c i a d o al s a n g r a d o
q u i r r g i c o . En g e n e r a l , s e a s u m e el riesgo d e s a n g r a d o , m a n t e n i e n do el tratamiento antiagregante al m e n o s c o n A A S , c o n e x c e p c i n
de c i r u g a s c o n e l e v a d o riesgo vital a s o c i a d o a la h e m o r r a g i a tales
c o m o : n e u r o c i r u g a , c i r u g a d e m d u l a e s p i n a l y d e c m a r a posterior o c u l a r . En estos c a s o s , la a n t i a g r e g a c i n s e s u s p e n d e , r e i n i c i n d o l a lo m s p r e c o z m e n t e p o s i b l e tras la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a ,
r e c o m e n d n d o s e i n c l u s o el u s o d e d o s i s d e c a r g a d e A A S ( 2 5 0 - 3 0 0
mg) y c l o p i d o g r e l ( 2 0 0 - 3 0 0 m g ) .
Arritmias

graves.

S e i n c l u y e n e l b l o q u e o A V a v a n z a d o , la t a q u i c a r -

dia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en

presencia de enfermedad cardaca y arritmias

supraventriculares

c o n m a l control d e la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r .
Insuficiencia

cardaca.

I n c l u i d a c l a s e f u n c i o n a l I V d e la N Y H A , i n -

s u f i c i e n c i a c a r d a c a d e s c o m p e n s a d a , e m p e o r a m i e n t o d e ia c l a s e

I Arritmias significativas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares

i sintomticas, arritmias supraventriculares con frecuencia cardaca > 100 Ipm
I en reposo, bradicardia sintomtica y taquicardia ventricular de reciente diagnstico
I Enfermedad valvular grave incluida la estenosis artica grave o la estenosis
i mitra! sintomtica
OTRAS SITUACIONES CLNICAS
q u e requieren una valoracin cuidadosa de la situacin clnica actual
i Historia de cardiopata Isqumica
Historia de accidente cerebrovascular
Historia de Insuficiencia cardaca compensada
Diabetes meliitus
Insuficiencia renal crnica (creatinina basal > 2 mg/dl)
Tabla 4. Predictores clnicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio
(muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardaca). Gua de la ACC/AHA,
2007

funcional o diagnstico reciente.

L a d e t e r m i n a c i n d e los n i v e l e s d e p p t i d o a u r i c u l a r n a t r i u r t i c o
( B N P ) es til e n el d i a g n s t i c o y m a n e j o d e d i v e r s a s e n f e r m e d a d e s

Riesgo a s o c i a d o al tipo de c i r u g a

c a r d a c a s . S i n e m b a r g o , e n a a c t u a l i d a d n o e x i s t e e v i d e n c i a d e q u e
su d e t e r m i n a c i n s i s t e m t i c a e n la v a l o r a c i n p r e o p e r a t o r i a m e j o r e
a e v o l u c i n d e los p a c i e n t e s .

El t i p o y la d u r a c i n d e l a I n t e r v e n c i n q u i r r g i c a c o n s t i t u y e n d o s f a c -

Enfermedad

tores relevantes del riesgo de a p a r i c i n de c o m p l i c a c i o n e s

vaivuiar

tral s i n t o m t i c a .

grave.

Estenosis a r t i c a g r a v e o estenosis m i -

cardacas

p e r i o p e r a t o r i a s . L a g u a d e la A C C / A H A d e 2 0 0 7 e s t r a t i f i c a el r i e s g o

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Manual CTO de Medicina v Ciruga

0 2 Visita preanestsica

quirrgico en funcin de c a d a procedimiento (Tabla 5). Para ello, se

la n e c e s i d a d d e u n a e v a l u a c i n objetiva de u n a patologa

d i s t i n g u e n tres g r u p o s d e r i e s g o : a l t o , i n t e r m e d i o y b a j o . P a r a c a d a u n o

conocida previamente.

pulmonar

d e e l l o s a p r o b a b i l i d a d d e sufrir u n e v e n t o c a r d a c o g r a v e e s , r e s p e c t i vamente, de > 5 % , 1 - 5 % y < 1 % . D i c h o s porcentajes de riesgo, pueden

S e d e b e r e a l i z a r u n a r a d i o g r a f a d e t r a x e n p a c i e n t e s q u e v a n a ser s o -

a u m e n t a r o d i s m i n u i r e n f u n c i n d e las c a r a c t e r s t i c a s d e c a d a c e n t r o y

m e t i d o s a c i r u g a d e m o d e r a d o o a l t o r i e s g o , o si s e s o s p e c h a p a t o l o g a

d e la e x p e r i e n c i a d e l e q u i p o q u i r r g i c o . P a r a e l c a s o d e i n t e r v e n c i o n e s

c a r d i o p u l m o n a r tras l a e v a l u a c i n c l n i c a d e l p a c i e n t e .

urgentes, las tasas d e r i e s g o s u f r e n u n a u m e n t o e n 2-5 v e c e s r e s p e c t o a

Las pruebas de f u n c i n respiratoria deben reservarse para aquellos p a -

cirugas programadas.

c i e n t e s c o n d i s n e a d e o r i g e n n o a c l a r a d o o c o n m a l a t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o . En p a c i e n t e s c o n d i a g n s t i c o p r e v i o de E P O C , se r e c o m i e n d a n

ALTO RIESGO
(> 5% de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)

e n a q u e l l o s c a s o s e n los q u e n o p u e d e d e t e r m i n a r s e c l n i c a m e n t e si la
o b s t r u c c i n del flujo a r e o ha sido c o r r e g i d a a d e c u a d a m e n t e c o n el
u s o d e la m e d i c a c i n b r o n c o d i l a t a d o r a .

Ciruga de aorta o cualquier otra ciruga mayor vascular

Ciruga arteria! perifrica
(1-5%

La realizacin de u n a gasometra arterial no ha demostrado

RIESGO INTERMEDIO
de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)

para la i d e n t i f i c a c i n d e p a c i e n t e s d e alto riesgo d e

utilidad

complicaciones

pulmonares posoperatorias.

Endarterectomia carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal o torcica
Ciruga ortopdica
Ciruga prosttica

FACTORES DE RIESGO PROBABLES

(sin evidencia significativa
en la actualidad)

FACTORES DE RIESGO
DEMOSTRADOS

RIESGO BAJO
(< 1 % de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal)

I Edad > 50 aos

i Obesidad
I Anestesia general (en relacin
j con anestesia regional)

EPOC

Ciruga ambulatoria
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Ciruga de cataratas
Ciruga de mama

Apnea obstructiva del sueo

i insuficiencia cardaca

Hipoventilacin (pCO, > 45 mmHg)

j Estratificacin de riesgo ASA > II

I Radiografa de trax patolgica

j Niveles de albmina < 3,5 g/dl

I Ciruga abdominal, torcica, artica,

Tabaquismo activo en las 8 semanas
j cabeza y cuello, neurociruga y ciruga |
previas
I de aneurisma de aorta abdominal

Tabla 5. Estratificacin de! riesgo cardaco para ciruga no cardaca

Gua de la ACC/AHA, 2007

Infeccin activa del tracto respiratorio

superior

I Duracin de la ciruga > 3 horas

|
|

I Uso de pancuronio como relajante

I muscular

2.6. Valoracin del riesgo

de complicaciones pulmonares

I Ciruga de urgencia
Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares posoperatorias

Las c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s o p e r a t o r i a s s o n u n a c a u s a i m -

La v a l o r a c i n preoperatoria del riesgo d e desarrollo de t r o m b o e m b o -

portante de m o r b i m o r t a l i d a d . La v a l o r a c i n p u l m o n a r p r e o p e r a t o r i a

lismo p u l m o n a r d e b e tener e n c u e n t a factores r e l a c i o n a d o s c o n el p a -

es u n e l e m e n t o i m p o r t a n t e e n l a v i s i t a p r e a n e s t s i c a d e l

c i e n t e y la c i r u g a p r e v i s t a ( T a b l a 7 ) .

paciente

(Tabla 6).
Las c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s o p e r a t o r i a s m s g r a v e s i n c l u y e n :
fallo respiratorio c o n n e c e s i d a d de v e n t i l a c i n m e c n i c a
da,

atelectasias, infeccin (bronquitis y n e u m o n a ) ,

exacerbacin

de patologa

crnica

pulmonar

prolonga-

BAJO RIESGO
Ciruga menor en pacientes < 40 anos sin factores de riesgo*

broncospasmo,

tromboembolismo

pulmonar.

RIESGO MODERADO
Ciruga m e n o r e n pacientes con algn factor de riesgo
Ciruga en pacientes 40-60 aos sin factores de riesgo

D u r a n t e la a n a m n e s i s s e d e b e prestar e s p e c i a l a t e n c i n a a q u e l l o s s n tomas que pueden sugerir la p r e s e n c i a de patologa p u l m o n a r d e s c o n o c i d a , c o m o m a l a t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o f s i c o , tos c r n i c a o d i s n e a d e

origen n o e x p l i c a d o . L a e x p l o r a c i n f s i c a d e b e b a s a r s e e n la b s q u e d a

Ciruga en pacientes > 50 aos

Ciruga en pacientes de 40-60 aos con algn factor de riesgo

d e signos s u g e s t i v o s d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r t a l e s c o m o : r u i d o s r e s -

MUY ALTO RIESGO

piratorios a n o r m a l e s , e s p i r a c i n p r o l o n g a d a , f a c i e s c o n g e s t i v a , a c r o p a q u i a s . . . L a o b e s i d a d n o s e c o n s i d e r a u n f a c t o r d e r i e s g o p o r s m i s m o

i Ciruga en pacientes > 40 aos con mltiples factores de riesgo

(en a u s e n c i a d e otras c o m o r b i l i d a d e s a s o c i a d a s f r e c u e n t e m e n t e a e l l a )

i Ciruga de cadera o rodilla

para el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o p u l m o n a r e s , c o n e x c e p c i n del t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r .
Las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s d e b e n e s t a r d i r i g i d a s p o r la s o s p e c h a c l n i c a d e r i v a d a d e la a n a m n e s i s y e x p l o r a c i n f s i c a p r e v i a s o b i e n p o r

12

i Politraumatizado grave o lesin de mdula espinal

i * Factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa (ETEV); edad avanzada,

; cncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardaca, movilidad disminuida o presencia
\e estado de hipercoagulabilidad (dficit de protena C, factor V Leiden)
T a b l a 7. R i e s g o d e e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a e n p a c i e n t e s quirrgicos

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Anestesiologa

2.7. Manejo de la medicacin

habitual del paciente
en la visita preoperatoria

Sin e m b a r g o , en pacientes c o n alto riesgo de desarrollo de c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s , a e v i d e n c i a d i s p o n i b l e e n l a a c t u a l i d a d p a r e c e i n d i c a r a r e c o m e n d a c i n g e n r i c a d e m a n t e n e r l a a n t i a g r e g a c i n

c o n A A S , p a r a la g r a n m a y o r a d e las i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s , s a l v o
a q u e l l a s e n las q u e e l s a n g r a d o p o d r a s e r c a t a s t r f i c o p a r a e l p a c i e n t e :
c i r u g a d e m d u l a e s p i n a l , n e u r o c i r u g a y c m a r a p o s t e r i o r o c u l a r . En
e l r e s t o , el c o n t r o l d e l a h e m o r r a g i a , d e b e r a ser q u i r r g i c o y , e n c a s o

A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s q u e v a n a ser s o m e t i d o s a

d e ser n e c e s a r i o , m e d i a n t e el u s o d e t r a n s f u s i o n e s d e h e m o d e r i v a d o s

una intervencin quirrgica toman algn tipo de f r m a c o de f o r m a habi-

( f u n d a m e n t a l m e n t e p l a q u e t a s ) . N o e x i s t e e v i d e n c i a d e q u e la e s t r a t e g i a

t u a l . D u r a n t e la e v a l u a c i n p r e a n e s t s i c a , el a n e s t e s i l o g o d e b e d e c i d i r si

d e sustituir la m e d i c a c i n antiagregante por h e p a r i n a s (no f r a c c i o n a d a s

d i c h a m e d i c a c i n d e b e ser s u s p e n d i d a o d e b e c o n t i n u a r s e d u r a n t e el p e -

o d e b a j o p e s o m o l e c u l a r ) s e a e f i c a z e n a q u e l l a s p a t o l o g a s e n las q u e

riodo p e r i o p e r a t o r i o . P a r a e l l o , d e b e n t e n e r s e e n c u e n t a d i v e r s o s f a c t o r e s :

c l a r a m e n t e est e s t a b l e c i d o la n e c e s i d a d de terapia antiagregante.

Patologa de base q u e establece la i n d i c a c i n del uso del f r m a c o .

En el c a s o d e p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o r a l , la o p c i n

Efectos a d v e r s o s d e los f r m a c o s .

d e s u s u s t i t u c i n por h e p a r i n a d e b a j o p e s o , a dosis d e a n t i c o a g u a c i n ,

P o s i b l e s i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n los f r m a c o s a n e s t s i c o s .

c o n s t i t u y e a m e j o r o p c i n p o s i b l e . D e b e tenerse e n c u e n t a la n e c e s i d a d

Tipo de ciruga.

d e s u s p e n d e r el a n t i c o a g u l a n t e o r a l 5 d a s antes d e la c i r u g a , i n i c i n d o s e
el t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a . A s i m i s m o , la h e p a r i n a d e b e s u s p e n d e r s e 24

C o m o r e g l a g e n e r a l , la m a y o r p a r t e d e la m e d i c a c i n q u e f o r m a p a r t e

h o r a s a n t e s d e la c i r u g a , p u d i n d o s e r e i n l c i a r 2 4 h o r a s tras la c i r u g a (re-

del tratamiento habitual del p a c i e n t e , d e b e m a n t e n e r s e sin m o d i f i c a -

trasar i n i c i o si la c i r u g a es d e alto riesgo d e s a n g r a d o p o s q u i r r g i c o ) . L a

c i o n e s h a s t a e l m i s m o d a d e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a . S i n e m b a r g o ,

a n t i c o a g u a c i n o r a l , d e b e r e i n i c i a r s e lo m s p r e c o z m e n t e p o s i b l e (a partir

d i c h a i n d i c a c i n no se c u m p l e p a r a un r e d u c i d o grupo d e f r m a c o s .

d e las 2 4 h o r a s tras c i r u g a ) , m a n t e n i n d o s e la a d m i n i s t r a c i n d e h e p a r i n a
hasta c o n s e g u i r c i f r a s d e I N R e n el r a n g o t e r a p u t i c o d e s e a d o . C u a l q u i e r
t i p o d e c i r u g a e l e c t i v a d e b e r a e v i t a r s e e n el m e s posterior d e c u a l q u i e r

Frmacos del sistema c a r d i o v a s c u l a r

f e n m e n o e m b l i c o arterial ( e m b o l i a arterial p e r i f r i c a , a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r a g u d o , a c c i d e n t e i s q u m i c o transitorio) o v e n o s o ( E T E V ) .

RECOMENDACIN

FRMACO

Cirugas d e bajo riesgo d e sangrado, tales c o m o artrocentesis, cataratas

(sin n e c e s i d a d d e a n e s t e s i a r e t r o b u b a r ) o c o r o n a r j o g r a f a , e t c . , p u e d e n

(5-bloqueantes

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

r e a l i z a r s e s i n s u s p e n s i n d e la a n t i c o a g u l a c i n o r a l , a s e g u r a n d o p r e -

Calcioanagonistas

I Continuar terapia incluido el da de la ciruga

v i a m e n t e cifras de I N R en rango teraputico.

lECA

1
1
!
i
!
!

Inhibidores de receptores
de angiotensina !i

Diurticos

Continuar terapia incluido el da

de la ciruga si la Indicacin es como
antihipertensivo
Suspender e! da de ia ciruga si la indicacin
es para insuficiencia cardaca y los niveles
bsales de tensin arterial son bajos

: Continuar terapia incluido el da de la ciruga

;
si la indicacin es como antihipertensivo
1 Suspender el da de ia ciruga si la indicacin
i
es para insuficiencia cardaca y los niveles
i
bsales de tensin arterial son bajos

: Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Estatinas

j Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Hipolipemiantes no estatinas
(fibratos; cido nicotnico...)

\r un da previo a ia ciruga
cardiovascular

Frmacos r e l a c i o n a d o s c o n la hemostasia

RECOMENDACIN

AAS

Suspender terapia 7-1 Odias antes de la ciruga

Dipiridamoi

Suspender terapia 2 das antes de la ciruga

Clopidogrel

Suspender terapia 7-10 das antes de la ciruga

TIclopidina

Suspender terapia 7-10 das antes de la ciruga

Acecumarol/warfarina

Suspender terapia 5 das antes de !a ciruga

Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes
Suspender dosis de heparina 24 h antes
de la ciruga, relnicindose 24 h despus
si hay bajo riesgo de sangrado posquirrgico
Reiniciar anticoagulacin oral una vez
confirmado bajo riesgo de sangrado
posquirrgico, conjuntamente con HBPM
hasta alcanzar cifra de INR en rango

Heparinas de bajo peso

molecular (HBPM)

Suspender dosis de heparina 24 h antes de la ciruga,

reinicindose 24 h despus si hay bajo riesgo
de sangrado postqulrrgico

1 Continuar terapia hasta el da de la ciruga,

i pero no administrar la dosis de la maana

Agonistas a2-adrenrgicos
(cionidina)

T a b l a 8. Frmacos d e l s i s t e m a

FRMACO

Antiinflamatorlos
no esteroideos

Suspender terapia 2-3 das antes de ta ciruga

T a b l a 9. Frmacos a n t i a g r e g a n t e s y a n t i c o a g u l a n t e s

Las r e c o m e n d a c i o n e s e x p r e s a d a s en la T a b l a 9, en el c a s o del c i d o

E n e l c a s o d e la r e a l i z a c i n d e a n e s t e s i a r e g i o n a l n e u r o a x i a l ( i n t r a d u r a i

a c e t i i s a l i c l i c o ( A A S ) , d i p i r i d a m o i y c l o p i d r o g e l , s e r e f i e r e n al p e r i o d o

o e p i d u r a l ) los t i e m p o s d e s e g u r i d a d e n r e l a c i n c o n los d i s t i n t o s fr-

d e t i e m p o n e c e s a r i o p a r a q u e la r e t i r a d a d e l f r m a c o s e a e f i c a z r e s p e c -

m a c o s q u e a f e c t a n l a h e m o s t a s i a s e d e s c r i b e n e n a T a b l a 1 0 . S e d e b e

to a la c o r r e c c i n d e los e f e c t o s s o b r e a a g r e g a c i n p l a q u e t a r i a . S i n

r e c o r d a r q u e , de f o r m a g e n e r a l , el m a y o r riesgo de s a n g r a d o se a s o c i a a

e m b a r g o , s e d e b e r e c o r d a r q u e la i n d i c a c i n d e la r e t i r a d a o n o d e la

la c o l o c a c i n d e l c a t t e r e p i d u r a l y , e s p e c i a l m e n t e , a s u r e t i r a d a .

m e d i c a c i n a n t i a g r e g a n t e d e b e t o m a r s e tras v a l o r a r

minuciosamente

la i n d i c a c i n d e a n t i a g r e g a c i n y los r i e s g o s v i t a l e s d e r i v a d o s d e s u
retirada o d e l p o t e n c i a l s a n g r a d o , si s e m a n t i e n e e l f r m a c o , d u r a n t e l a
c i r u g a ; o p t a n d o p o r la o p c i n d e m e n o r r i e s g o , e n s u c o n j u n t o , p a r a e l
p a c i e n t e ( v a s e el Apartado

2.5.

Valoracin

del riesgo

RECUERDA
E n l o s p a c i e n t e s t r a t a d o s d e f o r m a crnica c o n A A S o c l o p i d o g r e l s e r e c o m e n d a s u suspensin, a l m e n o s , 7 das a n t e s d e l a ciruga.

cardaco).

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13

M a n u a l C T O de M e d i c i n a v Cirugi S

0 2 Visita preanestsica

FRMACO

RECOMENDACIN
A. INTRADURAI

A. EPIDURAL*
Suspender HBPM 24 h antes de la retirada

HBPM (heparina de bajo peso

Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica

molecular) dosis anticoagulantes

Reinlciar ai menos 6 h despus de la tcnica

del catter epidural

Reiniciar al menos 6 h despus de la retirada

del catter epidural

1 HBPM dosis profilcticas

Suspender HBPM 12 h antes de la tcnica

Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica

i de enfermedad tromboemblica venosa (ETEV)

Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

Suspender HNF 4 h antes de la tcnica (TPTA

1 HNF (heparina no fraccionada)

< 1,5 veces el control)

^ . . .
,
Reiniciar ai menos 1 h despus de la tcnica

Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

!
;
i
i

^
^ , .
Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica

.
, ,
Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

I
Suspender HBPM 3-5 das antes de la tcnica + INR
^ ^ ^

Acecumarol

1
.
,
. , -
! - Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica

'. .
.
, ,
, , ,
. .
i - Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica
* Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de a anestesia intradurai. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo
Reiniciar, al menos, 24 h despus de la tcnica

de seguridad necesario para ia retirada del catter epidural

NR: relacin normalizada internaciona!
TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
Tabla 10. Frmacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

Frmacos en e n d o c r i n o l o g a

FRMACO

RECOMENDACIN
Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no administrar dosis de la maana, sustituyndolos por insulina

Hipoglucemiantes orales (excepto metformina)

rpida parenteral (subcutnea o intravenosa)

Reiniciar dosis habituales cuando est asegurada la ingesta oral

i En ciruga con riesgo aumentado de hipoperfusin renal, aumento cido lctico y/o hipoxia,
Metformina

suspender 48 h antes

Sustituir por insulina rpida parenteral

1 - Reiniciar cuando est asegurada la Integridad de la funcin renal y hemodinmica, as como la ingesta oral

i1

Continuar terapia a dosis habituales hasta el da de la ciruga. En la maana de la ciruga, administrar insulina
subcutnea (NPH, glargina o detemir) o intravenosa (rpida) en funcin de las caractersticas del paciente

i Insulina

y ciruga, junto a aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutricin artificial)

i Reanudar pauta habitual una vez asegurada la Ingesta oral
1 - En caso de perfusin intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h despus de ia dosis de insulina subcutnea
1 Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias "a das alternos" tienen bajo riesgo de supresin
j

del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal (HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides

en el periodo perioperatorio

Prednisona > 20 mg/da o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse inhibicin
Glucocorticoldes

del eje HHA, siendo necesario e! aumento de la dosis de glucocorticode en el periodo perioperatorio

j Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibicin del eje HHA, siendo necesario aumento
i

de la dosis de glucocorticode en el periodo perioperatorio

1 Prednisona 5-20 mg/da o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH
1
Hormonas tiroideas

0 asumir inhibicin del eje hipotlamo-adrenal

I Continuar terapia hasta el da de la ciruga

1 Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV.

i Anticonceptivos orales

1
i Terapia hormonal sustitutiva

Moduladores de receptores estrognicos

(tamoxlfeno/raloxifeno)

Sin embargo, debe recomendarse la adopcin de otras medidas anticonceptivas por riesgo

de posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos

1 - En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
I Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV
I En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
i Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV
1 En cirugas de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la Intervencin
I En el caso indicacin para tratamiento de carcinoma de mama consultar con onclogo

ETEV: enfermedad tromboemblica venosa

Tabla 11. Frmacos utilizados en endocrinologa
14

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Anestesiologa

Frmacos del sistema nervioso

F r m a c o s del aparato digestivo

RECOMENDACIN

RECOMENDACIN
! .
,
, , . ,
; Levodopa/carbidopa

Continuar terapia hasta la noche previa

: , .
,
: a la ciruga y suspenderlo el da de la ciruga
i Continuar terapia hasta la noche previa

Agonistas dopaminrgicos

i a la ciruga y suspenderlo hasta al menos 12 h

; inhibidores de la bomba

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

de protones
\s H2

Continuar terapia incluido el da de a ciruga

Tabla 15. Frmacos utilizados en patologa del aparato digestivo

tras la ciruga
1 Continuar terapia incluido el da de la ciruga.
Anticomiciales

I En pacientes con mal control de crisis, puede

; , . .
, . .
r
. ,- ,
: administrarse fenitoina o fenobarbital

F r m a c o s en r e u m a t o l o g a

i parenteral si precisa

1
cido valproico

I Continuar terapia incluido el da de la ciruga.

! En pacientes con mal control de crisis
i puede administrarse la solucin parenteral
i en perfusin continua
Suspender la terapia ia noche previa

Selegllina

a la ciruga

RECOMENDACIN

FRMACO
Frmacos antirreumtlcos"
modificadores
de la enfermedad
(etanercept, rituxlmab,
infliximab...)

Suspender terapia 1 -2 semanas antes

de la ciruga
Reiniciar terapia 1 -2 semanas despus
de la ciruga
1

Tabla 12. Frmacos utilizados en patologa del sistema nervioso

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Metotrexato

En pacientes con insuficiencia renal,

Sulfasalazina

Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga

suspender 2 semanas antes de la ciruga

Frmacos en psiquiatra
FRMACO

RECOMENDACIN

,
^ ,
..
1 Suspenderla terapia 3 semanas previas
Inhibidores de la recaptacion ;
.
, .
i a cirugas de nesgo catastrfico de sangrado
de la serotonina
:
,
,
: (SNC), por alteracin plaquetaria
Suspender la terapia 2 semanas previas
a la ciruga (riesgo de hipertensin grave
y sndrome serotoninrgico). En caso

IMAO

Azatloprina

Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga

Leflunomida

Suspender terapia 2 semanas antes de la ciruga

Hidroxicloroquina

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Colchicina/alopurinol

! Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Tabla 16. Frmacos utilizados en reumatologa

M e d i c a c i n natural/productos
de h e r b o l a r i o

de realizarse anestesia sin periodo

de seguridad, evitar administracin
de efedrina, meperidna y dextrometorfano)

Antidepresivos tricclicos

Litio

Continuar terapia Incluido ei da de la ciruga

en pacientes con tratamiento a dosis elevadas
Suspender terapia 7 das antes de la ciruga
en pacientes en tratamiento con dosis bajas
Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Antipsicticos
Benzodiacepinas

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

en pacientes de alto riesgo de crisis psicticas

S o n m l t i p l e s los p r o d u c t o s d e h e r b o l a r i o y/u h o m e o p t i c o s q u e p u e den provocar interacciones con frmacos anestsicos. Adems, muchos
d e estos p r o d u c t o s t i e n e n efectos q u e p u e d e n resultar

perjudiciales

para el p a c i e n t e e n el p e r i o d o perioperatorio, tales c o m o a u m e n t o del

riesgo d e h e m o r r a g i a , h i p o g l u c e m i a , s e d a c i n , etc. Por el lo, en general
s e r e c o m i e n d a la s u s p e n s i n d e e s t e t i p o d e p r o d u c t o s , al m e n o s , u n a
s e m a n a antes d e la f e c h a d e la i n t e r v e n c i n quirrgica.

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

2.8. Medicacin preanestsica

Tabla 13. Frmacos utilizados en psiquiatra

Frmacos del aparato respiratorio

L a m e d i c a c i n p r e a n e s t s i c a , c o m n m e n t e i n c l u i d a e n el t r m i n o gen e r a l d e " p r e m e d i c a c i n " , t i e n e c o m o o b j e t i v o f u n d a m e n t a l la d i s m i n u c i n d e la a n s i e d a d y e l m i e d o d e l p a c i e n t e a n t e e l a c t o a n e s t s i c o y

FRMACO
i Agonistas p-adrenrglcos
inhalados

i Anticolinrgicos inhalados

RECOMENDACIN
i Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Continuar terapia hasta el da de la ciruga,

1 Teofi linas

pero no administrar dosis de la maana

M l t i p l e s estudios h a n d e m o s t r a d o q u e el estado p s q u i c o preoperator i o d e l p a c i e n t e , t i e n e u n a m a r c a d a i n f l u e n c i a s o b r e el s i s t e m a c a r d i o -

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

1
j Inhibidores de leucotrienos

la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a ( a n s i l i s i s ) .

Contlnuarterapia incluido el da de la ciruga

Tabla 14. Frmacos utilizados en patologa del aparato respiratorio

v a s c u l a r d u r a n t e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a e , i n c l u s o , s o b r e las n e c e sidades analgsicas posoperatorias. U n grado de ansilisis adecuado,

p u e d e contribuir a d i s m i n u i r de forma significativa respuestas vegetativ a s q u e p u e d e n a p a r e c e r d u r a n t e la i n d u c c i n a n e s t s i c a , t a l e s c o m o :
hipertensin o hipotensin, reacciones vagales o alteraciones del ritmo
cardaco (principalmente taquiarritmias).

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15

Manual CTO de Medicin

02 Visita preanestsica

La m e d i c a c i n h a b i t u a l m e n t e u t i l i z a d a p a r a a l c a n z a r este o b j e t i v o son

razo, o b e s i d a d , diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gastroeso-

as b e n z o d i a c e p i n a s . S o n m l t i p l e s las p o s i b i l i d a d e s d e e l e c c i n , t a n t o

fgico, leo u obstruccin intestinal, a l i m e n t a c i n entera! o ciruga de

e n tipo c o m o e n d o s i s d e f r m a c o , s i e n d o n e c e s a r i o i n d i v i d u a l i z a r l a

urgencia.

e l e c c i n e n f u n c i n d e las c a r a c t e r s t i c a s d e l p a c i e n t e ( e s p e c i a l m e n t e
en a n c i a n o s ) y el t i p o d e c i r u g a p r e v i s t a .

El t i p o d e a l i m e n t o t a m b i n s e r e l a c i o n a c o n la r a p i d e z d e v a c i a m i e n to g s t r i c o ; d e tal f o r m a q u e s e d i s t i n g u e n v a r i a s c a t e g o r a s : l q u i d o s

S o n m l t i p l e s las b e n z o d i a c e p i n a s tiles c o m o m e d i c a c i n p r e a n e s t s i -

d a r o s ( a g u a , z u m o d e frutas sin p u l p a , t c l a r o o c a f ) , l e c h e m a t e r n a ,

c a ; sin e m b a r g o , g e n e r a l m e n t e s e p r e f i e r e n a q u e l l a s d e v i d a m e d i a c o r t a ,

frmulas para lactantes, leche no h u m a n a y slidos. La ingesta de c a r n e

e s p e c i a l m e n t e m i d a z o l a m (el m i s m o d a d e la c i r u g a ) . O t r a s p o s i b i l i d a -

o fritos t a m b i n a u m e n t a e l t i e m p o d e v a c i a m i e n t o g s t r i c o . E n el c a s o

des s o n : l o r a z e p a m , l o r m e t a z e p a m , b r o m a z e p a m , d i a z e p a m y c l o r a z e -

d e l e c h e no h u m a n a y s l i d o s , la c a n t i d a d d e a l i m e n t o ingerido t a m -

pato d i p o t s i c o ( d e b e n a d m i n i s t r a r s e la n o c h e p r e v i a a a c i r u g a ) .

b i n d e b e t e n e r s e e n c u e n t a a l a h o r a d e e s t i m a r el t i e m p o n e c e s a r i o
en ayuno.

Existen d i v e r s a s s i t u a c i o n e s c l n i c a s y/o c a r a c t e r s t i c a s d e los p a c i e n t e s

e n las d e b e e v i t a r s e el u s o d e b e n z o d i a c e p i n a s c o m o m e d i c a c i n p r e a -

En la T a b l a 1 7 s e e x p o n e n las r e c o m e n d a c i o n e s d e a y u n o d e la A S A

n e s t s i c a (es d e c i r , la a n s i l i s i s p r e v i a a la c i r u g a e s t c o n t r a i n d i c a d a ) :

( 1 9 9 9 ) p a r a p a c i e n t e s s a n o s ( A S A I) q u e v a n a ser s o m e t i d o s a c i r u g a

E m b a r a z a d a s e n el t e r c e r t r i m e s t r e d e g e s t a c i n .

p r o g r a m a d a bajo anestesia general, regional o sedacin/analgesia. En

R e c i n n a c i d o s y l a c t a n t e s e n los p r i m e r o s 6 m e s e s d e v i d a .

el c a s o d e e n f e r m e d a d e s c o e x i s t e n t e s , s i t u a c i o n e s q u e d i s m i n u y a n e l

Edad a v a n z a d a .

r i t m o d e v a c i a m i e n t o g s t r i c o , e m b a r a z o o a n t e la p o s i b i l i d a d d e u n a

Reaccin paradjica previa a benzodiacepinas (valorar neurolpticos).

v a a r e a d i f c i l , d i c h a s r e c o m e n d a c i o n e s d e b e r a n ser

Coma.

p r o l o n g a n d o p r o b a b l e m e n t e el t i e m p o d e a y u n o y a d o p t a n d o m e d i d a s

a d i c i o n a l e s p a r a d i s m i n u i r el r i e s g o d e a s p i r a c i n p u l m o n a r .

Shock.

insuficiencia cardaca congestiva aguda.

Obesidad mrbida.

Sndrome de apnea del s u e o o i n s u f i c i e n c i a respiratoria g l o b a l .

T r a u m a t i s m o c r a n e a l o p r o c e s o e x p a n s i v o i n t r a c r a n e a l (a h p e r c a p -

RECOMENDACIONES DE ASA (1999)

para pacientes sanos y ciruga programada

ALIMENTO INGERIDO

nia a g r a v a la l e s i n c e r e b r a l ) .
O r o s tipos d e f r m a c o s p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o m e d i c a c i n p r e a -

Lquidos claros

2 horas

Leche materna

4 horas

Frmula para lactantes

6 horas

n e s t s i c a c o n distintos o b j e t i v o s . S u u s o e s t m e n o s e x t e n d i d o , d e b i e n -

Leche no humana

6 horas

do i n d i v i d u a l i z a r s e s u u s o e n f u n c i n d e las c a r a c t e r s t i c a s d e l p a c i e n t e .

Comida ligera*

6 horas

Premedicacin
con 150 mi de agua (adultos)

1 hora antes

P r o f i l a x i s d e n a s e a s y v m i t o s p o s o p e r a t o r i o s ( N V P O ) : los f r m a cos de e l e c c i n son ondasetrn, d e x a m e t a s o n a o d r o p e r i d o l .

P r o f i l a x i s d e la b r o n c o a s p i r a c i n : el f r m a c o m s e x t e n d i d o e s la r a -

Premedicacin

n i t i d i n a . S u e f i c a c i a a u m e n t a si s e i n i c i a su t r a t a m i e n t o la n o c h e a n t e s

con 75 mi de agua (nios)

d e la c i r u g a , a a d i e n d o u n a n u e v a d o s i s 2 h a n t e s d e la c i r u g a .

Chicles, caramelos, tabaco

Profilaxis de r e a c c i o n e s a n a f i l a c t o i d e s : uso de a n t i h i s t a m n i c o s antiU s o d e a n t i s e c r e t o r e s : e s p e c i a l m e n t e til e n a q u e l l a s

1 hora antes
Evitar en las 2 horas antes

* Comida iigera se define como tostada y lquidos ciaros

H l (dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina).

reevaluadas,

Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of

(ASA, 1999) para el ayuno preoperatorio

situaciones

en las q u e se v a a r e a l i z a r u n a e x p l o r a c i n f i b r o s c p i c a d e la v a

Anesthesiologists

a r e a ( i n t u b a c i n c o n f i b r o s c o p i o o v i d e o l a r i n g o s c o p i o ) , e n las q u e
la p r e s e n c i a d e s e c r e c i o n e s a b u n d a n t e s p u e d e n d i f i c u l t a r e , i n c l u s o ,

El u s o r u t i n a r i o d e f r m a c o s p a r a d i s m i n u i r e l r i e s g o d e a s p i r a c i n p u l monar (antiemticos, anticidos, estimulantes gastrointestinales, anti-

impedir una correcta v i s u a l i z a c i n .

c o l i n r g t c o s o f r m a c o s q u e b l o q u e a n la s e c r e c i n c i d a ) e n p a c i e n t e s
sin riesgo a u m e n t a d o aparente d e a s p i r a c i n p u l m o n a r no est reco-

2.9. Ayuno
preanestsico/prequirrgico

mendado.
En c i r u g a d e u r g e n c i a , e n p a c i e n t e s c o n f a c t o r e s d e r i e s g o d e a s p i racin pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir
d i c h o riesgo, tales c o m o :

El a y u n o p r e a n e s t s i c o t i e n e c o m o o b j e t i v o m i n i m i z a r e l r i e s g o d e l
a s p i r a c i n p u l m o n a r a s o c i a d o a la p r d i d a d e r e f l e j o s p r o t e c t o r e s d e la

v a a r e a . Este riesgo es p a r t i c u l a r m e n t e e l e v a d o si la t c n i c a a n e s t s i c a

P r e s i n c r i c o i d e a ( m a n i o b r a d e S e i c k ) d u r a n t e a i n d u c c i n d e s e c u e n c i a r p i d a , q u e s e m a n t i e n e h a s t a c o n f i r m a r la c o r r e c t a u b i c a -

e l e g i d a es la a n e s t e s i a g e n e r a l ( e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e l a i n d u c c i n e
intubacin del paciente) o s e d a c i n .

I n d u c c i n d e s e c u e n c i a r p i d a p a r a l a i n t u b a c i n o r o t r a q u e a l e n el
caso de anestesia general.

cin del tubo endotraqueal.

V a c i a m i e n t o gstrico c o n el p a c i e n t e c o n s c i e n t e , m e d i a n t e s o n d a
n a s o g s t r i c a y s u r e t i r a d a p o s t e r i o r , p r e v i o a la i n d u c c i n d e s e -

La aspiracin r e l a c i o n a d a c o n el acto a n e s t s i c o f u e i n i c i a l m e n t e descrita

cuencia rpida.

p o r M e n d e l s o n en r e l a c i n c o n el parto; e n a a c t u a l i d a d se d e f i n e el sndro-

P o s i c i n d e l p a c i e n t e e n a n t i - T r e n d e l e n b u r g h a s t a la c o r r e c t a c o l o -

me de M e n d e s o n c o m o ia a s p i r a c i n p u l m o n a r d e c o n t e n i d o gstrico rela-

c a c i n del tubo e n d o t r a q u e a l .

c i o n a d a c o n c u a l q u i e r acto a n e s t s i c o , i n c l u i d a s las p a c i e n t e s obsttricas.

U s o d e r a n i t i d i n a p a r e n t e r a l al m e n o s 6 0 m i n u t o s a n t e s d e la i n d u c c i n
a n e s t s i c a , e n u n intento d e d i s m i n u i r el p H del c o n t e n i d o g s t r i c o .

D i v e r s a s c a r a c t e r s t i c a s p u e d e n r e t a r d a r el v a c i a m i e n t o g s t r i c o , a u -

Uso de procinticos (metoclopamida, eritromicina, etc.).

m e n t a n d o el r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i n . A l g u n a s d e e l l a s s o n : e m b a -

E l e c c i n d e u n a t c n i c a r e g i o n a l si es p o s i b l e .

16

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Anestesiologa

Casos clnicos representativos

Una mujer de 48 aos v a a ser s o m e t i d a a u n a herniorrafia inguinal de-

1)

Suspender toda la medicacin antiagregante 10 das antes de la ciruga.

recha de forma p r o g r a m a d a p a r a e) mes siguiente, motivo por el q u e

2]

Retrasar la ciruga hasta que hayan transcurrido ai menos 12 meses desde la

colocacin de los srenf.

acude a la consulta de p r e a n e s t e s i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e h i p e r t e n sin arterial; diabetes meliitus tipo 1 y cardiopata i s q u m i c a crnica

3)

Mantener toda su medicacin hasta el da de la ciruga.

con lAM hace 6 m e s e s , con colocacin de dos stent f a r m a c o a c t i v o s e n

4)

Suspender clopidogrel 10 das antes de la ciruga, manteniendo aspirina du-

dicha fecha. Su tratamiento a c t u a l incluye: e n a l a p r l , i n s u l i n a , a s p i r i n a

rante todo el periodo perioperatorio.

y clopidogrel. Cul le parece ta actitud m s correcta d e las e x p u e s t a s

a continuacin?

RC: 2

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17

03

Anestesiologa

MANEJO DE LA VIA AEREA

Orientacin

enciales

ENARM
El reconocimiento de la va
area difcil y su manejo son
los puntos ms importantes
del captulo. Una lectura
comprensiva del resto del
captulo permitir conocer
algunos de los dispositivos
ms tiles en el manejo de la
va area.

p~|

La imposibilidad de un manejo a d e c u a d o de la va area es la causa ms frecuente de complicaciones graves en

anestesia.

[Yl

Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico con experiencia en el manejo de la va
area presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin endotraqueal o para ambas.

[Y]

La valoracin de la va area constituye un apartado fundamental en la visita preanestsica, permitiendo identificar aquellos pacientes con riesgo de VAD.

[Y]

Ningn test antropomtrico tiene suficiente sensibilidad, por s mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de
VAD. Sin embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar sbre la posibilidad de VAD.

|Y]

El test de Malampati es una de las exploraciones ms utilizadas en el cribado de VAD. Aporta informacin de la cavidad
oral y la lengua.

|Y]

La clasificacin de Conmack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona informacin de la visualizacin

directa de la glotis.

fTI

La tcnica de intubacin de eleccin en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscoplo con paciente
despierto.

La prctica de una anestesia general implica una disminucin dei nivel de consciencia, la prdida del control
de la va area por parte del paciente, as como la inhibicin ms o menos marcada de la mecnica ventilatoria
propia. Es por ello, que deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar un adecuado aporte de oxgeno
y ventilacin alveolar durante el acto anestsico. La dificultad en el manejo de la va area es la causa ms frecuente de complicaciones graves en anestesia.

3.1. Valoracin de la va area.

Prediccin de una va area difcil
Se define va area difcil ( V A D ) como aquella situacin clnica en la que un mdico, entrenado en el manejo
de la va area, presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin traqueal o
para ambas. La V A D puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o imprevista, si se presenta
en el momento de la intubacin traqueal.
Prediccin de ventilacin difcil. Caractersticas clnicas asociadas a dificultad de ventilacin con mascarilla facial son:

Presencia de barba.

Ausencia de dientes.

Obesidad (1MC> 30).

Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).

Test de mordida clase 111.

Edad > 55 aos.

La valoracin de la va area se realiza mediante:

Historia clnica:
-

Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la va area.

Enfermedades asociadas a presencia de V A D , tales como:

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19

Manual CTO de Medicina y Ciruga

>

03 M a n e j o de la va a r e a

Patologa tiroidea: bocio, tumores

tiroideos, etc.

>
>

Radioterapia cervical previa.

Patologa maxilofacial: anquilosis
temporomandibular,
micrognatia,

>

retrognatia,

etc.

Macroglosia: sndrome de D o w n ,
acromegalia, hipotiroidismo, etc.

>

Patologa de la columna cervical:

fractura o inestabilidad cervical,

- espondilitis, artrosis, artritis

reu-

matoide, etc.
Clnica sugestiva de obstruccin de la
va area: disfona, disfagia, estridor,
etctera.

Clase 1

Clase 2

Clase 3

Clase 4

Paladar blando,
vula, fauces y
pilares visibles

Paladar blando,
vula y
fauces visibles

Paladar blando
y base de la vula
visibles

nicamente
paladar duro
visible

Figura 3. Clasificacin de Malampati (inspeccin de la cavidad oral}

Exploracin fsica: Consiste en la valoracin de parmetros antro-

O: Obstructlon

pomtricos asociados a V A D , que actan como factores predic-

obstruccin de la va area superior interfiere con la laringoscopia y

of airway.

Cualquier entidad clnica que provoque

tivos de intubacin difcil y de ventilacin difcil con mascarilla

la intubacin traqueal. Son ejemplos: masas supraglticas, infeccio-

facial.

nes en territorio O R L y/o maxilofacial, hematomas y traumatismos

Ninguno de ellos, por s slo, es suficiente para detectar una V A D ;

cervicales, etc.

sin embargo, la combinacin de varios de dichos factores es de gran

N: Neck mobility. La movilidad cervical constituye un elemento impor-

utilidad para alertar ante la posibilidad de V A D .

tante para conseguir una rpida intubacin. Se explora solicitando al

La regla mnemotctnica LEMON constituye un mtodo de evalua-

paciente que realice una hiperextensin anterior y posterior, as como

cin para la deteccin de V A D . Comprende:

movimientos laterales extremos del cuello. Patologas que limitan la

movilidad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave...) o situaciones

L: Look

externaly

E: Evalate

M: Malampati

score

clnicas que impiden la hiperextensin (inestabilidad de la columna

O: Obstructlon

of airway

N: Neck

cervical, poiitraumatizados...) se asocian a mayor,riesgo de V A D .

Otros test tiles en la valoracin de V A D son:

mobility

Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en hiperextensin mxima y la boca cerrada, se mide la distancia

L: Look externaly. Consiste en la bsqueda de las caractersticas ex-

entre la punta de la barbilla y la punta del cartlago tiroideo. Si

ternas de la va area que se saben asociadas a V A D : anormalidades

faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc.

es menor de 6,5 c m , se considera predictivo de V A D .

-

Test de la mordida (Figura 4): valora la capacidad de subluxar la

E: Evalate. Evala la relacin entre los ejes de la faringe, la laringe

mandbula por delante del maxilar superior. Se pide al paciente

y la boca y, por tanto, la posibilidad de una intubacin simple. Se

que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se dis-

realiza mediante la regia 3-3-2:

tinguen tres situaciones:

La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al

menos de tres dedos de ancho.

La distancia entre el hueso hioides y e mentn debe ser al menos de tres dedos de ancho.

C^3

La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe

ser al menos de dos dedos de ancho.

M: Malampati

score.

Clase I
Los incisivos inferiores
muerden el labio
superior, tapando
completamente la
mucosa dei labio

El test de Malampati (Figura 3) es una ex-

ploracin sencilla y til en la prediccin de V A D . Con el paciente

sentado, con la cabeza en posicin neutra, se le pide que abra la

I\

Clase II
Los incisivos inferiores
muerden el labio
superior, pero permiten
la visin parcial de la
mucosa

I 1

Clase III
Los incisivos Inferiores
no pueden morder el
labio superior

boca, saque la lengua y fone. Proporciona informacin sobre la relacin entre la cavidad oral y la lengua, as como una estimacin del
espacio presente para la intubacin oral mediante laringoscopia
directa.
Se valoran cuatro grados o clases, segn la visualizacin de las estructuras farngeas (vula, pilares y paladar blando):
-

Clase 1 : visin de paladar blando, vula, fauces y pilares amigdalinos.

Clase 2 : visin de paladar blando, vula y fauces.

Clase 3: visin de paladar blando y base de la vula.

Clase 4: visin slo de paladar duro.

En general, las clases 1 y 2 se asocian con una intubacin orotraquea! fcil. La clase 3 predice dificultad para la intubacin, mientras
que la clase 4, extrema dificultad.

Figura 4.Test de la mordida

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20

Anestesiologa

Clase I.
Case II.

Los incisivos inferiores muerden el labio superior, ta-

Esta maniobra puede ser til para lograr la intubacin en grados II o

pando completamente la mucosa del labio superior.

de Cormack-Lehane.

Los incisivos inferiores muerden el labio superior,

pero permiten la visin parcial de la mucosa.

Clase 11!. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. La clase III se asocia con una V A D (especialmente dificultad para la ventilacin).

3.2. Clasificacin
de Cormack-Lehane

3.3. Dispositivos de manejo

de la va area
En la actualidad se disponen de mltiples dispositivos de manejo de la
va area:

Mascarilla facial.

Cnulas orofarngeas y nasofarngeas.

Dispositivos extraglticos.

A diferencia de las exploraciones anteriores, la clasificacin de Cor-

Dispositivos transglticos.

mack-Lehane precisa de la realizacin de una laringoscopia directa

con la visualizacin de la glotis.

Laringoscopios.

Tubos endotraqueales.

Videolaringoscopios.

Se distinguen cuatro grados (Figura 5):

Fibroendoscopio flexible.

Grado I: visualizacin completa de la glotis.

Va area quirrgica.

Grado II: nicamente visible e tercio posterior de la glotis y la comisura posterior.

Grado III: glotis completamente tapada, slo se visualiza la epigotis.

Mascarilla facial

( F i g u r a s e y 7)

Grado IV: slo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se

La ventilacin mediante mascarilla facial y bolsa autoinflabie (amb),

visualiza, ni siquiera la epiglotis.

es til en ciertas situaciones:

Fase de apnea previa a la intubacin endotraqueal en el paciente en

ayunas.

Realizacin de anestesia general exclusivamente mediante el uso

de mascarilla. Reservado a cirugas o tcnicas exploratorias de muy
corta duracin.

Induccin anestsica en nios.

Figura 5. Clasificacin de Cormack-Lehane (inspeccin larngea directa)

Los grados I y II no ofrecen problema para la intubacin. Los grados III y IV se asocian con V A D , y en el grado IV la intubacin con
laringoscopia directa es prcticamente imposible, siendo necesarios
dispositivos de ayuda y/o tcnicas fibroendoscpicas, para lograr la
intubacin.
Maniobra BURP: consiste en el desplazamiento externo manual de la
laringe hacia atrs [Back], hacia arriba [Up) y a la derecha (Right), mediante la presin {Pressure) sobre el cartlago tiroides.

Figura 6. Ventilacin manual con bolsa reservoro y mascarilla facial

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21

llos casos en ios que exista alto riesgo de broncoaspiracin (estmago lleno, vmitos, reflujo gastroesofgico importante, politraum a t i z a d o , etc.).
Entre los dispositivos extraglticos se encuentran:
-

Mascarilla larngea (ML): consiste en un tubo orofarngeo con un

baln de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de
la laringe como si fuera una mascarilla (Figura 9).
Existen mltiples diseos, en un intento de mejorar la capacidad
de sellado de la laringe, facilitar su insercin e, incluso, permitir la
introduccin de un tubo endotraqueal a travs de la mascarilla (ML
tipo Fastrach) (Figuras 10,

11,

12 y 13).

Figura 7. Mascarillas faciales

Cnulas orofarngeas y nasofarngeas

Son dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de
la va area superior durante la ventilacin con mascarilla facial. Pueden ser de insercin oral o cnula de Guedel (Figura 8) o de insercin
nasal o tubo de VVendl.
Figura 9. Colocacin de mascarilla larngea

Figura 8. Cnulas orofarngeas o de Guedel

Dispositivos extraglticos
Son dispositivos que colocados a nivel extragltico (por encima de las
cuerdas vocales), permiten la ventilacin y oxigenacin adecuada del
paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubacin endotraqueal
del paciente, as como los riesgos asociados a ella. Adems, tambin
son tiles en el protocolo de manejo de V A D , en aquellos casos en los
que la intubacin orotraquea no es posible.
Sin embargo, no proporcionan e aislamiento completo de la v a
area, por lo que su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aque22

Figura 10. Mascarilla larngea clsica

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Anestesiologa

Combitubo o tubo esofgico multifenestrado: es un dispositivo de

V A D que solamente se utiliza para ventilar en situaciones de emergencia. La insercin es muy fcil, incluso para personal con escasa
experiencia. Consta de un tubo de doble luz, esofgica y traqueal,
con dos balones de sellado, orofarngeo y traqueoesofgico.

Tubo larngeo: es un dispositivo extragltico de una sola luz con

dos balones de sellado, farngeo y esofgico.

Dispositivos transglticos
En esencia son guas semirrgidas que, introducidas en el interior de un
tubo endotraqueal, facilitan su paso a travs de la glotis. Entre ellos se
encuentran:
Figura 11. Mascarilla larngea Proseal*

Fiador o mandril (Figura 14): es un dispositivo maleable que introducido en el interior del tubo endotraqueal permite que mantenga
una forma determinada que facilite la intubacin.

Figura 12. Mascarilla larngea Supreme*

Figura 14. Fiador de tubo endotraqueal

Gua de Eschmann (Figura 15): es una gua semirrgida de 60 cm de

longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso est
indicado en aquellos casos en los que la laringoscopia directa demuestra un grado II o III de Cormack-Lehane. Una vez introducida
la punta de la gua a travs de la glotis, se desliza el tubo endotraqueal a travs de la misma.

Figura 15. Gua de Eschmann

Introductor de Frova: es una gua similar a la de Eschmann, pero

Figura 13. Mascarillas larngeas Fastrach*

con una luz interior que contiene un fiador metlico, que confiere

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23

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 Manejo d e la va a r e a

mayor rigidez al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar

oxgeno durante la intubacin.

Tubos endotraqueales
Son tubos de plstico flexible, generalmente de P V C , en cuya parte

Laringoscopios

distal se encuentra un baln de neumotaponamiento destinado al aislamiento de la trquea (Figura 18). La insercin puede realizarse a travs
de la boca (intubacin orotraquea!) o de las fosas nasales (intubacin

Son dispositivos de intubacin diseados para permitir la visualizacin

nasotraqueal). Existen diversos tipos de tubos endotraqueales, como el

directa de la glotis y permitir la colocacin del tubo endotraqueal a

Magill, los anillados, los preformados, etc.

travs de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas o rectas (Figura 16).

Un tipo especia! de tubos endotraqueales son los de doble luz, que

permiten la Intubacin selectiva del bronquio principal izquierdo o derecho y, con ello, la ventilacin unipulmonar.
Se define va area segura o aislada como la presencia de un tubo
endotraqueal con el baln hinchado en la luz traqueal. Esta oclusin
de la luz traqueal impide e! paso a la va area Inferior de secreciones,
sangre, contenido gstrico, etc.
La insercin de un tubo endotraqueal (ET) es la maniobra de manejo de
la va area de eleccin en situaciones de emergencia (estmago lleno).
Para minimizar e riesgo de broncoaspiracin, la intubacin debe realizarse utilizndose la tcnica de induccin de secuencia rpida.

Figura 16. Laringoscopio

Un tipo especial de laringoscopio, ampliamente utilizado en la actualidad

es el Airtraq (Figura 17), que comparte caractersticas con otros dispositivos ms complejos como los laringoscopios (visin mejorada de la glotis).

Figura 18.Tubo endotraqueal de plstico flexible

Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa,

visualizando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo
distal del tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el baln
de neumotaponamiento, y comprobar la correcta colocacin en del
tubo ET en va la area mediante:

Auscultacin pulmonar bilateral y epigastrio.

Visualizacin de elevacin simtrica de ambos hemitrax.

Deteccin de C O , exhalado, mediante capnografa, a travs del

tubo endotraqueal. Esto confirma la presencia del tubo endotraqueal en va area, descartando la intubacin esofgica. Sin embargo, no descarta la intubacin selectiva de un bronquio principal.

Radiografa de trax: aporta Informacin sobre la distancia entre el

extremo del tubo endotraqueal y la carina, as como de la posible
intubacin selectiva bronquial. Sin embargo, no sirve para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en va area.

Una vez se est seguro de la presencia del tubo ET en la va area, se

proceder a la fijacin del tubo a la superficie de la cara y la conexin
Figura 17. Laringoscopio tipo AIrtraq*

24

a ventilacin mecnica.

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Anestesiologa

RECUERDA
El mtodo de eleccin para determinar que el tubo endotraqueal est posicionado en va area es la deteccin de CO^ exhalado mediante capnorafia.

nejo de va area (principalmente la mascarilla larngea). Entre ellas

se encuentran la cricotiroidotoma con aguja y la cricotiroidotoma

quirrgica.

3.4. Manejo de la va area difci

no prevista

Videolaringoscopios
Son dispositivos con un diseo similar al laringoscopio tradicional que
permiten una visin mejorada de la glotis, similar a la que se obtiene
con el fibroendoscopio, pero de uso ms sencillo.

IMPOSIBILIDAD
PARA LA INTUBACIN

Pueden ser tiles en la intubacin endotraqueal en grado IV de Cormack-Lehane (Figura 19).

Pedir ayuda

Ventilacin con mascarilla facial

Ventilacin imposible
cimga urgente

Ventilacin posible
ciruga no urgente

Laringoscopios especiales
(Airtraq*)
Fibrobroncoscopia flexible
Mascarilla larngea
Despertar al paciente

Combitube*
Tubo larngeo
Va area quirrgica

Figura 20. Algoritmo de manejo de la va area difcil no prevista

3.5. Manejo de la va area difci

prevista
Fibroendoscopio flexible
Fibrobroncoscopia

La Intubacin con fibroscopio flexible tiene su indicacin principal

Intubacin del paciente

despierto
(ventilacin espontnea)

en la intubacin de una V A D prevista con paciente despierto. La tcnica consiste en introducir el fibroscopio a travs de la glotis hasta
situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza

Laringoscopia Airtraq*

Videoiaringoscopio

el cordn flexible como gua para deslizar el tubo endotraqueal hasta

situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubacin puede realizarse por va oral o nasal.

Va area quirrgica
Va area quirrgica

Constituye la tcnica de rescate de emergencia en aquellos pacientes "no intubables" y "no ventilabies" con otros dispositivos de ma-

Figura 2 1 . Algoritmo de manejo de ia va area difcil prevista

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25

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 - M a n e j o de ia va a r e a

Casos clnicos representativos

Un paciente varn de 38 aos v a a ser s o m e t i d o a u n a intervencin qui-

1)

No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.

rrgica programada de una hernia discal L4-L5. A c u d e a la visita p r e a -

2)

Uso de dispositivos extraglticos para la ventilacin durante la intervencin qui-

nestsica para valoracin. Tiene c o m o a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s : hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2 y o b e s i d a d m r b i d a con IMC

rrgica.
3)

de 50. En la exploracin de ia va area se d e t e c t a : presencia de b a r b a ,

retrognatia,

distancia nterincisiva menor de 2 traveses de d e d o , g r a d o

3 de Malampati y limitacin a la extensin cervical por ciruga previa

Intubacin orotraquea! tras uso de bloqueantes neuromusculares de accin

prolongada.

4)

Intubacin endotraqueal guiada por fibroendoscopio con paciente despierto.

a dicho nivel. Ante estas caractersticas de exploracin d e la va a r e a ,

usted recomendara:

26

RC4

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'

04

Anestesiologa

FRMACOS EN ANESTESIOLOGA

Algunos de los frmacos

se han comentado en otros
captulos del Manual. Sin
embargo, se recomienda
una lectura comprensiva
de los frmacos especficos
de anestesia, tales como
agentes inhalados, relajantes
musculares y anestsicos
locales.

m
0
0

Con excepcin de la ketamina, todos los frmacos hipnticos carecen de propiedades analgsicas.

El sevoflurano y el desflurano son los agentes Inhalados ms utilizados en la prctica clnica habitual.

0
0
0y j

En ia prctica actual de la anestesia, se utiliza la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su mecanismo de accin, con el fin de asegurar la eficacia y minimizar los posibles efectos adversos.

La CAM (concentracin alveolar mnima) de los agentes inhalados, se refiere a la concentracin alveolar de! anestsico
inhalado que evita el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en el 5 0 % de ios pacientes. Este parmetro, permite una comparacin aproximada de la potencia de los distintos agentes inhalados.

El propofoi, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los hipnticos Intravenosos ms utilizados.

El remifentanilo, el fentanilo y el afentanilo son los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica.
El uso de propofoi asociado a remifentanilo es la combinacin actual ms frecuente para la realizacin de una anestesia
total intravenosa (TIVA).

8]

Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no despolarizantes.

9]

E sugammadex es un antagonista especfico del rocuronio y, e n menor medida, del vecuronio.

Las manifestaciones clnicas de la toxicidad sistmica de los anestsicos locales son neurolgicas (crisis comiciales) y
cardacas (arritmias malignas).

En este captulo se detallan los frmacos ms importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general
y/o regional. En la actualidad es habitual la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su
funcin, a fin de aumentar la eficacia de la tcnica y disminuir la incidencia de efectos adversos.
Se pueden distinguir cuatro grupos principales de frmacos:

Hipnticos:
-

inhalados (anestesia inhalatoria).

Intravenosos (anestesia intravenosa).

Analgsicos (opiceos).

Relajantes musculares.

Anestsicos locales.

4 . 1 . Hipnticos
Son frmacos utilizados para la induccin y el mantenimiento anestsico. Son los responsables de la prdida de consciencia y la amnesia antergrada durante la anestesia general. Pueden distinguirse dos grupos: inhalados e intravenosos.

Hipnticos inhalados
Los agentes de este grupo teraputico con relevancia en la prctica clnica actual son: los derivados halogenados
(isofiurano, sevoflurano y desflurano) y el xido nitroso.

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27

Manual CTO de Medicina v Ciruga

04 F r m a c o s en a n e s t e s i o l o g a

Anestsicos halogenados

mentan la eliminacin del gas anestsico (aumento de ventilacin,

flujo alto de gases frescos, baja solubilidad del anestsico...).

Son hidrocarburos cuya parte de sus molculas han sido sustituidas por

En un mnimo porcentaje, sufren biotransformacin heptica:

un tomo halgeno (flor, bromo y cloro).

desflurano ( 0 , 0 5 % ) , sevoflurano (5%) e isofiurano (0,2-0,5%).

-

Concentracin alveolar mnima (CAM): este concepto se refiere

A temperatura ambiente se encuentran en forma lquida, por lo que pre-

a la concentracin alveolar del anestsico inhalado (en fase de

cisan de la accin de un vaporizador (integrado en la mquina de anes-

equilibrio) que evita el movimiento en respuesta a la incisin

tesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezcla de gases

quirrgica, en el 5 0 % de los pacientes.

administrada al paciente.

Este parmetro refleja indirectamente la presin parcial del gas

a nivel enceflico y permite una comparacin aproximada de la

Este grupo de gases no tiene efecto analgsico. S tienen cierto efecto

potencia entre los distintos agentes.

miorrelajane.

Se ha descrito que niveles de 1,3 x C A M previene el movimiento

Farmacocintica:

del 9 5 % de los pacientes, y que cifras de 0,3 x C A M se relacio-

nan con el despertar del paciente.

Absorcin y distribucin: la mezcla de gases (oxgeno, aire y

gas anestsico voltil), llega a los alvolos, mezclndose con el gas

Ni la duracin de la anestesia general, ni el peso ni el tamao del

alveolar. La presin parcial del gas a nivel alveolar, determina

paciente influyen en los valores de la C A M . Sin embargo, otros

la presin parcial del gas en sangre y, por ltimo, en el cerebro,

factores modifican el nivel de C A M de los anestsicos inhalados

que constituye la diana determinante de su efecto clnico.

(Tabla 19).

Diversos factores determinan la accin de los gases anestsicos

(Tabla 18):
>

Solubilidad en sangre (coeficiente de particin): cuanto ms

FACTORES

soluble es un gas en la sangre, la captacin desde el espacio

! Nios

alveolar es mayor, con lo que se produce un aumento ms

lento de la presin parcial alveolar y, consecuentemente, e
inicio de accin del anestsico es ms largo (tiempo de induccin mayor). Este efecto sera similar al observado con
otros frmacos en relacin con el grado de fijacin a prote-

] Ancianos

i Embarazadas

1 Intoxicacin etlica

! Alcoholismo

nas plasmticas.

: Fiebre

>

Gradiente de presin entre el gas alveolar y la sangre venosa: a

1 Hipotermia

mayor diferencia de gradiente, ms rpida es la difusin del gas.

)

Capacidad residual funcional (CRF): a menor C R F , ms rpi-

i Hipoxia ( p O , < 40 mmHg)

damente aumenta la presin parcial alveolar del gas.

>

CAM

I HIpercapnia (pCO^ > 95 mmHg)

Ventilacin alveolar: a mayor ventilacin alveolar, ms rpi-

Shock

damente aumenta la presin parcial alveolar del gas.

>

Concentracin inspiratoria del gas anestsico: al aumentar la

: Frmacos depresores SNC

concentracin del gas, aumenta la presin parcial del gas al-

; Frmacos estimulantes SNC

veolar, as como la velocidad de dicho aumento.

>

Efecto "segundo gas": se refiere al aumento de la presin par-

i
4
T

i Frmacos simpaticomimticos

'^
i

Tabla 19. Factores que afectan a la concentracin alveolar mnima (CAM)

cial de un gas halogenado, cuando se administra conjuntamente con xido nitroso.

>

Casto cardaco: cuanto mayor es el gasto cardaco, mayor

La comparativa farmacocintica de los hipnticos inhalados se muestra

es la cantidad de anestsico absorbido en sangre por unidad

en la Tabla 20.

de tiempo, hacindose ms lento el aumento de la presin

parcial alveolar, por lo que se retrasa la induccin.
Alta concentracin Inspiratoria del gas

Elevado flujo de gas fresco

Aumento de la ventilacin alveolar

DESFLURANO

SEVOFLURANO

ISOFLURANO

XIDO
NITROSO
(NO,)

Cociente
de particin
sangre/gas

0,42

0,68

1,46

0,47

1,29

1,70

1,57

1,1

50/0

2%

1,2%

105%

; Baja CRF

; Baja solubilidad en sangre

i Gasto cardaco bajo

Cociente
de particin
sangre/
cerebro

CAM

: Alta solubilidad cerebral

\o de! flujo cerebral

Efecto "segundo gas" (combinacin con xido nitroso)

Tabla 20. Comparacin farmacocintica de los agentes inhalados

|

Tabla 18. Factores que aumentan la velocidad de induccin de un anestsico

inhalado halogenado

Toxicidad:
-

Heptica: la i n c i d e n c i a de t o x i c i d a d heptica grave es muy

baja con los anestsicos halogenados actuales,

habiendo

sido r e l a c i o n a d a previamente con el uso de halotano c o m o

-

28

Eliminacin: los anestsicos inhalados se eliminan en su mayor

agente anestsico inhalado. Sin embargo, s pueden d o c u -

parte sin metabolizar por va respiratoria. La mayor parte de los

mentarse e l e v a c i o n e s de las cifras de transaminasas y bilirru-

factores que aumentan la velocidad de induccin, tambin au-

bina.

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Anestesiologa

Renal: la incidencia de toxicidad renal significativa es excepcio-

de N O j durante el despertar de la anestesia. Por una acumula-

Vmitos: todos los agentes halogenados son emetgenos, por lo

cin desproporcionada de N O , en el espacio alveolar se provoca

que deben administrarse frmacos antiemticos durante la anes-

el descenso de la pO^ alveolar y arterial hasta niveles hipxicos.

tesia inhalatoria.

Este efecto puede evitarse si tras suspender la administracin de

Cardiovasculares: pueden producir bradicardia, taquicardia, de-

NO^, se administra una F O , del 1 0 0 % durante algunos minutos.

presin miocrdica o hipertensin arterial.

-

Neurolgicos: cefalea, agitacin y delirium.

Estudios recientes

relacionan el uso de agentes halogenados con el desarrollo de

lo que provoca un gran aumento del volumen y la presin de

dficit neurolgico posoperatorio e incluso demencia en pacien-

dichas cavidades, contraindicando su utilizacin en dichas situaciones.

amiloide).

Vmitos.

Hipertermia maligna: todos los agentes halogenados pueden

producirla en aquellos pacientes con susceptibilidad gentica. El

Difusin hacia espacios cerrados con aire. El HO^ difunde hacia

el odo medio, neumotrax o asas intestinales (leo paraltico),

te con cierta predisposicin gentica (aumento de la sntesis de

-

Hipoxia por difusin. Se produce al suspender la administracin

nal con los anestsicos halogenados actuales.

Uso clnico: en la prctica clnica actual, su uso es muy limitado.

riesgo aumenta con ei uso de relajantes musculares despolarizan-

Cuando se utiliza, se suele administrar conjuntamente con un agen-

tes (succinilcolina). Su uso est contraindicado en pacientes con

te halogenado. Aprovechando el efecto de "segundo gas", se consi-

antecedentes personales y/o familiares de hipertermia maligna.

gue disminuir de forma significativa la C A M de ambos gases.

Temblor posoperatorio.

Al ser inodoro, tambin puede utilizarse en la induccin anestsica

en nios, e incluso como agente anestsico nico en procesos qui-

rrgicos menores, aprovechando sus efectos analgsicos.

Uso clnico: en la actualidad el sevoflurano y el desflurano son los

agentes halogenados ms utilizados.
Por ser un gas poco Irritante de la va area y de olor agradable, el
servoflurano se utiliza habitualmente para la Induccin anestsica

Hipnticos intravenosos

en nios previamente a la canalizacin de vas perifricas. En adultos generalmente la induccin se realiza mediante hipnticos intravenosos, pudiendo utilizarse posteriormente los agentes inhalados

Los hipnticos intravenosos constituyen la opcin ms frecuentemente

para el mantenimiento anestsico.

utilizada para la induccin anestsica. Posteriormente, puede optarse

Debido a su menor solubilidad, el desflurano es el agente haloge-

por el mantenimiento anestsico mediante hipnticos inhalados (anes-

nado que ms rpidamente induce la prdida de consciencia y, por

tesia inhalatoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o T I V A ) .

el mismo motivo, el gas que ms rpidamente se elimina al finalizar

su administracin, por lo que el despertar es ms precoz que con el

Si bien todos los frmacos descritos en este grupo pueden utilizarse

uso de otros halogenados.

durante la Induccin anestsica, solamente el propofoi es aceptado ac-

Dada la escasa solubilidad de los anestsicos voltiles, por regla

tualmente para el desarrollo de una T I V A .

general, el despertar es ms rpido que con el uso de agentes intravenosos.

A excepcin de la ketamina, ninguno de estos frmacos tiene propieda-

Producen relajacin del msculo liso bronquial, por lo que son ti-

des analgsicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgsico

les para la anestesia en pacientes asmticos o que sufren episodio

potente (opiceo) en el mantenimiento anestsico mediante TIVA.

de broncospasmo durante el acto anestsico.

En pacientes con inestabilidad hemodinmica se prefiere el uso de
los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocrdico

Propofoi

respecto a la anestesia total intravenosa.

Los agentes halogenados potencian el efecto de los relajantes mus-

Es un derivado alquifenol presentado en una emulsin hidrooleosa que

culares no despolarizantes.

contiene lecitina de huevo, giicerol y aceite de soja.

Mecanismo de accin: aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de cido y-aminobutrico ( G A S A ) , produciendo sedacin y
amnesia.

xido nitroso (NO , o protxido de nitrgeno)

Farmacocintica: la eliminacin se produce principalmente me-

Conocido tambin como "el gas hilarante", el papel del xido nitroso

diante metabolismo heptico.

en la prctica clnica actual es muy reducido.

Tras una dosis de induccin, se produce la prdida de consciencia

en ^ 5-45 segundos, con una duracin de accin entre 5-10 minutos.

Es un gas inorgnico, incoloro e inodoro. A temperatura ambiente se

La vida media de eliminacin (t^^,) despus de una perfusin intrave-

encuentra en estado gaseoso, por lo que se aade directamente a la

nosa presenta una curva exponencial, dependiendo principalmente

mezcla de gases administrados al paciente mediante la mquina de

del tiempo de duracin de la perfusin de propofoi (por ej., t^^, de

anestesia.

1 5 minutos tras una perfusin de 2 h),

Ese! nico agente inhalatorio con propiedades analgsicas, si bien sus

efectos hipnticos son escasos.
'

Farmacodinmica:
-

Toxicidad:
-

SNC:
>

Vitamina B^^. O x i d a de forma irreversible el tomo de cobalto

La dosis de induccin produce prdida de consciencia, mientras que dosis inferiores son responsables de una sedacin

de la vitamina B,,, por lo que inhibe las enzimas que dependen de

consciente.

esta vitamina. La exposicin prolongada a xido nitroso se rela-

>

Disminuye la presin intracraneal.

ciona con el desarrollo de anemia megaloblslica y neuropata

>

Carece de propiedades analgsicas.

perifrica.

>

Tiene propiedades antiemticas.

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29

Manual CTO de Medicina y Ciruga

04 - F r m a c o s en a n e s t e s i o l o g a

Aparato cardiovascular:
>

>

Es un depresor miocrdico (inotrpico negativo). Dependien-

Produce mnimos cambios sobre la frecuencia cardaca, tensin arterial y gasto cardaco.

te de la dosis, produce hipotensin y disminucin del gasto

-

cardaco.
>

Aparato respiratorio:
>

Produce vasodilatacin perifrica.

Produce disminucin de la frecuencia cardaca y volumen

corriente.

Aparato respiratorio:
>

>

Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volu-

No tiene efecto broncodilatador e incluso, en ocasiones, puede provocar aumentos leves de la resistencia de la va area.

men corriente.
>

Reduce las resistencias de la va area, por lo que puede ser til

en la induccin en pacientes con broncospasmo o asmticos.

Sistema musculoesqueitico:
>

Tras la dosis de induccin, produce mioclonas (que no deben confundirse con crisis comiciales).

Metablico:
>

En infusin prolongada, produce un aumento de los niveles

sricos de triglicridos, amilasa y lipasa pancreticas.

Corteza suprarrenal:
>

Produce una inhibicin reversible y dosisdependiente de la

sntesis de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, debido a

Uso clnico:

la inhibicin enzimtica de la 11-p-hidroxilasa, que convier-

Induccin anestsica.

te el 11-deoxicortisol en cortisol.

Mantenimiento anestsico.

Debido a este efecto secundario, el etomidato no debe ser

Sedacin.

utilizado en perfusin continua ni en bolos sucesivos como

mantenimiento anestsico tras la induccin e intubacin oro-

Posologa:

traqueal.

Dosis de induccin anestsica: 2-2,5 mg/kg i.v.

Dosis de mantenimiento: 5-10 mg/kg/h i.v.

Dosis de sedacin: 1-5 mg/kg/h o bolos repetidos de 0,5 mg/kg

Uso clnico:
-

cada 3-5 minutos, ajustando segn respuesta.

Posologa:

En pacientes ancianos, debilitados o con inestabilidad hemodin-

induccin anestsica.

mica, las dosis anteriores deben disminuirse. Sin embargo, los nios

0,3-0,6 mg/kg i.v.

y pacientes jvenes, habitualmente necesitan dosis superiores para

Efectos secundarios: adems de los descritos en el apartado de far-

alcanzar el objetivo deseado.

macodinmica:

Efectos secundarios: adems de los referidos en el apartado de far-

Vmitos.

irritacin venosa en el lugar de la inyeccin.

macodinmica:
-

Irritacin venosa a travs del punto de inyeccin.

Necrosis de tejidos tras extravasacin.

Sndrome por infusin de propofoi: es una entidad rara relacionada

en la mayora de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) y a

RECUERDA

dosis elevadas de propofoi en pacientes crticos. Se caracteriza por

El frmaco anestsico intravenoso ms utilizado es el propofoi, pudindose emplear el etomidato para ia induccin anestsica en tos pacientes
hipotensos.

desarrollo de cuadro de disfuncin multiorgnica, rabdomilisis,

acidosis metablica, hiperpotasemia, arritmias cardacas y muerte
sbita de origen cardaco. Es secundario a alteraciones en e metabolismo oxidativo mitocondrial de cidos grasos de cadena larga.

Ketamina
La ketamina es un agente anestsico disociativo, con estructura similar

Etomidato

a la fenciclidina.

Es un derivado imidazlico que no comparte estructura qumica con

De los hipnticos intravenosos, es el nico agente que posee actividad

los otros anestsicos intravenosos.

analgsica intrnseca.

Mecanismo de accin: aumenta el tono inhibidor del C A B A a nivel

del SNC.

Mecanismo de accin:
Si bien su mecanismo de accin no est claramente definido, la

Farmacocintica: se metaboliza a nivel heptico y por esterasas cir-

ketamina acta a nivel de varios receptores, provocando mltiples

culantes a metabolitos inactivos.

efectos.

Los tiempos de prdida de consciencia y de recuperacin tras una

Se cree que estimula el N-metil-D-aspartato ( N M D A ) a nivel del

dosis de induccin son similares a los del propofoi.

receptor del C A B A , provocando inhibicin del S N C y amnesia.

Farmacodinmica:

Adems, provoca estimulacin de los receptores opioides a nivel

de la corteza insular, putamen y tlamo, responsable de los efectos

SNC:
>

El etomidato carece de propiedades analgsicas.

analgsicos.

>

Induce prdida de consciencia y amnesia antergrada.

Tambin estimula los receptores de catecolaminas y la liberacin de

catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia carda-

Aparato cardiovascular:
>

30

ca, contractilidad, presin arterial y flujo sanguneo cerebral.

Es el hipntico intravenoso con mejor tolerancia a nivel del

Farmacocintica:

sistema circulatorio. Por ello, es el agente de induccin de

Se metaboliza a nivel heptico a mltiples metabolitos, alguno de

eleccin en pacientes hemodinmicamente comprometidos.

los cuales son activos.

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Anestesiologa

Produce la prdida de consciencia en 30-60 segundos despus de

actualidad, solamente el midazolam tiene algunas indicaciones de uso

la dosis de induccin intravenosa, que puede durar entre 15-20 mi-

en la induccin anestsica.

nutos. La administracin intramuscular retrasa el inicio de accin

hasta los 5 minutos.

Desde el punto de vista anestsico el inters farmacodinmico se cen-

Dosis repetidas o la infusin intravenosa continua, tienen efecto

tra en:

acumulativo.

Farmacodinmica:
-

SNC:
>

Aparato cardiovascular: ligera disminucin del gasto cardaco y vasodilatacin.

Produce un estado disociativo acompaado de amnesia y

efectos sedantes.

S N C : efecto hipntico, amnsico, anticonvulsivo y relajante muscular. No tiene propiedades analgsicas.

Aparato respiratorio: provocan disminucin de la frecuencia respi-

>

Produce analgesia profunda.

ratoria y del volumen corriente. La depresin respiratoria, aumenta

>

Aumenta la presin intracraneal.

con el uso concomitante de opiceos.

Aparato cardiovascular:
>
>

Posologa:

Aumento de la frecuencia cardaca, notropismo y tensin arterial

Induccin anestsica: 0,15-0,3 mg/kg i.v.

sistmica debido a la liberacin de catecolaminas endgenas.

Sedacin: 0,05-0,4 mg/kg/h i.v.

Puede ser til en la induccin anestsica en pacientes hemodinmicamente inestables (hipovolemia). Sin embargo, est

La perfusin continua de midazolam, como agente sedante, est reser-

contraindicado su uso en pacientes con enfermedad corona-

vada para pacientes de cuidados crticos, no siendo recomendada como

ria o hipertensin arterial de mal control.

hipntico de mantenimiento durante intervenciones quirrgicas. Esto se

debe, entre otras causas, a su efecto acumulativo, que retrasara el des-

Aparato respiratorio:
>
>

pertar y la extubacin del paciente en el periodo posquirrgico.

Preserva los reflejos larngeos de la va area.

Puede ser til para la sedacin y analgesia de pacientes en los

El midazolam es la nica benzodiacepina que puede usarse de forma

que no se desea actuar sobre la va area o bien como agente

segura por va intramuscular.

nico para intubacin con paciente despierto (con predictores de va area difcil).
>

El flumazenil anlagoniza ios efectos del midazolam a nivel del S N C .

Provoca broncodatacin por medio de sus efectos simpaticomimticos.

Uso clnico:
-

induccin anestsica. Debido a la posibilidad de su administra-

4.2. Analgsicos

cin intramuscular, puede ser especialmente til en pacientes en

-

los que no es posible el acceso intravenoso.

Los opiceos son los analgsicos de eleccin durante el mantenimiento

Mantenimiento anestsico. Mediante bolos sucesivos o perfu-

de la anestesia general, por lo que se utilizan para complementar otros

sin continua.

frmacos durante la induccin o e! mantenimiento de la anestesia general.

Posologa:
-

Induccin anestsica: 1-2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i.m.

Otros analgsicos como paracetamol, metamizol o AINE, pueden utili-

Mantenimiento anestsico: 1,5- 4,5 mg/kg/h i.v.

zarse en el periodo posoperatorio, solos o en combinacin con derivados

Sedoanalgesia: 0,2-1 mg/kg i.v. o 2,5-5 mg/kg i.m.

opiceos (vase el Captulo 7. Manejo del dolor agudo

posoperatorio).

Previa la administracin de ketamina, debe administrarse una ben-

Los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica son:

zodiacepina (midazolam) para evitar las reacciones psicolgicas

Remifentanilo.

indeseables y un anticolinrgico (atropina) para disminuir las secre-

Fentanilo.

ciones respiratorias y saliva.

Afentanilo.

Efectos secundarios:
-

Aumento de las secreciones respiratorias y orales.

Los distintos opiceos difieren en potencia, farmacocintica y efectos

Puede provocar agitacin psicomotriz durante el despertar, as

adversos.

como alucinaciones y sueos desagradables durante el posope-

Los opiceos se unen a receptores opioides especficos (p) presentes

En pacientes con antecedentes psiquitricos deben considerarse

en e cerebro (p1) y mdula espinal (p2), responsables de la potente

otros agentes alternativos a la ketamina.

-

analgesia que los caracteriza como grupo.

Aumento del tono muscular y mioclonas, especialmente en respuesta a estmulos externos.

Mecanismo de accin:

ratorio (con menor repercusin psicolgica en los nios).

Movimientos oculares, nistagmus,

Farmacocintica:
La eliminacin es principalmente heptica. La mayora de los opi-

blefarospasmo y aumento de

la presin intraocular.

ceos tienen metabolitos inactivos que son eliminados en la orina.

-

Remifentanilo: es el opiceo de efecto ms rpido y ms corto.

Es muy poco liposoluble, lo que implica un menor volumen de
redistribucin y una mayor aclaracin. Su vida media es muy

Benzodiacepinas (midazolam)

corta, de 3-4 minutos, independientemente del tiempo de infusin. Por ello, tiene nulo efecto analgsico posoperatorio, siendo

Si bien las benzodiacepinas se utilizan a menudo para la sedacin,

necesaria la administracin de otro opiceo de vida media ms

la amnesia o como coadyuvantes de otros agentes anestsicos, en la

larga (fentanilo, afentanilo o morfina) previa la suspensin de la

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31

Manua! CTO de Medicina y Ciruga

04 F r m a c o s en a n e s t e s i o l o g a
-

perfusin de remifentanilo, para asegurar una correcta analgesia

El remifentanilo, es el opiceo mejor regulable y especialmente

en el posoperatorio inmediato. El remifentanilo se metaboliza

apropiado, en combinacin con propofoi para la realizacin de

por esterasas plasmticas y en el msculo esqueltico.

una T I V A (anestesia total intravenosa).

Fentanilo: es un opiceo muy lipoflico. Presenta una marcada redistribucin a nivel de tejido muscular esqueltico y tejido

Posologa:
-

adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corta (0,5-

Remifentanilo:

1 horas). Sin embargo, a diferencia del remifentanilo, s tiene

>

Bolo: 1-2 pg/kg.

efecto acumulativo y proporciona analgesia posoperatoria. Se

>

Perfusin continua: 0,2-0,4 pg/kg/min.

metaboliza principalmente a nivel heptico.

-

Afentanilo; es menos lipoflico que el fentanilo. Tiene un inicio

Fentanilo:

de accin similar al remifentanilo. Tras su administracin repe-

>

Bolo induccin: 1-2 pg/kg.

tida o en infusin continua, tiende a acumularse menos que el

Bolos sucesivos para mantenimiento anestsico: 2-3 pg/kg/h.

fentanilo. Por ello, aunque tiene efecto analgsico posoperato-

rio, este es menor que el fentanilo.

Farmacodinmica:
-

Afentanilo:
>

Bolo: 10-20 pg/kg.

>

Perfusin continua: 3-5 pg/kg/min.

SNC:
>

Producen sedacin y analgesia de forma dosisdependiente.

La naloxona es un antagonista opiceo competitivo en los recepto-

Puede aparecer euforia.

res p del cerebro y mdula espinal. Su administracin es en bolos

intravenosos de 0,02-0,04 i.v., hasta obtener efecto deseado. Su

vida media (aproximadamente 30 minutos) es menor que la mayora

Sistema nervioso autnomo:

>

Simpaticlisis.

>

Aumento de la actividad vagal.

de los opiceos, con excepcin del remifentanilo.

Efectos adversos: adems de los descritos en el apartado de farmacodinmica:

Aparato cardiovascular:
i

precisan del ajuste de su dosificacin.

potenciarse por el uso de otros agentes anestsicos con efec-

tos depresores miocrdicos.

>
>
-

Aparato cardiovascular: en general son bien tolerados, salvo en

situaciones de inestabilidad hemodinmica o hipovolemia, que

Producen leve efecto inotrpico negativo. Este efecto puede

Fenmeno de tolerancia: en pacientes que reciben tratamiento

crnico con opiceos o usuarios de drogas por va parenteral,

Descenso de la resistencia vascular perifrica, tanto arterial

como venosa.

pueden ser necesarias dosis superiores de opiceos para conse-

Bradicardia.

guir el efecto deseado.

-

Prurito.

Aparato respiratorio:

Miosis.

>

>

Depresin respiratoria dosisdependiente. Disminucin de la

Dependencia a opiceos: la posibilidad de provocar dependen-

frecuencia respiratoria y del volumen corriente.

cia a opiceos en pacientes no dependientes, tras el uso de opi-

Disminucin del reflejo tusgeno.

ceos durante una anestesia general o como tratamiento del dolor

agudo posoperatorio, no tiene un papel significativo.

Sistema musculoesqueitico:
>

Rigidez muscular, especialmente en la musculatura de pared torcica y abdominal, pudiendo comprometer de forma
importante la ventilacin del paciente. Su aparicin est relacionada con dosis elevadas de opiceo, administracin intra-

4.3. Relajantes musculares

venosa rpida y el uso de xido nitroso. La rigidez muscular

puede revertirse mediante el uso de antagonistas opiceos y
relajantes musculares.

Los relajantes musculares provocan una parlisis flcida reversible de

los msculos esquelticos. No tienen propiedades hipnticas ni analgsicas, por lo que siempre deben administrarse junto a un frmaco hip-

Aparato digestivo:

ntico y un analgsico. Su uso provoca la parlisis de la musculatura

>

respiratoria, por lo que es necesaria la ventilacin mecnica.

Nuseas y vmitos: los opiceos tienen un alto poder emetgeno.

>

Clicos biliares.

Su utilizacin facilita la intubacin orotraquea y permite e manteni-

>

Estreimiento.

miento de la relajacin muscular necesaria para el desarrollo de ciertas

intervenciones quirrgicas (por ej., intraabdominales). Tambin son ti-

Aparato urinario:

les en aquellas cirugas en las que resulta imprescindible asegurar la in-

>

movilidad del paciente durante la intervencin, en las que cualquier mo-

Retencin urinaria.

vimiento involuntario resultante de una superficializacin inadvertida de

la anestesia, podra tener resultados catastrficos (por ej., neurociruga).

Uso clnico:
En la prctica anestsica se utilizan para:
-

Induccin anestsica: como analgsico e inhibidor de la respuesta simptica a la laringoscopia necesaria para la intubacin

Fisiologa de la unin neuromuscular

(Figura

22)

orotraquea.
-

32

Mantenimiento anestsico: mediante perfusin continua (remifentanilo, fentanilo o afentanilo) o en bolos repetidos (fentanilo

La e n c r u c i j a d a de la transmisin neuromuscular es la placa motora

o afentanilo).

terminal. En este punto, los impulsos nerviosos son transmitidos al

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Anestesiologa

msculo mediante un neurotransmisor endgeno, la a c e t i l c o l i n a

parte de la succinilcolina administrada por va intravenosa alcanza la

(Ach).

placa motora, pues la mayora es hidrolizada por la pseudocolinesterasa.

La Ach se sintetiza en la terminacin nerviosa presinptica, almace-

Clnicamente, el bloqueo despolarizante se manifiesta por la aparicin

nndose en vesculas. Cuando un potencial de accin llega al botn

de fasciculaciones y posterior parlisis flcida. Se ha descrito una al-

presinptico, se produce una despolarizacin de la membrana con la

teracin gentica homocigota que provoca una disminucin de la ac-

apertura de canales de Ca++. La entrada de Ca^^ en la motoneurona

tividad de la pseudocolinesterasa plasmtica, que provoca un retraso

produce la unin de las vesculas y la liberacin de A c h a la hendidura

en la metabolizacin de la succinilcolina y el mivacurio. La expresin

sinpica. La Ach se une a los receptores nicotnicos (colinrgicos) del

clnica de este defecto consiste en una parlisis flcida prolongada tras

terminal postsinptico (msculo), lo que origina la apertura del canal

la administracin de dichos agentes.

inico que genera entrada de Na+ al interior de la clula muscular, y

salida de KA permitiendo la propagacin del potencial de accin y, por
tanto, la contraccin muscular.

No despolarizantes

La acetilcolinesterasa, enzima responsable de la metabolizacin de la

Compiten con la A c h por los receptores nicotnicos, pero no provocan

Ach, es sintetizada por la clula muscular, encontrndose en la mem-

la despolarizacin del msculo cuando se unen al receptor. A diferen-

brana del terminal postsinptico, junto a los receptores nicotnicos. La

cia de la succinilcolina, actan como antagonistas, provocando una

mitad de molculas de Ach son hidrolizadas antes de llegar a los re-

parlisis flcida, sin fasciculaciones previas.

ceptores. Las molculas que alcanzan los receptores son metabolizadas

a los pocos microsegundos. El metabolismo de la Ach genera acetato

Los relajantes musculares no despolarizantes pueden dividirse en dos

y colina. La colina se reintegra al terminal presinptico para generar

grupos:

nuevas molculas de A c h .

<Acetti-SC^

CC0A35
Acetilcolina

sinpt

Mivacurio.

Atracurio.

Cisatracurio.

Derivados de estructura esteroidea:

-

Pancuronio.

Rocuronio.

Vecuronio.

Las caractersticas de los relajantes musculares se muestran en la Tabla 2 1 .

Protuberancia
sinptica

Figura 22. Fisiologa de la unin neuromuscular

Clasificacin de los bloqueantes musculares

DURACIN

Despolarizante

METABOLIZACIN

10 min

Coilnesterasa srica

15 min

Colinesterasa srica

No despolarizante

45 min

Reaccin de Fiofmann*

Cisatracurio

No despolarizante

40 min

I Reaccin de Hofmann* \

I Pancuronio

No despolarizante

100 min

I Rocuronio

No despolarizante

30 min

Heptica y renal

i Vecuronio

No despolarizante

40 min

Heptica

\-

Receptor Ach

MECANISMO
DE ACCIN

No despolarizante

i Succnikotina

Acetilcolinesterasa

Msculo

Derivados bencilisocolnicos:
-

I Mivacurio
Atracurio

Renal

~l

* Metabolismo plasmtico espontneo no enzimtrco dependiente de temperatura y pH

(4- su metabolismo en hipotermia y/o acidosis).
Tabla 21. Caractersticas de los relajantes musculares

Los relajantes musculares ejercen su accin, interrumpiendo la transmisin del potencial de accin a nivel de la placa motora, por un mecanismo competitivo con las molculas de A c h a nivel de los recepto-

Uso clnico de los relajantes musculares

res nicotnicos.
Dependiendo del mecanismo de accin, se pueden distinguir dos tipos

Succinilcolina

de relajantes musculares: despolarizantes y no despolarizantes.

En la actualidad, el papel de la succinilcolina est prcticamente reservado para la intubacin de emergencia (intubacin de secuencia
rpida) o en aquellos casos en los que se prevea una va area difcil y

Relajantes musculares despolarizantes

no pueda realizarse con el paciente despierto (fibroscopia).

El representante clsico es la succinilcolina. Es un agonista de la A c h ,
unindose tambin al receptor nicotnico postsinptico. Dicha unin

La dosis es de 1,5 mg/kg, obtenindose condiciones ptimas de intubacin

provoca una despolarizacin del msculo que, a diferencia de la A c h ,

en 45-60 segundos, y con una duracin global del efecto de 5-10 minutos.

es ms prolongada, provocando una estimulacin continua de dichos receptores. La succinilcolina no es metabolizada por la acetilcolinesterasa,

Existen ciertas situaciones clnicas en las que el uso de la succinilcolina

sino por la pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmtica. Una mnima

est contraindicado:

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33

AI:l.lll:mi.l.lJJilJ.im.l,WillJI|.Jfcl 0 4 ' F r m a c o s en anestesiologa

Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna.

Miopatas*.

Enfermedades neurolgicas que cursan con denervacin muscular (esclerosis lateral amiotrfica; mielopata transversa, esclerosis mltiple)*.

de la A c h , c o n lo que se produce un aumento de las concentraciones de A c h en la placa motora, pudiendo competir con la
molcula de relajante muscular por el receptor muscular.
La neostigmina revierte el bloqueo muscular provocado por los
relajantes musculares no despolarizantes (tanto derivados ben-

Accidente cerebrovascular en las 72 h anteriores*.

Rabdomilisis*.
Hiperpotasemia.
Grandes quemados en las 72 h anteriores*.

Poiitraumatizados en las 72 h anteriores*.

Inmovilizacin prolongada (pacientes U C I ) * .

c i l i s o c o l n i c o s , c o m o de estructura esteroidea, excepto el mivacurio).

La dosis habitual es 0,03-0,8 mg/kg. Debe administrarse una vez
que el paciente ha recuperado parte del bloqueo muscular (inicio
de respiracin espontnea), no siendo til para la reversin de un

infeccin productora de exotoxinas (botulismo, ttanos)*.

Sepsis*.
^Riesgo de hiperpotasemia grave

bloqueo muscular profundo (menor vida media que los relajantes

musculares no despolarizantes).

En estos grupos de pacientes debe optarse por un bloqueante neuro-

La neostigmina tambin acta a nivel de los receptores nicotnicos de los ganglios autonmicos y los receptores muscarnicos cardacos, msculo liso y glndulas exocrinas. Por ello, siempre debe

muscular no despolarizante para la intubacin orotraquea.

Dentro de los efectos adversos asociados a la succinilcolina, destacan:
fasciculaciones, rabdomilisis, hiperpotasemia, trismos, bradicardia,
aumento de la presin intraocular y reacciones anafilactoides.

Relajantes musculares no despolarizantes

En la actualidad, los relajantes musculares no despolarizantes ms utilizados son rocuronio y cisatracurio.
Rocuronio: tiene indicacin de uso para la intubacin de secuencia
rpida, siendo el frmaco de eleccin en aquellos pacientes en ios que
el uso de succinilcolina est contraindicado. Adems, tambin puede
utilizarse como relajante de intubacin en ciruga programada y como
relajante de mantenimiento en bolos sucesivos durante la ciruga.
La dosis de intubacin de secuencia rpida es 1 mg/kg, consiguiendo un nivel de relajacin suficiente a los 60 segundos. La dosis de
intubacin "programada" es 0,6 mg/kg, retrasndose la relajacin
ptima para la intubacin a los 90 segundos. La dosis de mantenimiento es 0,15 mg/kg/h.

Neostigmina: es un inhibidor de la acetilcolinesterasa. La inhibicin d e la colinesterasa provoca el bloqueo del metabolismo

Se elimina por metabolizacin heptica (70%) y renal (30%), por lo

que debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia heptica
y/o renal.
Los efectos adversos ms frecuentes son dolor en el lugar de la administracin del frmaco, taquicardia, hipotensin y bloqueo muscular prolongado (residual). Tambin estn descritas reacciones
anafilactoides, relacionadas con la liberacin de histamina.
Cisatracurio: no tiene indicacin de uso en la intubacin de secuencia rpida dado su relativamente prolongado inicio de accin.
Habitualmente se utiliza como relajante para la intubacin en c i ruga "programada" y como relajante de mantenimiento en bolos
sucesivos o en perfusin continua.
Es especialmente til en pacientes con insuficiencia heptica y/o
renal, al no depender del hgado para su eliminacin (que se realiza
mediante la reaccin de Hofmann).

administrarse junto a atropina, para evitar los efectos secundarios

parasimpaticomimticos (bradicardia, broncoconstriccin, hipersalivacin...) asociados a su uso.
El bloqueo muscular despolarizante no puede ser revertido mediante el uso de neostigmina. Incluso, puede provocar una prolongacin
de la parlisis flcida, debido a que tambin inhibe la actividad de
la pseudocolinesterasa y, por tanto, el metabolismo de la succinilcolina y mivacurio.
Sugammadex: es un antagonista especfico del rocuronio y, en menor medida, del vecuronio.
El mecanismo de accin consiste en la inactivacin de las molculas de sugammadex mediante la formacin de un.complejo sugammadex-rocuronio, inactivo a nivel de la placa neuromuscular. No
tiene actividad sobre la acetilcolinesterasa, por lo que no presenta
efectos parasimpaticomimticos.
La dosis necesaria depende de la profundidad de bloqueo muscular presente en el momento de su administracin, variando
desde 2 a 16 mg/kg y consiguiendo una reversin total del bloqueo muscular.
La duracin del efecto es de 24 h, por lo que en caso de precisar nuevamente relajacin muscular, debe optarse por un relajante
muscular diferente al rocuronio y vecuronio (por ej., succinilcolina
y/o cisatracurio).
La posibilidad d e la reversin inmediata del bloqueo m u s c u lar p r o v o c a d o por rocuronio mediante el uso de sugammadex
hace de este relajante m u s c u l a r una o p c i n de primera lnea en
la intubacin d e s e c u e n c i a rpida en prcticamente todos los
casos.

4.4. Anestsicos locales

La dosis de intubacin es 0,15 mg/kg. La dosis de mantenimiento es

0,03 mg/kg, que puede repetirse cada 30-40 minutos.
Los efectos secundarios ms frecuentes son hipotensin, bradicardia

Los anestsicos locales (AL) son un grupo de frmacos que usados en

la prctica clnica producen un bloqueo temporal y reversible de la
conduccin nerviosa. Dicho bloqueo inhibe las distintas funciones de

y reacciones anafilactoides por liberacin de histamina.

los nervios mixtos en el territorio que inervan: sensibilidad, motricidad

y funciones vegetativas.

Antagonistas de los relajantes musculares

Pueden actuar sobre la mdula espinal y los ganglios espinales

(bloqueo intradura! o epidural), sobre los troncos nerviosos (anes-

En la prctica clnica anestsica, se dispone de dos frmacos que antagonizan ei efecto de ciertos relajantes musculares: la neostigmina y el

tesia d e plexos), los nervios perifricos o sobre las terminaciones

nerviosas de los nervios perifricos (anestesia por infiltracin o

sugammadex.

tpica).

34

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Anestesiologa

Mecanismo de accin

Se clasifican en dos grupos:

Tipo ster:
-

Cocana.

Los AL difunden a travs de la membrana lipoflica de la clula nerviosa

Benzocana.

en su forma no ionizada (inactiva). Una vez en la clula nerviosa, el pH

Tetracana.

intraceluiar (ms bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del AL

Clorprocana.

(activa), que es la responsable del bloqueo reversible de los canales de

NaA evitando la entrada rpida de Na^, lo que provoca el bloqueo de la

Los AL tipo ster son rpidamente hidrolizados por la pseudoco-

fase inicial del potencial de accin.

linesterasa plasmtica, producindose cido paraaminobenzoico

(PABA), metabolito caracterstico de este grupo y responsable de las

El efecto analgsico de los AL se debe al bloqueo de los estmulos ner-

posibles reacciones alrgicas. La cocana constituye la excepcin

viosos a travs de la fibras nerviosas amielnicas y poco mielinizadas,

de este grupo, al ser metabolizada en el hgado y no producir PABA.

transmisoras de estmulos dolorosos. A medida que aumenta el grosor

Los AL tipo ster solamente se utilizan para su aplicacin tpica y/o

de las fibras nerviosas (fibras mielnicas), se requerir mayores con-

para infiltracin de tejidos.

centraciones de AL. Esta caracterstica permite que, utilizando bajas

concentraciones de AL, se pueda conseguir una analgesia selectiva sin

Tipo amida:

prdida de la sensibilidad al tacto y presin, ni de la fuerza motora, ya

Lidocana.

que estas ltimas se transmiten por fibras mielinizadas, de mayor grosor

Mepivacana.

(bloqueo diferencial o selectivo).

Bupivacana.

Ropivacana.

En la Tabla 22 se describen la clasificacin y funciones de las distintas

Levobupivacana.

fibras nerviosas.

Prilocana.

TIPO
DE
FIBRA

MIELINA

GROSOR
(MM)

SENSIBILIDAD
A LOS A L

++

12-20

i
P 1

1
1 5 I

r'' '

i
B

5-12
3-6

1
1 Presin tctil, vibracin

+ +

i Tono muscular
i Dolor/temperatura/
1 tacto

<3

++++

0,3-1,3

++++

1 %

i Motora. Sensibilidad
1 propioceptiva

++

1-4

Los AL tipo amida sufren metabolizacin heptica, no producindose

PABA, por lo que las reacciones alrgicas son muy poco frecuentes.
Los AL tipo amida son los utilizados en la anestesia regional, pudiendo administrarse para infiltracin, bloqueo subaracnoideo, bloqueo
epidural, bloqueos de plexos o bloqueos de nervios perifricos. En el
caso de la lidocana, tambin puede administrarse de forma tpica.

FUNCIN

SN simptico
1 preganglionar
Dolor/temperatura
i SN simptico
;
posganglionar

Propiedades fisicoqumicas
Los AL son bases dbiles que, en su formacin acuosa, se encuentran
tanto en su forma ionizada (BH^) como en su forma no ionizada o base
libre (B). Ambas formas se encuentran en un equilibrio que depende
del pH del medio y del valor de pKa del AL. El equilibrio de disociacin
de un anestsico local:

Tabla 22. Clasificacin y funcin de las fibras nerviosas

B + H^O

TT

BH*+0H

La sensacin doiorosa es transmitida por las fibras tipo A5 y las fibras

tipo C.

El pKa de un AL es el valor de p H en que la relacin entre la forma

Las caractersticas de las fibras nerviosas explica la cronologa del blo-

ejerce el efecto anestsico, mientras que la no ionizada es la nica

queo producido por los AL:

que puede atravesar la membrana lipdica para penetrar en la clula

Aumento de la temperatura cutnea y vasodilatacin (fibras B).

nerviosa.

Prdida de sensacin de temperatura y alivio del dolor (fibras C y

ionizada y de la no ionizada del AL es 1 : 1 . La forma ionizada es la que

A5).

Las principales caractersticas que definen a los AL son:

Prdida de tono muscular (fibras Ay).

Prdida de la sensacin del tacto y presin (fibras Ap).

Viene determinada principalmente por la lipofilia del AL. Para ejer-

Prdida de la motricidad (fibras A a ) .

cer su efecto farmacolgico, los AL deben atravesar la membrana

Potencia anestsica:

de la clula nerviosa. Por ello, cuanto ms lipoflico es un A L , ms

potente es su accin anestsica.

La recuperacin del bloqueo anestsico se producir en orden inverso

a su instauracin.

Duracin de accin:
Est relacionada con la capacidad del AL de unin a las protenas.
Los AL con alta unin a protenas, con una liberacin ms lenta,

Estructura qumica

tendrn una duracin mayor.

Periodo de latencia:
El inicio de accin del AL viene determinado por el valor del pKa de

Todos los AL son unas aminas aromticas de pequeo peso molecular,

cada frmaco. La proporcin de AL no ionizado cuando se inyecta

bases dbiles y escasamente solubles en agua.

en un tejido con un pH de 7,4, es inversamente proporcional al va-

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35

Manual CTO de M e d i c i n a v Ciruea

04 F r m a c o s en a n e s t e s i o l o g a

ior del pKa del AL. Por ello, los A L con bajo pKa tendrn un inicio

m i c a , debido al aumento de la fraccin no unida a protenas

de accin ms rpido, mientras que aquellos con un valor de pKa

del A L .

ms alto tendrn un inicio ms retardado.

La alcalinizacin de la solucin de AL se utiliza para disminuir el

Las manifestaciones clnicas de toxicidad son generalmente neu-

tiempo de latencia del AL, si bien sus resultados clnicos son contro-

rolgicas y cardacas. Los efectos secundarios a nivel del SNC

vertidos.

suelen aparecen de forma ms precoz que los cardacos. Suelen

Otro factor que influye en la latencia de un AL es la concentracin

dividirse en tres fases:

del AL, de tal forma que a mayor concentracin de AL, menor tiem-

1. Prdromos: sabor metlico, entumecimiento peribucal, ac-

po de latencia.

fenos, alteraciones visuales.

Bloqueo diferencial:

2. Fase de excitacin: agitacin psicomotriz, temblores, fascicu-

Algunos AL tienen capacidad para producir un bloqueo preferente-

laciones, crisis comiciales.

mente sensitivo, con menor afectacin motora, y se debe a su alto

3. Fase de depresin de S N C y alteraciones cardacas: dismi-

pKa. Pocas molculas en la forma no ionizada estn disponibles

nucin del nivel de consciencia, coma, arritmias cardacas

para atravesar las membranas lipdicas gruesas de las fibras mieli-

(bradicardia-asistolia hasta taquiarritmias-fibrilacin ventri-

nizadas ( A a y Ap), mientras que s son suficientes para atravesar las

cular) y muerte.

membranas de fibras nerviosas amielnicas. Son ejemplos de este

efecto la bupivacana, la levobupivacana y la ropivacana.

El tratamiento de la toxicidad sistmica de los AL consiste en medidas de sostn necesarias ( O , , sueroterapia), ordenar hiperventilar

Las principales caractersticas fisicoqumicas de los AL tipo amida se

al paciente (disminucin de la perfusin cerebral, para reducir el

encuentran resumidas en la Tabla 2 3 :

flujo de AL al cerebro), benzodiacepinas, antiarrtmicos (las arritmias pueden ser refractarias a los trata-

pKa

LATENCIA (min)

Lidocana'

7,9

Mepivacana^

7,6

10-15

Ropivacana'

8,1

5-10

8,1
8,1

Bupivacana^
Levobupivacana^

A-

mientos habituales) y otras medidas de

% UNIN A
PROTEINAS

DURACIN
DEL E F E C T O
(min)

64

60-120

(Intralipid) se ha utilizado como parte del tratamiento de aquellos cuadros

5-10

78

90-150

95

160-290

20-30

150

180-360

10-15

150

180-360

BLOQUEO
DIFERENCIAL

reanimacin

graves
+

AL de corta duracin
~- AL de duracin intermedia
' AL de larga duracin

cardiopulmonar

avanzada

si fueran precisas. La infusin de lpidos

de

intoxicaciones

sistmicas.

La adicin de adrenalina a la solucin

del AL es una medida que busca dismiI

^i^jj. 1 ^ absorcin sistmica del A L , al

producir vasoconstriccin en el tejido

infiltrado; pudindose aumentar la dosis

total de A L administrado con menor ries-

Tabla 23. Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales

toxicidad sistmica (Tabla 24).

Las dosis de AL deben disminuirse cuando se infiltran tejidos muy vascularizados

Toxicidad

(mucosas). Sin embargo, la medida profilctica ms eficaz para

evitar la toxicidad sistmica de los AL es aspirar la jeringa previamente a la inyeccin anestsica, a fin de evitar la administracin
intravascular del AL.

Se pueden distinguir dos grupos de toxicidades:

Toxicidad local: todos los AL son neurotxicos a altas concentracio-

La bupivacana es el AL ms cardiotxico y, a diferencia de los

nes y son capaces de producir muerte neurona!. Igualmente, todos

otros AL, puede provocar clnica cardaca sin presentar previa-

los AL tienen un potencial miotxico.

mente sintomatologa neurolgica.

Toxicidad sistmica:

Las dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales se

recoeen en la Tabla 2 4 .

Reacciones anafilcticas: los AL tipo ster producen reacciones

alrgicas debido a la produccin de PABA tras su metabolizacin por la pseudocolinesterasa plasmtica.
Algunos preparados comerciales de AL tipo amida contienen un
conservante, el metilparabeno, de estructura qumica similar al
PABA, que es responsable de reacciones alrgicas similares a las

4 mg/kg

7 mg/kg

5 mg/kg

7 mg/kg

SNC y cardiolgico: las reacciones txicas sistmicas se de-

Ropivacana

2,5 mg/kg

2,5 mg/kg

ben a la absorcin de altas dosis inapropiadas de A L , o bien

Bupivacana

2 mg/kg

2,5 mg/kg

Levobupivacana

3 mg/kg

4 mg/kg

a la administracin intravascular accidental de una dosis correcta de A L . Los pacientes malnutridos o debilitados, con
hipoproteinemia, son ms susceptibles a sufrir toxicidad sist-

36

DOSIS MXIMA
CON ADRENALINA

Mepivacana

inducidas por el PABA.

-

Lidocana

DOSIS MXIMA

Tabla 24. Dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales

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05

Anestesiologa

MONITORIZACIN EN ANESTESIA

Orientacin

ENARM
Se debe conocer la
monitorizacin mnima
necesaria para cualquier
intervencin quirrgica,
as como los cambios en
los parmetros fisiolgicos
que se producen durante
las complicaciones ms
frecuentes durante el acto
anestsico.

[YJ

Los mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a una anestesia genera! incluyen monitorizacin de:
Oxigenacin.
Ventilacin.
Circulacin.

|Y]

Otros parmetros recomendables de monitorizacin son: temperatura corporal, concentracin de gases anestsicos,
relajacin muscular y profundidad anestsica.

[Y]

La pulsioximetra nos informa del porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre perifrica. Este
concepto no debe confundirse con la presin parcial arterial de oxgeno.

[TI

La ventilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendiendo a los niveles de CO^ en el aire espirado.
La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica TOF es la medida ms eficaz para detectar la relajacin
muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la extubacin es aquel en el que la relacin T4/T1 es
> 90%.

La vigilancia neurofisiolglca (BIS o entropa) constituye el mtodo ms empleado en la actualidad para monitorizar la
profundidad anestsica.

{7}

La monitorizacin de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe ser central.

5.1. Introduccin
Los anestesilogos son responsables dei mantenimiento de la homeostasis dei paciente durante la intervencin
quirrgica. Esto incluye la monitorizacin de las constantes vitales y otros parmetros fisiolgicos, que permitan
una rpida deteccin de los cambios del paciente, as como la instauracin de las medidas de soporte vital necesarias. Los objetivos finales son la seguridad dei paciente y ia calidad de la anestesia.
La sociedad de anestesiologa, reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR), establece unos mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a anestesia general:

Monitorizacin de la oxigenacin:
-

Concentracin de O , en la mezcla de gas inspirado.

Pulsioximetra.

Monitorizacin de la ventilacin:
-

Capnografa.

Volmenes pulmonares y presiones en la va area.

Monitorizacin de la circulacin:
-

Trazado continuo de E C G .

Presin arterial.

Otros parmetros fisiolgicos tiles que pueden ser monitorizados durante el acto anestsico son:

Relajacin muscular.

Concentracin de agentes anestsicos inhalados.

Profundidad de la anestesia.

Temperatura corporal.

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37

Manual CTO de Medicina v Ciruga

05 M o n i t o r i z a c i n en a n e s t e s i a

En la actualidad, la mayora de os parmetros de monitorizacin sue-

Pulsioximetra: mtodo cuantitativo continuo de medicin de ia sa-

len estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rpida

turacin de oxgeno de ia hemoglobina en sangre perifrica. Ade-

interpretacin y control (Figuras 23 y 24).

ms, informa de ia frecuencia de pulso.

Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula ei porcentaje de saturacin de oxgeno en cada latido de sangre arterial que
pasa a travs del sensor. Su funcionamiento se basa en ia emisin de
un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LED)
hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por
la hemoglobina saturada de oxgeno es diferente de la hemoglobina
no oxigenada. Ei microprocesador mide esas diferencias y calcula ei
porcentaje de hemoglobina saturada de oxgeno.
Existen diferentes tipos de sensores de pulsioximetra, adecuados para
distintos lugares donde aplicar ei sensor. La punta de un dedo y el lbulo de la oreja son ios ms utilizados.
La precisin de la pulsioximetra est comprometida en diversas situaciones que deben tenerse en cuenta a ia hora de interpretar sus
resultados. Una buena perfusin perifrica es necesaria para una correcta lectura del sensor; por eo, situaciones tales como hipotensin,

Figura 23. Monitorizacin de parmetros ventilatorios y concentracin

de agentes anestsicos inhalados

vasoconstriccin perifrica, inflado de manguito de tensin arterial

por encima dei sensor o hipotermia, son causas frecuentes de un funcionamiento inadecuado de la pulsioximetra. La anemia grave, o niveles elevados de carboxihemogiobina tambin pueden interferir en
ia medicin.
No debe confundirse ia medicin de la saturacin de oxgeno de ia hemoglobina (%Sa^O^) con la presin parcial arterial de oxgeno (PaO^).
Ambos parmetros estn relacionados mediante ia curva de disociacin de la hemoglobina. La gasometra arterial, aporta los valores de ia
PaO^ y de Sa^O^

5.3. Monitorizacin de la ventilacin

El objetivo es asegurar una adecuada ventilacin alveolar durante todo
el acto anestsico.

Figura 24. Monitorizacin de parmetros de oxigenacin, hemodinmicos,

relajacin muscular y entropa

Mtodos de monitorizacin
Capnografa

5.2. Monitorizacin
de la oxigenacin

tidal CO^ o EtCO,) permite valorar una adecuada ventilacin durante

Ei objetivo es asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el

diante ia evaluacin c l n i c a y por ei anlisis dei CO^ en el aire es-

La medicin de la concentracin de CO^ al final de la espiracin [End

una anestesia general.
La colocacin correcta dei tubo endotraqueal debe verificarse me-

gas inspirado y en ia sangre durante todo ei acto anestsico.

pirado. La evaluacin c l n i c a (auscultacin) permite valorar la ventilacin simtrica de ambos hemitrax (excluyendo la introduccin
del tubo en un bronquio principal, generalmente derecho), mientras

Mtodos de monitorizacin

que ia deteccin de C O , en el aire espirado permite asegurar la presencia del tubo endotraqueal en va area (excluyendo ia intubacin
esofgica).

38

Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno: se

debe medir con un analizador de oxgeno en el sistema de pa-

Durante ia ventilacin mecnica en una anestesia general, niveles ele-

ciente. Debe disponer de alarma con lmite de baja concentracin

vados de E t C O , reflejaran hipoventilacin alveolar, mientras que cifras

de O , .

bajas de EtCO^ corresponden a un exceso de ventilacin alveolar.

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Anestesiologa

El ajuste del grado de ventilacin alveolar se realiza a travs del volumen minuto (VM), modificando los valores del volumen corriente o
tidal (Ve o Vt) y/o la frecuencia respiratoria (FR).
V M = V e X FR
A mayor V M , mayor ventilacin alveolar y descenso en los niveles de
EtCO,, y viceversa.
Otras situaciones, diferentes al grado de ventilacin alveolar, en las
que los niveles de CO^ pueden alterarse son:

Elevacin de las cifras de EtCO^: fiebre, hipertemia maligna, sepsis,

etc., y en general, cualquier situacin con un estado catabco aumentado, con aumento en la produccin de C O , .
En la ciruga laparoscpica, a pesar de que el neumoperitoneo se
realiza mediante la introduccin de CO^ en la cavidad peritoneal,
pudiendo producirse absorcin del gas, la hipercapnia asociada a
esta tcnica quirrgica suele estar relacionada principalmente por
el compromiso de la ventilacin por aumentos importantes de la

Figura 25. Monitorizacin de concentracin de sevoflurano

presin intraabdominal.

Descenso de las cifras de EtCO^: hipotensin, disminucin del gasto

cardaco, embolia pulmonar, embolia gaseosa, parada c a r d a c a . . . ,
y en general, disminuye las cifras de E t C O , cualquier situacin que
aumente el "espacio muerto" alveolar (alvolos ventilados pero no
prefundidos).

5.4. Monitorizacin
de la circulacin

Espirometra
El objetivo es asegurar una adecuada situacin hemodinmica del paConsiste en la medida de las presiones, volmenes y flujo en la va

ciente.

area.

Presin: los factores principales que condicionan los valores de pre-

Mtodos de monitorizacin

sin en la va area son: el volumen de aire insuflado, la resistencia

de las vas areas y la distensibilidad pulmonar.
Es imprescindible marcar unos niveles de alarma de presin:
-

durante el acto anestsico (bradicardia, taquiarritmias, etc.).

sistema y/o desconexin accidental de la ventilacin m e c

nica.
-

Electrocardiograma continuo: mediante el registro continuo del

E C G , permite detectarse y tratarse arritmias que pueden aparecer

Mnimo: permite identificar situaciones de fuga de aire del

Tensin arterial: puede realizarse mediante mtodo no invasivo o

Mximo: permite identificar y prevenir situaciones de riesgo

invasivo.

para el desarrollo de barotrauma.

No invasivo: manguito de tensin arterial que puede colocarse en miembro superior o inferior. Permite una monitori-

Tambin permite reconocer la presencia de la intubacin selectiva

z a c i n discontinua de los valores de tensin arterial, segn

bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la ciruga) o

periodos de tiempo prefijados (generalmente cada 5 o 1 O minutos).

de un neumotrax.

Volmenes: aportan los valores de parmetros relacionados con la

Invasivo: mediante la canalizacin de una va arterial. Es un mtodo de monitorizacin continua de la tensin arterial. Es ms

ventilacin, principairriente V M y Ve.

La comparacin de los valores de dichos parmetros en la rama

eficaz y rpida en la deteccin de los cambios agudos de la si-

inspiratoria respecto a la rama espiratoria, permite detectar fugas del

tuacin hemodinmica del paciente. Es necesaria su utilizacin

circuito respiratorio.

en aquellas intervenciones en las que se prevn situaciones de

Otro parmetro til relacionado con la medida de presiones es

inestabilidad hemodinmica (como sangrado abundante, arrit-

la compliance

mias graves), intervenciones quirrgicas mayores o pacientes

o distensibilidad pulmonar. Este parmetro rela-

ASA lll-IV.

ciona el volumen de aire espirado con la presin inspiratoria

alcanzada.

Flujo: la medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta in-

Dbito urinario: dentro de ciertos lmites, y en pacientes con fun-

formacin de las resistencias de la va area y la distensibilidad

cin renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy til

pulmonar.

para valorar el flujo sanguneo renal e, Indirectamente, la situacin

hemodinmica global del paciente.
La monitorizacin de la diuresis es horaria. En un paciente adulto,
ritmos de diuresis entre 0,5-1 ml/kg/hora, reflejan una adecuada re-

Concentracin de agentes anestsicos inhalados

posicin de fluidos durante el periodo intraoperatorio.

En el caso de uso de agentes anestsicos inhalados, debe monitorizarse
su concentracin en el circuito respiratorio (Figura 25).

Presin venosa central (PVC): mediante la colocacin de un catter

venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la

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39

05 M o n i t o r i z a c i n e n a n e s t e s i a
aurcula derecha. Los puntos de acceso venoso ms utilizados son

que pueden resultar muy tiles en cierto tipo de situaciones c o n -

la vena yugular interna o la vena subclavia.

cretas.

La presin en la aurcula derecha se puede equiparar a la presin telediastlica del ventrculo derecho, siempre que no exista
estenosis tricuspdea significativa. Con ello, puede estimarse el

Relajacin muscular

llenado ventricular derecho y, por tanto, la precarga del ventrculo derecho, es decir, una medicin aproximada del estado de
volemia del paciente. Pueden realizarse medidas puntuales de la

La monitorizacin del bloqueo neuromuscular tiene como objetivos

P V C (preferentemente al final de la espiracin) e, incluso su mo-

principales;

nitorizacin continua.

queantes neuromusculares.

paciente sin patologa cardiopulmonar previa, en decbito supino

y con respiracin espontnea. Sin embargo, dichas condiciones no

Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraoperatorio en funcin de las necesidades quirrgicas.

suelen producirse durante una intervencin quirrgica. Por ello, la

interpretacin de los valores de P V C debera hacerse ms como

"tendencia" durante la intervencin quirrgica que como el an-

lisis estricto respecto a unos valores de referencia considerados

como normales. Se debe recordar que en pacientes sometidos a

Valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de la curarizacin, permitiendo un mejor ajuste de la dosificacin de los blo-

Los valores normales de P V C son de 3-6 m m H g , medidos en un

Elegir el momento ms apropiado para la extubacin.

Elegir el momento ms apropiado para la antagonizacin del bloqueo neuromuscular si fuera necesario.

Detectar un posible bloqueo neuromuscular residual.

ventilacin mecnica con uso de PEEP, debe restarse su valor a la

medida de presin de P V C obtenida, para obtener el valor "real"

La valoracin clnica de la profundidad del bloqueo neuromuscular

de la PVC.

(apertura ocular, elevar la cabeza, sacar la lengua...) es muy imprecisa

La monitorizacin de la PVC es til especialmente en diversos esce-

y no es suficiente para descartar la presencia de bloqueo neuromuscu-

narios:

lar residual.

Situaciones clnicas graves: shock,

sepsis, sndrome de distrs

respiratorio del adulto, etc.

Por todo ello, en aquellas cirugas en las que se precise mantener

Pacientes cardipatas con disfuncin ventricular: miocardio-

el bloqueo neuromuscular intraoperatorio, es recomendable la mo-

pata dilatada, cardiopata isqumica grave, valvulopata gra-

nitorizacin del bloqueo neuromuscular. Ciertas patologas, tales

ve, etc.

c o m o la miastenia gravis o sndromes miastnicos y las miopatas,

Ciruga cardaca: valvular, revascularizacin miocrdica, etc.

tambin son subsidiarias de monitorizacin. Sin embargo, en aque-

Ciruga artica: aneurisma aorta torcica y/o abdominal.

llas cirugas que tan slo precisan la dosis de relajacin necesaria

para facilitar la intubacin endotraqueal, dicha monitorizacin no

Asimismo, la presencia de una va venosa central tambin per-

es necesaria.

mite, entre otras, la administracin de frmacos vasoactivos,

soluciones electrolticas irritantes a nivel perifrico (por e j . , di-

La valoracin objetiva de la profundidad del bloqueo neuromuscular

luciones con alto contenido en potasio) e, incluso, servir c o m o

se basa en un neuroestimulador que produce un estmulo elctrico

gua para la colocacin de un marcapasos endocavitario si fuera

peridico sobre un nervio motor perifrico, registrndose la respuesta

preciso.

contrctil del msculo inervado. El nervio ms utilizado es el nervio

Otros parmetros hemodinmicos:

cubital, midindose la respuesta contrctil del msculo aductor del

pulgar.

Presin de la arteria pulmonar: mediante la colocacin de un

catter de Swan-Ganz. La medida de la PCP (presin capilar pul-

monar de enclavamiento) se correlaciona con la presin tele-

El mtodo de monitorizacin ms extendido en la actualidad con-

diastlica del ventrculo izquierdo. Este tipo de catter tambin

siste en aplicar cuatro estmulos consecutivos ( T O F o train oftour)

permite la medicin de la P V C .

evaluar la respuesta. En un paciente no relajado, todas las respuestas

Medicin del gasto cardaco: mediante diversos mtodos ta-

contrctiles tienen la misma amplitud, y el cociente respuesta nme-

les como la termodilucin (a travs de catter Swan-Ganz), el

ro 4 (T4)/nmero 1 ( T I ) es del 1 0 0 % . Sin embargo, en un paciente

doppler (a travs de una sonda esofgica) y la pletismografa de

que sufre bloqueo neuromuscular, la respuesta ai primer estmulo es

impedancia, o bien mediante la visualizacin en tiempo real del

siempre mayor que al ltimo estmulo, por lo que el cociente T4/T1

llenado de las cavidades cardacas y cuantificacin de la frac-

es < 1 0 0 % . Actualmente se acepta que el momento ms apropiado

cin de eyeccin, con la ecocardiografa transesofgica.

para la extubacin endotraqueal c o i n c i d e con una relacin 74/11

Saturacin venosa mixta de oxgeno (SvmO^): obtenida a partir

> 90%.

de una muestra sangunea de la arteria pulmonar. Refleja la relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno. Valores inferiores
al 7 0 % son considerados patolgicos.

5.5. Monitorizacin fisiolgica

discrecional

Profundidad de la anestesia
La monitorizacin de la profundidad de la anestesia general tiene como
objetivo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante todo el acto
anestsico. Permite prevenir los despertares intraoperatorios y administrar la dosis necesarias de hipnticos, evitando los efectos secundarios
por sobredosificacin.

Ln este apartado se incluyen parmetros fisiolgicos que no estn

La vigilancia clnica (mediante control de constantes vitales como fre-

incluidos en los mnimos imprescindibles de m o n i t o r i z a c i n , pero

cuencia cardaca, tensin arterial...) es til, pero insuficiente para ase-

40

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Anestesiologa

gurar una correcta profundidad anestsica, especialmente en el pacien-

Entropa: consiste en un anlisis matemtico de varios segmentos

te al que se le han administrado bloqueantes neuromusculares.

sucesivos del E E G . El resultado es otro valor numrico que expresa

el grado de profundidad anestsica. Cifras de entropa entre 40 y 60

Todos los agentes anestsicos deprimen, en diversos grados, la acti-

son los adecuados durante la anestesia general (Figura 27).

vidad elctrica y metablica de las neuronas. Dicha inhibicin es directamente proporcional a la profundidad de la anestesia. Por ello, la
vigilancia neurofisiolgica constituye el mtodo ms empleado en
la actualidad para monitorizar la profundidad anestsica.
Existen varias tcnicas neurofisiolgicas que permiten dicha monitorizacin:

Interpretacin continua del electroencefalograma (EEG): los frmacos anestsicos provocan una depresin dosis dependiente de la
actividad cerebral, que se expresa por el desarrollo de un trazado de
EEG con mayor amplitud y menor frecuencia.
Esta tcnica de monitorizacin es til para valorar la profundidad
anestsica, as como para la deteccin precoz de sufrimiento cortical por isquemia en anestesias de alto riesgo (ciruga de cartida).
Sin embargo, presenta dos inconvenientes importantes que limitan
su utilizacin en la prctica clnica habitual: la complejidad de la
interpretacin del trazado del EEG y la presencia de interferencias
con otros dispositivos utilizados en quirfano (bistur elctrico).

Figura 27. Monitorizacin de entropa

BIS (anlisis biespectral): consiste en un anlisis complejo del

EEG y su procesamiento en un valor numrico (de O a ^ 00), que
refleja el grado de profundidad anestsica. Valores de BIS c o m -

El BIS y la entropa son los mtodos de monitorizacin de la profundi-

prendidos entre 4 0 y 60, son los adecuados durante la anestesia

dad anestsica ms utilizados en la prctica clnica habitual.

general (Figura 2 6 ) .

Temperatura corporal
La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma precoz cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente:

Hipertermia: sepsis, crisis tirotxica, hipertermia maligna, reaccin

alrgica a hemoderivados, etc.

Hipotermia (ms frecuente): intervenciones prolongadas, hemorragias con infusin de grandes volmenes de fluidos y/o hemoderivados, campo quirrgico extenso, etc.

La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorizacin durante el acto anestsico.

La medida de la temperatura corporal debe realizarse mediante la colocacin de una sonda de temperatura en: esfago, vejiga, recto o nasofaringe (temperatura central). La localizacin ms habitual es a nivel

Figura 26. Monitor de anlisis biespectral (BIS)

del esfago.

Casos clnicos representativos

Un varn de 28 aos est siendo sometido a una ciruga de hernia dis-

1)

Intolerancia del paciente a la posicin de prono.

cal L3-L4, bajo anestesia general. A los 5 minutos de su colocacin en

2)

Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia bronquio principal derecho.

posicin de decbito prono, las alarmas de monitorizacin ventilatoria

3)

Fallo del equipo de monitorizacin.

reflejan un aumento importante de las presiones en la va a r e a . La aus-

4)

Crisis de broncospasmo.

cultacin pulmonar demuestra la ausencia de ruidos respiratorios en hemitrax izquierdo, con ventilacin normal en el hemitrax derecho. La

RC:2

causa ms probable de dichas alteraciones es:

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41

06

nesteslologa

COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LA ANESTESIA
ENARM
Es un captulo con una
orientacin muy clnica, por lo
que una lectura comprensiva
debera ser suficiente para
identificar las caractersticas
ms importantes de
las complicaciones
perioperatorias descritas.

rn

Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias ms frecuentes.

[Y]

La hipertermia maligna es una enfermedad gentica del msculo estriado esqueltico que aparece tras la exposicin
a un agente desencadenante: succinilcolina y/o anestsico halogenado.

|Y]

La elevacin en las cifras de CO^ espirado, taquicardia, hipertensin, sudoracin, trismus y rigidez muscular generalizada
son signos precoces de hipertermia maligna.

La hipertermia es un signo tardo de la hipertermia maligna.

El dantroleno es ei tratamiento de eleccin de la hipertermia maligna.

|Yj

Los frmacos considerados de primera lnea para la profilaxis y tratamiento de las nuseas/vmitos posoperatorios son:
los antagonistas de los receptores de serotonina S-HT^, la dexametasona y el droperidol.

[Y]

El despertar intraoperatorio (DIO) es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquitricas

[o]

El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de DIO es la dosificacin insuficiente de los agentes anestsicos.

[Y]

Se define el sndrome de Mendelson como la broncoaspiracin de contenido gstrico durante la induccin anestsica
y/o intubacin endotraqueal.

Yol

La relajacin muscular residual se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias.

Yj]

La monitorizacin del bloqueo neuromuscular es la medida ms eficaz para evitar el bloqueo muscular residual. Esta
situacin se relaciona con una relacin T4/T1 menor del 9 0 % .
El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonistas de los bloqueantes neuromusculares.

6.1. Hipertermia maligna anestsica

La hipertermia maligna (HM) es el resultado de la combinacin de un paciente susceptible y la administracin
de un frmaco desencadenante (anestsico halogenado y/o s u c c i n i l c o l i n a ) .
Consiste en una enfermedad del msculo estriado esqueltico relacionado con un trastorno de la homeostasis
del calcio en el interior de la clula muscular, que condiciona un estado hipermetabiico y un sndrome muscular, que puede provocar un fallo multiorgnico y la muerte del paciente.

Fisiopatologa
La susceptibilidad a la H M es gentica. Est provocada por la mutacin de genes relacionados con la sntesis de
protenas implicadas en el control de los niveles de c a l c i o citoslico, en las clulas musculares estriadas.
Aproximadamente la mitad de los casos est provocada por mutaciones localizadas en el cromosoma 19q,
relacionados con la sntesis de las protenas del receptor de la rianodina (RYR1). La mutacin de otros genes,
localizados en distintos cromosomas, tambin se han relacionado con la H M (1 7q; 7q; 3 q ; 1q; 5p, etc.). La
transmisin, en aproximadamente la mitad de los casos, es autosmica dominante.

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43

IflEBBEflilWiCTMEgfHnBTOCT

06-Complicaciones relacione

En presencia de un anestsico halogenado y/o un bloqueante neuromuscular despolarizante (succinilcolina), se produce una elevacin de
los niveles de calcio libre citoplasmtico. Este aumento provocar el
inicio de una cascada bioqumica que finalizar en la destruccin de la
clula muscular: contraccin permanente, liberacin de calor, aumento del consumo de
y de produccin de CO^ (acidosis respiratoria).
Si no se trata con dantroleno, se produce un aumento del metabolismo
anaerobio (acidosis mixta), rabdomilisis, hiperpotasemia txica y tras-

as c o n la a n e s t e s i a

Arritmias: en relacin con la aparicin de hiperpotasemia, que

pueden precipitar el desarrollo de taquicardia ventricular y/o flbrilacin ventricular.

Alteraciones del equilibrio cido-base: acidosis mixta (respiratoria y metablica).

Tratamiento

tornos del ritmo cardaco.

La H M debe sospecharse ante la aparicin de una elevacin inexpliLa presencia de un episodio de H M en un paciente obliga al estudio familiar para detectar otros miembros familiares con predisposicin para
HM.

cada de los niveles de E t C O , en un paciente que es sometido a una

anestesia general y que ha sido expuesto a anestsicos halogenados y/o
succinilcolina. La presencia de trismus, rigidez muscular generalizada
y acidosis metablica apoya la sospecha diagnstica.

Frmacos desencadenantes

E tratamiento de la hipertermia maligna se basa e n :

1. Suspensin del agente halogenado: si la intervencin puede ser
suspendida, se har; si no es posible, debe realizarse lo ms rpi-

Prcticamente la totalidad de los casos de H M se ha relacionado

con la administracin de agentes halogenados (halotano, sevoflurano, desflurano, isofiurano, etc.) con o sin la administracin previa de
succinilcolina.
Tambin se han descrito casos de H M tras la administracin nicamente de succinilcolina, pero la frecuencia es mucho menor.
Sin embargo, casi la mitad de los pacientes que desarrollan H M tienen
historia previa de exposicin asintomtica a dichos frmacos. Esta caracterstica se explica por la variable penetrancia gentica, as como
expresiones clnicas leves y/o atpicas, que condicionan la infraestimacin de la incidencia real de la H M .
Es, por ello, que la exposicin previa a frmacos precipitantes y/o historia familiar negativa para H M no exime de riesgo de presentacin de
HM.

Presentacin clnica
La presentacin tpica de la H M consiste en la aparicin de:

Signos precoces:
- Hipercapnia: es el signo ms precoz, y se detecta por la elevacin de las cifras de EtCO^ (niveles de CO^ al final de la espiracin).
-

Taquicardia, hipertensin, vasodilatacin y sudoracin; signos

relacionados con la elevacin de los niveles de CO,, y la necesidad de eliminar calor.

Rigidez muscular a nivel de los msculos maseteros [trismus).

Rigidez muscular generalizada: su presencia en un paciente que
ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patognomnico de H M , en presencia de otros signos de hlpermetabolismo muscular.

damente posible, continuando la anestesia general con la administracin de frmacos anestsicos intravenosos (propofoi).
2. Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
- Intubacin endotraqueal del paciente (si no lo estaba).
- Administrar oxgeno al 1 0 0 % .
- Ajustar la ventilacin alveolar (frecuencia respiratoria y volumen
corriente) para intentar disminuir los niveles de EtCO,.
3. Dantroleno: es el nico antdoto conocido para la H M . Acta deteniendo la acumulacin de calcio intraceluiar, revirtiendo el estado
hipermetabiico muscular.
Se administra un bolo inicial de 2,5 mg/kg intravenoso, pudiendo
repetirse en bolos sucesivos hasta dosis de 30 mg/kg.
El descenso de los niveles de CO^ y el control del resto de la sintomatologa, suele conseguirse a los pocos minutos de la administracin del antdoto. U n a vez resuelto el episodio agudo, deben administrarse bolos sucesivos de 1 mg/kg/4 h durante, al menos, las
primeras 24 h.
4. Tratamiento de la hiperpotasemia txica: segn medidas habituales (bicarbonato sdico, cloruro c l c i c o , perfusin de insulinaglucosa, etc.).
5. Tratamiento de la acidosis mixta: mediante la optimizacin de la
ventilacin-oxigenacin y la administracin de bicarbonato.
6. Tratamiento de las arritmias: habitualmente responden al tratamiento de la acidosis y la hiperpotasemia. En el resto de los casos
deben aplicarse los protocolos habituales.
7. Tratamiento de la hipertermia: mediante la administracin de suero
salino fro intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lavado de
cavidades con suero fro, etc.

Diagnstico de la predisposicin gentica

para hipertermia maligna

Alteraciones equilibrio cido-base: acidosis respiratoria.

Tras la presentacin de un cuadro clnico sugestivo de H M (la clnica

Signos tardos:
- Hipertemia: la contraccin mantenida de la musculatura estriada genera ms calor del que el cuerpo es capaz de disipar. La
elevacin de la temperatura puede oscilar desde minutos hasta
horas despus del inicio de la sintomatologa.
-

44

Rabdomilisis.
Hiperpotasemia.

es sugestiva, pero no diagnstica), los pacientes deben ser sometidos a

pruebas diagnsticas especficas encaminadas a establecer el diagnstico de susceptibilidad para H M .
El diagnstico puede establecerse mediante:
Prueha de contractura con halotano: se realiza una biopsia de msculo estriado (vasto interno o externo del muslo), exponiendo pos-

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Anestesiologa

teriormente los fragmentos musculares a halotano, que provoca la

contractura muscular.

Bloqueantes neuromusculares bencilisocolnicos: atracurio y miva-

curio. Sin embargo, el cisatracurio, se ha relacionado con una inci-

Estudio gentico: buscando especficamente las mutaciones genticas relacionadas con susceptibilidad para H M . Puede realizarse tras

dencia mucho menor de histaminoliberacin.

Antibiticos: vancomicina.

una prueba de contractura con halotano positiva o buscando directamente la presencia de la mutacin gentica, si esta se conoce.

Anestesia general en pacientes

con susceptibilidad gentica
conocida a hipertermia maligna

Presentacin clnica

La presentacin clnica es indistinguible entre los dos mecanismos fi-

siopatolgicos, si bien las reacciones anafilactoides suelen tener una

presentacin menos grave.
Los signos y sntomas pueden clasificarse en:

Debe optarse por la realizacin de anestesia total intravenosa, eligien-

Cardiovasculares: hipotensin, shock,

do un bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio o ro-

Respiratorios: tos, laringospasmo, broncospasmo, etc.

arritmias, paro cardaco, etc.

curonio) para la intubacin orotraquea.

Cutneos: eritema, urticaria, edema, etc.

Los anestsicos halogenados y la succinilcolina estn contraindicados.

En las r e a c c i o n e s a n a f i l c t i c a s (ms graves) son ms frecuentes

los sntomas c a r d i o v a s c u l a r e s y respiratorios. Sin embargo, en las

No est indicada la administracin profilctica de dantroleno. Debe

r e a c c i o n e s anafilactoides (rns leves) son ms frecuentes los sn-

asegurarse la disponibilidad de provisin suficiente de dantroleno.

tomas c u t n e o s .

Monitorizacin completa, incluida capnografa y temperatura central.

Diagnstico

Evitar la hipotermia perioperatoria, responsable de los escalofros en el

despertar del paciente.
El diagnstico inicial es clnico, siendo imposible la distincin entre
ambos mecanismos patognicos. Por ello, se debe establecer el diag-

6.2. Reacciones anafilcticas

y anafilactoides

nstico de una reaccin anafilactoide hasta que se demuestre mecanismo inmunolgico.

Todo paciente que sufre una reaccin anafilactoide, debe someterse

a estudios de laboratorio para descartar mecanismo inmunolgico e

identificacin del agente casual. Dichos estudios son:
Mltiples frmacos administrados durante la realizacin de una aneste-

Estudios inmediatos: deben realizarse una vez controlada la situa-

cin clnica del paciente, idealmente en la hora posterior del inicio

sia general pueden producir una reaccin alrgica.

de la sintomatologa. Incluye la determinacin de los niveles de

histamina, triptasa y la bsqueda de IgE especficas que permitan

Fisiopatologa

identificar e agente responsable.

Esludios diferidos: recogida de todos los frmacos utilizados durante la anestesia, su relacin temporal con los sntomas, etc. Ade-

SI bien la presentacin clnica no permite distinguirlos, se distinguen

ms, deben realizarse pruebas cutneas (prick test) a los frmacos

dos mecanismos responsables de reacciones alrgicas en el contexto

anestsicos ms habituales, incluidos los bloqueantes neuromus-

de una anestesia general:

culares.

Inmunolgico: constituyen las reacciones anafilcticas reales. Mediado por inmunoglobulinas especficas tipo IgE. Precisan de exposicin previa al alrgeno responsable. Se trata de una reaccin

Tratamiento

de hipersensibilidad inmediata tipo I. Un ejemplo tpico es la alergia al ltex o a derivados sanguneos. Sin embargo, prcticamente

cualquier frmaco utilizado en anestesia est descrito como causa

Ante el inicio de clnica sugestiva, debe suspenderse la administracin

potencial de reacciones anafilcticas.

del frmaco sospechoso.

Histaminoliberacin no especfica: constituyen las reacciones anafilactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce una

El frmaco de eleccin en el tratamiento de las reacciones anafilactoi-

liberacin de histamina por accin directa, no especfica, sobre los

des es la adrenalina. Su administracin puede realizarse subcutnea,

basfilos y los mastocitos. No est mediada inmunolgicamente ni

intravenosa o, incluso, a travs del tubo endotraqueal.

precisa de una exposicin previa al agente para inducir la salida de

histamina.

La adrenalina tambin es el tratamiento de eleccin del broncospas-

mo asociado a la reaccin anafilactoide. Sin embargo, tambin pueden

Son mltiples los frmacos utilizados en anestesia que pueden provo-

utilizarse p^-adrenrgicos inhalados, en aquellos casos en los que el

car reacciones anafilactoides:

broncospasmo persiste tras la administracin de adrenalina, o bien si

Morfina, meperidina.

el cuadro inicialmente no se presenta con signos cardiocirculatorios

Propofoi.

(hipotensin o

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shock).
45

Manual CTO de Medicina y Ciruga

06 C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n la a n e s t e s i a

Adems, deben realizarse medidas de soporte tales como: asegurar permeabilidad de la va area, oxgeno a alto flujo e infusin de volumen

Tratamiento

intravascular.
El manejo actual del tratamiento de N V P O incluye su profilaxis y el
tratamiento del cuadro agudo. Los frmacos utilizados son para ambos
casos similares e incluyen los siguientes grupos:

6.3. Nuseas y vmitos

posoperatorios

1. Antagonistas de ios receptores de serotonina 5-HT^: ondasetrn,

granisetrn, tropisetrn y palonosetrn.
2. Corticoesteroides: dexametasona.
3. Antagonistas de los receptores dopaminrgicos D 2 : droperidol y haoperidol.

Las nuseas y los vmitos posoperatorios ( N V P O ) , constituyen una

4. Antagonistas de los receptores histamina H 1 : dexclorfeniramina y la

complicacin frecuente (20-30%) asociada a la anestesia general.

Son responsables de la necesidad de un aumento de cuidados en el

prometazina.
5. Hipnticos: propofoi y midazolam.

posoperatorio inmediato, as como de fuente de incomodidades e insatisfaccin por parte del paciente. Adems, su aparicin puede ser
responsable de complicaciones graves en el paciente posquirrgico
(hemorragia digestiva, dehiscencia de suturas, alteraciones del equili-

Los frmacos de los grupos 1,2 y 3 son considerados de "primera lnea"

en la profilaxis y el tratamiento de las N V P O .

brio cido-base, etc.).

Profilaxis

Fisiopatologa

indicada en aquellos pacientes de riesgo para N V P O . Incluye:

-

Administracin de frmacos antiemticos en monoterapia o combinacin, en funcin del riesgo global de N V P O : ondasetrn, dexa-

Ei SNC juega un papel determinante en la fisiologa de la nusea y el

metasona o droperidol.

vmito. Recibe los impulsos emticos aferentes desde distintos puntos

Evitar anestesia general, realizando tcnica regional si es posible.

y genera las seales eferentes responsables del vmito. Los impulsos

En caso de anestesia general, evitar uso de agentes inhalados, eli-

aferentes pueden provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo,

giendo T I V A con propofoi en la induccin y el mantenimiento anes-

pelvis renal y en el SNC, de la corteza cerebral, laberinto u otros com-

tsico.

ponentes dei odo.

Evitar hipotensin, hipercapnia, hipoxia, hipoglucemia y dolor posoSe han identificado mltiples receptores relacionados con el refle-

peratorio.

jo emtico; entre ellos destacan los receptores histamnicos H 1 ,

dopaminrgicos D 2 , opiodes, muscarnicos M I y serotoninrgicos
5-HT,

Tratamiento

Factores de riesgo

tndose por un frmaco de primera lnea diferente. En caso necesario,

Debe evitarse el uso del mismo frmaco utilizado como profilaxis, oppueden ser tiles frmacos "de segunda lnea" tales como propofoi,
midazolam o antihistamnicos H l .

La etiologa de las N V P O es muitifactorial, habindose identificado

una serie de factores predictores independientes de riesgo de presentar

El tratamiento de eleccin de las nuseas inducidas por la administra-

NVPO. Dichos factores se clasifican en:

cin de opiceos son los antagonistas de los receptores dopaminrgi-

cos D2 (droperidol y haoperidol}.

Factores relacionados con la anestesia:

-

Uso de anestsicos voltiles.

Uso de opioides intraquirrgicos o posquirrgicos.

xido nitroso.

Administracin de neostigmina.

Hipotensin y/o hipercapnia durante la intervencin.

6.4. Despertar intraoperatorio

Factores dependientes del paciente:

El concepto de despertar intraoperatorio (DIO) se refiere a la recupera-

Nios y adolescentes.

cin de la consciencia durante el periodo intraoperatorio y el recuerdo

Mujeres.

explcito de detalles ocurridos durante la intervencin quirrgica.

No fumadores.

Historia previa de N V P O .

Es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de se-

Ayuno demasiado corto {< 4 horas) o prolongado (> 12 horas)

cuelas psiquitricas (trastornos de ansiedad, estrs postraumtico, etc.).

Ansiedad preoperatoria.

Factores de riesgo

Factores relacionados con la ciruga:

-

Tipo de ciruga: laparotoma, tiroides, mama, estrabismo, maxilofacial, urolgica, O R L , etc.

Duracin de la ciruga: a mayor duracin, mayor riesgo de

NVPO.

46

Dosificacin insuficiente de los agentes anestsicos: es el factor ms

importante.

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Anestesiologa

i
I

Tcnica de T I V A : tiene una incidencia mayor de D I O comparado

con la anestesia inhalatoria.

6.5. Hipotermia perioperatoria

Uso de bloqueantes neuromusculares: el movimiento involuntario del paciente durante la intervencin quirrgica es un signo de

El desarrollo de hipotermia perioperatoria, en la mayora de los casos,

infradosificacin de la anestesia, que puede preceder al despertar

es moderada (> 34-35,5 "C) y es habitual si no se adoptan medidas

'

intraoperatorio. Sin embargo, con el uso de bloqueantes neuromus-

preventivas.

colares los movimientos estn abolidos, perdiendo dicho signo de

I
i

alarma. Adems, la relajacin muscular completa puede provocar

La presencia de hipotermia condiciona un aumento de la mortalidad

un retraso en el reconocimiento del D I O , con aparicin posterior de

y morbilidad perioperatoria: escalofros, coagulopata, trastornos del

secuelas ms graves.

ritmo cardaco, isquemia miocrdica, aumento de riesgo de infeccin y

Resistencia individual a los agentes anestsicos: la presencia de fac-

retraso en la cicatrizacin de la herida quirrgica.

tores genticos o metablicos (induccin enzimtica por frmacos,

alcohol, consumo crnico de benzodiacepinas u opiodes, etc.) pue-

Los factores relacionados con la aparicin de hipotermia son:

den condicionar la necesidad de aumentar la dosificacin de los fr-

macos para conseguir un efecto hipntico y analgsico adecuado.

agentes anestsicos. La vasodilatacin inducida por muchos frma-

Tipo de ciruga: algunos tipos de intervenciones quirrgicas se han

cos anestsicos o mediante la anestesia neuroaxial (bloqueo simpti-

'[

relacionado con una mayor incidencia de D I O :

co), condiciona un aumento de la prdida de calor corporal que no

Ciruga del paciente politraumatizado.

puede ser controlado mediante los mecanismos reguladores habitua-

Ciruga cardaca.

Cesrea.

Alteracin de la capacidad reguladora de la temperatura debido a los

les (vasoconstriccin).

Administracin de soluciones intravenosas o hemoderivados fros.

Sobre todo en aquellas situaciones que requieren la infusin rpida
de fluidos (sangrado abundante intraoperatorio).

Probablemente la necesidad de mantener estable el estado hemodinmico de este tipo de pacientes se relacione con una infradosificacin

Exposicin del campo quirrgico. Especialmente en ciruga abdominal,

con un amplio campo quirrgico expuesto a la temperatura ambiente.

de frmacos, a fin de evitar la hipotensin inducida por los agentes

anestsicos.

Las medidas preventivas ms eficaces para evitar la hipotermia son:

Estrategias de prevencin

Calentamiento cutneo con mantas trmicas durante la ciruga. Deben cubrir la mayor parte de superficie corporal posible.

Calentamiento de las soluciones intravenosas o de los derivados sanguneos, previamente a su infusin.

Administracin suficiente de agentes anestsicos: tanto intraveno-

Control eficaz y rpido de las hemorragias.

sos como inhalados, ajustando su dosificacin a las caractersticas

individuales de cada paciente.

Dichas medidas profilcticas estn indicadas de manera universal para

Los frmacos inhalados permiten una monitorizacin, a tiempo real,

todos los tipos de cirugas con el objetivo de mantener la normotermia.

de su dosificacin a travs de la C A M (concentracin alveolar mni-

La nica excepcin la constituyen las situaciones en las que se busca la

ma). Sin embargo, se debe conocer que la C A M es diferente depen-

hipotermia para minimizar los efectos deletreos de la isquemia cerebral.

diendo de cada agente halogenado y que, dentro del mismo agente,

es diferente dependiendo de las caractersticas del paciente, tales
como la edad.
En la prctica clnica actual, no existe posibilidad de determinar
concentraciones sricas continuas de frmacos intravenosos, por lo
que su dosificacin se basa en dosis que han demostrado eficacia

6.6. Complicaciones pulmonares

perioperatorias

en ensayos clnicos previos. El ajuste de dosificacin de los frmacos intravenosos, se realiza en funcin de los datos que aportan los

dispositivos de monitorizacin de la profundidad anestsica.

Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperato-

Monitorizacin de profundidad anestsica: los signos clnicos cl-

rias ms frecuentes, contribuyendo de forma importante a la morbimor-

sicos que aportan informacin sobre una profundidad anestsica

talidad asociada al acto quirrgico y anestsico.

inadecuada (hipertensin, taquicardia...) no son suficientes para

una correcta monitorizacin de la profundidad anestsica. D i chas respuestas pueden aparecer en ciertos pacientes en situacin

Fisiopatologa

de una profundidad anestsica suficiente o bien estar ausentes en

pacientes que toman frmacos que anulan la respuesta simptica
(p-bloqueantes).

Para entender la fisiopatologa de las complicaciones pulmonares periope-

En la actualidad, la monitorizacin de la profundidad anestsica se

ratorias resulta til diferenciar tres periodos de riesgo en el acto anestsico:

realiza mediante dispositivos que cuantifican el grado de inhibicin

1) Induccin anestsica: la prdida de los reflejos faringolarngeos

de la actividad cerebral. Entre ellos destacan:

protectores de la va area, secundaria a la prdida de conscien-

Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador, se

cia inducida por los frmacos hipnticos y la relajacin muscular,

procesa la informacin obtenida a partir de un E E G .

aumenta el riesgo de broncoaspiracin, especialmente en aquellas

ndice biespectral (BIS): realiza un anlisis de las ondas cere-

situaciones que se conocen como "estmago lleno" (ausencia de

brales, con el clculo posterior de un ndice que informa de la

profundidad anestsica.

ayuno, ciruga urgente, obstruccin intestinal, embarazadas, etc.).

2) Despertar anestsico: complicaciones relacionadas con los efectos

Entropa: similar a BIS.

residuales de los agentes anestsicos, tanto hipnticos como rela-

Potenciales evocados auditivos.

jantes musculares y con la tcnica quirrgica realizada:

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47

1
IBEBWHBttliKliaESfBnBniHBSSM

06 C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s con la a n e s t e s i a

Riesgo de broncoaspiracin.

Hipoxemia del despertar; en relacin con varios factores:

> Ateectasias intraoperatorias: secundarias a ios cambios en la

Manejo de las complicaciones

perioperatorias

relacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar asociadas a

la ventilacin mecnica; uso de una F I O , elevada durante la
ventilacin mecnica; obesidad mrbida, etc. El uso de nive-

>
>

Se pueden distinguir diferentes etapas en el manejo de las complicacio-

les bajos de presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

nes pulmonares perioperatorias:

durante la ventilacin, disminuye su incidencia.

Hipoventilacin alveolar secundaria a los efectos residuales

Preventivas:
-

la visita preanestsica y su correccin en la medida de lo posible

Aparicin de apnea obstructiva secundaria a la depresin de

(abandono de consumo de tabaco y/o alcohol, mejora del estado nutricional, etc.).

los msculos faringolarngeos.

-

Alteracin de la funcin muscular respiratoria inducida por la

Estrategias de ventilacin pulmonar "protectoras" durante la ciruga: eleccin de volumen corriente bajo (6 ml/kg), con presiones

ciruga, con reduccin de los volmenes pulmonares (capacidad

valle < 30 cm u p

residual funcional, capacidad vital, V E M S , etc.).

-

Identificacin de los factores de riesgo asociados al paciente en

de los agentes anestsicos.

Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condicio-

y asociado a una PEEP baja (5-10 cm H , 0 ) .

Eleccin de FiO-, lo ms baja posible para asegurar una adecuada oxigenacin (SatO^ > 9 5 % ) .

na una disminucin de la ventilacin alveolar, marcada por un

Eleccin de la tcnica quirrgica: si bien no existen estudios com-

aumento de la frecuencia respiratoria y una disminucin del vo-

parativos de tcnicas abiertas frente a laparoscpicas para cada

lumen corriente.

tipo de intervencin de ciruga abdominal, los datos fisiopatolgicos espiromtricos estn a favor del abordaje laparoscpico.

3) Periodo posoperatorio tardo: caracterizado por la alteracin se-

El uso de la sonda nasogstrica tras la ciruga abdominal, durante

cundaria a la ciruga de los volmenes ventilatorios, que se prolon-

un corto periodo de tiempo se ha demostrado eficaz en una re-

ga hasta varias semanas tras el acto quirrgico.

cuperacin ms rpida de la motiiidad intestinal y una reduccin

significativa de las complicaciones pulmonares posoperatorias.

Factores de riesgo

Posoperatorias:
-

Oxigenoterapia.

Ejercicios con incentivador respiratorio (kinesiterapia).

Se describen dos grupos de factores de riesgo:

Tratamiento del bloqueo muscular residual.

Factores dependientes del paciente:

sia disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares en

Presencia de E P O C .

el posoperatorio. Sin embargo, el uso de la va epidural ha de-

Tabaquismo activo.

mostrado ampliamente su superioridad, respecto a la analgesia

intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de menor inciden-

Alcoholismo crnico.

cia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Adems, las

Insuficiencia ventricular izquierda.

modalidades de analgesia a demanda del paciente (PCA), tanto

Clasificacin ASA > II.

intravenosa como epidural, tambin han demostrado una menor

incidencia de complicaciones pulmonares.

Factores dependientes del acto anestsico y quirrgico:

-

Ciruga artica, vascular, torcica, abdominal, neurociruga u

Antibioterapia: indicada en aquellos casos en los que se de-

Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva: en aquellos casos

muestra infeccin pulmonar.

otorrinolaringolgica.
-

Analgesia posoperatoria: de forma global, una correcta analge-

Edad.

Tiempo de ciruga > 3 horas.

graves de Insuficiencia respiratoria posoperatoria.

Ciruga urgente.

Anestesia general vs locorreglonal: claramente se objetiva un aumento de riesgo en la anestesia general.

6.7. Trastornos del ritmo cardaco

Complicaciones perioperatorias

Los trastornos del ritmo son una complicacin frecuente en el periodo

Entres ellas destacan:

perioperatorio. Sin embargo, la mayora de las ocasiones son de carc-

ter leve.

Broncoaspiracin relacionada con la induccin/intubacin endotraqueal (sndrome de Mendelson), o bien en el periodo del despertar.

Episodios de broncospasmo: pueden aparecer tras la intubacin en-

Muchos de los agentes anestsicos utilizados, producen alteraciones de

dotraqueal, durante el mantenimiento anestsico y durante e des-

la conduccin cardaca. Adems, el periodo perioperatorio se caracte-

pertar anestsico (extubacin).

riza por un aumento del nivel de catecolaminas circulantes.

Hipoxemia del despertar.

Ateectasias posoperatorias.

Factores relacionados

Neumonas en el posoperatorio.

Insuficiencia respiratoria posoperatoria: de origen muitifactorial, aparece frecuentemente en pacientes con patologa pulmonar previa.

48

Puede precisar del inicio de modos artificiales de ventilacin invasiva

Varios factores se han relacionado con la aparicin de trastornos del

(intubacin endotraqueal) o ventilacin mecnica no invasiva.

ritmo perioperatorio:

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Anestesiologa

Cardiopata previa, conocida o no.

Estmulos simpticos durante la ciruga y/o acto anestsico: larin-

Posiciones quirrgicas

goscopia, intubacin endotraqueal, dolor, etc.

Alteraciones del intercambio gaseoso: hipoxia o hipercapnia.

Las principales posiciones quirrgicas son:

Alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base: hiper-

Decbito supino (Eigura 28).

Los pies no cuelgan del borde

potasemia, hipopotasemia, acidosis, etc.

Hipotermia.
Faja de sujeccn

Un tratamiento adecuado de los factores favorecedores (dolor, hipoxia,

acidosis, etc.) resulta esencial en el tratamiento de los trastornos del
ritmo cardaco.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio, no difiere del
tratamiento indicado fuera de dicho periodo.
Abrazadera de seguridad

6.8. Relajacin o bloqueo

muscular residual

Figura 28. Posicin de decbito supino

Posicin de Trendelenburg (Figura 29).

Es el bloqueo producido por una recuperacin incompleta del efecto

Faja de seguridad

de los bloqueantes musculares en el periodo perioperatorio.

Su presencia se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias, pudiendo provocar: hipoventilacin, hipoxemia, obstruccin de la va area superior y disminucin de
los reflejos protectores de la va area.
La monitorizacin de la relajacin muscular es la medida ms eficaz
para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situacin se correlaciona
con una relacin de T4/J^ en el T O E inferior a 0,9 en el aductor del
pulgar.
El tratamiento consiste en la reversin del bloqueo muscular, mediante
la administracin de antagonistas de los bloqueantes neuromusculares;

Figura 29. Posicin de Trendelenburg

neostigmina en el caso de haber utilizado bloqueantes neuromusculares no despolarizantes o sugammadex como antagonista especfico del
rocuronio y del vecuronio.

6.9. Complicaciones relacionadas

con la postura quirrgica

Posicin de litotoma (Figura 30).

v^
i

iif\

A\d/

'
Rodillas
cmodamente

fiexionadas

La posicin del paciente en la mesa de operaciones es imprescindible para un correcto desarrollo de la intervencin quirrgica,
permitiendo al cirujano un fcil acceso a las estructuras que va a
operar.
Sin embargo, la posicin del paciente provoca alteraciones fislopatolgicas, sobre todo en la mecnica cardiopulmonar del paciente, que
deben tenerse en cuenta durante el periodo intraoperatorio.
Abrazadera de seguridad

Adems, tambin pueden aparecer lesiones irreversibles de estructuras anatmicas.

Figura 30. Posicin de litotoma

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49

Manual CTO de Medicina v Cirui

06 C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n la a n e s t e s i a

Posicin en decbito prono (Figura 31).

Posicin sentada (Figura 34).

Faja de sujeccin

Acolchado
para apoyar los pies
Acolchado para prevenir
la tensin en las rodillas
Figura 3 1 . Posicin en decbito prono

Figura 34. Posicin sentada

Posicin en decbito lateral (Figura 32).

Cinta adhesiva de 10 cm ancho

Faja de sujeccin

Complicaciones mecnicas pulmonares

Toalla enrollada
protegiendo
plexo braquial

Almohada
entre las piernas

La posicin del paciente altera los volmenes pulmonares y la relacin

entre la ventilacin y la perfusin pulmonar.
Los efectos principales dependiendo de la posicin quirrgica son:
Decbito supino: disminucin de la capacidad residual funcional
(CRF), aparicin de ateectasias en las zonas declives de ambos pulmones.

Trendelenburg/litotoma: disminucin del volumen corriente, de la

C R F (mayor que el decbito supino) y de la distensibilidad pulmonar. Aumento del volumen sanguneo pulmonar.

Abrazadera
de seguridad
La pierna
de abajo
flexionada

Decbito prono y posicin genupectoral: hipoventilacin por compresin abdominal.

Decbito lateral: alteracin de la relacin ventilacin/perfusin,

con predominio del efecto espacio muerto en el pulmn superior y
aparicin de ateectasias y efecto shunt en el pulmn inferior.

Flanco elevado y acolchado

Figura 32. Posicin en decbito lateral

Complicaciones cardiovasculares

Posicin genupectoral (Figura 33).

Las alteraciones hemodinmicas relacionadas con la posicin del paciente estn relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los camSoporte acolchado

Faja de sujeccin

Acolchado
protegiendo
plexo braquial

bios que esta produce en la distribucin del volumen sanguneo a nivel

del compartimento venoso. Los efectos hemodinmicos desaparecen al
recuperar el paciente la posicin de decbito supino.
La anestesia general o regional neuroaxial, disminuye los mecanismos
de compensacin fisiolgica de las alteraciones provocadas por los
cambios posturales.
El uso juicioso de lquidos intravenosos y/o frmacos vasopresores es
til en el manejo de las complicaciones hemodinmicas relacionadas
con las posturas quirrgicas.

Abrazadera
de seguridad
Almohada para proteger
los pies y las rodillas

Lesiones nerviosas
Las neuropatas perifricas son las complicaciones nerviosas ms fre-

Figura 33. Posicin genupectoral

50

cuentes asociadas a la posicin quirrgica.

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Anestesiologa

Los mecanismos de lesin ms habituales son la compresin directa

lesiones ms frecuentes son las del plexo braquial (estiramiento) y

Edema corneal: en situaciones de hipervolemia relativa a nivel craneal (posicin de Trendelenburg).

o el estiramiento del nervio perifrico. En el miembro superior, las

Erosiones corneales: resultado de una inadecuada oclusin parpebral durante la intervencin quirrgica.

las del nervio cubital (compresin directa). En el miembro inferior,

el nervio peroneo comn es la lesin ms habitual (compresin directa).

Lesiones articulares

El uso de apoyos flexibles (almohadillados) y evitar las posiciones de

hiperextensin, son medidas eficaces para disminuir la incidencia
Las lesiones articulares son muy infrecuentes. Las artralgias es la sinto-

de estas lesiones.

matologa ms frecuente asociada a la posicin quirrgica.

Lesiones oculares

La medida preventiva ms eficaz es adecuar la posicin quirrgica lo

ms posible a ia anatmica en reposo articular. Respetar las curvaturas
fisiolgicas de la columna vertebral, es esencial para prevenir los do-

Son lesiones que pueden producirse mediante la compresin directa

lores raqudeos.

del globo ocular, o bien secundariamente a otros factores como hipovolemia, hipervolemia, hipoxia, hipertensin, etc.

Lesiones musculocutneas

Incluyen desde lesiones leves (erosiones corneales) hasta lesiones graves por la gran incapacidad que generan (ceguera definitiva).
Las lesiones cutneas y musculares se producen principalmente mediante un mecanismo de compresin directa. Las zonas anatmicas

Entre ellas se incluyen:

Obstruccin de la arteria central de la retina: producida por me-

que se encuentran junto a las prominencias seas son las ms suscep-

canismo de compresin directa del globo ocular. Produce ceguera

tibles. La inestabilidad hemodinmica, responsable de hipoperfusin

unilateral del ojo afectado.

tisular, es otro factor relacionado con dichas lesiones.

Neuropata isqumica: secundaria a anemia aguda, hipotensin,

posicin de Trendelenburg... Produce generalmente ceguera bi-

La medida profilctica ms eficaz es el uso de dispositivos flexibles y al-

lateral.

mohadillados en las zonas de apoyo.

Casos clnicos representativos

Una mujer de 32 aos va a ser sometida a una ciruga reparadora de mama

1)

Reaccin alrgica a desflurano.

derecha. Es asmtica en tratamiento crnico con combinacin de corticoi-

2)

Episodio de hipertermia maligna.

des y p2-inhaiados, con buen control y sin agudizaciones recientes. Tras la

3)

Dosificacin insuficiente de agentes anestsicos, especialmente del opiceo.

induccin anestsica, con propofoi, fentanilo y succinilcolina, se intuba sin

incidencias. Se opta por una tcnica anestsica balanceada con desflurano
y remifentanilo como mantenimiento. A ios 10 minutos del inicio de la Inter-

4)

Episodio de despertar intraoperatorio.

vencin, las alarmas de los sistemas de monitorizacin reflejan un aumento

importante de los niveles de CO^ espirado y taquicardia. A la exploracin la

RC:2

paciente est sudorosa y rgida. La causa ms probable de dicha clnica es:

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51

07

Anestesiologa

MANEJO DEL DOLOR A G U D O POSOPERATORIO

ENARM
Comparte conceptos con el
tratamiento dei dolor, que
se estudia en el Apartado
6.3. de Oncologa mdica y
Paciente terminal. Una lectura
comprensiva del captulo es
suficiente.

Ei manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor importante para disminuir la morbilidad en e! periodo perioperatorio.
|Y]

El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios
tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.

jY]

La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo
del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de los frmacos son
ia va Intravenosa y la epidural.

f n

La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la modalidad de analgesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave.

La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia y en las repercusiones que tiene en la
evolucin y recuperacin del paciente. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio minimiza el sufrimiento
del paciente, contribuye a una movilizacin precoz, disminuye la estancia y los costes hospitalarios e incrementa la satisfaccin de los pacientes.
Se estima que el 4 0 % de los pacientes sometidos a una intervencin quirrgica, presentan dolor posoperatorio
grave y que ms del 5 0 % de los pacientes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo posoperatorio. El dolor posoperatorio es ms frecuente y ms grave tras ciruga torcica, abdominal, lumbar, ciruga extensa
de columna y ortopdica de huesos largos.
El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en funcin de mltiples factores: procedimiento
quirrgico, edad, antecedentes mdicos, nivel de ansiedad...
El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos
posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos de
frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin de analgsicos.

7.1. Fisiopatologa
El dolor posoperatorio est provocado por la inflamacin secundaria a la lesin del tejido (incisin quirrgica,
diseccin de tejidos, lesin visceral, quemadura...) o por lesin directa de fibras nerviosas.
El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (somtico y/o visceral). En algunos tipos
concretos de cirugas puede aadirse cierto componente de dolor neuroptico, pero su incidencia en la fase
aguda, es mucho menor.
La liberacin de mediadores inflamatorios (sustancia P, prostaglandinas, serotonina y acetilcolina) provoca una
estimulacin de los receptores nociceptivos. El impulso doloroso se transmite posteriormente ai asta dorsal de la
mdula espinal, donde se realiza (a sinapsis con la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la mdula y
asciende a travs del haz espinotalmico hasta e sistema reticular ascendente y el tlamo. El procesamiento del

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53

Manual CTO de Medicina y Ciruga

07 M a n e j o del dolor a g u d o p o s o p e r a t o r i o

estmulo doloroso, respecto a su significado y localizacin se realiza

posteriormente a nivel de la corteza somatosensorial.
Las estrategias de manejo dei dolor agudo se basan en la utilizacin de
diferentes frmacos que actan a distintos niveles de la va aferente de la
transmisin del dolor. La bsqueda del sinergismo entre distintos frmacos, con distintos mecanismos de accin, permite reducir las dosis necesarias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de efectos
adversos asociados al uso de dosis altas de un nico agente analgsico.
El dolor agudo posoperatorio tiene una duracin limitada, resolvindose progresivamente tras un periodo variable de das a semanas. Repuntes en a intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras
la agresin quirrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas
{infeccin, dehiscencia de suturas, etc.) o crnicas (neurinoma a nivel
de la incisin, etc.).

7.2. Estrategia de tratamiento

La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas
para la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la
epidural.
Los frmacos ms utilizados son los opiceos y los A I N E para la administracin por va intravenosa. La va epidural se utiliza para la administracin de anestsicos locales, con o sin opiceos.
Frmacos adyuvantes, tales como corticoides, antidepresivos, anticonvulsivos, antiespasmdicos o miorrelajantes, tambin pueden ser
tiles.

Figura 35. Bombas de perfusin PCA

Modalidades de analgesia

Va intravenosa

Independientemente de la va de administracin, los frmacos pueden

Los frmacos utilizados son:

administrarse de diversas formas:

sia, a intervalos preestablecidos y ajustados a la vida media de los

zados en e tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina y el

frmacos utilizados.

fentanilo.

Perfusin continua: consiste en la administracin continua del fr-

El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina, tiene un inicio

maco analgsico. Con esta tcnica se logra un efecto analgsico

de accin ms rpido, siendo excepcional la aparicin de sintoma-

continuo.

tologa relacionada con la liberacin de histamina.

Analgesia controlada por el paciente o PCA: permite la autoadmi-

La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor pos-

nistracin de pequeas dosis de analgsico a demanda del paciente.

quirrgico.

Esta tcnica permite ajustar la dosis de analgsico a la intensidad del

La administracin de opiceos en bolos se utiliza habitualmente en

dolor y a las necesidades del paciente, consiguindose la reduccin

los casos de dolor moderado posoperatorio.

de la dosis global de analgsico y un mejor alivio del dolor. Requie-

La PCA con infusin continua de opiceos es la modalidad ms ade-

ren colaboracin por parte del paciente (nivel de consciencia, nivel

cuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave. Debe

cognitivo, etc.) (Figura 35).

programarse el ritmo de infusin basal del opiceo (por ej., 1 mg/h

Infusin continua con PCA: esta tcnica asocia una perfusin basal

de morfina), la dosis del bolo (1 mg), e tiempo de bloqueo hasta

de analgsico junto a la posibilidad de la administracin de bo-

el siguiente bolo (10 minutos) y una dosis mxima por intervalo de

los del frmaco en funcin de las necesidades del paciente. Ofrece

tiempo (30 mg morfina/4 h).

ventajas respecto a la PCA en cuanto al control analgsico durante

las horas de sueo y una disminucin del nmero de bolos. Sin

54

Opiceos. Proporcionan un efecto analgsico rpido y potente

cuando se administran por va intravenosa. Los opiceos ms utili-

Bolos: consiste en ia administracin de pequeas dosis de analge-

AINE. Su administracin aislada se reserva para los casos de dolor

posoperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o

embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgsico y a un

grave pueden administrarse junto a opiceos, permitiendo un me-

mayor riesgo de depresin respiratoria en el caso de la utilizacin

jor control analgsico y una disminucin de las necesidades de

de opiceos (Figura 35).

opiceos.

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Anestesiologa

La utilizacin de la va epidural para el control analgsico posope-

Va epidural

ratorio requiere de una monitorizacin cuidadosa de los pacientes

en bsqueda de la aparicin de efectos adversos y/o complicacio-

Requiere la colocacin de un catter epidural para la administracin

continua o en bolos de los frmacos analgsicos. Habitualmente el

nes de la tcnica: excesivo bloqueo motor, control analgsico ade-

catter epidural se posiciona antes de la ciruga, pudiendo utilizar-

cuado, presencia de nuseas o vmitos, signos de infeccin a nivel

de la insercin del catter, etc.

se durante la intervencin quirrgica, posibilitando as una disminucin de los requerimientos analgsicos incluso durante la propia

Opiceos. Pueden administrarse conjuntamente con los anestsicos

locales (PCA con infusin continua) o bien de forma aislada (gene-

intervencin.

ralmente en bolos).
Los ms utilizados son la morfina y el fentanilo.

La insercin habitual de los catteres suele realizarse a nivel lumbar o

dorsal bajo. Cuanto ms cercana sea la insercin respecto al derma-

Un efecto adverso tpico de la administracin neuroaxial (intradura!

toma donde se realiza la incisin quirrgica, ms probable es que se

o epidural) y ms frecuente que con la administracin parenteral del

opiceo es el prurito.

produzca un control analgsico eficaz.

Tras la administracin neuroaxial de un opiceo, puede producirse

Se ha demostrado un mximo beneficio de esta tcnica analgsi-

una depresin respiratoria diferida respecto a la infusin del frma-

ca en el tratamiento del dolor posoperatorio de: ciruga torcica,

co. Es debido a la difusin rostral del opiceo, alcanzndose altas

ciruga abdominal alta, ciruga ortopdica de miembros inferiores

concentraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer

hasta 12-24 horas tras la inyeccin.

(prtesis de rodilla), pacientes obesos o con enfermedad pulmonar

previa.

Otros frmacos. Son mltiples los frmacos administrados por va

epidural: ketamina, meperidina, afentanilo, hidromorfona, clonidl-

Las modalidades de administracin de los frmacos por va epidural

na, etc.

son en bolos, perfusin continua o PCA con infusin continua.

Bloqueos nerviosos perifricos y de plexos nerviosos

Los frmacos utilizados son:

Anestsicos locales. Se prefiere frmacos con capacidad de bloqueo

diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que no

Pueden ser tiles para el control analgsico posoperatorio de cirugas

interfieren en la posibilidad de movilizacin precoz del paciente.

de extremidades, especialmente cuando se coloca un catter a nivel

Los anestsicos locales ms utilizados son la bupivacana, la levo-

del plexo nervioso, que permite la infusin continua o en bolos de

bupivacana y la ropivacana.

anestsicos locales.

Pueden aadirse dosis bajas de opiceos (morfina o fentanilo) a la

dilucin de anestsicos locales para potenciar su efecto y disminuir
Va oral

las dosis necesarias.

En ocasiones, si el bloqueo analgsico es incompleto y/o parcheado, debido a la lateralizacin del catter epidural (alternancia de

Estn especialmente indicados en e dolor leve-moderado. Se pueden

dermatomas anestesiados con dermatomas que mantienen sensi-

utilizar frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos

bilidad), puede ser til combinar la va epidural con una PCA de

opiceos, como la codena o el tramado!, o analgsicos convenciona-

opiceo intravenosa.

les como el paracetamol o el metamizol.

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55

!
i

Anestesiologa

PROFILAXIS ANTIBITICA QUIRRGICA

Orientacin

ENARM

Las intervenciones quirrgicas se clasifican segn el riesgo de infeccin de la herida sin la utilizacin de antibiticos en:
ciruga limpia (1-5%), ciruga limpia-contaminada (5-15%), ciruga contaminada (15-40%) y ciruga sucia (> 40%).

Tema rdacionado con el

captulo de antibiticos de
enfermedades infecciosas,
donde se encontrar de forma
ms extensa ei espectro de ios
distintos antibiticos y ei de
complicaciones posoperatorias
de ia ciruga general.

fY]

La administracin de antibiticos para la profilaxis perioperatoria se realiza de preferencia en la induccin anestsica.

jY]

El antibitico elegido se administra en dosis altas y debe ser activo a los contaminantes habituales segn ia intervencin
quirrgica.

[4]

En la mayora de los casos el antibitico elegido es una cefalosporina de 1 .'^ o 2.^ generacin, siendo de eleccin la vancomicina en los pacientes alrgicos a p-iactmicos.

La profilaxis antibitica quirrgica perioperatoria se utiliza para evitar la proliferacin de los microorganismos
que, inevitablemente, contaminarn la herida quirrgica, disminuyendo la morbimortalidad de las infecciones
asociadas a los procesos quirrgicos.

8 . 1 . Tipos de intervenciones quirrgicas

En funcin del grado de contaminacin bacteriana y, por tanto, con el riesgo de infeccin de herida quirrgica
posterior, los distintos tipos de ciruga se clasifican en:

Ciruga limpia (riesgo de infeccin de la herida quirrgica entre 1-5%, sin profilaxis antibitica). Ciruga
programada sin prdida de asepsia quirrgica, sin evidencia de Inflamacin activa y en ausencia de seccin
del tracto gastrointestinal, biliar, urinario o de la va area.

Ciruga limpia-contaminada (riesgo de infeccin del 5 - 1 5 % , sin profilaxis antibitica). Ciruga urgente
considerada limpia; traumatismos cerrados; relntervenclones en la primera semana o cirugas con seccin
de la va area, tracto genitourinario o gastrointestinal (salvo colon y recto), con escasa liberacin de su
contenido.

Ciruga contaminada (riesgo de infeccin entre el 15-40%, sin profilaxis antibitica). Ciruga colorrectal;
ciruga Impla-contamInada en la que existe un proceso inflamatorio agudo no purulento; traumatismos
abiertos en las primeras cuatro horas; cirugas con seccin de tracto gastrointestinal, billar o urolgico con
abundante liberacin de su contenido.

Ciruga sucia (riesgo de infeccin superior al 4 0 % , sin profilaxis antibitica). Cirugas con abscesos, pus o
tejido necrtico; perforacin del tracto gastrointestinal, biliar o urolgico; traumatismo abierto pasadas cuatro horas.

En general, la profilaxis antibitica perioperatoria no est indicada en la ciruga contaminada ni en la ciruga

sucia, ya que en estos casos, debe tratarse especficamente la infeccin presente.
En la ciruga limpia-contaminada, la profilaxis est claramente indicada. Sin embargo, en la ciruga limpia, la
profilaxis antibitica debe evitarse en aquellos casos en los que se cumplan los siguientes factores de forma
completa (todos ellos):

Edad menor de 65 aos.

Duracin prevista de la ciruga inferior a dos horas.

No est prevista la colocacin de material protsico.

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57

o 8 Profilaxis antibitica quirrgica

7. La duracin ptima de la profilaxis antibitica no est clara-

No se prev la necesidad de transfusin.

No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como:

mente definida. En funcin de la duracin de la ciruga, siempre

obesidad, diabetes, desnutricin, inmunodepresin, cirrosis hepti-

que sea posible, la profilaxis debe limitarse a una nica dosis

ca, insuficiencia renal, etc.

elevada del antibitico. En todo c a s o , no est recomendada una

No existe infeccin activa en otro lugar distante de la incisin quirrgica.

duracin superior a 2 4 horas tras la f i n a l i z a c i n del acto quirr-

De producirse infeccin de la herida quirrgica, esta no ser poten-

gico.
8. En pacientes con patologa valvular cardaca y riesgo de endo-

ciamente grave.

carditis infecciosa, no est Indicada la profilaxis perioperatoria

de la herida quirrgica, sino que deben aplicarse los protocolos
especficos para la prevencin de endocarditis bacteriana.

8.2. Recomendaciones generales

de profilaxis antibitica
perioperatoria

En las Tablas 25 y 2 6 se recogen las recomendaciones de profilaxis

antibitica perioperatoria en funcin del tipo de ciruga planteada y
las dosis de antibiticos recomendadas en las citadas profilaxis.

ANTtMICROBIANO

1 . La administracin del antibitico debe realizarse siempre dentro

de las dos horas antes del inicio de la intervencin quirrgica.
La induccin anestsica es el momento ms r e c o m e n d a b l e .
2. La va intravenosa es la va de eleccin de administracin del antibitico.
3. La dosis de antibitico administrada debe ser alta, prxima al rango

i Amoxicilina-cido clavulnico

INICIO
DE ADMINISTRACIN

2 g i.v.

Induccin anestsica

1 g i.v.

Induccin anestsica

i Aztreonam

! 1 g i.v.

induccin anestsica

j Cefazolina

2 g i.v.

Induccin anestsica

1 Ampicilna

i.v.

induccin anestsica
Induccin anestsica

toda la intervencin. Por ello, se elegirn los de vida media-larga.

; Cefoxitina

1 2gl.v.

Induccin anestsica

Si la intervencin se prolonga o se produjeran prdidas sanguneas

; Cefuroxima

: Clindamicina

i 600 m g i.v.

30 min antes
de la induccin anestsica

i Gentamicina

j 3-5 mg/kg i.v.

30 min antes
de la induccin anestsica

I Levofloxacino

j 500 m g i.v.

induccin anestsica

i Metronidazol

60 min antes de la induccin

anestsica

i Telcoplanina

1 600 m g

i Vancomicina

i 1 g i-v.

4. El antibitico elegido debe mantener el efecto antibitico durante

abundantes (> 1-1,5 litros), debe considerarse la administracin de

una nueva dosis de antibitico durante la intervencin.
5. El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora de los microorganismos contaminantes en funcin del tipo de intervencin.
Para la mayora de las intervenciones quirrgicas en las que est indicada la profilaxis antibitica, existe consenso sobre la utilizacin
de una cefalosporina de 1.^ o 22 generacin. En caso de alergia a

i Cefonicida

12g

1 g i.v.

superior de la dosis teraputica.

i Cefotaxima/ceftriaxona

p-lactmicos, puede emplearse vancomina.

6. En aquellos centros en los que las tasas de infeccin por

Slaphylo-

coccus aureus resistente a meticilina (SARM) son muy prevalentes

(> 30%) est indicado el uso de vancomicina en la pauta de profilaxis antibitica. Los portadores nasales de 5. aureus deben descontaminarse previamente a la ciruga.

58

DOSIS

1,5 g i.v.

Induccin anestsica

1 g i.v.
i.v.

60 min antes de la induccin

anestsica
60 min antes de la induccin
anestsica

Tabla 25. Dosis de antibiticos recomendadas en la profilaxis perioperatoria

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Anestesiologa

TIPO DE CIRUGA

ALERGIA A p - L A C T M l C 0 5

ANTIBITICO DE ELECCIN

1 Ciruga cardaca

i Cefazolina o cefuroxima

i Vancomicina+/-gentamicina

i Ciruga vascular

\a 0 cefuroxima

Vancomicina +/- gentamicina

i Cefazolina o cefuroxima

1 Vancomicina +/- gentamicina

Ciruga torcica

Neurociruga

Teicoplanina/vancomicina + cefotaxima

i T r a u m a penetrante

Cefotaxima + metronidazol

; Clindamicina + cotrimoxazol

; Amoxicilina-cido clavulnico

1 Clindamicina + gentamicina

i Amoxicilina-cido clavulnico

1 Clindamicina + gentamicina

1 Ciruga a travs d e senos paranasaies

!
0 mucosas
Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica
i Apendicectoma
i Ciruga colorrectal o leal
Ciruga general
y digestiva

Ciruga ginecolgica
y obsttrica

\a

Cefoxitina o amoxicilina-cido cavulnico

i Clindamicina-!-gentamicina

i Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico

i
1 Clindamicina + gentamicina

i
|

1 Mastectoma
j Herniorrafia
I Implantes m a m a r i o s

i Cefazolina

j Vancomicina oteicoplanina

; Trasplante heptico

i Ampicilina + cefotaxima

i Vancomicina + aztreonam

i Clindamicina o metronidazol + gentamicina

l
;

i
i

i Colecistectoma abierta
i
o laparoscpica

: Cesrea (urgente o tras > 6 h d e rotura

de bolsa)
\ HIsterectoma
1 Aborto en 1 o 2. trimestre

i Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico

1 Prostatectoma
j Biopsia prosttica transrectal

; Ceftrlaxona

i Plastias vesicales
Ciruga urolgica

;
:

i Colocacin shunt
i Craneotoma

1 Amoxicilina-cido clavulnico

i
Trasplante renal
1 Nefrectomta
Implantacin material protsico
1
(pene, esfnter vesical, etc.)

Ciruga ortopdica y traumatolgica

i Cefazolina o cefonicida

1 Cefazolina o cefonicida
i o amoxicilina-cido clavulnico
i Cefuroxima 1 mg en cmara anterior

Ciruga oftatmotgica

i Levofloxacino

~i

: Levofloxacino

i
]

i
i Vancomicina + gentamicina

: Vancomicina + gentamicina
I Linezolid i.v.

Tabla 26. Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales

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59

Anestesiologa

BIBLIOGRAFA

Anestesiologa

Bready L, e al. Toma de decisiones

Chestnut D, Abram SL, e ai. Year Book o Anesthesiology

en anestesiologa,

Grupo C T O , Manual CTO de Anestesiologa.

Oncologa

Heitmiller L, Schwengel D. Manual Johns Hopkins

Miller R. Anestesia,

Uptodate in Anesthesia

4.^ ed. Elsevier, 2008.

and pain management

2010. Mosby, 2010.

mdica y Paciente terminal. 3.^ ed. C T O Editorial, Madrid, 2 0 1 2 .

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Elsevier, 2 0 1 1 .

7.^ ed. 2 vols. Elsevier, 2010.

and analgesia.

http:/7www.uptodate.com/home/clinicians/specalties/surgery.htm

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61

M adenMedicina
u a l CTO
y Ciruga
1A edicin

Oncologa mdica y Paciente terminal

Autores
Luis Cabezn Gutirrez
Lourdes Rexach Cano
Lain Hernnes Gonzlez Gurante
(traduccin casos clnicos)

ENARM

Mxico

Grupo CTO

BH

CIO Editorial

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NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un c a m b i o constante. A medida q u e la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el m o m e n t o de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del e m p l e o de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores q u e contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que a c o m p a a a cada m e d i c a m e n t o que deseen administrar, para asegurarse de q u e la informacin
contenida en este libro es correcta y de q u e no se han producido modificadones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin d e b e n consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL,S.L 2014
Diseo y maquetacin: CTO Editorial
C/ Francisco Sllvela, 106; 28002 Madrid
Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorlal@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es
ISBN Oncologa mdica y Paciente terminal: 978-84-15946-12-0
ISBN Obra completa: 978-84-15946-04-5

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u a l CTO
y Ciruga

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Oncologa mdica y Paciente terminal

ENARM

Mxico
Grupo

CTO

CTO E d i t o r i a l

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0 1 . Generalidades
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.

Introduccin
Escalas en oncologa
Marcadores tumorales
Criterios de respuesta
Factores pronsticos y predictivos
Evaluacin de resultados en oncologa
Tipos de tratamiento en oncologa
Fundamentos de la radioterapia

1
1
2
2
2
3
4
4

02. Gentica del cncer

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.

7
7
8
9

El cncer como enfermedad gentica

Caractersticas de las clulas malignas
Oncogenes y transformacin celular
Herencia del cncer

03. Epidemiologa de las neoplasias

3.1.
3.2.

04. Tratamiento farmacolgico

en oncologa
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.

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IV

Generalidades
Factores de riesgo

Introduccin
Principios bsicos de la quimioterapia
Tipos de quimioterapia
Tratamiento endocrino
Tratamiento biolgico

11
11
11

13
13
14
14
18
19

wpi\r.
05. Urgencias oncolgicas

21

5.1.

Sndrome de compresin medular

21

5.2.

Sndrome de vena cava superior (SVCS)

22

5.3.

Neutropenia febril

23

5.4.

Hipercalcemia maligna

24

5.5.

Sndrome de lisis tumoral

25

5.6.

Obstrucciones oncolgicas

5.7.

Dolor

27

5.8.

Mucositis

27

'

25

06.

Tratamiento
del paciente terminal.
Cuidados paliativos

1
29

6.1.

C o n c e p t o de paciente terminal

29

6.2.

Agona. Cuidados de la agona

30

6.3.

Tratamiento de las complicaciones

ms frecuentes

Bibliografa

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31

45

01

Oncologa mdica y Paciente terminal

GENERALIDADES
i P

Orientacin

ENARM
Tema fundamental para la
comprensin de los captulos
posteriores, sobre todo
determinadas escalas
como el performance status.

pf]

El performance status o escala ECOG es uno de ios factores pronsticos fundamentales en oncologa y de vital importancia a la hora de planificar o no un tratamiento.

[Y]

Los marcadores tumorales no son diagnsticos d e cncer. Son tiles para monitorizar la respuesta al tratamiento
y descartar recidivas. Los ms usados en la prctica clnica habitual s o n : PSA, a-fetoproteina, L D H , tiroglobuiina,
P-HCG, CEA y CA 19.9, CA 125 y C A I 5.3.

[Y]

Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabilidad de respuesta a un tratamiento determinado
y es distinto a un factor pronstico.
^

fn

La radioterapia es un arma fundamental en oncologa, ya que consigue dirigir su accin sobre e! tumor con escasa toxicidad a nivel sistmico, siendo posible su combinacin con agentes citostticos para mejorar los resultados.

1.1. Introduccin
Con la realizacin de este Manual se pretende dar una idea global, profundizando en aquellos temas ms importantes y dotndolos de la visin del onclogo.

1.2. Escalas en oncologa

Existen mltiples escalas en oncologa que valoran diferentes aspectos, desde el estado general/funcional, toxicidad de la quimioterapia (hematogica, digestiva, neurolgica, etc.), criterios de respuesta, etc. Las importantes
en este Manual para comprender determinados aspectos del mismo, son las escalas que miden el estado funcional, siendo la ms utilizada en la prctica clnica el performance

status (PS) o Eastern Cooperative

Oncology

Group ( E C O G ) (Tabla 1).

BCOG-PERFORMANCE
GRADO

STATUS
N I V E L D E ACTIVIDAD

1 Actividad normal

1 Sintomtico. Ambulatorio la mayor parte def tiempo

I Sintomtico. En cama < 5 0 % del tiempo

1 Permanece en cama > 5 0 % tiempo

1 Encamado permanentemente
Tabla 1. Escalas de medicin del estado funcional. ECOG-Pe/formonce sfofus

Es fundamental, ya que se trata de uno de los factores pronsticos ms importantes en oncologa y establece, en
muchos casos, la indicacin o no de tratamiento con quimioterapia (en general, un paciente con enfermedad
metastsica y un PS o E C O G > 3, suele ser indicacin de tratamiento paliativo).
Otra escala que determina la reserva fisiolgica del paciente es el ndice de Karnofsky. Los pacientes que obtienen una puntuacin menor de 70 tienen peor pronstico (Tabla 2). La correcta estadificacin de la enfermedad

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Manual CTO de Medicina

JEEB^S

01 G e n e r a l i d a d e s
zados son los criterios R E C i S T

NDICE D E K A R N O F S K Y
Estado funcional
Capaz de desarrollar
una vida norma!

100

\0

Incapacidad para una \0

vida laboral normal
Capaz de realizar los
cuidados personales

Incapaz de realizarlos
cuidados personales,
requiere asistencia

Evaluation

Nivel de actividad

ln Solid

(Response

Tumors),

fun-

damentados en la evaluacin de lesiones

1 Normal. Asintomtico

mediles (Tabla 4 ) .

i Normal. Sntomas mnimos

80

Criteria

i Normal con esfuerzo. Sntomas presentes

; Imposibilidad de trabajo y actividad normal. Realiza cuidados personales

C o n la aparicin de los nuevos agentes

60

50

i Requiere cuidados mdicos y mucha ayuda

40

1 Incapacidad. Requiere cuidados especiales

30

1 Hospitalizacin. Incapacidad severa

\
;

antitumorales (anticuerpos

Necesita ayuda espordica para realizar el cuidado personal

monocionaies

e inhibidores de la tirosina-cinasa) se ha
comprobado que estos criterios

pueden

no ser ios ptimos para valorar determi-

20

i Hospitalizacin necesaria. Cuidados personales y de soporte

10

i Exitus Inminente

1 Exitus

nadas respuestas (como, por ejemplo, e

tratamiento con imatinib en el del tumor
de G I S T ) , y a que los criterios R E C I S T no
tienen en cuenta la alteracin en la densi-

Tabla 2. Escalas de medicin del estado funcional. ndice de Karnofsky

dad de las lesiones (puede traducir un au'

ment de la necrosis en el seno del tumor

c o m o c o n s e c u e n c i a del efecto del frma-

es fundamental para establecer el tratamiento correcto y determinar el

c o ) , pudindose utilizar en estos casos otros criterios de respuesta,

pronstico del paciente. En oncologa, lo ms utilizado para esta labor

c o m o son los criterios C h o i .

es la clasificacin T N M , que valora el tamao tumoral, la afectacin

linftica y la presencia de metstasis.

Es muy importante valorar la existencia o no de mejora clnica, ya

que una indicacin de continuar con el tratamiento sera el caso de

Se tipifica e tumor en funcin del tamao de la lesin primaria ( T I -T4,

enfermedad estable a nivel radiolgico pero mejora de la clnica (p.

donde un valor mayor identifica un tumor de ms tamao), la afecta-

ej., dolor). Otra posible forma de valorar la respuesta al tratamiento

cin gangiionar (generalmente NO y N I para la ausencia o presencia

sera con la determinacin de los marcadores tumorales, siempre que

de ganglios afectados) y la existencia de enfermedad metastsica (MG,

se encontrasen elevados al diagnstico.

ausencia y M I , presencia de metstasis). Para algunos tumores se utilizan estos sistemas de estadificacin anatmica, como la clasificacin

H a y que recordar que a u n q u e existen mltiples tcnicas de imagen

de Dukes para el cncer colorrectal.

para estadificar y diagnosticar enfermedades tumorales, tales como

la T C , R M , P E T / T C , e n d o s c o p i a , e c o e n d o s c o p i a , et c., el diagnstico de certeza n i c a m e n t e lo proporciona el anlisis anatomo-

1.3. Marcadores tumorales

Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o
inducidas por la clula neoplsica (generalmente protenas) que reflejan su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia,
la evolucin o ia respuesta teraputica de un tumor maligno. La mayo-

patogico del tumor, consiguindose la muestra bien mediante

p u n c i n - a s p i r a c i n con aguja fina ( P A A F ) , biopsia o reseccin quirrgica.
Respuesta completa (RC) i Desaparicin de todas las lesiones

Respuesta parcial {RP)

I Disminucin de por lo menos 3 0 % en la suma

I de los dimetros de las lesiones, tomando como
i referencia ia suma del dimetro basa!

Progresin (EP)

I Al menos 20% de aumento en ia suma de tos

I dimetros de las lesiones, tomando como
I referencia la suma ms pequea en e! estudio
I Adems del aumento relativo de! 20%, la suma
j tambin debe demostrar un aumento absoluto de
! at menos 5 m m (a aparicin de una o ms lesiones
i nuevas tambin es considerada progresin)

,
, ,
,,
Enfermedad estable (EE

i Nila disminucin es suficiente para calificar para RP

i ,
m
! ni el incremento es suficiente para calificar para EP

ra de los marcadores tumorales no son especficos de un tumor.

Por s solos no son diagnsticos, siendo necesaria la confirmacin histolgica. La sensibilidad de los marcadores tumorales vara en relacin con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales,
y elevada en los estadios ms avanzados. Estos datos sugieren que la
mayora de los marcadores tumorales no son excesivamente tiles en
el diagnstico, pero s i e n el pronstico, diagnstico precoz de recidiva
y control evolutivo de un tumor (monitorizacin de la respuesta al tratamiento) (Tabla 3).
Hay que destacar, por su especial utilidad en la prctica clnica habi-

Beneficio clnico (BC)

tual, los siguientes marcadores de secrecin: PSA, a-feto protena, L D H ,

tiroglobuiina, P-HCC, CEA y C A 19.9, C A 125 y C A 1 5.3.

1.4, Criterios de respuesta

i Suma de las respuestas objetivas (completas y

I parciales) y las estabilizaciones cuando estas duran

i al menos 6 meses

Tabla 3. Criterios RECIST

1.5. Factores pronsticos y predictivos

Los criterios ms utilizados en oncologa para valorar la respuesta antitumoral a una determinada actuacin teraputica (principal-

U n factor pronstico aporta informacin sobre la evolucin c l n i c a

mente a citostticos, anticuerpos monocionaies, inhibidores de la

de la enfermedad en el momento del diagnstico, independiente-

tirosina-cinasa, radioterapia, etc.) son radiolgicos. Los ms utili-

mente del tratamiento a p l i c a d o . En oncologa suelen ser variables

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2

Oncologa mdica y Paciente terminal

MARCADOR

TUMOR

FALSOS POSITIVOS

Protenas oncofetaies

CEA

Fumadores, EPOC

Tubo digestivo

Enfermedad heptica

Otros: mama, pulmn, pncreas, estmago, ovario

Enfermedad crnica intestinal

Ciruga inmediata
AFP

Hepatocarcinoma. Tumores germinales

Otros: pncreas, gstrico, colon, pulmn

Enfermedad heptica

Ataxia-telangiectasia

Tirosinosis hereditaria

Antgenos tumorales
C A I 25

Cncer de ovario no mucinoso

Embarazo. Endometriosis. Menstruacin. Enfermedad heptica

Otros: endometrio, pncreas, pulmn, mama, colon

Enfermedad de las serosas

Enfermedades pancreticas

Enfermedades hepticas

- Cncer de pncreas

CA19.9

Otros; gstrico, mucinoso de ovario, colorrectal,

CA 15.3

Carcinoma de mama

Cncer de ovario. Cncer de pulmn. Cncer de prstata

Carcinoma de prstata

t Sensibilidad, i Especificidad. Elevacin en toda la patologa prosttica

adenocarcinoma de pulmn

|
i

Enzimas
PSA
LDH

Tumor germinal no seminomatoso

Linfoma, sarcoma de Ewing

Enolasa neuronal especfica

Neuroblastoma (pronstico), CPCP

Hormonas
Calcitonna

Cncer medular de tiroides

Tumores neuroendocrinos

P-HCG

Otros tumores. Enfermedades benignas

Cribado MEN-2
Tumores trofoblsticos

Embarazo

Tumores germinales

Otras hormonas (tumores endocrinos pancreticos y TGI}

Gastrina

Gastrinoma

Insuina
PIV

Insuinoma
Vi
poma

Glucagonoma

Glucagn

Somatostatinoma

Somatostatina

Sndromes paraneoplsicos

!
I
i

Miscelnea
p2-microglobulina
Paraprotenas

insuficiencia renal

Mieloma. LInfomas
Mieloma. Linfomas

- Cncer de tiroides
Tiroglobuiina
5-HIA orina
Catecolaminas y metanefrinas
Ferritina

Cncer de m a m a . Cncer de pulmn

- Seguimiento de MTS funcionantes

Carcinoide
i
|

Feocromocitomas
Correlacin con la extensin del hepatocarcinoma

;
|

Tabla 4. Marcadores tumorales

relacionadas con el c r e c i m i e n t o , la invasin o e potencial metastsico del tumor. Los marcadores pronsticos sirven para c o n o c e r
la e n f e r m e d a d , predecir ia e v o l u c i n de la m i s m a , definir grupos
de riesgo, orientar los tratamientos y p l a n i f i c a r la estrategia tera-

1.6. Evaluacin de resultados

en oncologa

putica.
En los estudios clnicos oncolgicos existe una gran variedad de resulU n factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabili-

tados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo

dad de respuesta a un tratamiento determinado, son variables relacio-

los ms importantes los siguientes:

nadas en distinta medida con las dianas de los tratamientos.

Supervivencia libre de enfermedad (SLE): tambin llamado intervalo

libre de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erra-

Existen factores como la expresin del oncogn HER2/neu,

que son

dicacin clnica de un tumor por cualquier mtodo teraputico y su

tanto factores pronsticos c o m o predictivos (en este caso de respuesta

al tratamiento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores

reaparicin.

Supervivencia libre de progresin o intervalo libre de progresin:

pronsticos de supervivencia han de ser tambin predictivos ni vice-

es el espacio de tiempo transcurrido desde que se obtiene una res-

versa.

puesta antitumoral hasta a progresin de la enfermedad. Se utiliza

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IBEIfflEIHplSCTMEriBBHiBBIHSl

01 G e n e r a l i d a d e s

principalmente en la evaluacin de frmacos en la fase metastsica

de la enfermedad.

Supervivencia global: tiempo que transcurre desde que un individuo contrae a enfermedad hasta que fallece (por cualquier causa) o

La radioterapia (RT) es una modalidad teraputica cuya accin biol-

se demuestra su curacin.

gica se basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad

Supervivencia cncer especfica: periodo que transcurre desde que

de producir radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la

un individuo contrae la neoplasia hasta que fallece por dicha causa

energa que vehiculizan, produciendo roturas de enlaces en molculas

o se demuestra su curacin.

biolgicas, siendo la ms sensible el A D N .

Tasa de respuestas: porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye

de tamao o desaparece con el tratamiento.

1.8, Fundamentos de la radioterapia

Si ocasionan inactivacin celular se denomina dao letal, y si producen

Duracin de la respuesta: tiempo en e que se mantiene la respuesta

lesiones ms o menos reparables se denomina dao subletal. La uni-

antitumoral.

dad de medida empleada es el Cray, que equivale a 100 rads (antigua

medida). El objetivo es liberar una dosis de radiacin a un volumen de
tumor definido, con el mnimo dao posible a los tejidos circundantes.

1.7. Tipos de tratamiento

en oncologa

Tipos de radioterapia

En funcin del objetivo del tratamiento oncolgico, los tratamientos se

Los tipos de radioterapia son los siguientes:

Radiacin externa: administrada mediante un acelerador lineal ex-

pueden dividir en los siguientes tipos:

terno.

Neoadyuvante: es aquel tratamiento que se administra previo a una

terapia locorreglonal definitiva (generalmente la ciruga) en aquellas
situaciones en las que la enfermedad es resecable de entrada, con

puede realizar con T C (3D), PET/TC o incluso en 4 D , en e que

la intencin de mejorar los resultados del tratamiento en trminos

se tiene en cuenta el tiempo,(p. ej., se planifica el cambio de po-

de eficacia (mrgenes negativos) y efectos secundarios (p. ej., evitar

sicin del volumen a irradiar que se genera con e movimiento

una amputacin o disminuir e riesgo de sangrado), sin comprome-

de la respiracin).

ter ia supervivencia.

A su vez aporta una informacin adicional muy valiosa, que es la

sensibilidad de la enfermedad al tratamiento oncolgico especfico,

estructura tridimensional del tumor, con el objetivo de adminis-

siendo un factor pronstico el conseguir una respuesta completa

trar una dosis ms alta de radiacin sobre la lesin y disminuir a

misma a los tejidos sanos.

quirrgica).

tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de

sarcomas y cncer colorrectal.

dar cada sesin de radioterapia, adecuando diariamente el volu-

De induccin: clsicamente se denominaba as tambin a la qui-

men planificado, ya que estn ensamblados en el mismo gantry

mioterapia neoadyuvante (en muchos artculos y manuales sigue

(carcasa de la T C ) de rotacin un acelerador lineal y un sistema

siendo asO, reservndose este trmino, en la actualidad, al trata-

de detectores de radiacin, que permiten adquirir una imagen

miento administrado antes de realizar una terapia locorregional

T C del paciente en a posicin del tratamiento. Permite corregir

definitiva por ser en ese momento imposible su realizacin (p. ej.,

las modificaciones en cuanto a a forma del tumor, la posicin

metstasis hepticas masivas en cncer colorrectal).

del paciente, movimientos fisiolgicos, etc. El objetivo es alcan-

La meta principal de la quimioterapia de induccin es reducir al

zar una mxima precisin en el volumen a tratar, realizando una

mximo posible un tumor avanzado, consiguiendo su reseccin

escalada de dosis y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes.

-

dicales.

Radiociruga estereotxica (RTE): consiste en la administracin

Suele emplearse en cncer colorrectal y en tumores de cabeza y

de una dosis nica de irradiacin, sobre un volumen tumoral

cuello.

definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un

Adyuvante: aquel que se administra despus de un tratamiento lo-

marco de estereotxica. Su principal indicacin son las mets-

corregional definitivo, con la intencin de disminuir e riesgo de re-

tasis cerebrales (menos de tres lesiones y menores de 20 mm de

cada y de muerte por la enfermedad. Un claro ejemplo es el cncer

dimetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm

colorrectal, el de mama y el de ovario.

residuales tras ciruga o RT convencional.

Concomitante o concurrente: el administrado en combinacin con

la radioterapia. Suelen utilizarse frmacos radiosensiblizantes (po-

Guiada por la imagen (IGRT): dentro de la que se encuentra la

Suele emplearse en los tumores de cabeza y cuello, mama, pulmn,

quirrgica y/o su tratamiento definitivo con radioterapia a dosis ra-

Con intensidad modulada (IMRT): modalidad de alta precisin

donde la dosis de radiacin est diseada para conformarse a la

patolgica (es decir, ausencia de tumor microscpico en la pieza

Convencional: antiguamente a planificacin de la misma se

realizaba con radiologa convencional (2D), en la actualidad se

Braquterapia: tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes

tencian el efecto de la misma) como el cisplatino o el 5-fluorouraci-

donde la fuente radiactiva se sita dentro o en la proximidad del

lo o sus derivados.

volumen a tratar. Su principal ventaja es la rpida cada de dosis

Se emplea principalmente en el cncer de cabeza y cuello, en e de

que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar,

pulmn y en los ginecolgicos.

lo que permite administrar una gran dosis ai volumen de trata-

Paliativo: aquel que se utiliza en situaciones en las que no es po-

miento con una disminucin de dosis en los tejidos de alrededor.

sible la curacin de la enfermedad, con la intencin de mejorar la

Segn la dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis

calidad de vida (retrasar la aparicin de sntomas y/o reducir su in-

(esta ltima no requiere ingresos, es ms rpida y con una dosi-

tensidad) y prolongar la supervivencia, todo ello con una toxicidad

metra ms fiable). Su colocacin puede ser endocavitaria, superfi-

razonable.

c i a l , intersticial o endolumina en funcin del tejido a tratar. Suele

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Oncologa mdica y Paciente terminal

utilizarse en los tumores genitourinarios (crvix, endometrio, prstata, etc.).

Efectos secundarios

Radioterapia intraoperatoria (RIO): tcnica de radioterapia externa que se realiza en el mismo acto quirrgico, administrndose

Los efectos secundarios de la radioterapia se clasifican en:

la dosis de radiacin directamente sobre el lecho tumoral, au-

tomatologa caracterstica (disfagia, disnea, diarrea).

sis y disminuir los efectos colaterales en rganos adyacentes. En

la actualidad tiene su principal aplicacin en sarcomas, aunque

Precoces: debidos a reacciones inflamatorias agudas de los rganos

irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sin-

mentando de esa forma la precisin, pudiendo concentrar a do

Tardos: son ms graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como

tambin es posible realizarla en tumores de pncreas, de recto y

la xerostoma, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis y cisti-

de mama.

tis crnica, segundas neoplasias, etc.

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02

Oncologa mdica y Paciente terminal

GENETICA DEL CANCER

Orientacin

ENARM
Es quiz el ms importante
de ia asignatura.

[T]

Las clulas malignas surgen de alteraciones genticas.

[2]

Se denomina oncogn al gen que, alterado o desregulado, codifica una protena capaz de malignizar la clula. Puede
haber oncogenes dominantes (malignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y recesivos o factores supresores (no
malignizan, funcionan con una copia sana).

fTI

La base gentica de a mayora de sndromes de cncer familiar es la mutacin en la lnea germinal de un alelo de un gen
supresor de tumores e Inactivacin somtica del segundo alelo por agentes ambientales.

fTj

El gen diana que ms frecuentemente se altera en las neoplasias humanas es el P53 (el sndrome de cncer familiar que
origina se denomina -Fraumeni). La protena p53 es un sistema de reparacin de defectos en el genoma celular. Si la
reparacin se torna imposible, p53 media la apoptosis celular.

[Y]

fifi

son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes recesivos).

[Y]

SRC, RAS, HER2yMYCson

genes que codifican la entrada al ciclo celular.

|~7]

Wff2 (tambin llamado C-ERB-B2), EGFR, VEGFR, son dianas de diversos frmacos utilizados en mltiples tumores.

[Y]

BCL-2, FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteracin tambin puede generar una neoplasia.

fT]

Las clulas malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben por contacto, poseen una relacin ncleo-citoplasma a
favor del ncleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que sirven para seguimiento.

2 . 1 . El cncer como enfermedad gentica

La totalidad de las clulas malignas presentan algn tipo de alteracin gentica que transmiten a sus clulas hijas
y que, en definitiva, es a responsable del fenotipo maligno.
Esta alteracin puede ser tan sutil como una simple mutacin en una base en un nico gen (p. ej., K-RAS), o ser
tan evidente como una poiploida (clulas con 90 cromosomas).
Existen mltiples investigaciones y teoras que avalan la existencia, en muchos tipos de tumores, de clulas
madre malignas debido a procesos de prdida de la divisin asimtrica, de transferencia gentica horizontal, de fusin celular, de factores microambientales o de agentes carcingenos ya descritos para las clulas
diferenciadas, siendo en esos casos ei origen de la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibilidad al
tratamiento antitumoral diferente al de sus clulas hijas. Conocer mejor cmo se produce esta transformacin
permitir disear abordajes de terapia celular ms seguros y nuevos tratamientos especficos contra estas
clulas madre tumorales.

2.2. Caractersticas de las clulas malignas

Las caractersticas biolgicas de estas clulas que las diferencian de las clulas normales son (Figura 1):

Autosuficiencia en las seales de crecimiento: las clulas normales requieren seales mitognicas de
crecimiento para pasar de un estado de reposo a un estado proliferatlvo. Estas seales se transmiten

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mB^mBmmm

02-Gentica del

cncer

a la clula mediante los receptores transmembrana de diferente

clase que se unen a distintas molculas de s e a l i z a c i n : factores
difusibles de crecimiento, componentes de matriz extracelular,

Autosuficiencia en las
seales de crecimiento

adhesin celular, molculas de interaccin. Para adquirir la a u tonoma de estas seales, existen tres estrategias moleculares que
implican la alteracin de las seales de crecimiento extracelular,

Resistencia para las seales de

inhibicin del crecimiento

de la transduccin transceular de la seal o alteraciones a nivel

de los circuitos intraceulares. U n claro ejemplo es la mutacin
de K-RAS que conlleva a generacin de estmulos proliferativos
intraceulares con independencia de la unin del receptor al ligando.
Ejemplos teraputicos de los tres mecanismos son: el b e v a c i z u mab bloquea el V E G F (factor de crecimiento del endotelio vascular) que circula a nivel srico, impidiendo la unin con su
receptor; el cetuximab bloquea el receptor del E G F R (receptor
del factor de crecimiento epidrmico); y el eriotinib bloquea el
dominio tirosina-cinasa del E G F R que transmite la seal a nivel
intraceluiar (es una cascada de sealizacin).
Insensibilidad de las seales inhibitorias del crecimiento: en los tejidos normales existen mltiples seales antiproliferativas que mantienen quiescente a la clula para mantener la homeostasis tisular.
Estas seales pueden bloquear la proliferacin por dos mecanismos:
induciendo a la clula a mantenerse en la fase GO del ciclo celular
(a la espera de nuevos estmulos que reinicien su ciclo celular) o
bien pueden ser inducidas a renunciar de manera permanente a
su potencial proliferativo por entrar en estados posmitticos (generalmente asociados con la adquisicin de determinados rasgos de
diferenciacin).
Las clulas tumorales pueden evitar las diferentes sealizaciones
antiproliferativas, siendo un claro ejemplo la prdida del gen supresor de tumores del retinobiastoma.
Evasin de la apoptosis: la capacidad del tumor para expandirse
no slo depende de su tasa de proliferacin sino tambin de su
tasa de eliminacin o destruccin. Evadir las seales proapoptticas es otro de los mecanismos fundamentales para supervivencia de las clulas tumorales. U n ejemplo es la produccin de
factores de supervivencia c o m o el I G F (factor de c r e c i m i e n t o
de insulina).
Potencial de repicacin ilimitado: es necesario no slo conseguir
que la clula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de
muerte celular sino conseguir eliminar e lmite repicatlvo celular
"impuesto" por la prdida en el tamao de los telomeros. La sobreexpresin de la enzima telomerasa impide que se acorten los
temeros de los cromosomas permitiendo as un nmero indefinido

2.3. Oncogenes y transformacin

celular
Se denomina oncogn a un gen que, como consecuencia de una alteracin en su cdigo, o en su regulacin, codifica una protena capaz
de desencadenar la transformacin maligna en la clula portadora del
mismo. Una clula normal no tiene oncogenes, posee genes de control
del ciclo celular; cuando uno de estos se altera o se desregula, es cuando pasa a denominarse oncogn.

de divisiones celulares.
Angiognesis: las clulas tumorales y las transformadas son capaces
de producir el V E G F (factor de crecimiento del endotelio vascular).

Atendiendo al mecanismo de accin de las protenas por ellos codificadas, se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos:
Control de a entrada en ciclo celular: la existencia de una pro-

Dicho factor induce a ia formacin de vasos sanguneos, lo que

permite que el tumor est bien vascularizado y sus clulas no se

tena codificada por un oncogn hara que la clula entrase en ciclo, sin que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez

necrosen por falta de nutrientes, siendo un proceso vital en el desarrollo tumoral, ya que sera imposible su crecimiento ms all de los
2-3 mm de dimetro. En ios ltimos aos se han creado mltiples

originadas dos clulas hijas, volveran ambas a entrar en ciclo. Es

el mecanismo por el que malignizan las protenas de los primeros
oncogenes descritos, como el SRC; por ejemplo, SRC, RAS, HER2 y

frmacos contra dicho mecanismo, bien actuando a nivel del factor

soluble VEGF (bevacizumab) o bien contra el receptor V E G F R (pa-

Figura 1. Capacidades adquiridas por una clula tumoral

MYC.
Control de la salida del ciclo celular: a los genes normales (no

zopanib).
Invasin tisular y metstasis: son necesarias mltiples alteraciones
para conseguir vencer a adhesin celular, eliminar la matriz ex-

alterados) que codifican molculas encargadas de desmontar la

maquinaria de divisin celular, cuando fueron descubiertos se les
llam antioncogenes (oncogenes recesivos). Las protenas que co-

tracelular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre

un rgano diferente al inicial. Entre esas alteraciones se encuentran

difican son los factores supresores (p. ej., pRB y p53). Las formas
patolgicas de los factores supresores son incapaces de inducir

las de molculas de adhesin (cadherinas, cateninas...), gnesis de

metaloproteasas que degraden la matriz extracelular, integrinas, etc.
Es probablemente uno de los campos menos investigado a nivel

la salida del ciclo celular. Algunos tipos de cncer humano guardan relacin con virus como el linfoma de Burkitt (Epstein-Barr),
el cncer cervicouterino (virus del papiloma humano). Entre sus

teraputico en el momento actual.

mecanismos de accin se incluyen la promocin de la proifera-

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Oncologa mdica y Paciente terminal

cin o la inhibicin de productos oncosupresores. Por ejemplo, las

ntica. Se estima que, de forma global, el 5-10% de los tumores son he-

protenas E6 y E7 de V P H se ligan e inactivan los oncosupresores

reditarios. El caso mejor estudiado de herencia de cncer es el del cncer

celulares P53 y PRB.

de colon, donde se ha comprobado que, adems del gen predisponente,

Control de la muerte celular programada (apoptosis): la clula se

son necesarias una serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar

negara a suicidarse, cuando fuera instada a ello, por haberse detec-

a lo largo de a vida, siguiendo las leyes del azar. La nica diferencia

tado cualquier mutacin en a misma. Son genes de este tipo BCL-2

entre un sujeto que hereda el gen predisponente y otro normal es que,

y FAS.

en el primero, el camino que tiene que realizar una clula para llegar a

Sistema de reparacin de lesiones en el A D N : si se alteran los

ser maligna es ms corto.

mecanismos de reparacin, es fcil que surjan mutaciones en

cualquiera de los genes de los tres grupos estudiados anterior-

La prdida de funcin de los factores supresores precisa la alteracin de

mente que, al no ser reparadas, favorecen la gnesis tumoral.

los dos genes situados en ambos cromosomas homlogos. Existen sujetos

Es posible que los oncogenes se comporten de modo dominante o re-

copia alterada (oncogn recesivo) y otro con una copia sana. Este ltimo

cesivo:

se comporta de modo dominante, por lo que no manifestarn la enfer-

heterocigotos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una

Oncogenes dominantes: producen transformacin, aunque la otra

medad. En estos sujetos es probable que, segn avanzan los aos, alguna

copia del gen est normal. Suelen codificar formas anmalas (hiper-

de sus clulas pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, por

funcionantes) de protenas que inician el ciclo celular.

tanto, dos oncogenes. Este tipo de mecanismo de oncognesis aparece,

Factores supresores (oncogenes recesivos): para que i n d u z c a n

generalmente, en personas de ms de 50 aos.

a transformacin celular, es preciso que las dos coplas del gen

estn alteradas. Si existe una copia sana, se comporta c o m o do-

La situacin de heterocigoto se producir en familias que presentan una

minante y la enfermedad no se desarrolla. Suelen codificar pro-

alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque apa-

tenas cuya misin es sacar a la c l u l a del c i c l o celular y pasarla

rentemente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por

a GO.

la influencia del ambiente (mutgenos qumicos, radiaciones, etc.). El

sndrome de Li-Fraumen es el cncer familiar mejor conocido y se debe

Los genes de factores supresores son genes implicados

salida del ciclo celular.

en el control

de

Hay que recordar que tambin se les conoce

a la herencia, en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el

ms frecuentemente alterado en patologa tumoral humana) situado en

como antioncogenes.

el cromosoma 1 7. Se trata de familias donde son muy frecuentes los tu-

Cuando no se expresan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejer-

a lo largo de la vida. Los tumores que padecen con mayor frecuencia

cer el control sobre dicho ciclo, impidiendo que la clula abandone

son los de colon, los de mama y los de piel.

mores, pudiendo padecer un mismo individuo varios tumores diferentes

e ciclo de divisin y vuelva a GO. Entonces, el c i c l o celular se vuelve

incontrolado. Cuando existen lesiones en e A D N , P53 detiene la ma-

Otro ejemplo clsico de cncer hereditario son las mutaciones en los

quinarla del ciclo celular el tiempo necesario para que el sistema de

genes BRCA

reparacin del A D N repare los defectos. Si el dao de las molculas

de la doble hlice del A D N (hay que recordar que agentes citostticos,

es tan intenso que el sistema es incapaz de repararlo, P53 se encarga

como el cisplatino y las radiaciones ionizantes, se encargan de rom-

de enlazar con la maquinaria de autodestruccin celular (apoptosis).

per dichos enlaces). En aquellos pacientes con mutacin en alguno de

I y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparacin

La prdida de funcin de P53 impedir que una clula pueda repa-

estos genes, la probabilidad de acumular errores en el A D N es mayor,

rar su A D N , con lo que ir acumulando mutaciones, es decir, se ir

y con ello la incidencia de tumores, siendo los ms frecuentes ei de

haciendo ms anapsica y agresiva; adems, ser incapaz de auto-

mama y e de ovario (mayor si la mutacin es en BRCA

destruirse.

sentan diferencias clnico-epidemiolgicas comparado con pacientes

con cncer de mama sin la mutacin de BRCA:

I). Asu vez pre-

edad de presentacin

ms temprana, tendencia a la bilateralidad, mayor sensibilidad de la

enfermedad a los platinos, etc.

2.4. Herencia del cncer

Existen mltiples estudios en marcha sobre e papel de frmacos inhibidores de la PARP (poliadenosina-difosfato ribosa polimerasa) como

El cncer no se hereda en el sentido clsico (mendeiano). La patologa

el iniparib en el cncer de mama, habindose demostrado altamente

oncolgica que se va a encontrar en la prctica mdica es de origen

efectivos en aquellos casos con mutaciones en los genes BRCA

adquirido, aunque pueden existir situaciones con una predisposicin ge-

BRCA

I o

2.

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9

03

EPIDEMIOLOGA DE LAS NEOPLASIAS

Orientacin

ENARM
Se desarrollarn nicamente
aspectos de la epidemiologa.
Especial importancia del
tabaco como ca re i nogn ico.

En cuanto a las tcnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad la citologa para el
cncer de crvix y la mamografa para el cncer de m a m a .
TI

Aunque no con la misma evidencia que la mamografa o la citologa, se aconseja realizar una bsqueda del cncer de
colon en sujetos mayores de 50 aos, mediante determinacin anual de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia cada
3 a 5 aos, y del cncer de prstata en varones de ms 55 aos, mediante examen rectal y determinacin de antigeno
prosttlco especfico (PSA), peridicamente. Otros mtodos, como la autopalpacin mamaria para el cncer de mama o
la placa de trax para el de pulmn, no han demostrado reducir la mortalidad.

jY]

El tabaco es el principal carcingeno ambiental, y est relacionado, entre otros, con las neoplasias del mbito ORL,
cncer de esfago y estmago, cncer de pncreas, cncer de pulmn y mesoteoma, cncer de rion y vas urinarias y
cncer de colon {tras exposicin muy prolongada).

3 . 1 . Generalidades
El cncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los pases desarrollados.
En estos pases, el ms frecuente es el de pulmn, seguido del colorrectal, mientras que en los pases en vas
de desarrollo el ms habitual es el de crvix. E cncer de pulmn es el de mayor incidencia a nivel mundial.
En las mujeres est ocurriendo un hecho importante en relacin con el consumo de tabaco. En algunos pases
como Estados Unidos, el cncer de pulmn est sobrepasando al de mama como e ms frecuente.
Aunque las tcnicas de cribado se comentan especficamente dentro de cada tipo de tumor, es necesario recordar de forma global que las citadas tcnicas que han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad
son la citologa para el cncer de crvix y la mamografa para el cncer de mama.

3.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo del cncer son los que se desarrollan en ios apartados siguientes.

Factores genticos
El riesgo de cncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo, si bien existe agregacin familiar para algunos
tipos de cncer, como los sndromes de neoplasia endocrina mltiple I, lia y llb o e tumor de Wims, que se heredan
de forma autosmica dominante, aunque con una penetrancia variable, y el neuroblastoma, que se hereda de forma
recesiva. Se estima que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios.
Existen tambin enfermedades genticas y alteraciones cromosmicas que predisponen al cncer, como los sndromes de inmunodeficiencia o las facomatosis, y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genticas como el

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11

Manuai CTO de Medicina y Ciruga

03 E p i d e m i o l o g a de las n e o p l a s i a s

tumor de Wims y e cncer vesical (cromosoma 11), el cncer de rion y

vitamina A. Parece tambin que los retinodes podran disminuir el

pulmn (cromosoma 3), el cncer colorrectal (cromosoma 5), el cncer de

nmero de segundas neoplasias despus de haber tratado un cncer

mama (cromosoma 13) y el retinobiastoma (cromosoma 1).

de cabeza o de cuello. No obstante, no existe una evidencia cientfica slida que demuestre el efecto protector de dichas vitaminas.
-

Radiaciones

Ahumados: se han relacionado con el cncer de estmago.

Dieta rica en calcio: podra disminuir el riesgo de cncer de colon.

Ohesidad: se ha relacionado con un aumento en e nmero de cnceres de vescula biliar, colon, endometrio y con los posmenopu-

La proporcin de tumores debidos a exposicin a radiaciones es menor

sicos de mama.

del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la induccin tumoral por radiaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la mdula sea,
la mama y el tiroides. La radiacin solar es e principal factor de riesgo

Exposicin ocupacional

para el cncer de piel, por lo que es tambin un factor de riesgo para el

melanoma. La fraccin ultravioleta tipo B es la que puede alterar el A D N
y, por tanto, la que tiene capacidad oncognica. Debe tenerse en cuenta

Cloruro de vinilo: angiosarcoma heptico.

la posibilidad, que si bien es baja no es despreciable, de segundas neo-

Aminas aromticas: v e j Iga.

plasias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos

Benceno: LMA (leucemia mieloctica aguda).

de manejo adyuvante en los que la probabilidad de largas supervivencias

Asbesto: pulmn, mesoteoma.

es alta, como en el caso del cncer de mama, recto y prstata).

Polvo de madera: fosas nasales.

Hidrocarburos aromticos: escroto.

Tabaco

Factores hormonales

El principal carcingeno ambiental es a inhalacin del humo del tabaco. Es

responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 1 0 % de

los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el tabaco y el

cncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe, de esfago, de pul-

Dietilestilhestrol (embarazo): cncer de clulas claras vaginal (hijas).

mn, de pncreas, de hgado, de estmago, de rin, de vejiga y de crvix.

Embarazo: disminuye el riesgo de cncer de ovario y si se produce en

edades tempranas, tambin el de mama.

Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del tabaco es fu-

Menopausia tarda y menarquia precoz: cncer de mama, endometrio y ovario.

mar en pipa, mientras que a ms peligrosa son los cigarrillos (e cncer de

Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cncer de crvix.

labio es, sin embargo, ms frecuente en los que fuman en pipa). La relacin

Andrgenos: cncer de prstata.

entre el tabaco y el cncer sigue una relacin lineal, de forma que a mayor

consumo, mayor frecuencia de cncer. Los fumadores pasivos muestran

Estrgenos posmenopusicos (terapia sustitutlva sin progestgenos):

cncer de tero.

tambin un riesgo mayor de cncer que los no convivientes con fumadores

(un 2 5 % ms en el cncer de pulmn respecto a los sujetos no fumadores).
Cuando se produce el abandono del hbito tabquico, se reduce el riesgo

Frmacos

de forma importante despus de 10-15 aos. Es tema de controversia si

liega a igualarse el riesgo de contraer cncer de pulmn de un no fumador.

Agentes alquilantes: LMA y cncer de vegiga.

Inmunosupresores como la ciclosporna o los corticoides: L N H (lin-

Alcohol

foma no Hodgkin).

El alcohol acta como cocarcingeno del tabaco en los casos de cncer de boca, faringe, laringe y esfago. Tambin se asocia a hepatocarcinoma y a cncer de mama.

Dieta

Aspirina: parece disminuir el riesgo de cncer de colon y mama.

Agentes biolgicos

VEB: linfoma de Burkitt, cncer de

VHB y V H C : hepatocarcinoma.

cavum.

Papilomavirus: cncer de crvix, vulva, ano y tumores de cabeza y

cuello. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 7 0 - 7 5 % de

Los factores que influyen en la dieta son los siguientes:

los tumores de crvix).

Grasas: las grasas saturadas se han relacionado fundamentalmente

HTLV-I: leucemia de clulas T del adulto.

con el cncer colorrectal y con el cncer de mama.

V I H : L N H , sarcoma de Kaposi.

Vitaminas: la vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras

H. pyori: cncer de estmago.

frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco

Schistosoma haematobium:

sobre el desarrollo de cncer de pulmn es antagonizado por la

Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma.

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12

adenocarcinoma vesical.

04

Oncologa mdica y Paciente terminal

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN ONCOLOGIA

ENARM
Importancia de los nuevos
agentes antitumorales. La
herramienta fundamental
deben ser los Desgloses.

pf|

Los alquilantes actan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden producir segundas neoplaslas, esterilidad y mielosupresin.

[2]

La ciclofosfamida es un txico urotelial, que puede producir cistitis hemorrglca y carcinomas uroteliaes.

fsl

E melfaln es el alquilante ms leucemgeno. Se utiliza en el mieloma mltiple asociado a prednisona.

[4]

El cisplatino es el alquilante ms nefrotxico y emetgeno.

Y]

El metotrexato es mielosupresor, ya que Inhibe una enzima implicada en el metabolismo del cido flico.

fY]

La indicacin ms importante del 5-fluoruracio es e cncer colorrectal.

Yj

La bleomicina produce neumonitis intersticial.

[Y]

La vincristina, el oxaplatino y el paclitaxel, caractersticamente producen neurotoxicidad.

[Y]

Las antraciclinas y el trastuzumab son cardiotxicos.

Yl

Los nuevos tratamientos biolgicos pueden utilizarse en combinacin con la quimioterapia por presentar un perfil de
toxicidad diferente. Estn revolucionando el mundo de la oncologa.

4 . 1 . Introduccin
En la ltima d c a d a , el arsenal teraputico en oncologa ha experimentado un importante avance debido,
en gran medida, al mejor c o n o c i m i e n t o de l a . b i o l o g a molecular y de las vas de sealizacin celular
encargadas de la proliferacin, apoptosis, neoangiognesis y otros procesos vitales en el desarrollo neopsico.
Se cuenta con ms armas teraputicas con diferente perfil de toxicidad y distinto mecanismo, lo que ha permitido su combinacin, alterando en un nmero no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a
convertir a algunas de ellas en enfermedades crnicas (un claro ejemplo es la leucemia mieloide crnica [LMC]
Philadelphia positiva y e uso de imatinib).
A lo largo de todo este captulo se van a desarrollar brevemente los frmacos ms importantes de cada grupo
farmacolgico, de forma que permitan tener una idea global de los elementos con los que cuenta el onclogo
en su prctica clnica habitual.
Estos frmacos se pueden dividir de la siguiente manera:

Quimioterpicos o citostticos.

Terapias hormonales.

Terapias biolgicas.

No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncolgica es la radioterapia, comentada de forma
somera en el Captulo

I, Apartado

1.8. Fundamentos

de la radioterapia,

centrndose ahora exclusivamente en

el tratamiento farmacolgico.

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13

lAULIIkmtiiMJitAII'JLkWgBIBffil

0 4 Tratamiento farmacolgico en oncologa

4.2. Principios bsicos

de la quimioterapia

Fase S: se sintetiza el A D N .
Fase G 2 : periodo premittico, en el que contina la sntesis de A R N
y de protenas.

Fase M: fase de la mitosis, es la que al final tiene lugar a divisin

celular.

Las clulas tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gompertziano, en el que la razn de crecimiento declina tanto como la

La duracin del ciclo celular vara, de un tipo celular a otro, en un

masa celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado

amplio rango que oscila entre 16 y 250 horas.

para ir disminuyendo segn aumenta su tamao).

Los frmacos quimioterpicos se pueden dividir, segn sea su
El objetivo principal de a quimioterapia es la destruccin de las

actividad sobre la c i n t i c a c e l u l a r , en los siguientes tipos: fase-

clulas rpidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos

especficos (actan n i c a m e n t e sobre una fase determinada) o no

como la alteracin de procesos metablicos, del A D N , del A R N y

especficos de fase ( a c t a n , por tanto, sobre un mayor nmero de

de la sntesis proteica. Debido a esta a c c i n general

clulas).

poco espec-

fica, se ocasiona a muerte de aquellas clulas sanas con un alto

ndice de proliferacin (epitelios, folculos pilosos, clulas hematopoyticas, etc.).

La principal limitacin de la dosis y del intervalo de administracin de

la quimioterapia es la toxicidad sistmica. Existen esquemas de dosis
densas (acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumo-

A causa de los diferentes mecanismos de accin de los citostticos,

res y pacientes (en general jvenes, con una buena situacin basal,

existen mltiples esquemas de pollquimioterapia que incluyen varias

sin comorbilidades) que han demostrado ser ms eficaces que los es-

fases del ciclo celular, con la intencin de abarcar el mayor nmero

quemas tradicionales. Es importante, a su vez, entender e concepto

posible de clulas tumorales, puesto que la destruccin celular por

(en tumores slidos) de las altas dosis de quimioterapia con posterior

parte de dichos agentes sigue una cintica de primer orden, es decir,

trasplante autlogo de mdula sea (utilizado principalmente en tumo-

destruye un porcentaje fijo de clulas, pero no todas. La mayor parte

res de clulas germinales y sarcomas refractarios a varias lneas de tra-

de los agentes antineoplsicos son ms eficaces sobre las clulas que

tamiento), en los que la realizacin del trasplante no es por un defecto

se estn dividiendo que sobre las que estn en reposo. Existe una

en la mdula, sino para superar antes a fase de aplasia mantenida que

relacin inversa entre el nmero inicial de clulas (masa tumoral) y

generaran unas dosis tan altas de citostticos.

la curabilidad.

4.3. Tipos de quimioterapia

Fases del ciclo celular

Las fases del ciclo celular son las siguientes (Figura 2):

Los diferentes tipos de quimioterapia estn estructurados en funcin del

Fase G l : periodo posmttico en el que cada clula comienza su

agente quimioterpico que se paute en cada ocasin. A continuacin

crecimiento. Tiene lugar la sntesis de A R N y de protenas. Se en-

se describen estos agentes.

cuentra en equilibrio con la fase de reposo GO.

Agentes alquilantes
Consituyen e! grupo de antineoplsicos ms utilizados. Se
unen mediante enlace envalente al nitrgeno de la guanina
del A D N , alterando
La clula se agranda
y fabrica nuevas protenas

cripcin y
mismo.

Por

la trans-

a repicacin
este

del

mecanismo,

son citotxicos, carcinognicos

y mutagnicos. Afectan a clulas que estn en cualquier fase

La clula
se detiene

GO

del c i c l o celular.
A largo plazo pueden producir
azoospermia

amenorrea

por

atrofia ovrica en las mujeres, asiPunto de restriccin

La clula decide s debe
o no seguir! ciclo
celular

mismo, inducen la aparicin de

leucemias mieloblsticas en el 2 %
de los casos, cifra que aumenta si
se aade radioterapia al tratamiento. E principal efecto adverso es la
mielosupresin, dosis-dependien-

Figura 2. Fases del ciclo celular

14

te. Son muy emetgenos.

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Oncologa mdica y Paciente terminal

Los agentes alquilantes se dividen en cinco familias, que son:

Alquiisulfonatos

Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina,

clorambucilo y melfaln.

Busulfn: su uso principal son los sndromes mieloproiferativos

Etilaminas: tiotepa.

crnicos y el acondicionamiento para el trasplante medular en la

Alquiisulfonatos: busulfn.

leucemia y el mieloma. En su toxicidad destaca la aplasia medular

Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina.

(por dao a la clula madre), a fibrosis pulmonar progresiva, el

Hidrazinas y triazinas: temozolomida.

sndrome pseudoaddison, las cataratas y las convulsiones.

Mostazas nitrogenadas

Nitrosureas

Ciclofosfamida: es un antineoplsico de muy amplio espectro, sien-

Las nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina) son muy posolu-

do utilizado en el tratamiento de: neoplasias hematolgicas (tanto

bles y atraviesan muy bien la barrera hematoenceflica, por lo que son

leucemias como linfomas), cncer de mama, cncer microctico de

muy tiles en tumores cerebrales. Otras indicaciones son las siguientes:

pulmn, sarcomas, neuroblastoma y retinobiastoma, as como en

linfomas Hodgkin, no Hodgkin, melanomas y tumores del SNC. Poseen

el acondicionamiento de determinados trasplantes de mdula sea.

hepatotoxicidad ( 2 0 % ) , y pueden provocar neuritis ptica y fallo renal

Como agente inmunosupresor, es de eleccin en el lupus, en las

progresivo.

vasculitis necrotizantes, en el rechazo de trasplantes, en la artritis

reumatoide y en las citopenias inmunitarias.

RECUERDA
La ciclofosfamida se utiliza muy
frecuentemente para la granulomatosisdeWegener.

La estreptozocina es una nitrosurea que se emplea en el tratamiento de

Su efecto secundario ms ca-

tumores endocrinos (tumores de los islotes pancreticos y en el tumor

racterstico es la cistitis hemorrgica (5-10%) que se previe, .

, . ,
hiperh.dratacion y con
la administracin de MESNA;

carcinoide).

otros efectos son a pigmenta-

Hidrazinas y triazinas

adems de la mielosupresin,

Temozolomida: este frmaco se administra por va oral. Presenta

cin cutnea y de uas, a alopecia y la estomatitis, la insuficiencia

gran liposolubilidad por lo que atraviesa la barrera hematoencefli-

gonadal y e sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiu-

ca, siendo, por ello, utilizado en tumores y metstasis del SNC (pue-

rtica. Se puede administrar por va oral (biodisponibilidad del 90%)

de combinarse con la radioterapia hoocraneal). Tambin se emplea

y por va venosa.

en el tratamiento del melanoma. Como toxicidades ms frecuentes

Ifosfamida: es un anlogo del frmaco anterior que se emplea en neo-

hay que destacar a hematogica, adems de provocar nuseas,

plasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotxico (de forma

vmitos, diarrea y astenia.

reversible) y ms urotxico (cistitis hemorrgica) que la ciclofosfamida.

Mecloretamina: indicada en la enfermedad de Hodgkin (forma parte

del MOPP), en la micosis fungoide (de uso tpico) y como agente
esclerosante intrapleural. Est contraindicada en el embarazo. Es un

frmaco que provoca a aparicin de vesculas si se extravasa y es

Compuestos de platino
(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino)

mielosupresor. En desuso en a actualidad.

Clorambucilo: posee biodisponibilidad oral del 1 0 0 % . Se emplea en

Los compuestos de platino son los nicos metales pesados que se utili-

el tratamiento de sndromes linfoproliferativos como la leucemia lin-

zan como antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al A D N y

ftica crnica o la macroglobu-

a las protenas nucleares. Sus indicaciones son mltiples (cncer testi-

linemia de Waldenstrm. Puede producir: erupcin cutnea,

cuar, pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas, etc.),

RECUERDA

emplendose en casi todos los tipos tumorales en alguna de sus lneas.

Dentro de sus efectos secundarios se puede destacar:

mente al paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis.

Tanto la LLC como la macroglobulinemia de Waldenstrm producenadenopatas, a diferencia de!

mieloma mltiple.

neumonitis intersticial, neuro.

,
^
P^^'^ P^^'^^^'^^ ^ hepatoxicdad. adems del resto de efectos secundarios de los agentes
alquilantes. Es hepatotxico.
Melfaln: utilizado en el tratamiento del mieloma mltiple, y en
el acondicionamiento de trasplantes de mdula para neoplasias
combinarse melfaln + prednisoslidas. Tiene toxicidad acumgm na.
mulada en las clulas pluri"
RECUERDA
potenciales (stem) y es e que
En el mieloma mltiple, suele
^^^^^ frecuencia produce
Etilaminas

Tambin puede provocar insuficiencia renal crnica (por lo que es

fundamental medir el aclaramiento de creatina antes de su uso).
Adems, produce sordera, neuropata perifrica y tubulopata renal.
Es el antineoplsico ms emetgeno, siendo caracterstica la emesis
retardada que puede durar hasta cinco o seis das desde su administracin. Desde hace unos aos, se dispone de un nuevo frmaco
antagonista de los receptores de la neurocinina 1 (involucrados en
la patogenia de la emesis inducida por quimioterapia) como el aprepitant, que en combinacin con otros frmacos como el dolasetrn
(bloqueador de la serotonina), se utiliza en la profilaxis de la emesis
inducida por esquemas altamente emetgenos, mejorando sensible-

leucemias secundarias y sndromes mielodisplsicos.

mente en control de la misma.

-

vesicales, y en derrames pericrdicos y pleurales malignos de forma

El carboplatino es menos nefrotxico, pero ms hepatotxico y mielotxico (toxicidad limitante de dosis).

Tiotepa: se utiliza en el cncer superficial de vejiga en instilaciones

local.

El cisplatino se acumula en las clulas tubulares renales produciendo un fracaso renal agudo. Para evitarlo, se hidrata abundante-

El oxaliplatino tiene un poder nefrotxico menor, pero con mayor

efecto neurotxico (es una de sus principales toxicidades limitantes

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15

Manual CTO de Medicina y Ciruga

04 T r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o en o n c o l o g a

de dosis, pudiendo aparecer de manera aguda o crnica, empeoran-

do con los ciclos sucesivos del frmaco).

Gemcitabina: hay que destacar su toxicidad hematogica (principalmente en forma de trombopenia). Muy utilizada en combinacin
o en monoterapia en cncer de pulmn, pncreas, ovario, va biliar

Todos los compuestos de platino son mielosupresores.

y [infernas.

Antimetabolitos

Anlogos de las purinas

Los antimetabolitos son sustancias que, debido a su similitud con com-

(fludarabina, pentostatina, cladribina, 6-mercaptopurina, tioguanina)

Fludarabina: anlogo de la adenosina, derivado del antiviral vidara-

puestos naturales, actan como falsos sustratos, interfiriendo en el me-

bina (ARA-A). Se emplea en sndromes linfoproliferativos crnicos

tabolismo celular. Son activas en la fase S (sntesis de A D N ) del ciclo

(leucemia linftica crnica, linfoma no Hodgkin de bajo grado) y la

celular.

macrogloblinemia de Waldenstrm. Es neurotxico (20%), mielotxico e inmunosupresor, aumentando el riesgo de infecciones

oportunistas. Puede provocar anemia hemoltica autoinmunitaria.

Metotrexato

Pentostatna (2-desoxicoformicina): anlogo de la adenosina. Es inhibidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indicaciones son

El metotrexato es un anlogo del cido flico que inhibe la dihidrofo-

la tricoleucemia y los sndromes linfoproliferativos crnicos T (lin-

lato reducasa.

fomas y leucemias). Es un potente inmunosupresor. Es hepatotxico

y provoca toxicidad gastrointestinal.

Es un medicamento que se elimina slo por va renal y no lo hace

por dilisis, por lo que no se debe administrar si existe insuficiencia

renal. Se acumula en el lquido pleural y peritoneal, liberndose pos-

Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA): se emplea en el tratamiento de la tricoleucemia.

6-mercaptopurina: interfiere en la formacin de cidos guanlico y

teriormente y causando toxicidad. No pasa al LCR, por lo que hay que

adenlico. Se utiliza en las fases de mantenimiento del tratamiento

administrarlo intratecalmente.

de la leucemia linfoblstica aguda y de la leucemia promleloctica.

Est indicado en: leucemias linfoblsticas agudas, linfomas, profilaxis

ca), eosinofilia y pancreatitis.

Produce hepatotoxicidad (necrosis celular y colestasis intraheptiy tratamiento de la afectacin menngea por leucemias o carcinomatosis, coriocarcinoma y sarcomas. Es fundamental medir sus niveles

6-tioguanina: se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas.

Tiene a misma toxicidad que la 6-mercaptopurina.

en sangre por s fuese necesario reducirlos con el uso de cido folnico.

Pemetrexed
En cuanto a su toxicidad: presenta mielosupresin importante (se rescata con cido folnico); es muy emtico, y provoca fibrosis heptica

Se comporta como una antifolato multidiana que ejerce su accin me-

crnica, nefrotoxicidad y mucositis grave. En la administracin intra-

diante la inhibicin de mltiples enzimas, entre las que se encuentra la

tecal produce aracnoiditis, alteraciones de los pares craneales y ence-

timidilato-sintetasa. Su va de administracin es la endovenosa. Se em-

falopata desmieinizante. La toxicidad hematogica y digestiva son

plea principalmente en combinacin con platino o en monoterapia en

limitantes de dosis.

e cncer de pulmn. Como toxicidades ms frecuentes destacan las siguientes: la hemotolgica, la digestiva y la astenia. Es necesario adminis-

Como inmunosupresor, se utiliza en la artritis reumatoide deformante.

trar, durante su utilizacin, tratamiento con cido flico y vitamina B^,.

Alcaloides de origen vegetal

Anlogos de las pirimidinas

(citarahina, 5-fliioroiiracilo, capecitabina, genicitabina)

Citarabina (ARA-C); su indicacin principal son las leucemias mie-

Alcaloides de la vinca

loides agudas. Tambin se utiliza en las leucemias linfoblsticas

(vincristina, vinblastina, vinorrelbina y vinflunina)

agudas y como segunda lnea en linfomas. La mielosupresin, los

vmitos y la estomatitis son importantes. Adems es neurotxico

Los alcaloides de la vinca impiden la formacin de mlcrotbulos,

(cerebelo y neuropata perifrica) y hepatotxico (ictericia colestsi-

unindose a la tubulina e inhibiendo su polimerizacin; con ello al-

ca).

teran la metafase en el proceso de divisin celular. Adems impiden

5-fluorouracilo (5-FU): interfiere la sntesis de timidiato. Su princi-

a sntesis de A R N . Se utilizan en: leucemias linfoblsticas agudas, en

pal indicacin es el cncer colorrectal. En el gstrico, esofgico y en

los linfomas no Hodgkin y Hodgkin y en el mieloma mltiple. La vin-

e de mama, tambin se utiliza. El cido folnico aumenta su activi-

cristina se emplea como inmunosupresor en citopenias inmunitarias y

dad. Existe comercializado un profrmaco oral llamado capecitabi-

en e tumor de W i l m s . La vinblastina se usa, adems, en el cncer de

na, de amplio uso en a prctica clnica por la mayor comodidad en

testculo y de mama. La vinorrelbina se utiliza en el cncer de mama,

su administracin.

de pulmn y de ovario. La vinflunina es el alcaloide de la vinca ms

En cuanto a su toxicidad, produce mielosupresin y toxicidad gas-

moderno, emplendose en la actualidad en el cncer de vejiga.

trointestinal, con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un sndrome

16

de isquemia miocrdica y ataxia cerebelosa. La capecitabina pre-

La principal toxicidad de la vincristina es ia neuropata perifrica y au-

senta como efecto caracterstico e sndrome mano-pie (dolor, hin-

tonmica. Adems puede provocar sndrome de secrecin inadecuada

chazn, adormecimiento, cosquilieo o enrojecimiento, e incluso

de A D H y mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y

lesiones ampolosas).

fotosensibilidad, aunque es menos neurotxica.

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Oncologa mdica y Paciente terminal

lxanos (docetaxel y paclitaxel)

Dactinomicina

Los taxanos alteran los microtbulos (los fijan). Ampliamente utilizados

Inhibe la sntesis de A R N . Se utiliza en el rabdomosarcoma, en el tu-

en oncologa, destacando su uso en el cncer de pulmn, de ovario y

mor de Ewing y en e carcinoma trofoblstico.

de mama. Entre sus efectos adversos destacan las reacciones de hipersensibilidad, a neuropata perifrica (sobre todo con el paclitaxel), las
arritmias cardacas (bloqueo A-V y taquicardia ventricular), la mielo-

Bleomicina

toxicidad, los edemas en miembros inferiores (docetaxel) y el sndrome

de fuga capilar (docetaxel). Recientemente se ha comercializado una

Rompe el A D N . Se emplea en el tratamiento de linfomas no Hodgkin

forma de paclitaxel unido a la albmina (nab-paclitaxel) que muestra

y Hodgkin, del cncer de cabeza y de cuello y en e de testculo. Se

mayor efectividad y presenta menor toxicidad.

utiliza para pleurodesis en derrames pleurales malignos. Su toxicidad

principal es la neumonitis intersticial ( 1 0 % ) , relacionada con la edad y
con la dosis, aunque tambin pueden aparecer reacciones alrgicas y

Inhibidores de la topoisomerasa

toxicidad mucocutnea.

Epipodofiiotoxinas (etopsido, tenopsido)

Mitomicina C

Estos frmacos inhiben la topoisomerasa II, enzima que repara el A D N .

El uso de este frmaco ha quedado relegado a los tumores del canal

El etopsido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, en e cncer

anal. Como efecto secundario,

testicular, de ovario, de pulmn y en las leucemias mieloides. E tenopsido se utiliza en e tratamiento de leucemias linfoblsticas. Produ-

cen intensa leucopena y reacciones de fiebre, hipotensin y broncos-

pasmo.

RECUERDA
En las anemias microangiopticas
es de esperar la presencia de esqustocitos en el frotis.

presenta sndrome hemoltico

urmico (con fracaso renal y
anemia microangioptica).

Miframicina (plicamicina)
Antraciclinas
(doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina)

Se ha empleado en la hipercalcemia tumoral porque bloquea la accin

Se clasifican tambin como antibiticos antitumorales. Actan inhibiendo

tica...).

de a P T H sobre los osteoclastos. Es muy txica (medular, renal, hepla topoisomerasa 11. Se emplean en neoplasias hematolgicas y en otros
muchos tumores (p. ej., cncer de mama, sarcoma, cncer de ovario).

Otros agentes

Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda

(arritmias, pericarditis, miositis) o crnica irreversible (dependiente de la
dosis acumulada) con insuficiencia cardaca refractaria, que se potencia

Hidroxiurea

con la ciclofosfamida, la radioterapia y el trastuzumab. Adems producen

mielosupresin, estomatitis y alopecia intensa. Son frmacos muy vesicantes; con la extravasacin pueden producir necrosis cutneas. Existen
formas iposomales que disminuyen en parte la toxicidad del frmaco.

Irinotecn ( C P T - l l ) y topotecn
Ambos frmacos actan sobre la topoisomerasa I. Se administran de
forma Intravenosa, existiendo a su vez una formulacin oral para el

Inhibe al e n z i m a nucletido reductasa y, por tanto, la sntesis de

A D N . Se utiliza en el tratamiento de los sndromes mieloproiferativos c r n i c o s , donde es el frmaco de e l e c c i n . Ei principal efecto
txico es la mielosupresin, que limita la dosis, pero se recupera

RECUERDA

rpidamente al suspenderla.
inhibe la e n z i m a nucletido

La hidroxiurea aumenta e! volumen corpuscular medio.

reductasa y, por tanto, la sntesis de A D N .

topotecn. La toxicidad ms frecuente del irinotecn es digestiva (principalmente diarrea, debido a un sndrome colinrgico agudo) y hema-

Procarbacina

togica, siendo la ms destacable del topotecn la hematogica. El

irinotecn se utiliza en el cncer colorrectal, gstrico, glioblastoma

Es un medicamento usado principalmente en la enfermedad de Hodg-

multiforme (segunda lnea) y en e cncer de pulmn, mientras que el

kin (MOPP) y en menos ocasiones en los linfomas no Hodgkin y en los

topotecn se emplea en el tratamiento del cncer de pulmn microcti-

tumores cerebrales. Es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO)

co (segunda lnea), de crvix y de ovario.

y puede precipitar crisis hipertensivas con alimentos ricos en tiramina

o con frmacos simpaticomimticos (antidepresivos tricclicos). Con el
etanol, produce efecto disulfirm. Es carcinognico y neurotxico (neu-

Antibiticos antitumorales

ropata perifrica).

Mitoxantrona

Dacarbacina

Impide la sntesis de A D N y de A R N . Es un frmaco de segunda lnea

Es un agente alquilante que sustituye a la procarbacina en el tratamien-

en la leucemia aguda mieloblstica, en los linfomas y en e cncer de

to de la enfermedad de Hodgkin. Tambin se emplea en el tratamiento

prstata. Causa cardiotoxicidad y neutropenia grave.

del melanoma. Produce toxicidad hematogica tarda y mantenida.

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17

Manual CTO de Medicin

04 T r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o e n o n c o l o g a

Estrgenos (dietilestilbestrol y etinilestradiol)

L-asparaginasa
Es la nica enzima que se utiliza como frmaco antitumoral. Depeciona los niveles extracelulares de asparagina, de la que dependen los

Se utilizan como antiandrgenos en el cncer de prstata diseminado y

linfocitos. Su indicacin es la leucemia linfoblstica aguda.

como tratamiento paliativo en el de mama. Pueden favorecer la aparicin de cardiopata isqumica y de tromboemboismo venoso.

Es un frmaco muy txico: presenta reacciones de hipersensibilidad

(anafilaxia), hemorragias (por disminucin de factores de coagulacin,
por lo que hay que medir los niveles de fibringeno), necrosis heptica,

Antiestrgenos (tamoxifeno y toremifeno)

hperllpemia, fracaso renal agudo y pancreatitis (5%).

Se emplean como adyuvantes en mujeres premenopusicas con cncer
Amsacrina

de mama, y como tratamiento paliativo de la enfermedad metastsica

en mujeres premenopusicas y posmenopusicas.

Es un frmaco de segunda lnea en las leucemias mieloblsticas.

E principio activo se une al receptor de los estrgenos y trabaja como

un agonista/antagonista dbil en funcin del tejido en el que se encuentren (antagonista en mama y hueso y agonista a nivel endome-

Mitotano

trial). Debido a que la forma activa del tamoxifeno es su metabolito,

Agente txico para las mitocondrias, que se emplea en la suprarre-

el endoxifeno, y que se requiere para eo un metabolismo heptico,

nalectoma mdica en el carcinoma suprarrenal y en el sndrome de

se ha demostrado que los frmacos inhibidores de la recaptacin de a

Cushing ectpico.

serotonina (sobre todo, la paroxetina) alteran su metabolismo, disminuyendo su eficacia.

Tretinona (cido alo-transretinoico-ATRA)

Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de tromboembolismos y

de padecer carcinoma de endometrio. Reduce el riesgo de muerte de

Este frmaco induce a la diferenciacin y maduracin de clulas tu-

causa cardiovascular y evita la osteoporosis.

morales. Provoca remisiones cortas en leucemia promleloctica aguda

(LAM M3). Como efecto seRECUERDA
La traslocacin tpica de la LAM
M3 es t(15;17).

cundario ms llamativo presenta el llamado sndrome de

fuga capilar (fiebre, infiltrados

Progestgenos (acetato de megestrol

y medroxiprogesterona)

pulmonares y edema cutneo).

Se utilizan en el tratamiento del cncer de mama, de endometrio y,

4.4, Tratamiento endocrino

Glucocorticoides (prednisona,
metilprednisolona y dexametasona)

sobre todo, como agentes estimulantes del apetito.

Inhibidores de la aromatasa (anastrozol,

letrozol y exemestano)

Existen tres generaciones de este grupo de frmacos, siendo los de tercera generacin ios utilizados realmente en la clnica; a su vez se dividen
Los glucocorticoides se utilizan en casi todos los tratamientos de lin-

en esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol).

fomas y de leucemias linfoides (puesto que son frmacos linfocitolticos). Poseen un uso extendido (principalmente la dexametasona por

Inhiben la va enzimtica, que convierte los andrgenos en estrgenos

su potencia y bajo efecto mineralocorticoide) para el manejo de mlti-

en los tejidos perifricos, principal fuente de estrgenos en la mujer pos-

ples complicaciones en oncologa, tales como lesiones cerebrales con

menopusica. Estn indicados en la adyuvancia y en la fase metastsica

edema vasognico, astenia tumoral, sndrome de vena cava superior,

del cncer de mama hormonosensible en mujeres posmenopusicas,

compresin medular, carcinomatosis peritoneal, etc.

habindose demostrado ms eficaces que el tamoxifeno. Como principales efectos secundarios hay que destacar que provocan osteoporosis

Entre sus efectos secundarios ms frecuentes se encuentran el sndrome

(al contrario del tamoxifeno que protege el hueso), artralgias, mialgias

de Cushing, inmunosupresin, osteoporosis, y retencin hidrosalina.

y sofocos.

Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida)

Agonistas de la hormona liberadora

de gonadotropinas (goserelina, leuprorelina)

Estos frmacos bloquean los receptores de los andrgenos en tejidos

perifricos. Estn indicados en el tratamiento del cncer de prstata

Se utilizan en el tratamiento del cncer de prstata metastsico, ya que

metastsico, junto con anlogos de las gonadotropinas.

disminuyen los niveles de andrgenos con o sin antiandrgenos (es

18

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Oncologa mdica y Paciente terminal

necesario asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto es-

asociado a SIDA, a hepatitis crnica B y C. Constituye un tratamiento

timulante que puede tener sobre la secrecin de testosterona durante

los primeros das). Tambin se emplean en a adyuvancia del cncer

adyuvante eficaz en el melanoma de alto riesgo y posee actividad en el

linfoma no Hodgkin de bajo grado, e mieloma mltiple y el carcinoma

de mama hormonosensible, junto con el tamoxifeno, en mujeres premenopusicas que no se quedan amenorreicas tras el tratamiento con
quimioterapia. Como efectos secundarios ms frecuentes se distinguen

de clulas renales. Actualmente, se encuentra en desuso debido a la

aparicin de frmacos que actan contra nuevas dianas teraputicas
ms efectivas que limitan su uso.

los sofocos, la Impotencia, la sudoracin, a cefalea y la depresin.

Produce un sndrome pseudogripa!, leucopena, labilidad emocional y
reacciones autoinmunitarias.

jl^RECUERDA
l
5

En el cncer de prstata deben asociarse con antiandrgenos, porque nicialmente elevan los andrgenos.

Los interferones |3 y y no se emplean en la clnica como antitumorales.

Anlogos de la somatostatina (octretida)

lnterleucina-2

Se emplean en el tratamiento sintomtico de los pacientes con tumor

carcinoide metastsico o con tumores secretores de pptido intestinal

Estimula la citotoxicidad celular y a las clulas NK, y la proliferacin

de diversas subclases de linfocitos C D 4 . Se utiliza en e carcinoma de

vasoactivo, y en los tumores neuroendocrinos con captacin positiva

en el octreoscan (tcnica de medicina nuclear que detecta aquellas
zonas con gran cantidad de receptores de somatostatina). Suprimen la
liberacin de pptidos gstricos y pancreticos. Puede aparecer hiperglucemia como efecto indeseable.

clulas renales y en el melanoma metastsico.

Ketoconazol
Es un derivado imidazlico no estrognico con actividad antifngica.
Se emplea en oncologa por la propiedad que tiene de bloquear a
actividad de varias enzimas dependientes del citocromo P-450, tanto
a nivel testicular como suprarrenal, disminuyendo de un modo rpido
(en menos de 24 horas) la sntesis de testosterona. Se utiliza como
segunda o sucesivas lneas hormonales en el cncer de prstata avanzado hormonosensible, solo o en combinacin con antiandrgenos.

Anticuerpos

recombinante

monocionaies

Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos monoclnales han revolucionado a teraputica en oncologa en la ltima
dcada. Su mecanismo de accin se basa en bloquear bien el ligando circulante mediante la unin del mismo con el anticuerpo (p. ej.,
el bevacizumab con el V E G F ) , o bien mediante la unin directa con
el receptor, impidiendo la unin con su ligando, evitando la seal de
transmisin intranucjear (como en el caso del cetuximab y del EGFR).
La Figura 3 resume las diferentes vas de sealizacin intraceluiar y sus
receptores transmembrana sobre los que pueden actuar diferentes frmacos (tanto anticuerpos monocionaies como los ITK). A continuacin
se resumen los ms importantes:

Como toxicidades destacan las nuseas, los vmitos, la ginecomastia,

la diarrea, la hepatotoxicidad y a insuficiencia suprarrenal (es necesario administrar corticoides sustitutvos durante el tratamiento).

Acetato de abiraterona
Es una pequea molcula que inhibe de forma irreversible el citocromo CYP1 7 (incluida la 1 7,20-liasa y la 1 7 a-hidroxilasa) que bloquea
la sntesis de esteroides a nivel suprarrenal. Todava no ha sido aprobado su uso (se encuentra pendiente de resultados de estudios fase III)
pero parece tener una importante actividad en pacientes con cncer
de prstata avanzado que han progresado a mltiples maniobras hormonales.

4.5. Tratamiento biolgico

Figura 3. Mecanismo de accin de los nuevos frmacos en oncologa

Citocinas nmunorreguladoras (nterfern a)

El interfern a recombinante est aprobado para el tratamiento de la
leucemia mieloide crnica, la tricoleucemia y el sarcoma de Kaposi

Bevacizumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado

IgGI dirigido contra el factor de crecimiento vascular endoteial
(VEGF). Se une a todas las isoformas del V E C F - A e impide su asociacin con el receptor del V E G F 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de clu-

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Manua! CTO de Medicina y Ciruga

04 T r a t a m i e n t o f a r m a c o i g i c o e n o n c o i o g a

las endoteliales, produciendo la inhibicin de a angiognesis tumo-

para conseguir una Inhibicin completa de la va (p. ej., trastuzumab

ral. Hay que destacar como efectos secundarios ms caractersticos

con lapatinib). Los ms importantes son los siguientes:

los siguientes: HTA (20-50% siendo grave en el 10-15%), alteraciones

(receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas),

derlo y reintroducirlo al menos cuatro semanas antes o despus de

c-kit, F L T 3 y RET. Indicado para el tratamiento de tumores ma-

una intervencin quirrgica o procedimiento invasivo), perforacin

lignos no resecables y/o metastsicos del estroma gastrointestinal

gastrointestinal, hemorragias (la ms frecuente es la epistaxis), fen-

(GIST) despus del fracaso del tratamiento con mesilato de ima-

menos tromboemblicos arteriales, proteinuria (5%), etc. Como se

tinib, y en primera lnea de cncer renal metastsico en pacien-

puede observar, son efectos secundarios muy distintos a los de la

tes de buen e intermedio pronstico. T o x i c i d a d ms importante:

quimioterapia clsica (mielotoxicidad, alopecia, emesis y mucositis).

hipotiroidismo, H T A , diarrea, nuseas, astenia, mucositis, car-

Cetuximab: anticuerpo

diopata isqumica, despigmentacin cutnea, mielotoxicidad,

monoclonal

recombinante

humanizado

IgCl dirigido contra el dominio extracelular del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en

hemorragias, etc.
.

una amplia variedad de tumores slidos (colon, pulmn, cabeza y

cuello y pncreas, entre otros). Se une a EGFR evitando la homo-

(LEA), sndromes mielodisplsicos y en los GIST. Toxicidad ms fre-

dimerizacin o la heterodimerizacin del receptor. Este fenmeno

cuente: nuseas, diarrea, edemas (son tpicas las "ojeras"), mielo-

de sealizacin intraceluiar de EGFR. Como toxicidad caracterstica

toxicidad y hepatotoxicidad.
.

Sorafenib: IMK de V E G F R 2 y 3, P D G F R , c-kit, FTL3 y Raf. Indicado

presenta rasb acneiforme (efecto secundario ms frecuente, hasta el

en el hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastsico. Toxi-

90% de los pacientes lo desarrolla), que se resuelve tras suspender

cidad: eritrodisestesia palmoplantar (sndrome mano-pie), H T A ,

el tratamiento, as como toxicidad ungueal, hipomagnesemia, etc.

El desarrollo de toxicidad parece ser un marcador de actividad anti-

isquemia cardaca, hemorragias, etc.

tumoral.

Lapatinib: es un inhibidor de la tirosina-cinasa (ITK) acoplada a los

receptores del factor de crecimiento epidrmico EGFR (ErbBI) y

Rituximab: anticuerpo monoclonal quimrico humano-murino IgGl

f-IER2 (ErbB2). Aprobado su uso en combinacin con capecitabina

dirigido contra el antgeno de membrana C D 2 0 , que se expresa en

en cncer de mama metastsico EiER2 positivo. Toxicidad: astenia,

ms del 9 5 % de los linfomas no Hogdkin B. Dentro de la toxicidad

ms frecuente se encuentran las reacciones infusionales (aunque

Imatinib: IMK de las protenas BCR-ABL, c-kit y P D G F R . Utilizado

en la leucemia mieloide crnica (LMC), leucemia linftica aguda

impide la autofosforilacin del receptor y el inicio de la cascada

Sunitinib: inhibidor multicinasa (IMK) del V E G F R 1-3, P D G F R

en el proceso de cicatrizacin de las heridas (se recomienda suspen-

nuseas, diarrea, alteraciones cutneas y cardiotoxicidad.

Eriotinib: ITK del E G F R que bloquea la transduccin de seales

pueden producirla todos) con fiebre, escalofros, urticaria, hipoten-

del mismo. Indicado en primera lnea de cncer de pulmn me-

sin, cefalea, angioedema, etc., el sndrome de liberacin de citoci-

tastsico con mutacin del E G F R positivo, otras fallo de una lnea

nas (paso de mltiples citocinas intraceulares al torrente sanguneo

de tratamiento anterior, y en cncer de pncreas metastsico en

tras la destruccin masiva de linfocitos C D 2 0 + por rituximab), ei

combinacin con gemcitabina. T o x i c i d a d : cutnea (rash acneifor-

sndrome de lisis tumoral y la linfopenia ( 5 0 % de los pacientes).

me, sequedad), ocular, diarrea, vmitos, neumonitis intersticial,

Trastuzumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado

tos, etc.

IgGI dirigido contra el dominio extracelular de HER-2/NEU.

breexpresin de HER-2/NEU

La so-

se observa en el 20-30% de los cn-

Gefitinib: igual que el eriotinib pero sin la aprobacin para el cncer de pncreas.

ceres de mama y se asocia a neoplasias ms agresivas. Su toxicidad

caracterstica es la cardaca, que es el efecto secundario ms grave
(aparece en e 5-7% de los pacientes tratados con trastuzumab en

Inhibidores de m T O R

monoterapia, 1 2 % asociado a paclitaxel y hasta el 3 0 % si se asocia

a antraciclinas). Es preciso monitorizar la funcin cardaca durante
el tratamiento, ya que puede presentar disfuncin sistlica con in-

Actan inhibiendo mTOR (diana de la rapamicina en mamferos que con-

suficiencia cardaca congestiva asociada. Suele ser reversible tras

trola la divisin celular), provocando la detencin del ciclo de divisin ce-

suspender el tratamiento y responde a las medidas teraputicas ha-

lular de las clulas tumorales tratadas en G l por la interrupcin selectiva

bituales. Tambin produce diarrea leve y autolimitada (25%).

de la traduccin de ciertas protenas reguladoras del ciclo celular. Existen

los dos tipos que se citan a continuacin:
-

Inhibidores de la cinasa

Temsirolimus: es un inhibidor selectivo de mTOR. Est aprobado su

uso en primera lnea de cncer renal metastsico de pobre o mal pronstico. Toxicidad ms frecuente: anemia, nuseas, exantema, edema
y astenia e hipergiucemia, hiperlipidemia, etc.

Actan inhibiendo la cascada de transmisin a nivel intraceluiar, en

Everolimus: otro inhibidor de mTOR con similar mecanismo de ac-

diferentes puntos, en funcin de los frmacos. Muchos de ellos actan

cin y toxicidad. Aprobado su uso en el tratamiento del cncer renal

sobre mltiples dianas, impidiendo la proliferacin celular y la angio-

metastsico tras fallo de un inhibidor del V E G F (bevacizumab o un

gnesis. Algunos de ellos se combinan con anticuerpos monocionaies

ITK).

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05

Oncologa mdica y Paciente terminal

URGENCIAS ONCOLGICAS

ENARM
Es un tema secundario dentro
de la Seccin de Oncologa
mdica y Paciente terminal.
Hay que leer los Aspectos
esenciales y no emplear ms
tiempo del debido.

pj~j

E tumor primario que ms metstasis vertebrales produce es el cncer de pulmn.

[2]

Ante la menor sospecha de sndrome de compresin medular hay que administrar de inmediato dexametasona.

pj]

Un dolor en la columna vertebral torcica que empeora a pesar de medidas conservadoras y con decbito supino, debe
hacer sospechar de la existencia de una compresin medular.

Yl

El sndrome de vena cava superior suele ser debido al cncer de pulmn (microctico) y, en segundo lugar, a linfomas
torcicos.
^

La urgencia metablica ms frecuente en oncologa es la hipercalcemia.

Fl sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en neoplasias hematolgicas de alta repicacin (Burkitt, leucemias linfoblsticas a g u d a s . . . ) .

F^ra prevenir el sndrome de lisis tumoral es til el suero salino, el alopurinol y la alcalinizacin de ia orina.

Yl

Eiay que pensar en un cuadro de obstruccin Intestinal ante la presencia de dolor abdominal tipo clico, vmitos, estreimiento con ausencia o disminucin de expulsin de gases y distensin abdominal.
La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citostticos, que a veces incluso requiere analgesia
con mrficos y nutricin parenteral.

Existen varias urgencias mdicas en pacientes terminales (vase la Figura 4) que se exponen a continuacin.

5.1. Sndrome de compresin medular

Se trata de una verdadera emergencia mdica en cualquier fase evolutiva de la enfermedad. Constituye la tercera
complicacin neurolgica ms frecuente tras las metstasis cerebrales y las encefalopatas toxicometablicas,
siendo una de las ms limitantes, afectando a un 5-10% de los pacientes oncolgicos.
Se estima que podra afectar al 3-5% de los pacientes con cncer, y que el 1 0 % de los pacientes con metstasis
seas pueden desarrollarla. La tendencia a producir metstasis seas y compresin medular depende del tipo
de tumor. El ms frecuente es el mieloma, seguido del cncer de prstata, de mama y de pulmn. La afectacin
ms frecuente es en trax (60-70%), lumbosacra (13-66%) y cervical (4-15%). La compresin medular puede ser
mltiple en un 4-1 6% de ios casos.
La causa ms frecuente son las metstasis seas con afectacin vertebral. El tumor primitivo que la presenta con
mayor incidencia es el de pulmn ( 1 5 % de los casos), siendo el segmento dorsal donde con ms frecuencia
asienta a compresin ( 7 0 % ) .
El diagnstico clnico es de sospecha;
-

Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afectado, que aumenta con la maniobra
de Valsalva (primer sntoma).

Prdida progresiva de fuerza en miembros inferiores.

Parestesias e hpoestesia en territorio afectado.

Prdida de control esfinteriano cuando el cuadro est muy avanzado, con el consiguiente mal pronstico.

La RM es el mtodo diagnstico de eleccin.

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Manual CTO de Medicin

05 U r g e n c i a s o n c o l g i c a s

Tratamiento
De la rapidez de instauracin
del tratamiento va a depender, en gran medida, que el
cuadro sea o no irreversible.
Ante la ms mnima sospecha
c l n i c a , se iniciar tratamiento
con corticoides (dexametasona [DXMD a dosis altas.
El tratamiento

especfico

es

con ciruga descompresiva (en

aquellos casos que sea posible) y/o radioterapia (en la mayora de las ocasiones).

5.2. Sndrome
de vena cava
superior (SVCS)
Es la expresin clnica de la
obstruccin total o parcial al
flujo sanguneo a nivel de la
cava superior en su trayecto

Figura 4. Urgencias oncolgicas

hacia la aurcula derecha.

La obstruccin al flujo de la vena cava puede ser consecuencia de la

Es esencial hacer un diagnstico clnico precoz (Figura 5), ya que la

invasin o de la compresin externa de enfermedades neoplsicas, de

evolucin futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del

fibrosis secundaria a Inflamacin o de trombosis. Actualmente, la causa

cuadro y la actuacin.

ms frecuente es la neoplasia de pulmn (cncer microctico el ms habitual, cncer epidermoide y adenocarcinoma) siendo la responsable del

SOSPECHA
DE COMPRESIN MEDU

7 0 % de los casos y los linfomas del 5-15%.

Exploracin
neurolgica

Normal

La clnica suele ser progresiva y gradual, siendo el sntoma ms fre-

Alterada

cuente y precoz la disnea seguida de hinchazn facial y de miembros

Dexametasona
en altas dosis

Normal

Anormal

RECUERDA
Las cuatro T del mediastino anterior son: Tiroides, Timoma, Teratoma
y el Terrible linfoma.

superiores; y como signos clnicos ms habituales se encuentran la

ingurgitacin venosa yugular y la presencia de circulacin colateral
en trax. La trada clsica se define como edema en esclavina (cara,
cuello y ambas regiones supraciavicuiares) (Figura 6), circulacin co-

RM

lateral toracobraquial y cianosis en cara y extremidades superiores.

Otros sntomas habituales son: somnolencia, cefalea, vrtigo, acfe-

Tratamiento
sintomtico

Metstasis
epdurales

Ausencia
de metstasis

TTO sintomtico

RT con dexametasona

MTX seas sin afectacin

del espacio epidural

I
RT
Figura 5. Manejo clnico-teraputico de la compresin medular

22

nos, alucinaciones y convulsiones. Suele aparecer empeoramiento de

la clnica cuando el paciente se inclina hace delante, en decbito o
con la maniobra de V a l s a l v a .
El diagnstico es clnico, objetivndose en la radiografa de trax una
masa en el mediastino superior derecho ( 8 5 % de los casos) y en un
2 5 % derrame pleural derecho. Entre el 2-4% de los pacientes con carcinoma broncognico presentan una obstruccin de la vena cava superior a lo largo de su evolucin. La principal prueba diagnstica es la
T C torcica.

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Oncologa mdica y Paciente terminal

! Grado i: entre 1.500-1.999

Leve: entre 500-1.000

Moderada: entre 100-499

Grado il: entre 1.000-1.499

I Grado III: entre 500-999

Grave: < 100

I Grado IV: menor de 500

Tabla 5. Clasificacin de la neutropenia

Los pacientes neutropnicos tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones graves junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que puede
dificultar la deteccin de la infeccin. La causa de la neutropenia suele
ser mltiple: corticoterapia, quimioterapia, radioterapia y alteracin de
los mecanismos de defensa, tanto humorales como celulares, inherentes
ai propio tumor (sobre todo en linfomas, leucemias y mielomas).

Etiologa
Es importante destacar que hasta en el 20-50% de los casos de neutropenia febril la etiologa es desconocida. La causa ms frecuente son los
grmenes grampositivos (destacando el Staphyiococcus
phylococcus
Figura 6. Paciente con edema en esclavina

aureus, Streptococcus

aeruginosa y Escherichia coli). Presentan una

incidencia aumentada de microorganismos multir res i sientes y de etiologa

Tratamiento

fngica respecto a otros subgrupos de pacientes (debida al uso de antibiticos profilcticos, corticoides, catteres, nutricin parenteral, etc.).

El tratamiento consiste en:

Medidas generales:
-

Sta-

se est objetivando un rebrote de los grmenes gramnegativos (los ms

habituales son: Pseudomona

epidermidis,

viridans), aunque en los ltimos aos

Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia, para

Diagnstico

reducir la presin venosa.

-

Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La respues-

las manifestaciones atpicas como la falta de pus y, en ocasiones, una

Corticoides: dexametasona en dosis altas.

extensa necrosis tisular. Es fundamental tener en cuenta la existencia

Heparina de bajo peso molecular: a dosis teraputicas en caso de

de un posible foco infeccioso (tos, sndrome miccional, celulitis, dia-

trombo intracava o asociado a catter y a dosis profilcticas en su

rrea, etc.) y la presencia o no de un proceso neoplsico con ruptura de

ausencia, a no ser que existan contraindicaciones para su uso.

barreras fisiolgicas.
Las infecciones ms frecuentes son la septicemia, la infeccin pulmonar,

Tratamiento especfico:
-

Es importante destacar que en el paciente neutropnico son frecuentes

ta es inmediata, aunque puede precipitar una trombosis.

Radioterapia: en la actualidad, el SVCS rara vez constituye una

la relacionada con catteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tan-

urgencia radioterpica, slo en determinados casos, como en

to, aparte de una anamnesis y de una exploracin fsica rigurosa, se debe

aquellos en los exista deterioro clnico grave del paciente con

solicitar una analtica de sangre completa con gasometra venosa (para

alteraciones de consciencia o compromiso respiratorio, es pre-

conocer el pF-1 y el lactato), pedir si es posible la PCR y la procalcitonina

ciso administrar radioterapia de forma urgente sin un diagnsti-

(marcadores de una posible bacteriemia y de la evolucin posterior de

co histolgico previo.

[a misma), hemocultivos diferenciales (extraccin de va perifrica y del

Quimioterapia: es el tratamiento de eleccin en tumores qui-

catter para intentar dilucidar si el origen de la bacteriemia es del cat-

miosensibles (linfomas, cncer microctico de pulmn, tumor

ter), urocultivo, coprocultivo (si existe diarrea) y radiografa de trax. En

de clulas germinales, etc.). Se debe instaurar en funcin del

caso de mala evolucin en 48-72 h, se debern repetir los cultivos. Si la

tipo histolgico.

evolucin es trpida en una o dos semanas y en funcin de la clnica,

se ha de valorar la realizacin de una T C para descartar abscesos o un
proceso fngico sistmico (aspergilosis o candidiasis hepatoesplnica).
Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos en funcin de

5,3. Neutropenia febril

la clnica (esputo, exudado de herida, lquido asctico, etc.).

La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncolgicos en tratamiento quimioterpico, que se asocia a una mor-

Tratamiento

bimortalidad elevada que requiere una actuacin tanto diagnstica

como teraputica precoz que, en la mayora de los casos, es emprica

La neutropenia febril es una situacin de gravedad que conlleva una

(Tabla 5).

elevada mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento

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23

Manual CTO de Medicina v Ciruga

05 U r g e n c i a s o n c o l g i c a s

antibitico emprico de amplio espectro.

Actualmente se recomienda e tratamien-

TRATAMIENTO

to en monoterapia con un antibitico de

amplio espectro con actividad antipseudomona (de eleccin un carbapenem, pero
En aquellos casos que cursan con

Profi taxis
previa
con quinolona

Foco
infeccioso

podra utilizarse ceftazidima o cefepime).

shock

sptico, sera recomendable la asociacin

de un p-lactmico junto con un aminoglu-

S
t incidencia gram +
multirresistentes
i Incidencia gram -

SiTratamiento
emprico ajustado
al foco infeccioso

csido.
Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse de forma ambulatoria (p-lactmico asociado a quinolona) si

Criterios de
bajo riesgo

cumplen una serie de requisitos (ausencia

de foco infeccioso salvo si procede de un
catter o de las vas urinarias, carencia de

S. Amoxicilina-cido clavulnico
+/- ciprofloxacino

criterios de sepsis grave, condiciones sociales del paciente que permitan realizar

No. Tratamiento combinado

o monoterapia de amplio espectro

el tratamiento ambulatorio y una buena

evolucin tras llevar a cabo tratamiento

Reevaluacin a las 72 h

antibitico intravenoso tras 24 horas en

observacin).
La Figura 7 resume el procedimiento de actuacin ante la neutropenia febril.
Cuantificar
neutrfilos

Uso de factores estimulantes de colonias

Reevaluar clnica, realizar nuevos cultivos

y aadir un glucopptdo
+/- ciprofloxacino

(G-CSF o GM-CSF)
Si > 500, mantener
ei antibitico hasta
completar 7 das

Profilaxis primaria: siempre que el esquema quimioteraputico utilizado ten-

Si < 500, dejar

el antibitico hasta
que superen esa cifra

Reevaluacin
a los 5-7 das

ga un riesgo de producir neutropenia

superior al 2 0 % .

AFEBRIL

Profilaxis secundaria: indicada en pacientes que experimentan complicacio-

Reevaluar clnica, realizar nuevos cultivos

y aadir un antifngko

nes neutropnicas despus del primer

ciclo de quimioterapia (que no recibieron profilaxis primaria con factores estimulantes) en los que disminuir la dosis

FEBRIL

Figura 7. Algoritmo teraputico de la neutropenia febril

de quimioterapia comprometera la evoAunque la causa ms habitual de hipercalcemia es el hiperparatiroidis-

lucin de la supervivencia.
Tratamiento de la neutropenia febril: indicado en los siguientes casos:

mo primario, en los pacientes hospitalizados la causa ms frecuente es

Hipotensin, shock o fracaso multiorgnico.

el cncer.

Neutropenia > 100/mm^.

Neutropenia prolongada (> 10 das).

Infeccin fngica.

Neumona.

Debut febril estando hospitalizado.

RECUERDA
La causa ms frecuente de hipercalcemia en un paciente ambulatorio es
el hiperparatiroidismo primarlo. En un paciente ingresado, es el cncer.

Neutropenia afebril: en este caso N O est indicado.

Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia

son los siguientes:

5.4. Hipercalcemia maligna

La hipercalcemia maligna es la urgencia metablica ms frecuente en
oncologa, con una incidencia global del 15-20%, pudiendo aparecer

H u m o r a l : 8 0 % de casos. Por secrecin del pptido relacionado con

la hormona paratiroidea (PTHrP).

Ostelisis: 15-20%. Por reabsorcin sea por parte de osteoclastos.

Produccin de vitamina D: sobre todo, en linfomas.

Produccin de P T H : raro en tumores distintos a los adenomas paratiroideos.

hasta en un tercio de los pacientes con cncer, mostrndose con mayor

incidencia en el mieloma, en el cncer de mama y en el carcinoma

Factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratacin y la in-

epidermoide de pulmn.

suficiencia renal prerrena!. A s i m i s m o , los tratamientos hormonales

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24

Oncologa mdica y Paciente termina!

(estrgenos, antiestrgenos, andrgenos), diurticos tiacdicos y el

tratamiento con vitamina D o calcio. La clnica depende ms de la

Tratamiento

velocidad del aumento de la calcemia que de la cifra final. Los sntomas son con frecuencia de inicio insidioso, inespecficos y difciles

Es fundamental la prevencin de dicho sndrome, sobre todo en aquellas

de distinguir de los debidos a la enfermedad de base, su tratamiento

neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aque-

0 morbilidad asociada, por lo que es necesario un alto grado de sos-

llas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidrata-

pecha.

cin abundante con suero salino, alopurinol y alcalinizacin de la orina

con bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburi-

La somnolencia ocurre en el 5 0 % de los pacientes. Otros sntomas in-

casa es una enzima urato-oxidasa recombinante que transforma el cido

cluyen: sed, poliuria, vmitos, anorexia, estreimiento, dolor abdomi-

rico en alantona, que a su vez es hidrosoluble y se elimina fcilmente por

nal y cuadro confusional.

la orina, disminuyendo los niveles de cido rico en 3-4 horas. Se suele reservar para los casos en los que no es suficiente con las medidas anteriores.

1 I
I
i

RECUERDA
La trada somnolencia-sed-poluria obliga a descartar una hipercalcemia.

5.6. Obstrucciones oncolgicas

Tratamiento

Obstruccin intestinal

La intensidad dei tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y

del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pa-

Se define como la interrupcin del trnsito Intestinal secundarla a una

cientes con hipercalcemia moderada-intensa (calcio corregido mayor

causa mecnica o bien funcional. Entre un 3-5% de los pacientes con

de 1 2 mg/dl). Es improbable que el tratamiento aumente la superviven-

una neoplasia avanzada desarrollan esta complicacin, presentndose

cia en hipercalcemias graves; en estos casos, algunos autores defienden

con mayor frecuencia en los casos de cncer de colon (10-25%) y de

nicamente el sintomtico.

ovario (5-40%). Conviene recordar que tambin existen otras causas no

tumorales de obstruccin (entre el 20-35%) en el paciente oncolgico

El procedimiento de actuacin comienza con la administracin de sue-

(neuropata, uso de frmacos ([opiceos, antidepresivos, espasmolti-

ro salino fisiolgico (es la medida ms importante) junto con furose-

cos], adherencias posrradiacin, impactacin fecal, etc.). Por orden de

mida tras corregir el dficit de volumen existente. Los bifosfonatos (pa-

frecuencia, son las siguientes:

midronato, zolendronato) asociados reducen de forma eficaz y rpida

el calcio srico sin apenas efectos secundarios (es necesario vigilar la

funcin renal). Los corticoides pueden ser tiles (sobre todo, en tumores como los linfomas y mielomas) pero su mecanismo de accin es

Obstruccin de intestino delgado: adherencias en mayor proporcin que hernias externas ( 7 0 - 8 0 % del total).

Obstruccin de intestino grueso: carcinoma ms frecuente que diverticulitis del sigma, y esta ms que vlvulo (mayor del 9 0 % del total).

lento (entre 5 y 7 das) por lo que no son eficaces en la fase aguda. La

calcitonina es el hipocalcemiante ms rpido que existe, siendo til

La fisiopatologa de la obstruccin intestinal se resume en la Figura 8.

cuando hay que reducir de forma rpida los niveles de calcio, o cuando
la hidratacin enrgica y los diurticos estn contraindicados (insuficiencia renal o cardacas graves).
OBSTRUCCIN

5.5. Sndrome de lisis tumora

El tratamiento quimioterpico eficaz de los tumores puede precipitar la

Liberacin
sustancias
hpotensoras,
y de endotoxinas,
flora bacteriana
Intestinal

Estasis
circulatorio
+ protelisis
pared
intestinal

Activacin del
complemento

Acumulacin
de lquidos en asas
intestinales

liberacin de potasio, fosfato, cido rico y otros productos de degradacin de las clulas.

(Tercer espacio)

Las manifestaciones clnicas se derivan de los trastornos electrolticos producidos; estas manifestaciones son las siguientes;

Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis lctica.

Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania

! catecolaminas
Hipoventilacin
Compresin vena cava

e irritabilidad muscular intensa.

- Deshidratacin
-Acidosis metablicas
- Alteraciones hidroelectrolticas
- T Catecolaminas

El sndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma

de Burkitt, en la leucemia linfoblstica aguda y en otros linfomas de
alta malignidad, como el carI

RECUERDA
Alcalnizar la orina es til para disolver ios clculos de cido rico.

cinoma de pulmn de clulas

pequeas.

Aparece

entre

el

primer y quinto da despus de

concluida la quimioterapia.

Figura 8. Fisiopatoioga de la obstruccin intestinal

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25

Manual CTO de Medicin

05 U r g e n c i a s o n c o l g i c a s

Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extraccin manual del

*PRECUEROA

En general, hay que pensar en obstruccin Intestinal ante la presencia de:

dolor tipo clico + vmitos + estreimiento con ausencia o dismnul^^^cin en la expulsin de gases + distensin abdominal.

mismo. Se debe tener precaucin con el empleo de laxantes por va

rectal, debido al riesgo de complicaciones que presentan.

Espasmolticos (hioscina).

Haoperidol.

Esteroides: dexametasona.

Puede faltar alguno de estos sntomas, sobre todo si es un cuadro suboclusivo, situacin ms habitual en pacientes oncolgicos terminales.

Si no ceden los vmitos, se debera valorar el sondaje nasogstrico co-

El diagnstico se basa en la clnica y en a radiografa de abdomen (si es

dieta absoluta. El tratamiento antiemtico de eleccin en la obstruccin

posible en bipedestacin) (Tabla 6 y Figura 9). Otras pruebas tiles son el

intestinal maligna completa refractaria es el octretido.

nectado a una bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad, e indicar

trnsito baritado, el enema opaco y la T C abdominal (es la tcnica ms

precisa ya que se localiza el punto y la causa de a obstruccin).
INTESTINO DELGADO
Completa
Distensin de
;
asas con niveles
1
hidroareos
1
que se agrupan
en patrn de
!
escalera
1 Disminucin 0
i
ausencia de gas
distal

Incompleta
Menor
distensin
Presencia de
gas distal
Difcil de
diferenciar con
leo adinmico
(en este, e
colon aumenta
de tamao) y ia
OIG con vlvula
ileoceai
incompetente
{no gas distal)

Obstruccin biliar

INTESTINO GRUESO
Vlvula ileocecal
competente

\a leocecal
1 incompetente

Distensin del
! Distensin de
colon anterior
colon e intestino
a la obstruccin
delgado con
Ausencia de
ausencia de
gas distal, si la
gas dista!, si ia
obstruccin es
obstruccin es
completa
completa

La causa de obstruccin biliar ms frecuente en pacientes oncolgicos

es mecnica, secundaria a cncer de pncreas, de va biliar, ampulomas, hepticos y por metstasis ganglionares. Clnicamente, lo ms
habitual es la presencia de ictericia con o sin coluria, con o sin acolia.
Si el cuadro evoluciona o si los niveles de billrrubina son altos, no es
infrecuente que aparezca prurito, prdida de peso y diarrea por malabsorcin secundaria a dficit de sales biliares.
El diagnstico se basa en la clnica: analtica (destacar el aumento de
la fosfatasa alcalina y C C T , aunque tambin pueden elevarse la billrrubina directa y las transaminasas), tcnicas radiolgicas (ecografa jes la
tcnica de eleccin], T C con contraste y RM) y tcnicas radiolgicasteraputicas: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y

Tabla 6. Diagnstico de la obstruccin intestinal

colangiografa transparieto-heptica ( C T P H ) .
El tratamiento se fundamenta en dos bases:

Mdico: si hay prurito, se pautan antihistamnicos; es necesario valorar los desaturanes de la bilis como el cido ursodesoxicico.
Si aparece fiebre, se debe iniciar antibioterapia emprica con piperacilina-tazobactam. Hay que emplear analgsicos si el paciente
refiere dolor. La quimioterapia puede plantearse una vez resuelta la
obstruccin en caso de buen estado general, y si el tumor es quimiosensible.

Tcnicas de derivacin biliar:

-

Quirrgica: es la tcnica de eleccin en aquellos casos (los mnimos) en los que la ciruga tenga fines curativos.

Endoprtesis: tcnica de eleccin debido a su carcter mnimamente invasivo y resolutivo. Pueden colocarse mediante CPRE o C T P H .

Obstruccin urinaria

Figura 9. Radiografa de un paciente con obstruccin intestinal completa

La causa ms habitual de obstruccin de la va urinaria en pacientes

oncolgicos es debida a la compresin tumoral, ya sea ureteral (tumores ginecolgicos, vas urinarias, renal, vesical, etc.), ya sea uretral

El tratamiento se basa en dos pilares:

(tumor de prstata, vejiga, crvix, endometrio...). Las manifestaciones

Ciruga. En general, se recomienda intervenir si la esperanza de vida

clnicas dependen de la localizacin de la obstruccin:

del paciente es superior a dos meses, y si ha existido ciruga desobs-

al orinar, retencin aguda de orina con presencia de globo vesical.

El tratamiento quirrgico de a obstruccin intestinal en el paciente

terminal presenta una alta mortalidad (1 5-30%), alto riesgo de fstu

Tracto urinario inferior: retraso para Iniciar la miccin, disminucin de la fuerza y del tamao del chorro, goteo terminal, escozor

tructiva previa y esta ha sido efectiva durante ms de seis meses.

Tracto urinario superior: dolor en flanco y fosa lumbar unilateral

las, malos resultados y supervivencia corta.

o bilateral segn sea la obstruccin, con irradiacin a genitales o

Tratamiento farmacolgico. Basado en dieta absoluta, reposicin

sndrome miccional.

hidroelectroltica, S N G con aspiracin (en funcin de la clnica del

paciente), nutricin parenteral, analgsicos, antiemticos (de elec-

El diagnstico se basa en la anamnesis: exploracin fsica, analtica (es-

cin, los setrones), corticoides, antisecretores y espasmolticos.

pecial atencin al perfil renal y excrecin fraccional de sodio) y radio-

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26

Oncologa mdica y Paciente terminal

lgico (la tcnica de eleccin es la ecografa, siendo la T C una prueba

que evolucionan desde el eritema hasta las vesculas o lceras hemorrgicas,

ms sensible para detectar la etiologa de la obstruccin).

y como complicaciones indirectas puede sobreinfectarse y ser el foco de

entrada de una septicemia (muchos pacientes se encuentran neutropnicos).

El tratamiento se fundamenta en dos bases:

Mdico: lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urinario, obligado en caso de anura. Si el paciente comienza a orinar tras
dicha maniobra, el problema obstructivo tendr su origen en el tracto

Eritema, edema y/o lceras doorosas que permiten la ingesta oral

urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotxicos o

Eritema, edema y/o lceras doorosas que no permiten

la ingesta de slidos

que disminuyan la tasa de filtrado giomerular (los ms usados son los

AINE y los lECA). La radioterapia y la quimioterapia se podrn plan-

Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia

de lquidos)

tear una vez resuelto el cuadro en funcin de la tumoracin primaria.

La hormonoterapia puede ser de utilidad en el cncer de prstata.

Exitus

Tcnicas de derivacin urinaria:

-

Quirrgicas: estn indicadas en los casos de tratarse de la manifestacin inicial de la enfermedad en un tumor resecable.

'^(National Cncer Institute Common Toxicity Crtera, versin 3.0,2003)

Tabla 7. Grados de mucositis segn su gravedad

No quirrgicas: son el tratamiento de eleccin en los casos de

obstrucciones completas en las que la integridad funcional de

El diagnstico se realiza mediante una clnica sugestiva, exploracin

los riones se ve amenazada por la hidronefrosis secundaria con

de la cavidad oral, toma de muestras de las lesiones en caso de sospe-

el consecutivo dao renal irreversible. Si la obstruccin es baja,

cha de sobreinfeccin (Candida,

puede realizarse una cistostoma suprapbica o catter uretral,

analtica si se supone neutropenia (Figura 10).

virus herpes, anaerobios, etc.) y una

mientras que si es alta, se llevar a cabo una nefrostoma percuEl tratamiento se basa en medidas higinico-dietticas (correcta hidra-

tnea o colocacin de endoprtesis ureterales internas.

tacin, higiene oral, etc.) y en enjuagues antispticos, pudindose usar

preparados con anestsicos tpicos para el control del dolor. En caso
de sobreinfeccin, hay que tratarla segn sea la sospecha o el diagns-

5.7. Dolor

tico. Es fundamental controlar el dolor, siendo preciso en determinadas

ocasiones el tratamiento con opiceos parenterales, dieta absoluta y
nutricin parenteral hasta que se soluciona el cuadro.

Es una de las urgencias oncolgicas ms frecuentes. Vase Dolor,

de las complicaciones

en 6.3.
ms

Tratamiento

MEDIDAS GENERALES
Higiene oral / prtesis - enjuagues SS / HCO3"
Lidocana 2% si dolor - +/- antifngicos

frecuentes.

5.8. Mucositis
En oncologa, el trmino mucositis

Mucositis G 1/2

Mucositis G 3/4

Analtica (HG, 6Q, coagulacin),

sueroterapla, analgesia sistmica,
antifngicos sistmicos
OBSERVACIN 24 HORAS Analtica control

OTRA CLNICA

engloba

todas las alteraciones que se producen sobre

las mucosas corporales (desde la orolabial
hasta la anogenital) como consecuencia del
tratamiento quimioterpico y radioterpico.
La mucositis que aparece en los labios, len-

ESTADO
NUTRICIONAL

gua, encas, paladar y faringe se denomina

estomatitis (es la que se va a tratar en este

FIEBRE

Captulo). Se produce en un 30-50% de los

BUENO

DESNUTRICIN

POSIBILIDAD
INGESTA
CONTROL DOLOR

pacientes en tratamiento con quimioterapia (los ms txicos seran el metotrexato,

5-fluorouracilo, citarabina y doxorrubicina)
y hasta en el 90-100% de los que reciben ra-

ALTA
Dieta suave,
Hidratacin

Complementos
Pie Nutricin
ALTA

NO

Sf
Sf

dioterapia sobre la cavidad oral. Disminuye

la calidad de vida del paciente oncolgico
debido al dolor, la mainutricin, el retraso en
la administracin del tratamiento, la estancia

Y
Fluconazol v.o.
ALTA

NO

Y
HC, fluconazoi i.v.
Descartar otro foco

hospitalaria ms prolongada y, en algunos

pacientes, el riesgo de una infeccin potencialmente mortal. En funcin de su gravedad,
se clasifica en diferentes grados (Tabla 7).
Supone la atrofia del epitelio junto con eritema
y edema, y suele cursar clnicamente con sensacin de sequedad de boca y de quemazn,
odinofagia, sensacin de lengua "algodonosa".

Figura 10. Algoritmo diagnstico-teraputico de la mucositis

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27

IBlBEEaBSBaKa

05 -

urgencias oncolgicas

Casos clnicos representativos

Paciente de 57 aos diagnosticada de cncer de m a m a metastsico, en tra-

Paciente de 56 aos, diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmn

tamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias por cuadro de dolor

con metstasis seas, hepticas y pulmonares. Basalmente, su ndice de Kar-

en cara anterior del muslo derecho con disminucin de fuerza para la fle-

nofsky es de 20, y est encamado el 1 0 0 % del da. Sigue tratamiento con clo-

xin del muslo derecho {3/5} de unas 24-48 h de evolucin. Se realiza anal-

ruro mrfco 10 mg/4 h s . c , dexametasona 4 mg/8 h s . c , haoperidol 2,5 mg/S

tica de sangre en la que se objetiva un calcio corregido de 12,3 mg/dl y una

h s . c y midalozam 7,5 mg s . c por la noche. El paciente comienza con agitacin

fosfatasa alcalina (rango normal de 45-145 Ul/I) d e 240 Ui/I. Cul sera la

psicomotriz progresiva. Se realiza analtica que evidencia calcemia de 13 mg/

actitud a seguir?

di. No se produce mejora tras administrar 2 dosis de 5 mg va s . c de haoperidol. Qu actuacin propondra?

1)

Le ajustara el tratamiento analgsico y solicitara una cita ambulante con el trau-

2}

Realizara unos marcadores tumorales ante la sospecha de progresin de la en-

matlogo.

3)

1)

fermedad.

2)

Ante la sospecha de compresin medular/radicular solicitara un rastreo

3)

seo e iniciara tratamiento con dexametasona.

4)

Sedacin con m i d a z o l a m por va s u b c u t n e a por agitacin como evento

terminal.
Administracin de clodronato para corregir hipercalcemia,
Continuar con la administracin de 5 mg de haoperidol cada 4 h, hasta
alcanzar 30 m g .

Administrara un bolo de dexametasona y solicitara una radiografa dorso-

4)

lumbar urgente para descartar afectacin metastsica sea.

Administracin de sueroterapla, monitorizacin de diuresis, y si la respuesta

no es idnea, administracin de furosemida intravenosa.

RC: 1

RC:4

V a r n d e 2 9 a o s d i a g n o s t i c a d o d e o s t e o s a r c o m a d e 1.^ costilla q u e
Una paciente intervenida hace 2 aos de un tumor epidermoide del pul-

refiere p r d i d a d e f u e r z a e n m i e m b r o s inferiores c o n historia reciente

mn derecho y diagnosticada de metstasis seas y hepticas hace 2

de c a d a s y d i s e s t e s i a s e n M S I . En la analtica q u e s e realiza p r e s e n t a

meses, acude a Urgencias por notar hinchazn de la cara y el cuello, tos

u n a e l e v a c i n d e la c a l c e m i a y d e la fosfatasa a l c a l i n a . Se realiz u n a

seca y disnea progresiva hasta hacerse de mnimos esfuerzos. En la ex-

radiografa e n la q u e se a p r e c i a n los h a l l a z g o s q u e p u e d e n v e r s e e n la

ploracin se evidencia edema en esclavina y e n la radiografa de trax,

imagen:

ensanchamiento mediastnico. Indique, de entre las siguientes, cul es la

conducta ms adecuada:

1)

1) Se debera realizar una resonancia magntica y biopsia de la lesin antes de

2)

Sera conveniente realizar una resonancia magntica.

tomar cualquier decisin.

2)

Se debera realizar una resonancia magntica para complementar el estudio

e iniciar tratamiento radioterpico urgente,

3}

gente.
3)

Se debe avisar a radioterapia para que va-

4)

Todas son correctas.

Se debera realizar una tomografa axial computarizada del trax e iniciar

tratamiento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente.

4}

Se debe iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona) de forma ur-

loren un inicio precoz de tratamiento.

Se debera realizar una prueba diagnstica radiolgica para completar el estudio (resonancia magntica o tomografa axial computarizada).

RC:4

RC:3

Case study i
A 62-year-old patient has been found to have a recent bone gammagraphy

The image shows a lesin

that shows various lesions in dorsal vertebrae, 3rd and 4th ribs, sacrum a n d

that:

ileopubic bones. Recently, he has started to present hallucinatons and agtation. Mark the correct answer:

1)

Looks like a canceros a l -

1) A reasonable hypothesis could be that his symptoms might be explained by

2) T h e a i m o f t h e t r e a t m e n t is

ce r.
hypercalcemia.

the ctosure of the ufcer.

2) This patient will probably require analgesia for bone pain.

3)

He probable has a lung or prostate cncer.

4)

Al! the previous options are correct.

Correct answer: 4

28

3)

The aim of the treatment Is

4)

Options 1 and 3 are true.

to keep t h e w o u n d clean.

Correct answer: 4

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06

Oncologa mdica y Paciente terminal

TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL.

CUIDADOS PALIATIVOS
ENARM

Gran parte se dedica

a farmacologa (AINE
y opiceos). Como en ei
anterior, basta con conocer
muy bien los Aspectos
esenciales. Es fcil de estudiar
ya que en muchos casos es
aplicar el sentido comn.

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Lo que verdaderamente define al paciente terminal es el agotamiento de los tratamientos especficos para su enfermedad.
Los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras molestias indeseables, pero no curar a enfermedad.
Estos cuidados no slo se centran e n aspectos somticos, sino tambin emocionales (apoyo a la familia durante e
duelo, etc.).
Los cuidados paliativos no aceleran la muerte.
Los cuidados paliativos no son solamente para el paciente, sino tambin para sus familiares.
Los s n t o m a s m s f r e c u e n t e s e n el p a c i e n t e t e r m i n a l s o n : la d e b i l i d a d , el dolor, la a n s i e d a d , el e s t r e i m i e n t o
y la a n o r e x i a .
El dolor es el sntoma ms frecuente en a evolucin dei paciente oncolgico.
El dolor nociceptivo responde a los opiceos y a los AINE.
El dolor neuroptico mejora con antldepresivos y anticonvulsivos.
El tratamiento de! dolor debe ser pautado, evitndose los analgsicos a demanda, y por va oral siempre que sea posible.
La escalera analgsica de la OMS tiene tres escalones: 1-AINE o paracetamol, 2-Opiceo menor, 3-Opiceo mayor. Se habla
de un 4. escaln-Medidas intervencionistas.
No debe combinarse dos analgsicos del mismo escaln ni tampoco un opiceo menor con un opiceo mayor.
Los AINE y los opiceos menores tienen techo teraputico, los opiceos mayores no.
Para el manejo del dolor por metstasis seas son tiles los AINE, los corticoides y los bifosfonatos.
Peculiaridades importantes de algunos opiceos: pentazocina (agonista-antagonista), buprenorfina (agonista parcial),
meperidina (no es aconsejable para el dolor crnico).
El efecto secundario ms frecuente de los opiceos y frente al que no se genera tolerancia es el estreimiento.
La disnea del paciente terminal se trata con opiceos, salvo si existe un gran componente ansioso (benzodiacepinas).
Los bifosfonatos (el ms usado es el zolendronato) se utilizan para el control del dolor seo por metstasis, para evitar
fracturas patolgicas y para la hipercalcemia tumoral.

6.1. Concepto de paciente terminal

El paciente terminal es aquel que cumple los siguientes criterios:

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable.

Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo especfico para la patologa subyacente.

Presencia de sintomatologa intensa, mltiple, muitifactorial y cambiante.

Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo teraputico.

Pronstico de vida limitado a semanas o meses.

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29

Manual CTO de M e d i c i n a v Ciruga

06 T r a t a m i e n t o del P a c i e n t e t e r m i n a l . C u i d a d o s paliativos

Se considera paciente oncolgico en fase terminal a aquel en el que

Anticiparse a los sntomas siempre que sea posible.

existe un diagnstico histolgico exacto y probado de cncer, con po-

Efectuar una valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar un trata-

sibilidades limitadas de respuesta al tratamiento especfico, y un pro-

miento (vanse Tablas 1 y 2 del Captulo

nstico limitado de vida.

Explicar al paciente "lo que est ocurriendo" y por qu, utilizando

En la decisin teraputica de un paciente afectado por una enfermedad

Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes op-

neoplsica es fundamental determinar el estadio tumoral. Los elemen-

ciones teraputicas.

/).

para ello un lenguaje adecuado y comprensible.

tos clave para definir el estadio de diseminacin de un tumor son la

Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado que se trata

determinacin del tamao tumoral, afeccin de los ganglios linfticos

de agentes fundamentales de cuidados bsicos.

y de la presencia de metstasis (TNM).

Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son los

esperados.

Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente no oncolgi-

Supervisar muy estrechamente los tratamientos.

co en fase terminal, dada la evolucin ms variable de este.

Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal,

el mdico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre

Partiendo de los criterios antes expuestos, e paciente no oncolgico

su pronstico, a partir de las estadsticas y de las experiencias del

terminal se caracteriza por el diferente manejo del tratamiento espec-

facultativo, ya que en medicina no hay nada "exacto".

fico: el tratamiento especfico para la patologa de base ha sido optimizado al mximo posible para el paciente. En general, cuando existe,
debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. As, por ejemplo,
la mejor manera de tratar la disnea de la insuficiencia cardaca es optimizar el tratamiento de esta ltima. La sustitucin del tratamiento es-

6.2. Agona. Cuidados de la agonfa

pecfico por el tratamiento paliativo puro es una excepcin justificada

slo en situaciones de proximidad de la muerte. Asimismo, en estos

Se define la agona (o situacin de ltimos das) como el estado

pacientes se haba de pronstico vital limitado sin especificar tiempo.

precede

a la muerte en las enfermedades

gradualmente
La Organizacin Mundial de a Salud (OMS) defini en 1990 los cuidados

o, periodo

de transicin

aparece en la fase final de muchas

que

en las que la vida se extingue

entre la vida y la muerte,

que

enfermedades.

paliativos como el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento con intencin curativa. Siendo de especial relevancia el

El paciente se encuentra prximo a la muerte (horas o das), siendo

control del dolor y otros sntomas fsicos, as como la atencin de los proble-

la situacin general del paciente muy mala, estando encamado, estu-

mas psicolgicos, sociales y espirituales. Por tanto, los cuidados paliativos:

poroso y/o desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir

Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable.

lquidos y/o medicacin.

Ni aceleran ni posponen la muerte.

Proporcionan alivio del dolor y de otros sntomas indeseables.

El objetivo en esta fase es mantener al paciente en las condiciones ms

Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan

confortables posibles, prevenir las crisis de sntomas (dolor, disnea,

activamente como sea posible.

etc.), as como el recuerdo doloroso. La intervencin con la familia

Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enferme-

se centra en disminuir la ansiedad y la angustia ante la inminencia de

dad y el duelo.

la muerte, y ensear qu hacer ante las situaciones previsibles que se

Realizan una atencin integral e individualizada, cubriendo los as-

puedan producir.

pectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales.

El paciente y la familia son la unidad a tratar y constituyen el ncleo

En esta fase, los sntomas ms frecuentes son los siguientes: dolor, agi-

fundamental.

tacin, disnea, nuseas y vmitos, respiracin ruidosa y deshidratacin

(Tabla 8). En general, la hidratacin y/o la nutricin parenterales no

El objetivo principal de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar al

aportan beneficio al paciente agonizante.

paciente ni a su familia, en cualquier situacin o circunstancia sociosanitaria,

en el contexto de la presencia de cncer, SIDA u otra enfermedad crnica

Si el paciente est tratado con opiceos potentes y aparece dolor, se

(enfermedad de Alzhelmer...). Para ello, se utilizarn los siguientes principios:

ajustar la dosis subiendo un 5 0 % . No se debe interrumpir bruscamen-

SNTOMA
1 Dolor
r

-\

j Depresin

\d
Confusin
1 Astenia

|
|

i Disnea
r

i Insomnio

; Nuseas

i Estreimiento
1 Diarrea
i Anorexia

CNCER

SIDA

INSUFICIENCIA CARDACA

EPOC

ENFERMEDAD RENAL

35-96%

63-80%

41-77%

34-70%

47-50%

3-77%

10-82%

9-36%

37-71%

5-60%

13-79%

8-34%

49%

51-75%

39-70%

6-93%

30-65%

18-32%

18-33%

32-90%

54-85%

69-82%

68-80%

10-70%

11-62%

60-88%

90-95%

11-62%

9-69%

74%

36-48%

55-65%

31-71%

6-68%

43-49%

17-48%

30-43%

23-65%

34-35/o

38-42%

27-44%

29-70%

3-2995

30-90%

12%

21%

30-92%

51%

21-41%

35-67%

25-64%

Tabla 8. Sntomas ms frecuentes del paciente terminal

30

73-87%

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Oncologa mdica y Paciente terminal

te un tratamiento con opiceos, requirindose, en general, el aumento

de su dosis. La morfina y la oxicodona se pueden administrar por va

Haz paleoespinotalmico
(comp. subjetivo)

subcutnea cada cuatro horas. La metadona se puede administrar tambin por va subcutnea cada 12 horas, pero tiene una vida media muy
larga y diferente de unos pacientes a otros, lo que hace complicada
su dosificacin, a no ser que se disponga de amplia experiencia en el

Mesencfalo
N. rojo

manejo de este frmaco.

En el tratamiento de los "estertores de la agona" est indicada la administracin de anticolinrgicos para disminuir el volumen de las secreciones.

6.3. Tratamiento de las complicaciones

ms frecuentes

Haz neoespinotalmico
(comp. sensitivo-discriminativo)
Mdula espina

Las complicaciones ms frecuentes que suelen aparecer en pacientes terminales son: dolor, disnea, estreimiento, astenia/anorexia/caquexia, ansiedad, sndrome confusional o

delirium.

Dolor
Figura 11. Vas de transmisin del dolor

Generalidades
La O M S divide el dolor en dos grandes grupos:
Entre un 5 0 - 7 5 % de pacientes con cncer tendrn dolor a lo largo de

Nociceptivo: se produce por la estimulacin de receptores nocicepti-

su enfermedad, aumentando estas cifras segn avanza el estadio y en e

vos a nivel cutneo o visceral, a travs de las vas aferentes (fibras A-8

paciente terminal. Adems, constituye un motivo frecuente de consulta

y C). Se puede subclasificar en somtico y visceral.

en las urgencias oncolgicas.

Somtico: el ms frecuente, producido por estimulacin de nociceptores cutneos, seos (la causa ms habitual de dolor on-

La causa ms comn es la invasin tumoral, destacando la sea. La

colgico es la invasin sea) o de partes blandas. E paciente lo

obstruccin de visceras huecas, la compresin nerviosa y la vascular

describe como sordo, continuo y bien localizado (p. ej., mets-

y la alteracin de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por

tasis seas).

invasin tumoral.

Visceral: por estimulacin de nociceptores de visceras. El paciente lo explica como profundo, mal localizado, siendo frecuente el

Cabe destacar que hasta en un 2 0 % de los casos, el dolor oncolgico

dolor referido (p e j . , metstasis hepticas). El dolor referido es

es causado por el tratamiento antitumoral (ciruga, quimioterapia o ra-

el que aparece en reas alejadas pero que estn inervadas por el

dioterapia).

mismo segmento medular que Inerva el rgano enfermo.

E dolor nociceptivo responde generalmente a los analgsicos, opi-

Tipos de dolor

ceos y A I N E convencionales. Es caracterstico el buen control analgsico con antiinflamatorios en el caso de lesiones tumorales seas.

El dolor se puede clasificar segn su mecanismo fisiopatolgico, su

Neuroptico: ocasionado por alteracin de nervios perifricos o de

secuencia temporal, su intensidad y segn los sndromes dolorosos es-

la mdula espinal o bien por toxicidad de tratamientos quimiote-

pecficos.

rpicos (oxaliplatino, alcaloides de la vinca, taxanos, etc.). El paciente lo refiere como quemante, con reagudizaciones en forma

La clasificacin ms til es la fisiopatolgica por sus implicaciones far-

de calambres o descargas (p. ej., tumor de Pancoast que afecta al

macoteraputicas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuroptico y

plexo braquial). El dolor neuroptico es de difcil manejo, siendo

e nociceptivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al

necesario, en muchas ocasiones, asociar mltiples frmacos, con

llegar a la mdula espinal procedentes de las races dorsales, atraviesan

especial beneficio de los an-

la lnea media, alcanzando el cordn lateral opuesto, y ascienden por

ticonvulsivos (los ms usados

el fascculo espinotalmico lateral. En este momento, se distinguen dos

vas de ascenso (Figura 11):
-

Haz neoespinotalmico, que termina en la corteza parietal y se en-

RECUERDA
El dolor neuroptico responde
mejor a anticomiciales o antldepresivos.

carga de los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (localiza-

son la pregabalina, gabapentina y carbamacepina) o los

a nt i depresivos

(amitriptilina,

venlafaxina y duloxetina).

cin e intensidad).
-

Haz paleoespinotalmico, cuyos axones terminan de manera difusa

Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor

por la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital frontal, y

basal, que es el que hace disminuir la calidad de vida del paciente da

que provoca el componente afectivo del dolor.

a da; y dolor rrruptivo, una reagudizacin del basal, ms intenso.

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31

lAyLIIMItfJHABfJIHPiBBRBffgfia

06 T r a t a m i e n t o dei P a c i e n t e t e r m i n a ! . C u i d a d o s paliativos

Dentro de este dolor irruptivo se distinguen:

Una de las ms utilizadas es la escala visual analgica (EVA), graduada

Incidental: relacionado con una actividad conocida (p. ej., al mo-

del O (no le duele nada) al 1 0 (el peor dolor que pueda imaginarse),

verse en la cama, al toser...).

permitiendo adems evaluar a respuesta al tratamiento analgsico,

Idioptico: sin desencadenante conocido.

aunque existen otras muchas escaas tambin vlidas.

ACTIVIDADES BSICAS

Valoracin del dolor

I 1. Comer

El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el dolor que

refiere el paciente es el que tiene (no se debe utilizar placebo para valorar el componente psicolgico del dolor). Todo dolor crnico debe ser
concretado segn su localizacin (Figura 1 2 ) , su intensidad, el tiempo
de evolucin, el tipo temporal, los factores exacerbadores y mitigadores, las alteraciones funcionales que produce en las actividades diarias

i 2 . Vestirse
i 3. Asearse
I 4. Continencia de esfnteres
I 5. i r a ! servicio
6. Levantarse de la cama y de una silla

(sueo, aseo personal, deambulacin, socializacin...), el impacto en

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES

el estado de nimo del paciente y la respuesta a analgsicos previos y

actuales.

Uso dei telefono

Compras
Preparacin de la comida
Cuidado de la casa

Lavado de la ropa

Uso de medios de transporte

Manejo de su medicacin
Manejo de sus asuntos econmicos

Tabla 9. Actividades de la vida diaria bsicas (AVD bsicas) e instrumentales

Tratamiento farmacolgico del dolor

E tratamiento farmacolgico del dolor descansa en dos pilares fundamentales: a) el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y b)
el de opiceos. Se basa principalmente en la escalera analgsica de la
O M S (FiPura 13).

NEUROMODUUCIN

4. escaln

Figura 12. Localizaciones del dolor

Las actividades bsicas de la vida diaria ( A V D bsicas) son las siguientes: 1 ) comer; 2 ) vestirse; 3) asearse; 4) continencia de esfnteres;

S.wescatn

DOLOR MODERADO

Opiceo potente
No opiceo
Frmaco adyuvante

2. escaln

5) ir al servicio; 6) levantarse de a cama y de una silla. Las actividades instrumentales son: uso del telfono, compras, preparacin de

Opiceo dbil
No opiceo
Frmaco adyuvante

la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de

transporte, manejo de su medicacin y manejo de sus asuntos econMorfina

micos (Tabla 9 ) .

Codena, tramado!

- No opiceo
Frmaco adyuvante
Paracetamol, AINE

Si es necesario,
terapia "en ascensor"

La medida de la Intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento

y la valoracin de a respuesta al tratamiento analgsico, y se puede
hacer mediante una escaa validada. Se puede utilizar una escaa cate-

Figura 13. Escala analgsica de la OMS (modificada)

goricoverbal con adjetivos sencillos (leve-moderado-grave-muy grave),

escalas numricas (por ej., escala de O a 1 0 ) o escalas visuales analgicas que permitan evaluar la respuesta al tratamiento analgsico. El

Los principios bsicos del tratamiento del dolor son los siguientes:

cuestionario especfico Brief Pain Inventory

(BPI) o cuestionario breve

El tratamiento debe ser pautado: se recomienda utilizar la escalera

del dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplsica se encuen-

analgsica, al tratarse de un mtodo sencillo, eficaz y validado. El

tra validado en castellano.

concepto es muy simple: en el primer escaln, se recomienda el uso

32

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Oncologa mdica y Paciente terminal

de un AINE (al paracetamol se le saca de este grupo, pudindolo combinar con cualquier AINE), y cuando este falle en el control del dolor,

FRMACO
PROTOTIPO

GRUPO FARMACOLGICO

se aade un opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combinacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil es reemplazado por uno po-

cido
acetiisaliclico

I Saliciico

tente (tercer escaln), manteniendo el tratamiento del primer escaln.

No debe utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamente. No necesariamente hay que empezar en el primer escaln;
segn sea a intensidad del dolor y el estado fsico del paciente, se

Pirazolonas

i Enlcos

Pirazodlndlonas
Oxicams

puede iniciar el tratamiento por e segundo o el tercer escaln.

cidos

Los analgsicos coadyuvantes, definidos como frmacos que alivian

Actico

el dolor en situaciones especficas, sin ser considerados analgsicos

estandarizados, pueden ser tiles en cualquier escaln si el tipo de
dolor lo precisa. Se incluyen los antidepresivos, los anticomiciales,

Propinico

los anestsicos locales, las benzodiacepinas, los corticoides, los an-

Antranlico

tagonistas de ios receptores glutamatrgicos ( N M D A ) , los bifosfonatos y los psicoestimulantes.

La administracin debe ser "reloj en mano": la dosis siguiente tiene

que administrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior,

Nicotnico

i
1

Suifoanilidas

i No cidos

evitando el uso de analgsicos a demanda.

i Aicalonas

Metamizoi

Fenilbutazona

Piroxicam,
meioxicam

Indolactico

Indometacina

Pirrolactico

Ketoloroiaco

Fenactico

Diclofenaco

j Naproxeno

Acido mefenmico
Clonixina

Nimesulida

Nabumetona

i Paraaminofenoles

Se ha de utilizar, preferentemente, la va oral.

1
!

Paracetamol

Tabla 11. Clasificacin de los AINE

Antiinfamatonos no esteroideos (Tabla 10)

PRINCIPIO ACTIVO
i Paracetamol

INTERVALO

DOSIS Y VA
'

\0 mgv.o.

ASS

i 500-1.000 mgv-o.

y antipirtica. No se deben combinar. Dentro de este grupo, el me-

; 4-6 h

tamizol es e que menor poder antiinflamatorio posee, pero es uno

i 4-8 h

Naproxeno

i 500-550 mg v.o. o 250-275 mg

j va rectal

; 6-8 h

Ketorolaco

1 l O m g v.o.oBO mg .V.

i 6h

Metamizol
: Oiclofenaco
i Piroxicam
i Celecoxib

i 575 mg v.o. o 2.000 mg i.v.

! o 1.000 mg va recta!

i 6-8-12 h

de los mejores antipirticos (buen control del dolor visceral). El naproxeno es de eleccin en la fiebre de origen tumoral.
Mecanismo de accin
La mayora de sus acciones teraputicas y de sus efectos secundarios
estn relacionados con la inhibicin de la actividad de las ciclooxigenasas y la consiguiente inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (PC)
y tromboxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de

i 100-150 mg 0 100 mg va rectal

j o 75 mg i.m.

8-12 h

1 20 mg v.o.

24 h

100-200 mg v.o.

reacciones adversas. Poseen actividad antiinfamatoria, analgsica

i 4-6 h

1 200-400 mg v.o. 0 rectal

i Ibuprofeno

AINE con actividad antiinfamatoria: son un grupo heterogneo de

frmacos que comparten propiedades farmacolgicas y, en general,

i 12-24h

la inflamacin, el dolor y la fiebre, as como en otros muchos procesos

fisiolgicos (Figura 14).
Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones diferentes (COX-1 y C O X - 2 ) . La C O X - 1 , la isoforma constitutiva, est pre-

Tabla 10. Prioridad de los AINE de uso habitual

sente en concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable

de la produccin continua de P C para funciones fisiolgicas, como la

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se diferencian en su efica-

regulacin del flujo sanguneo renal, a excrecin de sodio o la protec-

cia y en su toxicidad relativas; es decir, un AINE en concreto puede

cin de la mucosa gstrica. La isoforma COX-2 es inducida en clulas

tener una accin antiinfamatoria mayor o ser ms txico que otro del

migratorias (monocitos y macrfagos), clulas sinoviales y condrocitos

mismo grupo, por lo que se considera que su utilidad teraputica de-

por citocinas y otros estmulos inflamatorios; se expresa en las inflama-

pende tanto de su eficacia como de su toxicidad relativa. Su analgesia

ciones y predomina en el sistema nervioso central y mucosa gstrica.

es limitada debido a a presencia de techo teraputico, esto es, el au-

Todo esto sugiere que las acciones teraputicas de los AINE se podran

mento de las dosis no mejora el control del dolor, y s eleva el riesgo

deber a la inhibicin de COX-2 y que los efectos indeseables se rela-

de efectos adversos. No producen n tolerancia ni dependencia fsica

cionaran con la inhibicin de C O X - 1 .

(Tabla 11).

AINE sin actividad antiinflamatoria: el paracetamol posee acti-

En general, los A I N E inhiben ambas enzimas o bien a C O X - 1 , en

vidad analgsica y antipirtica similar a otros A I N E , pero tiene

mayor medida. Existe una nueva generacin de AINE que inhiben de

escasa actividad antiinflamatoria. Presenta una buena biodisponi-

forma "preferente" la C O X - 2 , por lo que no presentan los efectos rela-

bilidad, tanto por va oral como rectal, y tiene una baja inciden-

cionados con la inhibicin de la C O X - 1 , se asocian con una irritacin

cia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo e frmaco

y sangrado digestivo mucho menor y parecen tener un efecto menor

de eleccin en este grupo. Puede combinarse con cualquier otro

sobre la funcin plaquetaria que los A I N E tradicionales. Han demos-

AINE.

trado utilidad en e tratamiento del dolor, debido a su perfil txico ms

favorable (aunque tienen efectos adversos cardiocirculatorios y renales). El rofecoxib y e celecoxib son inhibidores selectivos de la C O X - 2 .

Mk

RECUERDA
Ei paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin dei grupo del primer
escaln por su seguridad.

Nabumetona y meoxicam tienen cierto grado de selectividad C O X - 2 .

El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos C O X . El resto de ios
AINE lo hacen de manera reversible.

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33

Manua! CTO de Medicina y Ciruga

06 Tratanniento del P a c i e n t e t e r m i n a l . Cuidados paliativos

Alteraciones gastrointestinales. Las ms frecuentes (30-40%) son

efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, y altera-

CICLOOXIGENASA

cin del ritmo intestinal. Aunque la dispepsia es un factor limitante

para el uso de A I N E , se sabe que su presencia no predice a existen-

AINE TRADICIONALES

cia de lesin en la mucosa gstrica, visualizada endoscpicamente.

Sin duda, el efecto adverso que ms preocupa y el que limita ms
el empleo de los A I N E es su capacidad para lesionar la mucosa gs-

COX-1
(constitutiva de tejidos)

trica (15%) y duodenal ( 5 % ) , causando erosiones y lceras. Existen

COX-2
(inducida por monocitos y macrfagos)

dos mecanismos lesinales:

-

Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utilice, que produce una lesin superficial aguda que suele ser asin-

PG

tomtica y puede resolverse an con la toma crnica de AINE,

y que puede minimizarse usando preparaciones con cubierta

Regulacin del flujo sanguneo renal

Excrecin de sodio
Proteccin de la mucosa gstrica

entrica, profrmacos, o reduciendo la acidez del medio con

Efectos inflamatorios

antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de

protones.
-

Un efecto sistmico, que se produce por medio de la inhibicin

de la sntesis de P G , que se encargan de proteger la mucosa gastroduodenal estimulando a liberacin de moco y bicarbonato

Figura 14. inhibidores de la COX-2

y que son vasodilatadoras, lo que da lugar a una disminucin

Acciones farmacolgicas

del flujo sanguneo mucoso y puede producir lceras gastroduo-

Accin analgsica: actan en los tejidos inflamados impidiendo la

denales profundas y crnicas, que pueden, a su vez, sangrar y

sntesis de prostaglandinas y el papel sensibilizador de las mismas;

perforarse. Esto quiere decir que, aunque un AINE se administre

tambin en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas

por va parenteral, tambin puede producir lceras gastroduode-

mediadas por aminocidos excitadores.

nales y sus complicaciones, especialmente cuando se administra

Son eficaces en dolores leves y moderados.

de forma crnica.

En la actualidad, los AINE se usan principalmente:

-

Como tratamiento de base del dolor crnico, solos o asociados a

El ibuprofeno, el diclofenaco y el meoxicam son los menos gas-

analgsicos opiceos.

trolesivos; el A A S , el sulindac, el naproxeno y la indometacina se

Como tratamiento especfico del dolor provocado por las mets-

sitan en un nivel Intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y ei

tasis seas.

piroxicam son los ms gastrolesivos.

Como tratamiento ocasional en e manejo de episodios de dolor

En los pacientes que toman A I N E , el riesgo de desarrollar reac-

agudo incidental.

ciones adversas graves (sangrado o perforacin) asociadas a estos medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que

Accin antipirtica: se utiliza el A A S , el paracetamol, e! metimazol

para los que no toman A I N E , estimndose que su frecuencia es

y la indometacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los

del 1 - 5 % . A s i m i s m o , hay varios subgrupos de pacientes para los

pirgenos (citocinas, toxinas, etc.) provocan la sntesis de prosta-

que existe un riesgo a d i c i o n a l , que son los que tienen antece-

glandinas en regiones hipotalmicas especficas. El efecto antipirti-

dentes personales de lcera, hemorragia digestiva o perforacin

co se debe a la inhibicin de estas prostaglandinas.

relacionada con el consumo de A I N E , los mayores de 60 aos,

Accin antiinflamatoria: no se conoce bien el mecanismo. Podran

los que consumen A I N E en dosis altas o de a c c i n prolongada,

actuar sobre diversos mediadores.

y los que consumen simultneamente anticoagulantes orales o

Accin antiagregante plaquetaria: nicamente es significativa en el

corticoides.

caso del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e

De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones

impide a formacin del T X A 2 , que es un mediador importante de

actuales son:

la agregacin plaquetaria.

Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AINE. E

Accin uricosrica: es consecuencia de la inhibicin competitiva

paracetamol es el tratamiento de eleccin en el dolor leve-mo-

(comparten un mismo sistema) del transporte de cido rico desde

derado sin componente inflamatorio importante. E ibuprofeno

la luz del tbulo renal al espacio intersticial. Slo ocurre con deter-

en dosis analgsica y administrado durante el menor tiempo po-

minados AINE (dosis elevadas de saliciatos, fenilbutazona y diclo-

sible, es el A I N E menos gastrolesivo y, por ese motivo, es una

buena alternativa al paracetamol.

fenaco) que, por ello, son tiles para favorecer a excrecin urinaria
-

de acido rico.

En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 aos, antecedentes de lcera pptica, uso concomitante de anticoagulantes o corticoides) en los que la utilizacin de un AINE sea

Farmacocintica

imprescindible, se recomienda

Se absorben casi completamente por va oral.

Son escasamente afectados por el primer paso heptico, aunque

posteriormente son intensamente metabolizados.

Se fijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos

volmenes de distribucin.

RECUERDA
E efecto secundario ms frecuente del misoprostol es la diarrea.

Su eliminacin es fundamentalmente renal.

la utilizacin profilctica de
misoprostol (anlogo de la PGE
1 1 1
1 1
2) o inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol) durante
el tiempo que dure la administracin del A I N E .

Reacciones adversas

En los pacientes de bajo riesgo (los dems pacientes no incluidos

Los AINE se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalenca

en el apartado de "alto riesgo") no est indicada la utilizacin

aumenta con la edad.

de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo beneficio po-

34

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Oncologa mdica y Paciente terminal

tendal y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en

los que la dispepsia es el efecto secundario ms frecuente, su

aparicin puede prevenirse y/o tratarse con un anticido o un

frmaco anti-H2 tipo ranitidina o famotidina.

Renales. Toxicidad

Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los antlcoagulantes orales.

Aumentan los efectos de las sulfoniureas y el riesgo de hipoglucemia secundaria.

aguda: en situaciones de compromiso de la per-

Disminuyen el efecto de los diurticos, lECA y p-bloqueantes en la

hipertensin arterial, con un peor control.

fusin renal, aumenta la sntesis de prostaglandinas, cuyo papel es

Favorecen la intoxicacin por litio, al elevar los niveles de este frmaco.

esencial para asegurar una velocidad de filtracin y un flujo renal

Favorecen a ototoxicidad de vancomicina, aminoglucosidos y eri-

adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatas de

carcter agudo, por disminucin del flujo renal (sndrome nefrti-

tromicina.

co, nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusin renal). Adems, los

Potencian el ahorro de potasio por los diurticos ahorradores, por lo

que pueden provocar hiperpotasemia.

AINE favorecen la retencin de sodio y potasio, por lo que pueden

provocar edemas, agravar una insuficiencia cardaca o una hiper-

Analgsicos

tensin. Toxicidad

el consumo prolongado de AINE puede

Los opiceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonis-

producir una nefropata intersticial crnica, que desemboca en una

tas) de receptores opiceos p, K y a localizados principalmente en

necrosis papilar e insuficiencia renal crnica (nefropata por analg-

el sistema nervioso central y en el msculo liso digestivo, pupilar y

crnica:

sicos), observndose, sobre todo, con la asociacin prolongada de

vascular (en el msculo liso produce relajacin), con las siguientes

paracetamol ms AAS. Los A I N E ms nefrotxicos son la indome-

funciones (Tabla 12):

tacina y e fenoprofeno.

Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alrgica, edema angioneurtico,

erupciones maculopapulosas, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson,
Hematolgicas. Anemia aplsica, trombopenia, agranuocitosis,

Receptores mu (p), cuya estimulacin determina analgesia supraespinal potente, euforia, miosis y depresin respiratoria.

prpura, sndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafilctico.

opiceos

Receptores kappa ( K ) , responsables de una accin analgsica menos

potente, miosis y sedacin.

Receptores sigma (a), cuya estimulacin produce alucinaciones,

anemia hemoltica. Son raras e idiosincrsicas. Los medicamentos

disforia y estimulacin psicomotora (para algunos autores no son

que ms lo producen son: fenilbutazona y metamizol.

verdaderos receptores opiceos, dado que sus acciones no son re-

Neurolgicas. Tinnitus,

vertidas por la naloxona).

Hepticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citlisls, co-

sordera, vrtigo, cefalea.

lestasis, hepatitis.

El ms importante de estos receptores es el p.

Algunas de las reacciones adversas mencionadas son no dosis-de-

CARACTERSTICAS

pendientes. Son reacciones idiosincrsicas que se producen a nivel

cutneo, hematolgico, sistema nervioso central (SNC), hgado y del

Analgesia supraespinal

sistema inmunitario.

Depresin respiratoria

Respecto a la frecuencia relativa de aparicin de los efectos adversos,

Sedacin moderada

Euforia
Miosis

el ms habitual es el gastrointestinal y, en segundo lugar, los del S N C .

Analgesia espinal

Las recomendaciones generales en la utilizacin de A I N E podran re-

Sedacin intensa

sumirse de la siguiente forma:

Miosis

Alucinaciones

Utilizar prioritariamente A I N E de vida media corta; tardan menos

en alcanzar niveles estables y la probabilidad de acumularse pro-

Disforia

duciendo toxicidad es menor que en el caso de A I N E de vida me-

Estimulacin psicomotora

dia larga.

Tabla 12. Receptores opiceos

Aunque la eficacia analgsica de los AINE es similar, existe una variabilidad individual que hace que unos pacientes respondan mejor

a un determinado A I N E que otros; por ello, si un paciente presenta

Desde el punto de vista analgsico, los opiceos se dividen en opiceos

intolerancia o es refractario a un determinado A I N E , es razonable

dbiles y opiceos potentes. El antagonista de estos receptores ms

suspenderlo y cambiarlo por otro de distinta familia (mantener du-

usado para revertir los efectos de los opiceos es la naloxona.

rante una semana el tratamiento antes de cambiarlo).

Es aconsejable utilizar los ms conocidos. Es mejor emplear los

Opiceos dbiles: son tiles en el dolor moderado y cuando el dolor

leve-moderado no se puede controlar con nicamente con AINE.

que llevan ms aos en e mercado, ya que se conocer mejor su

Los ms usados son la codena, la dihidrocodena y el tramadol

perfil de seguridad.

(Tabla 13). A diferencia de los opiceos potentes, tienen techo anal-

Producen su efecto analgsico actuando a nivel perifrico y, por

gsico, no debiendo combinarse con estos. Sus efectos secundarios

tanto, ejercen efecto aditivo con los opiceos que actan a nivel

son comunes a los opiceos potentes, por ello se describirn ms

central.

adelante.

No deben utilizarse dos A I N E simultneamente; no se consigue

mayor eficacia analgsica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos secundarios es mayor.

Codena: ejerce su efecto analgsico al unirse a los receptores

opiceos p, aunque lo hace con baja afinidad. Existen preparados de codena y de paracetamol o aspirina, reconocidos
como asociacin til. Comparte efectos adversos con oros

Interacciones

opiceos. En altas dosis es mal tolerada, debido a la produc-

Las ms importantes son:

cin de importantes nuseas. La dihidrocodena aporta un pre-

El uso conjunto con diurticos y aminogiucsidos aumenta el riesgo

parado de liberacin retardada que permite una dosificacin

de insuficiencia renal.

cada 12 horas.

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35

Manua MlSEli'EB!HB^HBiHfli 06 T r a t a m i e n t o dei P a c i e n t e t e r m i n a l . C u i d a d o s paliativos

D e x t r o p r o p o x i f e n o : no aporta ninguna ventaja, y se transforma

or potencia analgsica que los anteriores y la existencia de techo

en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso est indi-

analgsico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis por

cado nicamente como alternativa a la codena, cuando esta no

se tolera bien.
-

encima de un nivel.

A g o n i s t a s - a n t a g o n i s t a s : pentazocina. Su baja actividad intrnseca

T r a m a d o l : es el opiceo de segundo escaln de eleccin. Su

en receptores p y alta sobre los a implica gran riesgo de provo-

potencia es similar a la codena, pero menos astringente. Amplia

car disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. No se usa en la

experiencia, disponible en va parenteral. Tiene cierto efecto sobre el dolor neuroptico debido a su caracterstica inhibicin en

prctica habitual.

A n t a g o n i s t a s p u r o s : naloxona, naltrexona. Su gran afinidad por los

la recaptacin de la serotonina y de la noradrenalina. Dada su

receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiceos y,

baja afinidad por los receptores opiceos, no produce de manera

al tener una actividad intrnseca nula, son el tratamiento de eleccin

significativa dependencia o depresin respiratoria.

en la intoxicacin por opiceos.

PRINCIPIO ACTfVO !
Codena
_

. ,
Tramadol

DOSIS Y VA

\0 m g v . o .

Otras acciones de los opiceos son: supresin de la tos, nuseas, v-

INTERVALO

mitos, estreimiento, disminucin de la secrecin gstrica, biliar y

4 h

pancretica, incremento del tono del esfnter vesical, aumento de la

i 5 0 - 1 0 m g v . o . o 10 m g i.v /i.m
\ ,

. , ., T
i o 12-24 mg en infusin i.v. continua

presin intracraneal, etc.

6-1

Agonistas puros

Tabla 13. Principales opiceos dbiles

M o r f i n a : es el opiceo de referencia para todos los dems, con accin

fundamentalmente sobre el receptor p. Se encuentra disponible en dis-

El principal uso de estos frmacos es el tratamiento del dolor mode-

tintas formas, como la va oral, rectal y parenteral. La va oral existe en

rado. Se incluyen dentro del segundo escaln analgsico de la O M S .

forma de solucin o comprimidos tanto de liberacin rpida como de

O p i c e o s potentes (Tabla 14): son los analgsicos ms potentes co-

liberacin sostenida. La duracin de la analgesia es de 4 y 12 horas res-

nocidos. Su accin farmacolgica va a depender de la estimulacin

pectivamente. Tiene un primer paso heptico, donde se metabolizan 2/3

de receptores especficos situados fundamentalmente en el SNC; di-

partes de la dosis. La relacin de la potencia por va oral frente a la sub-

cha estimulacin est relacionada con la capacidad del frmaco para

cutnea y la intravenosa es de de 1:2:3. Hasta un 5% de los individuos

unirse al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones

son acetiladores rpidos. En ellos, la duracin de accin de los compri-

farmacolgicas (actividad intrnseca). Otras indicaciones teraputicas

midos de liberacin sostenida es de 8 horas. Esto supone en la prctica

de los opiceos son como antitusgenos y para el control de la disnea.

que estos pacientes van a estar controlados las primeras 8-9 horas, empezando posteriormente con dolor; as se beneficiarn de un intervalo

PRINCIPIO
ACTIVO

DOSIS Y VA

de dosificacin de 8 horas. La eliminacin de la morfina es por va renal.

INTERVALO

: Sulfato
i de morfina

i 10-30 mg v.o.

1 4 h en liberacin rpida/12 h
j en liberacin retardada

\
i

i Cloruro mrfico

: 5 mg i.v. 0 s.c.

4h

Fentanilo
Buprenorfina

: 12-25 pg/h
0,2-0,4 mg s.l. o 0,3-0,6
mg .v./i.m.

F e n t a n i l o : disponible en uso intravenoso, como parche transdrmico,

y en preparacin oral transmucosa, es 20-30 veces ms potente que la
morfina, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una de sus

72 h

principales ventajas es la administracin transdrmica, lo que permite

6-8 h

perdido la va oral. Sin embargo, en pacientes con dolor no estable

un intervalo de 72 horas entre parches. Es til en pacientes que han

'-. Pentazocina

: 30 mg i.m./i.v./s.c.
i 0 60 mg va rectal

1
1

;! Meperidina

\0 mg !.v./i.m.

i 6-8 h

i Oxicodona

i 5-15 mg v.o.

i 4 h en liberacin rpida/12 h
en liberacin retardada

3-4-6 h

Tabla 14. Principales opiceos potentes

dificulta el ajuste de dosis.

O x i c o d o n a : presenta doble potencia que la morfina. Su ventaja principal
es su vida media ms larga (12 horas), teniendo adems un pico de liberacin ms rpido. Es ms segura en ancianos y en insuficiencia renal y
heptica, por no tener metabolitos txicos como la morfina. Parece que
es ms efectiva en el dolor neuroptico que la morfina. No debe partirse
ni machacarse (puede absorberse demasiado rpido, con consecuencias

Los opiceos se clasifican en c u a t r o g r u p o s , segn su accin sobre

peligrosas). Existen formulaciones orales, subcutneas e intravenosas.

los receptores (p, K y a ) .

A g o n i s t a s p u r o s : morfina, oxicodona, fentanilo, metadona y me-

M e p e r i d i n a : opiceo agonista con efectos similares, pero con el gran

peridina (o petidina). Tienen gran potencia analgsica por su alta

inconveniente de tener un metabolito (normepiridina) con la mitad de

afinidad y por su actividad sobre los receptores p (aunque algu-

potencia analgsica y una vida media de 15-20 horas, que tras admi-

nos pueden actuar sobre otros receptores). Prcticamente sin techo

nistraciones repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabilidad

analgsico. Su escasa afinidad y actividad sobre los receptores a

del SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonas e incluso con-

hace excepcionales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los

vulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un frmaco no recomendado en

hace ser medicamentos de eleccin en el tratamiento del dolor.

el tratamiento del dolor crnico de cualquier etiologa.

RECUERDA
La morfina, la metadona y la oxicodona son los medicamentos de eleccin
en el tratamiento del dolor grave en cuidados paliativos.

M e t a d o n a : es un opiceo agonista con potente accin analgsica en

dosis equivalentes con la morfina. Disponible por va oral y parenteral con un ratio de potencia de 1:2. La vida media plasmtica puede
llegar a 48 horas, mientras que su efecto analgsico dura entre 4 y 8
horas; esto puede hacer que se acumule tras administraciones repetidas

36

A g o n i s t a s p a r c i a l e s : buprenorfina. Tiene una baja actividad intrn-

y producir mayor frecuencia de efectos adversos. Es metabolizada en

seca y una alta afinidad por los receptores p, lo que implica me-

el hgado y eliminada por va renal. Los efectos secundarios son los de

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Oncologa mdica y Paciente terminal

cualquier agonista, considerando su efecto acumulativo. Suele reser-

cos del intestino. No tiene habituacin, por tanto, lo ms importante

varse para los casos de mal control del dolor tras rotacin a diferen-

es la prevencin. Todo paciente que vaya a recibir un tratamiento

tes opiceos (es una de las maniobras para intentar controlar el dolor

prolongado con opiceos, debe recibir profilaxis contra el estrei-

cuando persiste a pesar de aumentar la dosis del mismo), ya que la

miento que consiste en: buena hidratacin, evitar la inmovilizacin

equivalencia de dosis es complicada, y ai ser muy lipfilo se acumula

si es posible, dieta rica en fibra y aadir algn laxante, preferiblemente osmticos o estimulantes del peristaltismo tipo sensidos.

en tejidos grasos, con una farmacocintica a veces mpredecible.

-

Depresin del centro respiratorio: es potencialmente el efecto se-

Agonistas parciales

cundario ms grave, aunque no existen casos descritos de a misma

Buprenorfina: opiceo agonista parcial. La va de administracin ms

en pacientes que toman correctamente opiceos como analgsicos;

utilizada es transdrmica (generalmente se cambia cada 3 das y me-

es menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a:

dio, unos 2 parches a la semana). Teniendo en cuenta que en ei tra-

tamiento crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este frmaco

El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro respiratorio, que contrarrestara el efecto sedante.

podra llegar a antagonizar su propia actividad agonista, lo que obliga

La estimulacin que produce el acmulo de C O , y la tolerancia

a utilizarlo con precaucin en pacientes dependientes de los opiceos

que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas

por la posibilidad de desencadenar un sndrome de abstinencia.

de opiceos.

Agonistas/antagonistas

No obstante, se deber estar pendiente de si un paciente que re-

Pentazocina: agonista sobre todo en receptores a y K y antagonista en

cibe opiceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado

los | j , lo que puede precipitar un sndrome de abstinencia en pacientes

de consciencia, con bradipnea, respiracin superficial y miosis que

dependientes de los opiceos. Por su accin sobre los receptores a ,

progresa a midriasis. El tratamiento de eleccin ser naloxona intra-

produce disforia. En desuso en la actualidad.

venosa o intramuscular.

Antagonistas puros

S N C . Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis-dependientes

Naloxona y naltrexona: poseen gran afinidad con los receptores, pero sin

y se desarrolla tolerancia en 3-5 das. Generalmente no es necesaria

Nuseas y vmitos: se producen por activacin de la zona gatillo de!

actividad intrnseca; desplazan al resto de los opiceos de los receptores.

la profilaxis, siendo suficiente el tratamiento puntual cuando aparecen

Se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (na-

(como frmaco de eleccin se elige el haoperidol).

loxona) y en la deshabituacin de pacientes dependientes de opiceos.

Espasmos de las vas biliar y urinaria: debe evitarse el uso de opi-

Cabe destacar la aparicin de compuestos va oral que combinan un opi-

ceos en el clico biliar (salvo la meperidina), por espasmo del es-

ceo mayor (oxicodona) y a naloxona (prcticamente no se absorbe a nivel

fnter de O d d i , aunque no existen estudios que confirmen dicho

digestivo) para evitar o disminuir el estreimiento secundario a opiceo.

defecto. La retencin urinaria se ocasiona con ms frecuencia en

ancianos, pudiendo ser necesario, en algn caso, el sondaje vesi-

Vas de administracin de los opiceos

cal (aunque no es demasiado frecuente).

Oral: es la va preferible, siempre que se pueda.

Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica: son una buena

alternativa en los pacientes que no toleran la va oral. Ofrecen la

utilizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en

algunos pacientes, por lo que su prevencin y manejo son contro-

ducidos a la circulacin sistmica.

vertidos. Puede ser til la cafena o el metilfenidato los primeros

das del tratamiento si la sedacin es excesiva.

Intravenosa o en infusin: la frecuente utilizacin de catteres para

Encefalopata por opiceos: efecto infrecuente que conlleva con-

va de administracin se haya extendido para el tratamiento del dolor

fusin, agitacin y delirium.

crnico. Los bolos intravenosos proporcionan la ms rpida pero cor-

denante mdico, que deber ser tratado. Es til el haoperidol y la

ta duracin de la analgesia. La infusin continua es una va de admi-

disminucin o rotacin de opiceo. La presencia de confusin y

nistracin adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento continuo.

alucinaciones debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden

Infusin intermitente o continua subcutnea: est indicada en pa-

desaparecer al reducirla. Al no producir tolerancia y no ser posible

cientes que presentan intolerancia oral u obstruccin, y en aquellos

tratarlas, obligan a cambiar el opiceo, dado que parecen no existir

Siempre hay que buscar un desenca-

reacciones cruzadas entre ellos.

que tienen malos accesos venosos.

Somnolencia, sedacin: aparece en la quinta parte de los pacientes,

es dosis-dependiente y presenta tolerancia despus de 3-5 das de

ventaja de eliminar el primer paso heptico y ser rpidamente con-

facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta

Infusin epidural o intratecal: aunque la mayora de los pacientes

Dependencia: con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita

retirando los opiceos (una vez controlado el dolor basal) de forma

consiguen un control adecuado del dolor con la va oral, en aquellos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapa-

lenta. La tolerancia no debe ser considerada un efecto secundario

ces de tomar la medicacin durante meses, la infusin intratecal o

en pacientes con dolor crnico maligno; se soluciona elevando la

epidural consigue un adecuado control de la sintomatologa. Su uso

dosis hasta alcanzar nuevamente la analgesia deseada. La depen-

junto con bajas dosis de analgsico local ha demostrado eficacia en

dencia psquica no debera considerarse en pacientes que sufren

dolores importantes y con una esperanza de vida limitada.

el control del dolor neuroptico.

Otros efectos secundarios: sudoracin, prurito (responde a antihis-

Efectos adversos de los opiceos

tamnicos, aunque no es una reaccin alrgica), astenia, xerostoma

En general, los efectos secundarios de los opiceos en dosis equianal-

(se previene con buena hidratacin y buena higiene oral), confusin

gsicas no difieren de modo importante entre ellos (vase la Tabla 1 5).

y alucinaciones. Las mioclonas son ms frecuentes en la insuficien-

Destacan los siguientes:

cia renal y con morfina.

Estreimiento: se produce por relajacin del msculo liso. Es el

Intolerancia a la morfina: es un cuadro poco frecuente, que con-

efecto secundario ms frecuente de los opiceos, afectando a casi

siste en nuseas peristentes, leo paraltico, vrtigo, inestabilidad,

el 1 0 0 % de pacientes. La fisiopatologa del estreimiento en tra-

diaforesis, sedacin exagerada, alodinia (dolor secundario), mioclo-

tamientos con opiceos parece estar ocasionada por aumento del

nas, alucinaciones e incluso delirium.

tono segmentario y por disminucin de los movimientos peristlti-

suspender la morfina y cambiarla por otro opiceo.

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Ante este cuadro, hay que

37

lAWJHMBlSgAEBIHBEHgBIBB^

06 T r a t a m i e n t o del P a c i e n t e t e r m i n a l . Cuidados paliativos

EFECTO
SECUNDARiO

5-10 das primeros

: Nuseas, vmitos
I Sedacin

I Alucinaciones

braquial en el tumor de Pancoast), catteres

Siempre

i Estreimiento

j^Sd. confusional

celaco en el cncer de pncreas o el plexo

TOLERANCIA

epdurales para la administracin de opiceos

o anestsicos, etc.

No
j
I

2%

No

1%

No

Disnea

Tabla 15. Efectos secundarios de los opiceos

Sntoma frecuente en el cncer de pulmn

INDICACIN

TIPO Y FRMACO

Amitriptilina
Clorimipramina

i
i Antldepresivos
i

Neurolpticos

Imipramina

-i Dolor neuroptico
i Depresin subyacente

Venlafaxina

1 insomnio asociado

Duloxetina

Clorpromacina

1 - Dolor somtico

Levomepromacina

i
y visceral
i Obstruccin intestinal

Carbamacepina

E efecto
anticolinrgico
y ia sedacin limitan
las dosis
Administracin
nocturna en dosis bajas

Dolorneuroptico
paroxstico
Miodonas
por opiceos

Fenitona
Gabapentina

Dolor crnico
Espasmos musculares
Agitacin en fase
de agona

Lorazepam
Midazolam
I Prednisona
Esteroides

plasias en otras localizaciones

(alrededor

del 2 0 % ) . La incidencia aumenta a medida

que la enfermedad progresa. Es el sntoma
fundamental en la insuficiencia respiratoria
y la insuficiencia cardaca avanzadas. En
anasarca es tambin un sntoma muy frecuente. Los pacientes con demencia muy

Dosis bajas nocturnas

Mielosupresin
por carbamacepina

c u e n c i a de las frecuentes infecciones respiratorias que sufren.

Etiologa
Ansioliticos, hipnticos,
anticonvulsivos,
miorrelajantes

Dexametasona

Neoplasias: obstruccin bronquial, sndrome de vena cava superior, ascitis con

distensin abdominal, derrame pleural,

Metstasis seas
Hgado metastsico
Cefaleas por metstasis

linfangitis carcinomatosa, metstasis pul-

Antihistamnicos

Hidroxicina

Dolor somtico y visceral

Antiemtico y sedante
Potencia la accin
de los opiceos

Bifosfonatos

Zolendronato
y pamidronato

Dolor secundarlo
a metstasis seas

Controlar posible
hipocalcemia
yosteonecrosis mandibular

monares, caquexia, etc.

SIDA: infecciones de vas respiratorias,

sarcoma de Kaposi, etc.

Insuficiencia

de

rgano:

insuficiencia

respiratoria, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal.

Tabla 16. Principales frmacos adyuvantes

Demencia: infecciones de las vas respiratorias.

incidencia

tambin se presenta en pacientes con neo-

caso de insuficiencia renal que da lugar a

Antiemticos y sedantes

Pregabalina

Benzodiacepinas

( 5 0 - 6 0 % ) , aunque con menor

grave pueden presentar disnea como conse-

Clonazepam
Anticomiciales

CARACTERSTICAS

Secundaria a tratamiento: neumectoma,

Situaciones especiales: en pacientes ancianos o muy debilitados,

quimioterapia (bleomicina por toxicidad pulmonar, adriamicina por

con insuficiencia renal y heptica es conveniente empezar con do-

toxicidad cardaca), debilidad, anemia.

sis de un 5 0 % menos de la dosis habitual. Las benzodiacepinas y las

Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar,

fenotiacinas potencian la depresin respiratoria.

asma, edema agudo de pulmn (EAP), insuficiencia cardaca, neu-

EPOC,

monitis (radica o farmacolgica), etc.

Analgsicos adyuvantes
Existe una serie de frmacos adyuvantes que se usan en los pacientes

Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay ninguna

con dolor (Tabla 16). Estn indicados en las siguientes situaciones:

razn para no hacerlo. Los pacientes terminales no estn excluidos de

Para aumentar la eficacia analgsica de los opiceos.

padecer disnea por causas reversibles (cardiolgicas, broncospasmos,

En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el dolor

anemia, T E P , etctera).

(nuseas, vmitos, ansiedad, depresin, etctera).

Si la disnea est en relacin con la progresin de la enfermedad can-

Para tipos especficos de dolor (p. ej., dolor neuroptico).

Adems, tienen indicacin especfica para el tratamiento de las ce-

cerosa (obstruccin tumoral, linfangitis carcinomatosa...) y no existe

faleas por hipertensin intracraneal por metstasis (corticoides), del

tratamiento antitumoral especfico, el procedimiento va encaminado a

dolor abdominal por distensin heptica en el hgado metastsico

disminuir la sensacin subjetiva de la misma.

(dexametasona) y del dolor asociado a las metstasis seas (corticoide asociado a AINE; bifosfonatos).
Tratamiento
Cuarto escaln
Constituido por tcnicas intervencionistas cuando con frmacos del ter-

En causas irreversibles, el frmaco de eleccin son los opiceos. Si cur-

cer escaln, junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecua-

sa con gran componente de ansiedad, es necesario utilizar, de entrada,

damente el dolor. Existen mltiples tcnicas como la neuromodulacin,

benzodiacepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de

la neurlisis (daar los nervios, principalmente utilizado en el plexo

ambos grupos conjuntamente.

38

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O n c o l o g a mdica y Paciente terminal

Opiceos: la morfina es el frmaco de eleccin.

Benzodiacepinas: diazepam, midazolam.

Tratamiento

No est demostrado qu papel desempean los corticoides en

E uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesa

el tratamiento de la disnea terminal. Parece que podran mejo-

riamente con ganancia de peso), sobretodo el primer mes de tratamien

rar algunos parmetros respiratorios, al disminuir el componente

to. Se recomienda dexametasona o metil-prednisolona. En general, n

inflamatorio asociado al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores

se aconseja aportar suplementos nutricionaes ni forzar la alimentaci

que mejoran la precarga en el E A P . Se suelen utilizar en dosis

(en el paciente terminal), pero s son muy utilizados en el paciente con

altas en obstruccin de va area, linfangitis carcinomatosa o sar-

cncer no terminal y con desnutricin.

c o m a de Kaposi.

Igualmente discutido es el uso del oxgeno. H a demostrado su

El acetato de megestrol tampoco est especialmente indicado. Aunqu

eficacia en caso de hipoxemia. C u a n d o esta no existe, habi-

la ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoc

tualmente no se usa, ya que disminuye la calidad de vida del

cul es la dosis teraputica adecuada, cunto tiempo se mantiene l

paciente (dependencia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor

respuesta y cules son sus efectos secundarios. En principio, su accin

comunicacin y movilidad). nicamente se recomienda en esos

sera mayor que con la dexametasona.

casos cuando ya se utilizaba previamente y presenta dependencia

psicolgica.

Diarrea

Disnea terminal

No es un sntoma frecuente ni relevante en el paciente oncolgico

Los pacientes muestran crisis de pnico o disnea irreversible, con

terminal. Suele confundirse con la llamada "pseudodiarrea por rebo

sensacin del enfermo de morir asfixiado en aquellos con situacin

samiento", que cursa con deposiciones lquidas en pacientes con obs

de agonfa. Es una urgencia en cuidados paliativos. El tratamiento de

truccin parcial por impactacin fecal.

eleccin se realiza con cloruro mrfico asociado a midazolam intravenoso.

Es obligatorio descartar la existencia de un fecaloma.

Estreimiento

Tratamiento

El estreimiento no es una enfermedad, es un sntoma que puede

ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los

Especfico segn la causa que lo produzca: extraccin manual de

fecaloma.

Farmacolgico: en general, se puede utilizar loperamida.

problemas ms frecuentes en pacientes con patologas terminales (encarnamiento, opiceos, obstruccin intestinal, escasa ingesta hdrica,
hipercalcemia, frmacos, etc.).

Obstruccin intestinal

La disminucin de la ingesta de alimentos disminuye la masa fec a l ; muchos de los frmacos que se utilizan en esta fase, como la

El diagnstico se basa en la presencia de los siguientes signos/snto

amitriptilina, los o p i c e o s . . . ,

mas: ausencia de emisin de gases/heces, dolor abdominal, nusea

RECUERDA

contribuyen al estreimiento;

y/o vmitos (fecaloideos). Puede faltar alguno de estos sntomas, sobre

El efecto secundario ms frecuen-

tambin influye en su empeo-

todo, si es un cuadro suboclusivo, situacin ms frecuente en pacientes

te de los opiceos es el estre-

ramiento la disminucin de la

oncolgicos terminales (para obtener ms informacin, vese Captulo

actividad fsica.

5, Apartado

i l

5.6. Obstrucciones

oncolgicas.

Obstruccin

intestinal).

Ansiedad

Tratamiento
Cuando se puede identificar una causa especfica, debera ser tratada,
mientras que cuando se utilizan laxantes, se est actuando nicamente
sobre el sntoma.

Es una respuesta ante la ncertidumbre, que surge cuando se ve ame-

nazada la propia sensacin de integridad, de coherencia, de con-

tinuidad o la sensacin de ser agente activo. Esta respuesta sueU

Los frmacos ms utilizados son los osmticos (lactitol y lactulosa) y

provocar un estado emocional en el que el paciente se siente ten

los estimulantes del trnsito (sensidos). En caso de no deposicin en

so, nervioso, preocupado o atemorizado. Esta puede ser adaptativ.

48-72 h, deber administrarse un enema siempre que no est contra-

o funcional (proporcional a la a m e n a z a que supone el diagnsti

indicado.

co de cncer) o desadaptativa o disfuncional (desproporciona!). Si

prevalenca en pacientes oncolgicos se estima en torno al 2 5 %

presentando un 2 0 % de ellos trastornos adaptativos con ansiedad. E

Astenia/anorexia/caquexia

diagnstico se establece segn los criterios de la clasificacin D S M

IV-TR.

Aunque hay tumores especialmente anorexgenos (cncer de estmago

En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psico

o cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes terminales

terapia y de medidas farmacolgicas, siendo los frmacos ms usa

van a presentar sntomas constitucionales en mayor o menor medida.

dos las benzodiacepinas (principalmente lorazepam y alprazolam]

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Manual CTO de Medicina v Cirui

06 T r a t a m i e n t o del P a c i e n t e t e r m i n a ! . Cuidados paliativos

Su diagnstico es exclusivamente clnico (siguiendo los criterios

se asocia un componente depresivo, se puede utilizar antidepresivos

(de eleccin ISRS) y si se asocia con delirium,

DSM-IV):

haoperidol o clorpro-

mazina.

Alteracin de la consciencia y de la atencin.

Alteraciones cognitivas o perceptivas no asociadas a un sndrome demencia! establecido. Estas alteraciones se instauran en un

Sndrome confusional o delirium

periodo corto de tiempo (horas-das) y tiende a fluctuar a lo largo

del da.
-

Se deine como un estado confusional agudo que est ocasionado

Existe una causa orgnica subyacente, trastorno mdico general,

medicamentos o combinaciones de varios factores.

por una disfuncin orgnica cerebral difusa y se caracteriza por alteraciones en el nivel de consciencia y en la atencin, asocindose

El tratamiento consta de medidas no farmacolgicas (proporcionar

alteraciones cognitivas y de la percepcin. Su frecuencia en pacientes

un ambiente tranquilo, evitar excesivos estmulos, eludir restriccio-

oncolgicos vara entre un 30-50% en el momento del ingreso, siendo

nes fsicas, etc.) y farmacolgicas. Dentro de estas, es importante

aproximadamente del 9 0 % en los ltimos das de vida. En cuanto a

intentar identificar factores potencialmente causantes del cuadro y

su etiologa, no suele existir una causa nica responsable, sino que el

corregirlos.

origen suele ser muitifactorial, estando implicados tanto factores predisponentes (edad, dficit cognitivo, deshidratacin, alteraciones me-

Los frmacos de eleccin son los neurolpticos, siendo el patrn de

tablicas, enfermedad orgnica cerebral, polifarmacia, opiceos, ben-

referencia el haoperidol, pudindose utilizar los atpleos una vez con-

zodiacepinas, aislamiento social, dficit sensorial, cambio de entorno,

trolada la fase aguda (como tratamiento de mantenimiento). En caso de

etc.) como factores desencadenantes (lesiones cerebrales, insuficiencia

refractariedad a varias dosis de haoperidol, se puede emplear clorpro-

cardaca, renal, heptica, respiratoria, psicotropos, A I N E , etctera.).

mazina y, si no cede, midazolam. (existen preparados parenterales de

estos tres frmacos).

Clnicamente puede cursar de varias formas:

Hiperactivo: el paciente se encuentra agitado, hipervigiiante y con

Es importante valorar al paciente para descartar que presente un

activacin psicomotriz.

globo vesical y/o un fecaloma (los opiceos favorecen ambos pro-

Hipoactivo: el paciente se muestra aptico, somnoliento, enlenteci-

cesos), ya que es una de las causas de agitacin con una solucin

do y con marcada disminucin de la atencin y del nivel de alerta.

especfica.

Casos clnicos representativo!

Respecto a los sntomas que presentan ios pacientes en la fase final de la

con oxgeno, vasodilatadores, diurticos y frmacos inotrpicos positivos

vida:

parenterales, el paciente se encuentra en situacin de fracaso multiorgnico, y presenta una disnea muy intensa secundaria a un edema agudo de

1) El dolor es muy prevalente en los pacientes con cncer pero no lo es en pa-

pulmn. Cul sera la conducta ms adecuada a seguir?

cientes con insuficiencia cardaca.

2)

La astenia es un sntoma de poca importancia.

1)

Baln de contrapulsacin-artico.

3)

La evaluacin de los sntomas tiene que realizarse de una forma global y

2)

Cateterismo cardaco con angiografa coronaria y ventricuiografia izquierda.

3)

Morfina Intravenosa.

4) Todas son ciertas.

4)

Envo a su domicilio, en su pueblo, para que fallezca all.

RC:3

RC:3

Los principios de un control de sntomas efectivo incluyen:

La siguiente tabla:

teniendo en cuenta sus repercusiones en la persona.

1) Historia clnica detallada.

1)

2) Es ms importante conocer la intensidad y frecuencia de los sntomas que reali-

2)

3)

E s u n mini-ESAS.
Es un mtodo til para realizar un

FECHA
Sntomas

'

Dolor

zar un diagnstico del mecanismo o causa subyacente de cada sntoma.

repaso diario de los sntomas del pa-

Disnea

La exploracin fsica que puede incomodar a estos pacientes no siempre es

ciente.

Nuseas

3)

necesaria.

Los huecos en blanco de la primera

columna se complementarn con

4) Todas son ciertas.

otros sntomas importantes para el paciente.

4)

RC:1

Todas son ciertas.

RC:4
Anciano de 95 aos de edad con plurpatologa senil, diagnosticado de insuficiencia cardaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado de
mltiples ingresos hospitalarios, habindose demostrado en uno de ellos,

Varn de 8 3 aos que presenta una cardiopata isqumica no revasculari-

mediante ecocardiografa, una fraccin de eyeccin ventricular inferior al

zable a consecuencia de la cual presenta una fraccin de eyeccin inferior

20%. Tras una semana de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado

al 2 0 % . Lleva implantado un desfbrlador. Ingresa por disnea severa de

40

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Oncologa mdica y Paciente termina

asQS
reposo, dolor en el pecho y intranquilidad severa. Se ha hecho una optimi-

4)

tlnitQS

reBresentafiYQS

Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo por una va

zacin del tratamiento cardiolgico pese a lo cual la situacin del paciente

subcutnea como la que se muestra en la Imagen en una dosis que se calcu-

ha empeorado, presentando una disminucin del nivel de consciencia y un

la como 1/2 de la dosis que se estaba administrando por va oral a la que se

aumento de la disnea. Qu actitud propondra?

realizar un incremento de 1/3 de la dosis total diaria ya que el control del

dolor no era bueno.

1) Iniciara tratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento de la disnea y del dolor precordial.

RC:4

2) Desactivara e DA! dado que es previsible que se active durante la agona

del paciente.
3) Aadira al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo.

Mujer de 6 2 aos diagnosticada hace 10 d e cncer d e m a m a , tratada con

4) Todas son ciertas.

ciruga y quimioterapia con recidiva e n la m a m a , q u e requiri mastectoma radical, en seguimiento por el Servicio de oncologa. Hasta hace un
mes era independente para todas las AVD bsicas e instrumentales, aun-

RC:4

q u e ltimamente le peda a su marido q u e fuera l el q u e hiciera la compra,

porque le dola la pierna izquierda y el cargar con peso empeoraba el

Paciente de 6 4 aos que ingresa por disnea. Pese a haberse optimizado el

dolor. Durante la ltima s e m a n a ya no puede ocuparse de las tareas de la

tratamiento para su patologa pulmonar de base (fibrosis pulmonar) la pa-

c a s a y prcticamente ha dejado de salir a la calle para evitar los tres esca-

ciente contina presentando una disnea q u e le impide realizar cualquier

lones q u e tiene el portal. No se atreve a entrar y salir sola de la baera por

actividad y adems persiste en reposo. Cul sera la actitud a seguir?

el dolor q u e tiene en ta zona de la rodilla izquierda. Desde hace 2 das apenas p u e d e caminar, no puede ir sola al WC y necesita a y u d a para levantar-

1) Como la paciente no tiene un cncer, lo indicado es continuar con el trata-

se de la c a m a o de un sof, as como para asearse y vestirse. Sigue contro-

miento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar un tratamiento

lando los esfnteres y come

sintomtico con morfina.

sola. Es capaz de hablar por

2) Dado que la paciente no tiene cncer, no estn indicados los cuidados

paliativos.

telfono y controla su medicacin. C u a n d o el dolor se

3) Dado que la disnea de la paciente es muy grave ser necesario sedarla.

hace insoportable se t o m a

4) La paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado sera man-

un ibuprofeno de 6 0 0 mg.

tener optimizado el tratamiento especfico para su enfermedad y aadirle

Hoy acude a Urgencias por-

morfina para disminuir la disnea.

que y a no p u e d e sujetarse

de pie y el dolor se ha hecho

insoportable con cualquier

RC4

mnima movilizacin.
Una de las siguientes funcioPaciente que sufre un

nes NO s e incluye dentro de

cncer de colon con

las actividades bsicas de la

metstasis

v i d a diaria:

cas,

hepti-

ascitis y carcino-

matosis

peritoneal

1) Comer.

que cuando v a m o s a
verle presenta

2) Vestirse.

muy

3)

Asearse.

mal estado general.

4)

Manejar su medicacin.

Est encamado, estuporoso y no es capaz

de tomar nada

RC:4

por

boca. Presenta a d e m s frialdad y cianosis en los d e d o s de las m a n o s y

los pies, as como oliguria. Pese a su bajo nivel d e consciencia no tiene

Nuestra paciente:

un gesto relajado y a la palpacin del a b d o m e n hace u n g e s t o q u e sugiere que le estamos provocando dolor. Hasta ahora el paciente e s t a b a e n

1} Es Independiente para 2 AVD bsicas y 2 instrumentales.

tratamiento con sulfato de morfina por va oral, q u e pareca tener bien

2)

Es dependiente para todas las AVD instrumentales.

controlado el dolor derivado de su h e p a t o m e g a l i a , pero hoy no s e lo h a n

3)

Es dependiente para 2 AVD bsicas y tres instrumentales.

dado al no ser capaz d e tragar. Q u actitud d e b e m o s t o m a r ?

4) Como no puede levantarse de la cama es dependiente para todas las AVD.

1) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no necesita trata-

RCl

miento con morfina.

2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo por una va
subcutnea, como la que se muestra en la imagen, en una dosis equivalente

El dolor que presenta nuestra paciente:

a la que se le estaba dando por va oral.

3) Como el paciente est estuporoso y la morfina puede disminuir an ms su
nivel de consciencia, se deber calcular la dosis de morfina subcutnea con
una reduccin respecto a la dosis oral que tomaba previamente.

1) Es de origen seo, por lo que no responder al tratamiento con opioides.

2) Es debido a metstasis seas de su cncer de mama, por lo que podra responder, al menos en parte, al tratamiento con AINE.

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lAMLIlklltlSElkliEBIBBgWgfftBEl 06 T r a t a m i e n t o

del P a c i e n t e t e r m i n a ! . C u i d a d o s paliativos

Casos clnicos representativos

3)

Presenta una fractura patolgica que como est sobre una metstasis no se

Seale la correcta:

podr operar.
4)

1}

1 y 2 son ciertas.

En cuidados paliativos la va de eleccin para la administracin de frmacos

es la va subcutnea.

RC:2

2)

En el control de sntomas es esencial monitorizar la respuesta al tratamiento

pautado.

3)
Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estrategia a se-

4)

guir ser:
1)

Los sntomas se mantienen estables en e! tiempo.

La escala ESAS de valoracin de sntomas ha cado en desuso por existir en la
actualidad escalas ms adecuadas para realizar esta valoracin.

La radioterapia de la zona afectada por metstasis seas puede contribuir a aliviar

RC:2

el dolor.
2)

Como analgsicos se pueden asociar AINE y morfina pautados con horario fijo.

3)

Los corticoides son frmacos adyuvantes que pueden contribuir a la analgesia.

Respecto a la escalera analgsica de la OMS es cierto que:

4) Todas son ciertas.

RC:4

1)

El paracetamol no puede incluirse en ningn escaln.

2}

Algunos autores proponen un cuarto escaln que comprende tcnicas instrumentales.

3)

Los AINE no son nunca la primera opcin en el tratamiento del dolor.

En el tratamiento del dolor:

4)

El tramadol pertenece al tercer escaln.

1) Se debe pautara demanda.

RC:2

2)

La escalera analgsica es un mtodo complicado de utilizar.

3)

No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamente.

4]

Siempre hay que empezar en el primer escaln.

Cul de los siguientes no es un efecto secundario de los opiceos?

RC:3

Uno de los siguientes efectos adversos de los opiceos es el ms frecuen-

1)

Depresin respiratoria.

2)

Retencin urinaria.

3)

Hipersudoracln.

4)

Diarrea,

te, dosis-dependiente y no presenta tolerancia (no desaparece al mantener la dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar tratamiento para pre-

RC: 4

venirlo al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiceo:

1)

Estreimiento.

Cul de los siguientes frmacos no es de utilidad para el tratamiento del

2)

Nuseas.

dolor neuroptico?

3)

Confusin.

4)

Prurito.

RCl

1)

Duloxetina.

2)

Morfina.

3)

Pregabalina.

4)

Ketorolaco.

RC:4

A 73-year-old patient, who has a medical history of hypertension and caro-

1) The morphne dose Is the m x i m u m dose allowed before provoking respi-

tid endarterectomy 2 years ago, has been recently diagnosed of a pncreas

ratory depression, so another analgesic drug should be added in order to

carcinoma with metastatic lesions in the peritoneum, liver and lungs. The

control the pain.

patient refuses chemotherapy and oniy accepts symptomatic manage-

2)

m e n t He is being adminestered prolonged relase morphne tablets (reaching a dally dose of 300 mg per day), lorazepam and metochiopramide,

3)

controlling his symptoms adequately. This last week, abdominal pain and
nausea appear along with difficulty in swailowing and Intermittently agitated State. The patient has cachexia, postration, jaundice and mucous m e m -

Haoperidol, chiorpromazine and midazolam are useful drugs to control the

agitated state of the end-stage patient.
Intravenous hydratlon relieves the suffering caused by the terminal dehydration without delaying the agony.

4)

Oral, enteral or parenteral intake must be forced with the purpose of improving the symptoms.

brane dryness. Which of the following clauses regarding the management

of this case is the most appropriate?

Correct answer: 2

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Oncologa mdica y Paciente terminal

Case studyJl.
Which of the followng options best describes the delrium?

3) There is no alterad consciousness.

4) It always has an organic cause.

1) Progressive onset and permanent course.

2} The patient Is attentive.

Correct answer; 4

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Oncologa mdica y Paciente terminal

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