A.A.

2012/13

Facolt di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia - Sede di Napoli
CORSO INTEGRATO SULLE MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO
a.a. 2012-2013

Elementi clinici
essenziali sulle
malattie infettive del
sistema nervoso e
delle meningi

Prof.ssa Cinzia Coppola

Tutte le infezioni si verificano quando lorganismo capace di

causare la malattia incontra un ospite adeguato ed in grado di
eludere con successo i meccanismi di difesa dellospite
Le difese dellospite comprendono barriere anatomiche ed il
sistema immunitario

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A.A. 2012/13

Cellule
gliali

Lume vasale

Neuroni

Le infezioni neurologiche possono produrre malattia

attraverso diversi meccanismi:

a. infezione diretta neuronale o gliale

b. formazione di massa lesionale
c. Infiammazione con conseguente edema,
blocco al deflusso del liquido
cerebrospinale (CSF), danno neuronale o
vasculopatia
d. secrezione di neurotossine

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A.A. 2012/13

Lapproccio diagnostico al paziente con uninfezione del SN

deve prevedere lindividuazione di:
Segni cardinali di infezione in generale e del Sistema Nervoso in
particolare
Febbre
Cefalea o Algie alla colonna
Alterazioni neurologiche focali o generalizzate

Esordio sub-acuto e rapidamente ingravescente

(interazione patogeno-ospite)

Localizzazione neuro-anatomica

Qual potrebbe essere il patogeno interessato?

Storia di viaggi
Occupazione
Attivit ricreative
Contatto con
animali

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A.A. 2012/13

Ci sono fattori che aumentano o influenzano la

vulnerabilit ad infezioni neurologiche?

Traumi precedenti
Procedure neurochirurgiche
Infezioni recenti (con
prevalente coinvolgimento di
occhi, orecchie, seni nasali,
denti)
Assetto immunitario
Uso di antibiotici
Uso cronico di steroidi
Chemioterapia

MENINGITI

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A.A. 2012/13

Meningiti batteriche
acute

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A.A. 2012/13

Soggetti maggiormente a rischio di infezioni batteriche

Bambini e anziani

Le meningiti batteriche possono svilupparsi come conseguenza di:

Infezioni (orecchio, seni nasali, denti o siti paraspinali)
Alterazioni delle barriere anatomiche (traumi o interventi
neurochirurgici)
Raramente rottura di ascessi cerebrali nel sistema ventricolare o
nello spazio subaracnoideo

Pi frequentemente le meningiti batteriche si sviluppano

quando i batteri patogeni colonizzano il nasofaringe
determinando batteriemia e alterazione della BBB

Negli adulti con difese anatomiche ed immunitarie intatte

Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis (dormitori,
caserme) sono i patogeni pi comuni per la loro capacit di colonizzare
il nasofaringe ed attraversare la BBB
Haemophilus influenza di tipo b prima dellavvento del vaccino dava
molto frequentemente meningiti batteriche
Gli Stafilococchi ed in particolare, S. epidermidis e S. aureus, spesso
causano meningiti in pazienti con shunt ventricolare
I bacilli Gram-negativi possono anche causare meningiti in particolare
nei pazienti ospedalizzati e neutropenici
I pazienti pi a rischio di meningite da Listeria monocytogenes sono I
neonati e persone et superiore a 50 anni, immunocompromessi
compresi gli alcolisti

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A.A. 2012/13

Sintomi
Febbre
Cefalea
Rigidit nucale
Fotofobia
Spesso ma non sempre ottundimento del
sensorio

Sintomatologia
1)
2)
3)
4)
5)

Segni e sintomi aspecifici

Sindrome meningea
Sindrome da ipertensione endocranica
Segni neurologici
Segni neurovegetativi

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A.A. 2012/13

Segni di irritazione meningea

rigidita' della nuca e del tronco, decubito laterale con testa ripiegata
allindietro e cosce flesse sul bacino e gambe flesse (posizione a cane di
fucile); opistotono
segni o riflessi antalgici da impegno meningeo
S. KERNIG (in posizione seduta si flettono le gambe sulle
cosce)
S. BRUDZINSKI (alla flessione passiva della nuca le gambe si
flettono)
S. BINDA (alla rotazione passiva della testa si determina
sollevamento della spalla controlaterale)
S. LASEGUE
MANOVRA MENTO-TORACE
iperestesia cutanea

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A.A. 2012/13

La manovra viene considerata positiva se lestensione della gamba, a coscia

flessa sul bacino, determina dolore e resistenza allestensione della gamba.
E positiva se il dolore compare prima di raggiungere un angolo di 145fra
coscia e gamba. Inoltre deve essere positiva bilateralmente altrimenti
indice di una radicolopatia L5-S1

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A.A. 2012/13

La flessione passiva del capo sul torace incontra una resistenza antalgica (rigidit
nucale) laddove non presente alla rotazione passiva del capo.
Tale manovra pu causare la comparsa di midriasi (segno di Flatau) che
verosimilmente una reazione simpatica al dolore

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A.A. 2012/13

Segni di ipertensione endocranica

cefalea oppressiva, pulsante, con fase di esacerbazione
parossistica
vomito cerebrale, a getto, improvviso, non accompagnato
da nausea o dolori addominali ed indipendente
dall'assunzione di alimenti
bradicardia
tensione della fontanella bregmatica (nei lattanti)
papilla da stasi, solo nei casi di ipertensione marcata e che
dura da giorni ( 1%)

Segni neurologici
ocompromissione dello stato di coscienza (torpore e/o crisi
di agitazione psicomotoria)
oconvulsioni (20-30%).
ofotofobia ed iperacusia o ipoacusia neurosensoriale (16%)
osegni cerebrali focali (deficit nervi cranici, emiparesi,
disfagia)
oriflessi cutanei-addominali ridotti o assenti
oriflessi tendinei simmetrici, piu' spesso vivaci ed accentuati

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A.A. 2012/13

Segni neurovegetativi
turbe del respiro e della frequenza cardiaca
dermografismo rosso con persistenza di una striatura
rossa quando si sfiora la cute (segno di Trousseau)

N.B. La presenza di eruzioni petecchiale, purpurica o ecchimotica indica

quasi sempre una infezione meningococcica

Esame del liquido cefalo-rachidiano

Pressione elevata
Proteine (Proteinorrachia) aumentate 100-500 mg/dl (v.n. 15-45)
Glucosio (Glicorrachia) ridotto (< 60% del glucosio sierico)
Pleiocitosi marcata 100-10.000/mm3 (v.n. fino a 5) con predominanza
di polimorfonucleati
La colorazione di Gram positiva in almeno il 60% dei casi
Le colture su liquor sono positive nel 75% dei casi

Le colture su sangue rivelano lagente causale nel 50% dei casi

E comune una leucocitosi

Studi di neuroimmagini possono essere negativi o evidenziare

eventuali complicazioni (edema cerebrale, idrocefalo comunicante o
ostruttivo, infarto cerebrale o trombosi dei seni venosi)

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A.A. 2012/13

RMI

Terapia
La terapia per tutti i tipi di meningiti batteriche include la somministrazione di
antibiotici ed il trattamento urgente al fine di evitare complicazioni sistemiche e
neurologiche
La terapia deve essere iniziata il prima possibile, anche se empirica
Per I giovani adulti o adulti di mezza et, il tipico regime terapeutico prevede la
somministrazione di una cefalosporina di terza generazione e vancomicina
In pazienti di et superiore a 50 anni o a rischio dinfezione da L. monocytogenes
(alcolisti, soggetti affetti da IRC, immunodepressi), penicillina o ampicillina
dovrebbero essere aggiunte in quanto la vancomicina e le cafosporine non
coprono la Listeria
Nelle miningiti acquisite in ambiente ospedaliero (post-neurochirurgia,
neutropenici) bisognerebbe considerare la possibilit di uninfezione da
Pseudomonas e di conseguenza usare ceftazidime
La copertura antibiotica potr essere ridotta una volta ottenuti i risultati delle
colture con relativa sensibilit

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A.A. 2012/13

Per le meningiti batteriche acquisite in

comunit
Il desametasone va somministrato prima o con
la prima dose di antibiotici e continuato per 4
giorni, in quanto riduce la morbidit e la
mortalit

Quando dimostrata o si sospetta fortemente

una meningite meningococcica, il paziente va
posto in isolamento e deve essere iniziata una
terapia di profilassi per chiunque abbia avuto
stretti contatti con il paziente, compreso il
personale sanitario

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A.A. 2012/13

Complicanze

Meningite asettica

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A.A. 2012/13

Quando sospettiamo una meningite asettica?

Quando un paziente che sviluppa nel giro di ore/giorni segni, sintomi

ed profilo liquorale suggestivi di infiammazione meningea ma senza
evidenza di patogeni batterici o fungini o infezioni
parameningee
Quando non sono presenti alterazioni parenchimali cerebrali,
alterazione dello stato di coscienza, crisi epilettiche o deficit
neurologici focali.
Quando il decorso benigno e si autolimita

Cause di meningite asettica

Infettive
Virus: Enterovirus (echovirus,Coxsackie virus, enterovirus 71),virus della
parotite, coriomeningite linfocitica (LCM), herpes virus ([HSV-1,HSV-2],
Epstein-Barr virus [EBV], varicella zoster virus [VZV], citomegalovirus [CMV]),
arbovirus, HIV (in particolare durante la fase di sieroconversione)
Spirochete: sifilide, malattia di Lyme, Leptospirosi
Altri: Clamidia, Rickettsia, Ehrlichia, Micoplasma, Brucella, Bartonella,
malattia di Whipple

Parainfettive
Meningiti batteriche parzialmente trattate, infezioni parameningee,
endocarditi/batteriemia, post-vaccinica

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A.A. 2012/13

Non infettive

Farmaci: FANS, trimetoprim, sulfametossazolo, azatioprina, gammaglobuline, OKT3 (Ab monoclonale murino diretto contro TCR/CD3
usato nel rigetto acuto), chemioterapia intratecale
Tumori: craniofaringioma, cisti epidermoide
Altre: sarcoidosi, sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, malattia di
Behet, emicrania, crisi epilettiche

Esame del liquido cefalo-rachidiano

Pleiocitosi 101,000/mm3 (generalmente linfociti e
monociti)
Lieve aumento della proteinorrachia (5080 mg/dL)
Glicorrachia non patologica

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A.A. 2012/13

Lanalisi liquorale va comunque estesa con lesecuzione della

VDRL su liquor, ricerca dellAg streptococcico e fungino,
colture batteriche, colorazione di Gram, PCR per
lidentificazione del materiale genomico virale

Lapproccio clinico nei casi di meningite

asettica va individualizzato

In pazienti, per es. ad alto rischio dinfezione da

HIV, un test per HIV inizialmente negativo
dovrebbe essere ripetuto a 3-6 mesi, dal momento
che la meningite asettica accompagna la
sieroconversione

Meningite cronica

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A.A. 2012/13

Quando sospettiamo una meningite cronica?

Quando il paziente presenta da 4 settimane ed oltre

cefalea, febbre, rigidit nucale e fotofobia
In genere il paziente giunge allosservazione quando gli
sono state gi somministrate terapie empiriche e
presenta un quadro clinico peggiorato con disturbi dello
stato di coscienza, deficit dei nervi cranici o altri
sintomi neurologici
Il decorso progressivo (piuttosto che autolimitantesi o
recidivante) distingue la meningite cronica dalla
meningite asettica o dalla meningite ricorrente

In pazienti sani le pi comuni cause di meningite cronica

sono

Tubercolosi
Criptococcosi
Sifilide

In pazienti che hanno frequentato zone endemiche

Malattia di Lyme
Istoplasmosi
Coccidiomicosi
Cisticercosi

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A.A. 2012/13

Importanti cause non infettive includono

Farmaci
Diffusione meningea di un carcinoma o linfoma
Recente emorragia subarancoidea
Neurosarcoidosi
Vasculite sistemica o primaria del SNC
Sindromi uveo-meningitiche

Il riconoscimento della sindrome clinica generalmente non difficile a

differenza del riconoscimento della causa specifica viste le molteplici possibilit

Unanamnesi accurata potrebbe aiutarci

Viaggi
Lavori
Possibili contatti infettivi
Calo ponderale e sospetta BPCO in un paziente con una
lunga storia di fumo
brucellosi
Una meningite cronica in un macellaio

Meningite
carcinomatosa

Unesame clinico accurato potrebbe anchesso aiutarci ulteriormente

Uveite

sarcoidosi

Rash cutanei palmari

Malattia di
Behet

Vogt-KoyanagiHarada

Sifilide
secondaria

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A.A. 2012/13

LEPTOMENINGITI GRANULOMATOSE
sub-acute/croniche
(meningite tubercolare)

Secondarie ad infezione primaria, polmonare o intestinale

- Esordio con confusione, febbricola ed alterazioni personalit
- Decorso cronico progressivo
- Segni di meningite basilare cronica
- Coma e morte nel giro di settimane (senza terapia)
Patologia
- Essudato infiammatorio cronico (granulomatoso) soprattutto alla base
dellencefalo (cisterne della base, fessure silviane, tronco-encefalo, cisterna
magna)
- Linfiammazione spesso si estende alla barriera piale fino a coinvolgere il
parenchima cerebrale (pu formare una massa lesionale o tubercoloma)
- La fibrosi leptomeningea, il coinvolgimento delle radici nervose e la
vasculite sono eventi comuni e responsabili di sequele come idrocefalo,
neuropatie craniali ed infarti cerebrali.

Esame del liquido cefalo-rachidiano

nella meningite tubercolare

Limpido, talvolta giallino, raramente smerigliato

(solo in fase molto iniziale Reticolo di Mya)
Pressione nettamente aumentata
Pleiocitosi linfomonocitaria
Aumento della proteinorrachia (>100 mg/dL)
Glicorrachia diminuita (<30 % del glucosio ematico)

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A.A. 2012/13

MD
C

MD
C

RMI: meningo-encefalite tubercolare (meningite e

granulomi parenchimali)

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A.A. 2012/13

Sano

Batterica
purulenta

Virale

Tubercolare

Aspetto

Limpido incolore

Smerigliato,
Lattescente,
Purulento

Limpido o
lievemente
opalescente

Limpido, talvolta
giallino, raramente
smerigliato (solo in
fase inizialissima
Reticolo di Mya)

Pressione

In decubito laterale:
10-20 cmH2O
Seduto: 20-40
cmH2O

Nettamente
aumentata

Aumentata

Nettamente
aumentata

Glucosio

50-60 %

Riduzione netta
ma di breve
durata

Normale o
modestamente
aumentato

Diminuita (<30 %=
m. tubercolare)

Proteine

20-40 mg/dl

Nettamente
aumentata

Lievemente
aumentate

Aumentate 100
mg/dl

Elementi
figurati

3-5 elementi,
prevalentemente
linfociti T, cellule
istiocitoidi meningee

pleiocitosi
neutrofila

Pleiocitosi
linfomonocitaria

Pleiocitosi
linfomonocitaria

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A.A. 2012/13

Ascesso cerebrale

I pazienti con ascesso cerebrale si presentano con segni e sintomi di una

lesione espansiva che determina

Cefalea progressivamente ingravescente

Stato confusionale
Deficit focali
Nausea e vomito
(in circa la met dei casi)

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A.A. 2012/13

Vie di diffusione e cause

Per contiguit
Siti infetti del distretto cranico (traumi cranici aperti, precedente
intervento di neurochirurgia, ostomielite cranio-facciale)
Orecchio (ascesso cerebellare o del lobo temporale)
Seni nasali e paranasali (ascesso del lobo frontale)
Denti (in particolare i molari)

Via ematogena
Malattie cardiache congenite con shunt dx-sn
Fonti polmonari quali lascesso polmonare
Bronchiectasie
Fistole artero-venose

Streptococchi aerobi and microaerofili possono essere isolati dalla maggior

parte degli ascessi cerebrali
Altri importanti patogeni includono anaerobi, bacilli gram-negativi e S. aureus

Pneumococco con origine dai seni nasali e paranasali

Batterioidi ed Enterobatteri con origine dallorecchio
Streptococchi anaerobi nelle infezioni polmonari
S. Aureus in pazienti con trauma cranico, recente neurochirurgia o
osteomieliti craniche

Negli immunocompromessi i patogeni frequentemente

implicati sono funghi e patogeni atipici

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A.A. 2012/13

TC e RMI
Lascesso cerebrale appare come una lesione con presa di contrasto
ad anello circondata da edema
Il md.c. gioca un ruolo fondamentale della diagnosi neuroradiologica
per cui laddove si sospetti un ascesso cerebrale le immagini pre e postcontrasto devono essere eseguite
La presenza di multiple lesioni in genere suggeriscono una fonte
ematogena
Talvolta le immagini possono identificare infezioni dei seni e
dellorecchio

TC

LT

GB

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A.A. 2012/13

RMI

ASCESSI EPIDURALE E SUBDURALE

- Subdurale (empiema): raccolta di pus tra dura ed aracnoide spesso
secondario ad infezione dellorecchio o dei seni paranasali, pu risultare
in tromboflebite. Sintomi sono cefalea, febbre, rigidit nucale, crisi
epilettiche e sintomi/segni focali con esordio acuto
- Epidurale: infezione che coinvolge lo spazio tra dura e teca cranica
dovuta ad unestensione contigua di osteomielite (adiacente) o via
ematogeno da infezioni distanti, in particolare nellascesso spinale
epidurale. Il decorso pi lento

Subdurale (empiema)

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A.A. 2012/13

Terapia
Il successo del trattamento di un ascesso cerebrale richiede lutilizzo di un
antibioticoterapia in tutti i pazienti e per molti il trattamento chirurgico

Lattuale terapia antibiotica empirica per un ascesso cerebrale include

Vancomicina
Metronidazolo
Cefalosporine di III generazione
(cefotaxime, ceftriaxone o
cefttazidime)

Terapia medica ulteriore prevede il trattamento delledema cerebrale con

desametasone o mannitolo

La terapia medica da sola pu andare bene in quei pazienti con

ascessi inaccessibili (tronco-encefalo)

Numerose controversie persistono su quale scelta, tra

aspirazione ed escissione totale, produca migliori risultati

Risultano pi fattibili, tra le alternative, aspirazioni

seriate tramite tecniche nerochirurgiche in stereotassi
TC guidate

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A.A. 2012/13

Encefaliti

Encefaliti virali acute

Quando sospettiamo unencefalite virale acuta?

Esordio sub-acuto con

Febbre
Cefalea
Confusione ed alterazione dello stato di
coscienza
Evidenza del coinvolgimento del
parenchima cerebrale (deficit focali o
crisi epilettiche)

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A.A. 2012/13

Vie di diffusione

I virus entrano nel SNC attraverso

La via ematogena
(pi comune con diffusione al SNC durante la viremia)
Le radici nervose
(pochi virus seguono questa via come HSV ed il virus della rabbia

Arbovirus
(pazienti anziani ed immunocompromessisono a pi alto rischio)
Enterovirus (polio)
Paramixovirus (parotite e morbillo)
Enterovirus 71
(ha un neurotropismo simile a quello dei poliovirus ed diventato una
causa importante di encefaliti e mieliti epidemiche)
Echovirus e Coxackie
(pi frequentemente meningiti ma occasionalmente encefaliti)

Il virus Herpes Simplex la principale e pi comune causa di

encefalite focale non epidemica

Circa due terzi dei casi coinvolge individui di et superiore ai 40 anni

Lencefalite da HSV si sviluppa in seguito ad uninfezione primaria

(stomatite HSV di tipo 1 o infezione genitale HSV di tipo 2) che si
diffonde lungo il tratto olfattorio o in seguito alla riattivazione di
uninfezione nel ganglio trigeminale e ci spiega la sua predilezione
per le cortecce orbito-frontale e temporale

La forme pi comune di encefalite da herpes virus nelladulto legata

allHSV di tipo 1 e non chiaro se sia uninfezione primaria o una
riattivazione di uninfezione latente
LHSV di tipo 2 legato ad unencefalite neonatale anche se
generalmente determina una meningite

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A.A. 2012/13

Reazione
plasmacellulare
e linfocitica

Lencefalite da HSV
di tipo 1 un
processo

Inclusioni
intranucleari
nei neuroni e e
nelle cellule
della glia

Acuto
Necrotizzante
Emorragico
Asimmetrico
Coinvolgimento
dei lobi
temporale e
frontale
(predilezione per
strutture
limbiche)

Necrosi
cistica delle
regioni
coinvolte

Sintomi e segni
Febbre
Disturbi dello stato di coscienza
Disordini del comportamento
Deficit mnesici
Anosmia
Afasia
Emiparesi
Crisi epilettiche focali o generalizzate
Cefalea, vomito, rigidit nucale

Occasionalmente
Herpes labiale in
fase attiva

Le sequele sono
disturbi
comportamentali
e della memoria

Rapidamente
ingravescente
e porta a coma
o morte nel
giro di pochi
giorni

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A.A. 2012/13

Protocollo diagnostico
Esame del liquido cefalo-rachidiano
nelle encefaliti virali

Limpido talvolta xantocromico

Pressione aumentata
Pleiocitosi 50-100 /mm3 (generalmente linfociti e polimorfonucleati)
Lieve aumento della proteinorrachia (<200 mg/dL)
Glicorrachia non patologica

Il virus non pu essere isolato dal liquor ma possibile evidenziare gli

acidi nucleici virali tramite PCR

LEEG pu essere utile nellencefalite da HSV ed evidenzia

grafo-elementi (PLEDs) epilettiformi lateralizzati

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A.A. 2012/13

DX

LMRI pu evidenziare unalterazione di segnale del lobo

temporale o della corteccia orbito-frontale ed edema

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A.A. 2012/13

Terapia
Aciclovir e.v. ad alte dosi viene abitualmente somministrato in tutti i
pazienti con encefalite virale poich ben tollerato e migliora
loutcome
Linsufficienza renale il pi grave effetto collaterale, anche se
reversibile e spesso evitabile con ladeguata idratazione del paziente

La mortalit per lencefalite da

HSV trattata con aciclovir del
20%
Nei casi non trattati del 70%

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A.A. 2012/13

HERPES ZOSTER
(VARICELLA)
Riattivazione di infezione latente dei gangli delle radici
dorsali
- Il virus risale attraverso le terminazioni nervose
localizzate nel dermatomero corrispondente, fino al
ganglio radicolare, nel quale linfezione viene riattivata
- La sindrome sensitiva molto dolorosa e pu risultare in
una eruzione vescicolare cutanea
- Raramente il virus viaggia centripetamente per causare
una encefalomielite (generalmente in pazienti
severamente immunocompromessi)

LHerpes Zoster si manifesta generalmente con

Parestesie e dolore in un dermatomero cranico o spinale
Tale sintomatologia
Talvolta
preceduta da un prodromo virale e
Generalmente
Seguita da lesioni vescicolari nel dermatomero affetto

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A.A. 2012/13

La terapia va iniziata entro 72h

dalla comparsa del rash cutaneo

La complicazione pi frequente la
nevralgia post-erpetica, dolore
neuropatico persistente

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A.A. 2012/13

POLIOMIELITE
(POLIOENCEFALOMIELITE)
- Infezione da Poliovirus, virus enterico (stagionale mesi estivi)
- Sporadica o epidemica
- Infezione enterica primaria seguita da infezione del SNC
- Trasmissione al SNC per via ematica, alcuni ceppi sono neuronotropi
- Estremamente rara dallavvento del vaccino
Patologia:
- Meningite lieve e diffusa
- PMN, infiltrazione linfocitica e reazione microgliale nelle corna
anteriori del midollo spinale (predilezione per i motoneuroni
inferiori)
- Noduli microgliali, neuronofagia ed astrogliosi negli stadi avanzati
- I nuclei motori del tronco, la corteccia precentrale, etc., sono coinvolti
nei casi severi

Infezioni da Spirochete

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A.A. 2012/13

Treponema
Pallidum

Sifilide

Borrelia
Burgdorferi

Malattia di
Lyme

Leptospira
Interrogans

Leptospiros
i

Manifestazioni precoci, drammatiche ed

autolimitantesi
Coinvolgimento neurologico multifocale
(SNC e SNP)
Metodi diagnostici subottimali
Possibilit di recidiva anche dopo terapia

Neurolue
Sifilide
primaria

Sifilide
secondaria

Asintomatica
La forma neurologica non una
caratteristica di questa fase
La diffusione asintomatica al SNC si
verifica nel 30% dei casi di sifilide
precoce

Malattia disseminata
Forma neurologica

Forma sistemica
Malattia simil-influenzale
e rash cutanei

Meningite
Neuropatia dei nervi cranici (ipoacusia)
Meningo-vascolare: infarto cerebrale o
spinale (entro 5 anni dallinfezione
primaria)

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A.A. 2012/13

Sifilide
terziaria

Forma cardiaca

Si sviluppano anni o talvolta

decadi dopo linfezione
primaria

Forma neurologica

Demenza (Paralisi
progressiva)
Mielo-neuropatia
Tabe dorsale

La sifilide latente asintomatica con positivit solo della sierologia e

su liquor

Neurosifilide meningovascolare
cefalea, vertigini, scarsa capacit di concentrazione, stanchezza, insonnia,
rigidit del collo e visione offuscata. Possono manifestarsi anche
confusione mentale, crisi epilettiche, edema della papilla, afasia e mono-o
emi-plegia. Paralisi dei nervi cranici e anomalie della pupilla di solito
indicano una meningite basilare

La pupilla di Argyll Robertson

miosi bilaterale (pupille a punta di spillo), pupille di forma disuguale e
irregolare (aneucicliche e anisocoriche), che non si dilatano correttamente
con i farmaci midriatici e che non reagiscono alla luce, anche se tendono a
contrarsi per il riflesso di accomodazione (sede della lesione la zona dei nuclei pretettali.
Vengono ad essere bloccate cos le connessioni tra le vie pupillari bilaterali ed i nuclei di Edinger-Westphal.
Sono interrotte le vie afferenti del riflesso fotomotore, ma rimangono integre le vie della contrazione pupillare
(miosi) dell'accomodazione)

L'interessamento midollare si manifesta con: sintomi bulbari, debolezza e

atrofia dei muscoli del cingolo scapolare e braccia, paraparesi spastica a
lenta progressione e, in rari casi, mielite trasversa con paraplegia flaccida
improvvisa e perdita del controllo degli sfinteri

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A.A. 2012/13

Neurosifilide parenchimatosa
(demenza paralitica o paralisi progressiva)
colpisce in genere pazienti di 40-50 anni
si manifesta con:
Deterioramento cognitivo e disturbi del comportamento
progressivo e pu simulare una malattia psichiatrica o il morbo di
Alzheimer
Convulsioni
Afasia
Emiparesi transitorie
Irritabilit, difficolt di concentrazione, deficit mnesici, insonnia o
spossatezza
Instabilit emotiva, astenia, depressione e manie di grandezza con
perdita dell'introspezione
L'igiene e l'aspetto generale del soggetto si deteriorano

Paralisi progressiva

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A.A. 2012/13

Tabe dorsale
Meningo-radicolite cronica con secondaria
degenerazione dei cordoni posteriori
La sintomatologia:
Areflessia profonda, specie crurale
Ipotonia muscolare
Deficit sensibilit profonde: dissociazione sensitiva
(dissociazione tabetica) in cui diminuisce o scompare la
sensibilit profonda o tattile ma resta indenne quella
termico-dolorifica
Atassia sensitiva
Pupilla di Argyll-Robertson

Nel sospetto di neurolue vanno eseguiti i test

sierologici (VDRL , TPHA, EIA e RIA) e liquorali
(VDRL) specifici per la ricerca del treponema

Una VDRL su liquor molto specifica ma non

altamente sensibile per la diagnosi di neurolue

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A.A. 2012/13

Terapia
Per tutte le forme di neurolue la terapia raccomandata :
Penicillina e.v. ad alte dosi
(3-4 milioni di unit ogni 4 ore) per 10-14 giorni
O
Benzatin penicillina i.m. con probenecid per os

Lesame del liquor va ripetuto ogni 6 mesi fino alla

negativizzazione

Neuroborrelliosi
Agente eziologico: Borrelia Burgdorferi (trasmessa dal morso di
zecca)

Sindromi neurologiche precoci

Neuropatia dei nervi cranici
(paralisi di Bell uni- o bilaterali)
Meningiti
Radicoloneuriti dolorose

Sindromi neurologiche tardive

Encefalomieliti
Neuropatie post-Lyme

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A.A. 2012/13

I stadio eritema migrante cronico

II stadio infezione sistemica con interessamento del SNC (20%)
III stadio infezione persistente con frequente interessamento
del SNC
Nel II e III stadio la compromissione neurologica pu essere isolata
Il quadro classico di interessamento neurologico la meningite asettica o meningoencefalite fluttuante con nevrite cranica o periferica

Esiste anche una forma mielitica con tetraparesi

La diagnosi anamnestica e clinica: la certezza viene
raggiunta sulla base della positivit dei test sierologici
specifici (Ab IgM e IgG anti-borrelia nel sangue
e liquor)

Terapia
Neuroborrelliosi precoce
Ceftriaxone o Cefotaxime e.v. per 2 settimane

Neuroborrelliosi tardiva
Ceftriaxone e.v. per 2-4 settimane

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A.A. 2012/13

Infezioni da Parassiti

Elminti e
Protozoi

Storia
di
viaggi

Sistema Nervoso
Meningiti o lesioni encefaliche
Raramente
Miopatria o Mielopatia

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A.A. 2012/13

Neurocisticercosi
Ingestione della
Taenia Solium

SNC

Forma parenchimale
Forma meningea
Forma intraventricolare

Talvolta coesistono

Quando sospettiamo una neurocisticercosi?

Paziente proveniente da una zona

endemica
Crisi epilettiche
Idrocefalo
Multiple lesioni cerebrali
Meningite

Infezioni oculari
Eosinofilia
Ricerca di uova e
parassiti
Calcificazioni dei
tessuti molli

La titolazione sierica del

cisticerco pu essere di
supporto alla diagnosi

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A.A. 2012/13

RMI

Le cisti inattive appaiono come piccole

calcificazioni
Le cisti attive appaiono come formazioni
cistiche che non prendono contrasto e senza
edema
Le cisti in fase di degenerazione invece
hanno una presa di contrasto ad anello e
generalmente sono circondate da edema

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A.A. 2012/13

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A.A. 2012/13

Esame del liquor

Un quadro liquorale compatibile con

una meningite asettica o eosinofila
Titolo positivo per cisticerco
supporta fortemente la diagnosi

Terapia
Antiepilettica
Antiedemegina

Cisti attive o in
fase di
degenerazione
=/>20

Albendazolo +
Corticoteroidi
Per minimo 4 settimane

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A.A. 2012/13

AIDS-dementia complex
E un'encefalopatia indotta dall'infezione da HIV e potenziata
dall'attivazione del sistema immunitario (soprattutto macrofagi e
microglia) a livello dell'encefalo. Tali linee cellulari sono infettate
da HIV e secernono composti neurotossici sia d'origine endogena
che virale
- Laspetto neuropatologico principale costituito da aggregati
di macrofagi e cellule multinucleate nella sostanza bianca

- Atrofia encefalica con perdita neuronale si realizza solo nelle fasi

tardive

Esordio insidioso e decorso progressivo di:

disturbi cognitivi
deficit motilit oculare volontaria coniugata
atassia della marcia, incoordinazione motoria
aprassia
tetra-iperreflessia, ipertonia mista
segni di liberazione frontale
coma apallico e morte (durata malattia 2-6 mesi)

Tutto ci si manifesta dopo vari anni dall'infezione da HIV e si associa

con bassi linfociti CD4+ ed elevata carica virale plasmatica

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A.A. 2012/13

Altre manifestazioni cliniche di coinvolgimento

del Sistema Nervoso

Polineuropatia
simmetrica distale
Pu essere una
manifestazione del
danno virale o una
complicanza di alcuni
farmaci antiretrovirali
(stavudina)

Miopatia
iatrogena da
zidovudina

Disordini
autoimmunitari che
coinvolgono il Sistema
Nervoso dovuti alla
Sindrome
infiammatoria da
ricostituzione
immunitaria

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A.A. 2012/13

Sindromi del Sistema Nervoso Centrale

Disordini cerebrali focali
Toxoplasmosi cerebrale
Linfoma primario del SNC
PML
Altre cause: stroke, ascesso cerebrale (batterico, fungino, parassitario), gomme sifilitiche
Disordini cerebrali diffusi
HIV-correlati: AIDS dementia complex
Altre cause: citomegalovirus (CMV), virus varicella zoster (VZV), encefalopatie metaboliche
Meningiti
HIV-correlate: meningite asettica, meningiti ricorrenti, meningite cronica
Criptococco neoformans
Altre cause: sifilide, coccidiodi, histoplasma, tubercolosi
Mielopatie
HIV-correlata
Altri virus: VZV, herpes simplex,CMV,HTLV-I
Lesioni compressive: limfoma, funghi, Toxoplasma
Sindromi neuromuscolari
Neuropatie periferiche:
Neuropatie demielinizzanti: acute or croniche
Neuropatie iatrogene
Neuropatie da HIV
Poliradicoliti da CMV
Miopatie
Miopatia infiammatoria HIV-correlata
Miopatia da Zidovudina

Patologie opportunistiche strettamente

connesse allAIDS e che coinvolgono il Sistema
Nervoso sono:
Toxoplasmosi cerebrale
Leucoencefalopatia Multifocale progressiva
(PML)
Meningite da criptococco

Il rischio di andare incontro alle suddette patologie aumenta

quando la conta di linfociti CD4+ inferiore a 200/mm3

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A.A. 2012/13

Toxoplasmosi cerebrale
Lencefalite da Toxoplasma lespressione della
riattivazione di uninfezione pregressa

I sintomi sono:
Febbre
Cefalea
Alterazione dello stato di coscienza
Deficit neurologici focali
Evolvono nel giro di giorni o settimane

Nel 70% dei casi, in RMI possibile evidenziare multiple lesioni con
presa di contrasto ad anello e predilezione per i gangli della base e
giunzione tra sostanza grigia e bianca

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A.A. 2012/13

I titoli sierici di IgG per Toxoplasma sono generalmente

positivi
Essi da soli non permettono di fare diagnosi, ma la loro
negativit permette di prendere in considerazione eziologie
alternative

Terapia
Pirimetamine e sulfadiazine
( necessaria la contemporanea somministrazione di ac.
Folico per prevenire la soppressione midollare da
pirimetamina)
Terapia steroidea
per ledema perilesionale che pu indurre aumento della
pressione intracranica

Panencefalite Sclerosante Subacuta

(PESS)
Si ritiene che la PESS rappresenti un'infezione persistente da virus del
morbillo
Il virus stato dimostrato nel tessuto cerebrale con il microscopio
elettronico ed stato isolato da biopsie cerebrali; stata dimostrata la
presenza dell'antigene del morbillo nel tessuto cerebrale mediante
tecniche che impiegano anticorpi fluorescenti
Incidenza
Circa 6-22 casi di morbillo su 1 milione
Con il vaccino l'incidenza anche pi bassa, di circa 1 caso per milione di
dosi di vaccino
I maschi sono colpiti pi frequentemente delle femmine

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A.A. 2012/13

Elementi clinici utili per porre il

sospetto diagnostico
Esordio prima dei 20 anni di et, insidioso
Stadi clinici
I stadio

II stadio

III stadio
IV stadio

alterazioni del comportamento e della

personalit, scarso rendimento
scolastico
frequenti e massive crisi miocloniche,
crisi epilettiche con altro fenotipo
demenza
sindrome piramido-extrapiramidale
progressivo mutismo
coma, stato vegetativo, disturbi
disautonomici, mutismo acinetico

Criteri diagnostici
Maggiori
1.Alto titolo di Ab diretti contro il virus del morbillo nel liquor
2.Storia clinica tipica o atipica
Tipica: esordio subacuto e decorso rapidamente ingravescente
esordio insidioso decorso ingravescente
esordio insidioso decorso recidivante-remittente
Atipica: crisi epilettiche, stadio I prolungato, et insolita
(infanzia/et adulta)
Minori
3. EEG tipico (complessi periodici)
4. IgG aumentate nel liquor
5. Biopsia cerebrale
6. Test non convenzionali: test diagnostico molecolare per identificare il
genoma mutato del virus del morbillo

Generalmente sono richiesti 2 criteri maggiori +1 minore

Pi atipica la presentazione della PESS pi sono necessari i criteri 5 e/o 6

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A.A. 2012/13

Complessi periodici caratterizzati da onde puntute ogni 2 sec

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A.A. 2012/13

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A.A. 2012/13

DEFINIZIONE
MalattiademielinizzanteacquisitadiffusadelSNC
adesordiosubacutoedecorsorapidamente
ingravescenteassociataallariattivazionedel
PolyomavirusJC

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A.A. 2012/13

EZIOLOGIA
VirusaDNAbicatenariocircolare,concapsideicosaedricoeprivodi
envelope,responsabile,comealtrimembridellafamigliaPolyomaviridae,
diinfezioniinapparentineisoggettiimmunocompetenti

VirusBK

Polyomavirus

VirusJC

VirusSV40

PATOGENESI E
NEUROPATOLOGIA
Infezioneinapparentenel55 85%degliindividui
Latenzaalivellodelrene,dellurotelio,delletonsilleedelmidolloosseo
Riattivazioneaseguitodideficitdellimmunit cellulomediata
Infezioneabortivanegli
astrocitieproduttivanegli
oligodendrociti,con
demielinizzazione
Infezionedellecellule
granularidelcervelletto
Scarsecellule
infiammatorie

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A.A. 2012/13

FATTORI DI RISCHIO
Sieropositivit HIVeAIDS (80%deicasitotali)
Immunosoppressori:natalizumab,rituximab,efalizumab(ritirato)
Immunosoppressioneinpazientitrapiantati
Malattiedisimmuni:artritereumatoide,lupuseritematososistemico,

anemiaemoliticaautoimmune
Malattieinfiammatoriecroniche:tubercolosi,sarcoidosi

In TUTTI i casi finora osservati, la PML derivava

da una riattivazione di una pregressa infezione
latente, MAI da una infezione primaria!

CLINICA
Esordiosubacutodisegniesintomiquali:
Deficitvisivi,cecit corticale
Segnipiramidali,atassia,disartria
Disturbicognitivocomportamentali,finoafrancademenza
Deficitdellasensibilit
Raramente:segniextrapiramidali,movimentiinvolontari,cefalea,crisi

epilettiche

Decorsorapidamenteingravescente
Morteentro2 6mesineipzHIV+,6 12mesineipzHIV

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A.A. 2012/13

DIAGNOSI
RisonanzaMagneticadellencefalo

T2

DIAGNOSI
RisonanzaMagneticadellencefalo

T2

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A.A. 2012/13

DIAGNOSI
RisonanzaMagneticadellencefalo

Sindromeinfiammatoria
daimmunoricostituzione
(IRIS)

T1 + Gd-DTPA

DIAGNOSI
RicercadelPolyomavirusJCmediantePCR

Nelleurine:nonsignificativo!
Nelsangue:predittivomanondiagnostico!
+

Nelliquor:diagnosidiconferma
(sensibilit:75%,specificit:100%)

Biopsiacerebrale

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A.A. 2012/13

DIAGNOSI DIFFERENZIALI

NeipazientiHIV: SclerosiMultipla,Encefalomielite
AcutaDisseminata(ADEM),malattiedisimmuni
(connettivitievasculiti),leucodistrofiedelladulto(rare)

NeipazientiHIV+: demenzaHIVassociata,altre
encefalitidaagentiopportunisti,linfomaprimitivodel
SNC,toxoplasmosi

TRATTAMENTO
Nessuna terapia efficace
Lasolaterapiaantiretroviraleadaltaefficacia(HAART)
neipazientisieropositivihadimostratodiprolungarela
sopravvivenzaemigliorareideficit
Moltialtritrialsclinicisisonoconclusiconrisultatinon
soddisfacenti

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A.A. 2012/13

Cause di meningite asettica

La maggior parte dei casi di meningite asettica dovuta a virus
Gli enterovirus, come Echovirus e Coxsackie, sono gli agenti virali comuni, sia
in forma sporadica che in forma epidemica estiva
Recentemente stato messo in evidenza che l Enterovirus 71 causa meningite
asettica ed in aggiunta romboencefalite ed uninfezione dei motoneuroni che
ricorda la poliomielite
Un altro agente coinvolto nella meningite asettica il paramixovirus con
predilezione per il periodo invernale e primaverile
Gli Arbovirus causano pi frequentemente encefalite ma possono causare anche
questa forma di meningite con orevalenza durante il periodo estivo
I virus herpetici (HSV-1, HSV-2, varicella zoster [VZV], Epstein-Barr [EBV], e
cytomegalovirus [CMV]) possono causare meningite, encefalite o entrambe
LHIV pu causare meningite asettica in particolare durante la sieroconversione

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