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PROTESI

(Lezione del 28/3/2014)

Impronta definitiva
una fase che ci porta alla produzione di un manufatto protesico, ma non una
procedura iniziale, in quanto preceduta da unimpronta in alginato delle due arcate e
da due cere (non contemporaneamente, perch una deve essere la verifica dellaltra),
e si manda tutto in laboratorio.
Il laboratorio ci rimander dopo sette giorni il nostro provvisorio in resina: al paziente
in poltrona verr limato il dente e ribasato il provvisorio.
Solo al terzo appuntamento verr effettuata limpronta definitiva. Lo scopo del
protesista creare un manufatto protesico pi simile possibile ad un dente naturale.
Per fare ci, dobbiamo confrontarci con i tessuti parodontali, quindi con la gengiva
con il legamento parodontale e con losso alveolare, durante tutte le fasi proteiche,
quindi non solo durante la limatura del dente (in cui dobbiamo fare un margine di fine
preparazione il pi lineare possibile), ma anche durante la ribasatura del provvisorio
(che dovr essere il pi lucido possibile per garantire ladesione gengivale), e durante
le cementazione definitiva della corona protesica.
Esiste una differenza tra restauro e ricostruzione, dove il restauro riportare un
qualcosa alle antiche origini (come una corona protesica), mentre la ricostruzione
un qualcosa di nuovo.
- AMPIEZZA BIOLOGICA: distanza esistente tra il margine coronale della
gengiva e la parte coronale dellosso alveolare, di circa 3 mm. La gengiva si
divide in aderente e libera: quella aderente la gengiva cheratinizzata adesa
allosso alveolare sottostante, mentre quella libera non adesa allosso.
Internamente, lo spazio racchiuso nella gengiva libera quello descritto come
ampiezza biologica, ulteriormente divisa in tre spazi: solco gengivale
(sondabile), attacco epiteliale ed attacco connettivale, ciascuno di circa 1 mm.
Per limare il dente non necessaria lanestesia poich il dente in genere gi
devitalizzato, cosa che invece sar necessaria nellimpronta definitiva, in cui
dovremo avere anche la presenza di un parodonto sano, in modo che la linea di fine
preparazione rimanga stabilmente a 0,5 mm sottogengiva.

Anche la limatura del dente non dovr essere eccessivamente profonda, altrimenti si
potrebbe incorrere in un riassorbimento osseo conseguente alla riformazione
dellampiezza biologica, con visione antiestetica del bordo metallico in caso di una
corona in metallo ceramica. Importante, quindi, conoscere le cause di un possibile
ritiro gengivale: bisogna sondare il solco, per vedere se in uno stato fisiologico,
rispettando lampiezza biologica, evitando cos un riassorbimento osseo.
Purtroppo, nella maggior parte dei casi, ci troviamo di fronte a degli elementi dentari
gi compromessi: possiamo effettuare un allungamento di corona clinica, un
intervento di chirurgia protesica atto ad abbassare losso e conseguentemente la
gengiva, al fine di aumentare lampiezza biologica e stabilizzare il parodonto,
posizionando in modo definitivo il margine di fine preparazione.
Limpronta potr essere presa solo a completa guarigione, dopo circa tre settimane.
Anche in caso di frattura sottogengivale, non abbiamo la garanzia di un parodonto
stabile: grazie alla collaborazione con gli ortodontisti, possiamo effettuare
unestrusione dentale rapida (in circa 15 giorni), per distanziare il margine della
frattura dallosso alveolare, stabilizzando il tessuto gengivale.
CARATTERISTICHE DI UNA BUONA IMPRONTA
1. Limpronta deve registrare il margine della preparazione protesica, stabilendo
dove il tecnico deve finire con la corona;
2. Deve riportare un tratto specifico della superficie radicolare, ovvero loltre
preparazione: il tecnico ha bisogno di vedere la linea della radice per costruire
la corona protesica in continuit con la radice stessa, senza sovra- e sottocontorni.
POSIZONAMENTO DEL MARGINE PROTESICO
- Per un parodontologo, dovr essere messo in sede extragengivale;
- Per un protesista, in sede intrasulculare, sia per una questione estetica sia per
esigenze ricostruttive (il margine di fine preparazione, in caso di carie
sottogengivale, non potr mai essere posizionato sul composito, ma solo sul
tessuto sano, quindi dovr scendere ulteriormente);
- Per un tecnico, non ha molta importanza il posizionamento del margine
protesico, limportante leffettuazione di una buona impronta, in cui sia
registrato non solo il margine di chiusura, ma anche loltre preparazione.
In ogni caso, il posizionamento del margine di fine preparazione non dovr mai
avvenire nellapparato dattacco, ovvero attacco epiteliale e connettivale (ultimi 2
mm dellampiezza biologica), bens a livello del mm pi superficiale, a carico del
solco gengivale.

In questo mm, dobbiamo registrare sia il margine di fine preparazione sia loltre
preparazione: il primo a 0,5 mm al di sotto della gengiva, mentre gli altri 0,5 mm ci
serviranno per loltre preparazione.
RETRAZIONE GENGIVALE
Per prendere unimpronta corretta, se decidiamo di porre il margine di fine
preparazione al di sotto della gengiva, va sempre eseguita la retrazione gengivale.
Il risultato finale del nostro restauro protesico non mai condizionato dalla
profondit di fine preparazione, poich pi andiamo in profondit, pi ci avviciniamo
allosso crestale e pi ci sar il rischio, con la riformazione dellampiezza biologica,
di andare in contro ad un insuccesso.
Lo spostamento temporaneo della gengiva pu essere effettuato con:
1. Tecniche meccaniche del filo detrattore;
2. Tecniche chirurgiche (strumenti rotanti frese o elettro bisturi).
A.
La tecnica del filo retrattore in assoluto la metodica clinica pi utilizzata:
consiste nellinserimento di fili di cotone di differente diametro allinterno del solco
gengivale. Si effettua al terzo appuntamento, prima della presa dellimpronta
definitiva: si fa lanestesia, si toglie il provvisorio, si rimuove il cemento in eccesso
rimasto sul moncone e sinserisce, tramite spatolina, il primo filo di diametro sottile
00 oppure 000 imbevuto di solfato ferrico al 25% (emostatico); successivamente, si
posiziona il secondo filo di diametro maggiore possibile (anche un 2 oppure un 1),
bagnato con cloruro dalluminio al 20% (caustico -> crea lo spazio orizzontale in cui
andr a finire il materiale da impronta, ma pu stare massimo per 5 minuti, altrimenti
possono crearsi danni ai tessuti).
Nel frattempo, si prova il portaimpronta in metallo spesso chiuso, non forato; si passa
ladesivo se decidiamo di utilizzare un silicone per addizione, bordiamo se necessario
il portaimpronta con cera blu morbida ed infine bagniamo il secondo filo con acqua
prima della rimozione, in modo da non strappare la parte interna del solco.
Si prende il micromotore con un brush e si pulisce il moncone per rimuovere tutte
quelle sostanze che potrebbero interferire con la reazione di presa del silicone.
Alla rimozione del secondo filo, saranno ben visibili il moncone e la spalla. Fatto ci,
si prende limpronta, che registrer non solo la spalla, ma anche loltre preparazione,
che saranno visibili anche al tecnico di laboratorio.

B.

Strumenti rotanti (gengittage): dopo aver effettuato il margine di fine


preparazione, si prende una fresa molto sottile, andando oltre il
margine di fine preparazione ed eliminando il rivestimento epiteliale
interno del solco, che sar successivamente occupato dal nostro
materiale dimpronta; una tecnica rischiosa se non fatta da mani
esperte;
Elettro bisturi: sfrutta il passaggio di onde radio per tagliare e
coagulare i tessuti molli. Dopo lanestesia:

C.
1.
2.
3.
4.
5.

Scegliere elettrodo pi adatto (di solito, monofilo sottile);


Usare solo corrente di taglio;
Provare lelettrodo nel solco senza corrente;
Tenere i tessuti umidi;
Inserire la punte dellelettrodo sotto il margine di preparazione con
uninclinazione tra i 30 ed i 45 rispetto allasse lungo del dente;
6. Dare corrente prima dinserire lelettrodo nel solco;
7. Avere un appoggio stabile con la mano;
8. Pulire lelettrodo da frustoli con una garza bagnata;
9. Attendere 5 10 secondi prima di ripassare sullo stesso punto;
10.Dopo il taglio e prima dellimpronta, bagnare i tessuti con garze
imbevute di H2O2.
TECHICHE DIMPRONTA: monofase (eseguita in un unico tempo con uno o pi
materiali contemporaneamente), e bifase (in due tempi con materiali di diversa
viscosit):
- Monofase monocomponente (obbligatoria per impianti, i pi usati sono i
polieteri): materiale di viscosit media caricato su portaimpronta e distribuito
intorno alle preparazioni con un puntale ricurvo sottile montato su un puntale
auto miscelante. Uso di un portaimpronta individuale;
- Monofase bicomponente (pi utilizzata): materiale di viscosit media fluida
caricato su un portaimpronta + materiale daltra viscosit extra fluida,
distribuito intorno alle preparazioni con un puntale ricurvo sottile montato su
un puntale auto miscelante ed in parte anche posizionato sul portaimpronta
nella zona delle preparazioni. Uso portaimpronta individuale. Uso siliconi per
addizione (VPS), con viscosit simile;
- Bifase bicomponente o putty wash (VPS con densit differente):
1. Materiale di viscosit alta (putty), impastato a mano e posizionato sul
portaimpronta -> I impronta, tempo dindurimento 4 minuti;
2. Dopo aver eliminato i sottosquadri, per permettere allimpronta, una
volta rimossa, di ritornare nella giusta posizione in bocca, caricato sul
portaimpronta un altro materiale di viscosit fluida -> II impronta,
tempo dindurimento 4 minuti.

Non necessario un portaimpronta individuale perch la prima impronta


che va a sostituirlo.
IMPRONTA DEFINITIVA SU IMPIANTI:
- Viene rimosso labutment di guarigione ed avvitato il transfert;
- Si fa una radiografia per valutare adesione del transfert allimpianto;
- Si prende un portaimpronta standard monouso e si fora in corrispondenza
dellimpianto con un manipolo dritto;
- Si riprova il portaimpronta in bocca al paziente, facendo fuoriuscire la punta
del transfert;
- Si usa ladesivo specifico per il materiale dimpronta (VPS o polietere);
- Si applica materiale dimpronta;
- Svitare il transfert prima di togliere il portaimpronta;
- Controllare che i margini dellimpronta siano stati rilevati intorno allimpianto;
- Al tecnico manderemo anche limpronta in alginato dellantagonista e due
check in cera presi in posizione di massima intercuspidazione, ma non nello
stesso momento;
- Il tecnico ci mander un abutment protesico e la struttura;
- Avvitiamo labutment e proviamo la struttura;
- Riprendiamo il colore e la dimensione verticale con la resina (maggiore
precisione);
- Si rimanda tutto al tecnico, che ci mander il dente finito;
- Cementazione con cemento provvisorio dopo averlo serrato con una forza di
32 N.
MATERIALI DA IMPRONTA
Requisiti:
- Assenza sostanze tossiche o irritanti;
- No odori e sapori sgradevoli;
- Lunga conservazione;
- Costo accettabile;
- Semplice impiego;
- Tempo di presa adeguato;
- Giusta viscosit;
- Giusta resistenza elastica per superare i sottosquadri;
- Stabilit dimensionale;
- Affinit con i materiali da colatura del modello;
- Contrazione durante la fase di presa minima o nulla.

1. Non elastici: gesso, paste termoplastiche, paste allossido di zinco


eugenolo, cere da impronta;
2. Elastici: Agar Agar, alginati, polieteri;
3. Elastici idrofobi: polisolfuri, siliconi per condensazione, siliconi per
addizione / polisilossani.
- GESSO DA IMPRONTA: impronte rigide precise -> indicato per impronta di
posizione senza sottosquadri; la miscelazione ottenuta pi fluida di quella
usata per la colatura del modello -> necessita di un portaimpronta individuale;
- PASTE TERMOPLASTICHE (molto usate per protesi mobili totali su arcate
edentule): sono tra i primi materiali da impronta usati; composti da resine
naturali e / o sintetiche, cere, lubrificanti e plastificanti; definite termoplastiche
perch si ammorbidiscono con il calore dellacqua calda a 60;
- PASTE ALLOSSIDO DI ZINCO EUGENOLO (associate ad arco facciale):
2 paste da miscelare su piastra di vetro o foglio di carta plastificato, di cui la I
pasta lossido di zinco, la seconda leugenolo, in rapporto 1 : 1 (reazione tra
ossido di zinco ed acqua); grazie alla loro scarsissima variazione dimensionale,
sono i migliori materiali da impronta non elastici, anche se non sono utilizzati
in presenza di sottosquadri;
- CERE DA IMPRONTA (registrazione del rapporto interocclusale in massima
intercuspidazione): sono composte di miscele di cere naturali e sintetiche.
- IDROCOLLOIDI REVERSIBILI (AGAR AGAR): non sono pi utilizzati
per la loro scomodit; possono passare dallo stato liquido sol a quello solido
gel con il diminuire o laumentare della temperatura, formando e
disgregando legami deboli. LAgar una miscelazione di alghe marine rosse;
composizione: Agar 25%, H2O 75%; era utilizzato in protesi fissa per la
precisione dellimpronta, ma ad oggi non pi usato per la complessit
dutilizzo;
- IDROCOLLOIDI IRREVERSIBILI (ALGINATI): materiali pi usati. La
reazione avviene tra alginato di sodio, solfato di calcio ed acqua.
VANTAGGI: economico, idrofilo, semplice uso, non comprime i tessuti molli;
SVANTAGGI: no stabilit dimensionale, nella miscelazione manuale si pu
inglobare aria;
- POLIETERI: basta base (polimero), + catalizzatore (estere di solfonato
aromatico); elevata precisione e sono pi rigidi rispetto agli altri elastomeri
perci, in presenza di sottosquadri, ne risulta difficile la rimozione.
- SILICONI PER ADDIZIONE O VPS (II generazione): pasta base (polimero
siliconico), + catalizzatore (polimero siliconico); con la miscelazione, si ha una
reazione di reticolazione senza rilascio di sostanze secondarie;
- POLISOLFURI: pasta base (polimero polisolfuro), + pasta reagente (biossido
di piombo); colore marrone, zolfo; con la miscelazione, si ha la formazione di
legami trasversali, con formazione di solfuro di piombo; indicati per impronte
in protesi mobile e per ribasature di protesi totali o parziali; reazione di presa
influenzata da umidit e temperatura.