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MIDOLLARE
Giulio Del Popolo
Neuro-Urologia - Unit Spinale, Firenze
INTRODUZIONE
Il primo riscontro in letteratura di vescica
Dopo frattura della spina
neurologica da lesione midollare risale a
..insufficienza respiratoria
uno scritto di Celso, che riportava un
immobilit degli arti..vomito,
caso in cui dopo frattura della spina
nausea.perdita di urine
presentava: insufficienza respiratoria,
morte entro pochi giorni.
(Celso II AC.)
immobilit degli arti, vomito, nausea,
perdita di urine con evoluzione al
decesso in pochi giorni.
Non si capiva che relazione cera tra midollo spinale e perdita delle urine, mentre oggi
sappiamo come la lesione del midollo induce uno stato di shock spinale che pu durare da
pochi giorni a mesi con associato quadro di vescica neurologica. In questa fase abbiamo
la scomparsa dei riflessi sottolesionali con areflessia del detrusore, mancato rilasciamento
del collo vescicale, per cui verosimilmente il paziente perdeva urine da rigurgito ed era gi
in atto un deterioramento delle alte vie urinarie Per vescica neurologica si intende la
vescica che ha perso alcuni meccanismi di regolazione a causa di una patologia
neurologica. Liperreflessia detrusoriale sostituita recentemente dalla International
Continence Society con il termine iperattivit vescicale neurogena una delle condizioni
tipiche della vescica neurologica nei casi di lesione midollare soprasacrale dopo luscita
dalla fase dello shock midollare con ripristino dei riflessi sottolesionali.. Pertanto il tipo di
disfunzione dipende dal livello e dallestensione della lesione neurologico. Liperattivit
vescicale la condizione di perdita della capacit di postporre la minzione a proprio
piacimento, mentre lareflessia vescicale, tipica delle lesioni midollari sacrali, determina
lincapacit a svuotare la vescica. Valutiamo le principali sedi di localizzazione delle lesioni
neurologiche che comportano linsorgenza di vescica neurologica. Tratteremo la
neurofisiopatologia vescica-sfinterica da lesione midollare, ma con qualche riferimento
anche alle lesioni sopramidollari sia perch pu essere un quadro associato nel paziente
traumatico, sia per rendere pi comprensibile le variabili lesione dipendenti.
dal riflesso spino-bulbo-spinale, collegato con il CPM che riceve input dalla corteccia
cerebrale, cervelletto, gangli della base, talamo e ipotalamo convogliati in una via comune
ai motoneuroni vescicali. La maggior parte dei centri soprapontini sono di tipo inibitorio con
una minima parte di tipo facilitatorio. I centri di facilitazione sono situati nel ponte
anteriormente e nellipotalamo posteriore, mentre le aree inibitorie sono situate nella
corteccia cerebrale, gangli della base e nel cervelletto (Fig.1).
CSP input inibitori/facilitatori
CPM
riflesso spino-bulbo-spinale
Minzione Coordinata
CSM
Fig. 1
Minzione Volontaria
e Coordinata
VESCICA
Controllo neurologico vescicale. Legenda: Centro sacrale della minzione (CSM), Centro
Pontino della minzione (CPM), Centri soprapontini (CSP).
Il cervelletto anche coinvolto nel mantenimento del tono della muscolatura striata del
pavimento pelvico e della coordinazione tra contrazione detrusoriale e rilasciamento della
muscolatura striata periuretrale. Linterruzione degli input inibitori soprapontini al CPM,
lesioni cerbro-vascolari, atrofia cerebrale, M. di Parkinson, tumori e trauni cerebrali
determinano una attivit detrusoriale non controllata ed clinicamente il quadro
delliperreflessia o iperattivit detrusoriale neurogena. Infatti, le lesioni soprapontine,
frequentemente, esitano nella perdita del controllo volontario della minzione (Fig.2). Le
contrazioni detrusoriali non inibite determinano frequenza minzionale, urgenza e
incontinenza da urgenza. Il rischio di danneggiamento dellalto apparato urinario limitato
perch lo svuotamento involontario ma coordinato.
CSP input inibitori/facilitatori
Lesione
CPM
riflesso spino-bulbo-spinale
CSM
Fig. 2
Minzione Coordinata
Minzione Volontaria
e Coordinata
VESCICA
Le vie afferenti decorrono nei tratti spino-talamici posteriori, che includono le vie
ascendenti a partenza vescicale, trasmettendo la sensazione di riempimento e lo stimolo
minzionale. Mentre la sensibilit a partenza vescico-sfinterica viaggia sui cordoni
posteriori. Il CPM controlla gli input efferenti vescicali e dello sfintere esterno attraverso
due diverse regioni. La regione mediale responsabile dellinput motorio detrusoriale
attraverso i tratti reticolo-spinali alle formazioni intermediolaterali sacrali, comprendenti i
neuroni pregangliari parasimpatici che formano il supporto motorio al muscolo
detrusoriale. La stimolazione elettrica di queste regioni induce un repentino decremento
elettromiografico del pavimento pelvico e della pressione di chiusura a cui sopraggiunge
lincremento della pressione intravescicale. La regione laterale ha proiezioni specifiche
mediante i tratti cortico-spinali al nucleo di Onuf nel midollo spinale contenente
motoneuroni che innervano il pavimento pelvico compresi gli sfinteri anale e uretrale. La
stimolazione elettrica di questa regione induce un rapido incremento della pressione
uretrale e dellattivit elettromiografica del pavimento pelvico con scarso incremento
pressorio intravescicale. Clinicamente, linterruzione delle vie nervose di connessione tra
CPM e CSM, si manifesta con liperreflessia detrusoriale associata a dissinergia dello
sfintere esterno (DESD). La DESD caratterizzata dalla contemporanea contrazione del
detrusore e dello sfintere esterno. Liperreflessia causa di incontinenza e liperattivit
dello sfintere esterno di flusso ostruito e ritenzione urinaria. La DESD secondaria a
lesioni midollari soprasacrali traumatiche e non, sclerosi multipla e pi raramente a
mielomeningocele e alle lesioni lombosacrali. La DESD non trattata pu determinare un
riempimento vescicale ad alta pressione, con riduzione della compliance vescicale e
conseguente possibile reflusso vescico-ureterale, idronefrosi, calcolosi urinaria e
urosetticemia. Se la lesione midollare sopra D6 la fase di svuotamento si pu
accompagnare a sintomi neurovegetativi da iperattivit simpatica il quadro di disreflessia
autonomia (Fig.3).
CSP input inibitori/facilitatori
CPM
riflesso spino-bulbo-spinale
Lesione
CSM
Fig.3
Minzione Coordinata
Minzione Volontaria
e Coordinata
VESCICA
pregangliari e vanno ai gangli localizzati nel plesso ipogastrico superiore , da cui si forma il
nervo ipogastrico che contiene le efferenze post-gangliari simpatiche per la vescica e
luretra. Il nervo pudendo trasporta linput somatico da S2-S4 allo sfintere esterno. Lesioni
CSP input inibitori/facilitatori
CPM
riflesso spino-bulbo-spinale
CSM
Fig.4
Minzione Coordinata
Minzione Volontaria
e Coordinata
Lesione
VESCICA
rilasciamento dello sfintere distale che induce una riduzone della compliance
detrusoriale. Se la lesione sopra il livello dei gangli simpatici (D10-L1) si pu avere
anche un quadro di dissinergia detrusore-sfintere interno (DISD).
c) Lesioni sacrali possono presentare vari gradi da lesione del I e II motoneurone
vescicale, con quadri che vanno dalla iperreflessia (iperattivit neurogena) di tipo
soprasacrale allareflessia detrusoriale di tipo infrasacrale.
d) Le lesioni infrasacrali e periferiche non determinano iperreflessia ma ovviamente
areflessia con perdita della sensazione e della contrattilit vescicale.
1) Iperattivit detrusoriale associata ad iperattivit sfinterica
(Dissinergia vescico-sfinterica)
CMG
EMG
Fig. 6:. Quadro di dissinergia vescico-sfinterica le complicanze sono : elevato rischio di danno
renale, incontinenza e possibile deficit di svuotamento
CONCLUSIONI
Il quadro di vescica neurologica variabile in funzione del livello e grado di lesione
midollare, dal tempo di lesione, dalla risposta individuale alla lesione, dal trattamento
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