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IGIENE:

(G.Privitera)

La salute globale:
La salute globale fondamentale per la vita delle persone ed sostenuta mediante
politiche ed interventi efficaci negli stati membri a livello della comunit europea (CE) e
su scala mondiale. Agli stati membri spetta la responsabilit in materia di politica
sanitaria e di prestazione di servizi sanitari.
Vi sono anche settori dove solo gli Stati membri non riescono ad operare efficacemente
e richiedono unazione comune a livello comunitario, come ad esempio le minacce
sanitarie di maggiore entit, le pandemie ed il bioterrorismo.
Fattori di mutazione: i cambiamenti demografici, tra cui linvecchiamento della
popolazione, stanno modificando i quadri patologici. Favorire linvecchiamento significa
promuovere la salute durante tutta la durata della vita in modo da prevenire problemi
sin dalla giovane et combattendo i problemi a livello di salute derivanti da fattori
sociali, economici ed ambientali. Le pandemie, i gravi incidenti fisici e biologici ed i
bioterrorismi rappresentano considerevoli minacce potenziali per la salute, cos come i
cambiamenti climatici e linquinamento. Inoltre i continui spostamenti determinano
espansioni di malattie e questo fenomeno dovuto alla globalizzazione (patologie
trasmissibili possono originare da inquinamento climatico o da cambiamenti del clima). Il
coordinamento e la reazione rapida alle minacce sanitarie sono una componente
fondamentale del ruolo della comunit in ambito sanitario. Per questo negli ultimi anni si
sviluppato molto il settore della predizione, della prevenzione e del trattamento delle
malattie.
Scala dei fattori di rischio prevedibili: 1) Alta pressione; 2) Fumo; 3) Glicemia alta; 4)
Inattivit; 5) Obesit; 6) Colesterolemia alta; 7) AIDS; 8) Alcool; 9) Sottopeso infantile.
Laspettativa di vita in Italia va dai 82-83 anni per le donne e 72-78 anni per gli uomini.
La principale causa di morte nelluomo legata al fumo mentre per la donna abbiamo i
tumori legati allapparato riproduttore, con forte diminuzione di casi di tumore alla
mammella ma aumento di nuovi casi di tumore.
Sono alte le morti bianche, per scarsa considerazione. Solo il 9% del PIL italiano usato
per la sanit.
Indici di cui tener conto: 1) aspettativa di vita dalla nascita, la quale calcola anche la
prevenzione delle malattie; 2) Aspettativa di vita; 3) prospettiva totale di vita in totale
salute.

EPIDEMIOLOGIA:
la disciplina che si occupa delle malattie e dai fenomeni ad esse correlati attraverso
losservazione della distribuzione e dellandamento delle patologie nella popolazione,
lindividuazione dei fattori di rischio che ne possono condizionare linsorgenza e la
diffusione, nonch la programmazione degli interventi preventivi e curativi. Studia anche
la distribuzione e le cause di eventi o stati correlati alla salute in specifiche popolazioni,
per il controllo di problemi sanitari. Serve dunque per interpretare i risultati e mettere in
atto strumenti utili.
I suoi compiti sono:
- raccogliere informazioni sulla frequenza e sulla distribuzione della salute e della
malattia

-identificare i fattori che influenzano la comparsa e landamento di malattie nelle


popolazioni
-identificare le relazioni tra salute e malattia.
I suoi scopi pratici sono:
-pianificare e monitorare i piani di intervento e controllo della malattia
-determinare la fonte di una malattia la cui causa nota
-valutare limpatto economico di una malattia e analizzare il rapporto costi/benefici dei
sistemi di lotta
-studiare e controllare malattie la cui causa ignota.
Si differenzia dalla medicina clinica per due aspetti: lo studio di popolazioni e non solo di
individui; lo studio dei sani oltre che gli ammalati.
Dunque lepidemiologia lo studio della:
frequenza (quando e quanto la malattia compare e dura);
distribuzione (dove compare la malattia);
determinanti (fattori che inducono variazioni delle caratteristiche della malattia).
Le principali domande a cui risponde un epidemiologo sono:
Quando il fenomeno decorre con maggiore frequenza? Si studia landamento temporale
della malattia con sorveglianza dei casi e delle sindromi negli ospedali, nelle comunit
etc
Dove si registrano i pi alti o i pi bassi tassi di frequenza del fenomeno? Si studia la
distribuzione spaziale e geografica della malattia
Chi il fenomeno colpisce con maggiore o minore frequenza? Si studia la distribuzione
della malattia rispetto alle caratteristiche individuali
Qual la condizione o la malattia che viene studiata? Si deve definire in modo
chiaro,ripetibile e misurabile la condizione di studio
Perch la condizione studiata si presenta?
Misure epidemiologiche:
-N assoluto: ad esempio 343 malati di AIDS in Congo.
-Proporzione: A/A+B per studiare ad esempio la percentuale dei malati sulla popolazione
totale.
-Rapporto: A/B per studiare il rapporto tra i malati ed i sani.
-Tasso: A/ A+B *t]: per studiare la frequenza di un evento in una popolazione in un certo
lasso di tempo.
Il tasso pu essere di tre tipologie:
-grezzo: se non sono specificati n gli attributi dellospite n quelli della causa, ad
esempio totali morti nel periodo/ media della popolazione nel periodo
-causa/attributo specifico: se specificata la causa o una caratteristica dellospite, ad
esempio totale di morti nel periodo per malattia specifica/ medie della popolazione nel
periodo.
Esempi di tassi:
-Tasso di fertilit
-Tasso di mortalit
-Tasso di natalit
-Tasso di mortalit infantile
Prevalenza: ammalati/popolazione.
Misura la prevalenza della malattia, facile da determinare perch basta unindagine,
non misura per esattamente un fenomeno anche se ottima per le malattie lunghe ed
dunque usata per valutare limpatto di una malattia.
Incidenza: nuovi casi di malattia in un dato periodo di tempo/popolazione inizialmente
sana.
Misura la comparsa o la velocit di diffusione di una malattia, individuando il rischio o la
probabilit di contrarla. difficile da determinare perch servono pi indagini. Viene

preferita quando si studiano le cause di una malattia.


Le malattie di breve durata anche se a alta incidenza e bassa prevalenza
Le malattie di lunga durata anche se a bassa incidenza hanno alta prevalenza
La prevalenza aumentata da una maggiore durata della malattia laumento
dellincidenza (nuovi casi), limmigrazione di malati o persone suscettibili e lemigrazione
di persone sane, associata al miglioramento delle capacit di diagnosi.
La prevalenza diminuita da una minor durata della malattia, un alto tasso di letalit di
questa, una diminuzione dellincidenza (pochi nuovi casi), unimmigrazione di persone
senza malattia ed una emigrazione di malati tutto associato ad un miglior tasso di
guarigione.

Causalit:
La causa di eventi qualcosa nei suoi antecedenti temporali che se non presente,
impedirebbe il verificarsi dellevento.
Postulati di causalit delle malattie infettive:
1) il m.o. deve essere presente in ogni caso della malattia
2) il m.o. non deve essere presente in altre malattie o in individui sani
3) il m.o. isolabile in colture pure ed in grado di riprodurre la malattia.
Cause e F.R.:
-Causa necessaria: il fattore deve essere presente perch si sviluppi leffetto. Tuttavia
una causa necessaria pu essere presente senza che la malattia si sviluppi.
-Causa sufficiente: se il fattore presente, leffetto si manifesta con certezza.
-Fattore di rischio: se il fattore presente la probabilit che la malattia si sviluppi
aumenta. Il f.r. una condizione che facilita linsorgenza di una malattia ed dunque
presente pi frequentemente in soggetti che hanno o che avranno una determinata
patologia.
-Associazione: grado di dipendenza statistica tra due o pi eventi variabili.
-Associazione causale: uno dei due fattori induce o almeno favorisce laltro.
I metodi statistici non costituiscono per, di per s, la prova di causalit di
unassociazione.
Linterpretazione di unassociazione statisticamente dimostrata deve avvenire in base ad
un procedimento logico: se lassociazione statistica presente, si deve tenere di conto
degli errori sistematici che, se presenti in modo troppo elevato, portano ad
unassociazione spuria (errata). Se questi errori sono relativamente bassi si deve tenere
di conto dei criteri di causalit che se sono soddisfatti portano alla conclusione che la
nostra unassociazione causale.
Postulati di Evans sui fattori di rischio:
1) Lincidenza/prevalenza dovrebbe essere pi elevata negli esposti rispetto ai non
esposti.
2) lesposizione dovrebbe essere pi comune negli ammalati che nei sani.
3) Lesposizione dovrebbe precedere la malattia.
4) Dovrebbe esistere uno spettro di risposte misurabile nellospite nei confronti
dellagente.
5) Leliminazione della presunta causa dovrebbe indurre una diminuzione della malattia.
6) La prevenzione o la modifica delle risposte dellospite dovrebbe ridurre o eliminare
lespressione della malattia.
7) La malattia dovrebbe essere riproducibile sperimentalmente.
Misure statistiche:
-Rischio relativo (R.R.): incidenza negli esposti/ incidenza nei non esposti: [a/(a+b)] /
[c/(c+d)].

-Rischio attribuibile: incidenza negli esposti incidenza nei non esposti; rappresenta
la quota di malati tra gli esposti che potrebbe essere evitata se fosse rimosso
completamente il fattore di rischio.
-Odds Ratio (O.R.): a*d/b*c
LOR una buona stima del RR quando la malattia rara, ma a differenza del RR
calcolabile negli studi caso-controllo.

Linee guida per determinazione di unassociazione causale fra f.r. e malattia:


-relazione temporale: Lesposizione al presunto f.r. precede sempre temporalmente
linsorgenza della malattia?
-relazione biologica: vi un meccanismo dazione conosciuta o plausibile che possa
spiegare la relazione tra f.r. e malattia?
-forza o grado: vi unassociazione statistica tra f.r. e malattia (valore del RR o dellOR
superiore a 1)?
-consistenza: vari studi di diverso tipo e realt hanno portato a conclusioni simili?
-relazione dose-risposta: allaumentare dellesposizione al f.r. si riscontra aumento
dellincidenza della malattia?
- assenza di fattori di confondimento: stato analizzato il ruolo di tutti i f.r. noti che
hanno rilevanze nello sviluppo della malattia in studio?
-reversibilit: la rimozione del f.r. ha portato nel tempo ad una riduzione degli affetti?
Tipi di associazione:
-causale: il f.r. effettivamente la causa delleffetto studiato, cio lesposizione
aumenta la p di contrarre la malattia
-spuria: falsa associazione che pu comparire per errori sistematici presenti nello studio
-indiretta: la malattia e lesposizione possono essere entrambe associate ad un terzo
fattore
Errori possibili nella ricerca delle cause:
Bias: errore che determina risultati distorti in una specifica direzione, dovuto a fattori
non causali. Pu essere dovuto a diverse cause
-allocazione: i campioni non sono distribuiti casualmente
-validit di campione
-distorsione da rilevazione
-Bias di misurazione
-Bias di ricordo
Errore casuale: dovuto a fattori casuali che determina risultati troppo alti o troppo
bassi con frequenza approssimativamente uguale. dovuto a misure grossolane.
Fattore di confondimento: confusione fra leffetto di due fattori presumibilmente
casuali, per cui parte o la totalit delleffetto attribuito ad una variabile dovuto invece
allaltra
Sinergismo: interazione tra gli effetti di due o pi fattori causali, per cui il risultato
superiore alla somma degli eventi singoli
STUDI EPIDEMIOLOGICI:
Tutte le scienze sono basate sullapplicazione di criteri basati sullevidenza. Esistono due

tipi di studi:
-studi osservazionali: si analizzano campioni, distinguendo e identificando il fenomeno
senza modificare la realt. Questi tipi di studi possono essere:
a) Descrittivi: utili a stimare la frequenza di una malattia.
a1) Ecologici: si raccolgono i dati e si descrive il fenomeno come si osserva.
a2) Trasversali: si cerca qualcosa che succede nella popolazione, rispondendo alle
domande che cosa? chi? quando? dove? E cominciando a pensare al perch
b) Analitici: servono ad identificare i determinanti di salute/malattia.
Sinizia a fare una sorta di classificazione con risposta a domande: che cosa? chi?
quando? perch? Hanno forza maggiore dei descrittivi ed anche maggiore evidenza.
b1) Caso-controllo: selezione di soggetti malati (casi) e non malati (controlli) nei quali
viene valutata lesposizione a uno o pi fattori di rischio. valutato quindi il ruolo di uno
o pi f.r. nelleziopatogenesi e viene stimato il R.R. attraverso il calcolo dellodds ratio
per valutare il ruolo dei singoli f.r. e della loro eventuale interazione. retrospettivo.
b2) A coorte: selezione di soggetti sani esposti e non esposti a fattori di rischio seguiti
nel tempo per valutare lincidenza o la mortalit di una o pi malattie. Normalmente
sono prospettici.
-Studi sperimentali: sinterviene modificando la realt introducendo un elemento che
cambia il decorso della malattia per guarire/prevenirla (farmaco, intervento preventivo)
e gli studi si allungano nel tempo.
I cardini del disegno sperimentale sono:
-Presenza di un gruppo di controllo: pu essere un gruppo curato con un farmaco
placebo o con terapia standard. Si elimina leffetto di soggettivit col placebo.
-Randomizzazione.
-Doppio cieco: per evitare soggettivit n lo sperimentatore n il paziente devono sapere
se assumono il placebo o il farmaco in sperimentazione. Triplo cieco quando neanche
lanalizzatore lo sa (questo metodo sarebbe il migliore).
Se manca una di questi parametri, si parla di casi semi-sperimentali, soggetti a
limitazioni.
-Sperimentazioni cliniche: valutazione di un intervento terapeutico in uno o pi gruppi,
valutando che ci che si fa sia corretto dal punto di vista etico e sperimentale e che i
candidati siano consenzienti con piena trasparenza nei loro confronti.
-Sperimentazione sul campo: valutazione dinterventi preventivi rivolti a uno o pi gruppi
di soggetti sani, con valutazione delle differenze tra soggetti protetti e non.
-Sperimentazioni su comunit: valutazione dinterventi preventivi basati su approcci
collettivi, come ad esempio campagne di educazione sanitaria.
Quindi si pu dire che gli studi sperimentali servono a paragonare lefficacia di due o
pi trattamenti terapeutici.
SCREENING: procedura che consente la preventiva identificazione di una malattia in
fase iniziale o in condizioni a rischio mediante lapplicazione di un test, o altre procedure
di rapido e semplice impiego. elemento essenziale della prevenzione secondaria!
Anche se le azioni di screening e procedimenti diagnostici possono essere collegate
facendo lo stesso test, lo screening diverso dalla diagnosi perch il test diagnostico
pi invasivi,pi costoso,pi complesso e viene eseguito su persone malate.
Fattori da considerare in una campagna di screening:
1)Aumento rilevante di durata e qualit della vita.
2)Sensibilit,specificit,valori predittivi del test.
3)Disponibilit dei mezzi diagnostici per esaminare i positivi al test.
4)Problemi psicologici per falsi positivi.
5)Costo del test.

6)Modalit.
7)Invasivit.
Gli ambiti di valutazione del test sono:
-Malattia gi in corso nella sua fase iniziale, con conseguente miglioramento della
prognosi o possibilit di guarigione.
-Condizione fortemente a rischio per lo sviluppo di una malattia di cui lintervento
precoce pu evitare la comparsa.
Se si positivi al test di screening si deve fare una diagnosi di conferma.
Caratteristiche di un test di screening:
-Riproducibilit: stabilit di unosservazione, ossia lassenza di variazione quando si
ripete la prova pi volte.
-Accuratezza: il grado di conformit della misura ottenuto rispetto al valore vero.
-Sensibilit e specificit: questi due valori sono misure che sono impiegate per valutare
la capacit di individuare, fra gli individui, quelli provvisti del carattere ricercato
(malattia) e quelli che ne sono privi.
La sensibilit la capacit di identificare correttamente gli individui malati. In termini di
P (probabilit) la P che un individuo ammalato risulti positivo al test. Valuta quindi la
percentuale dei falsi negativi e pi bassa e pi sar alta questa proporzione. Si calcola
con numero di positivi al test e malati/numero totale ammalati.
La specificit la capacit di identificare correttamente gli individui sani, in termini di P
la P che un individuo sano risulti negativo al test. Si calcola numero di negativi al test e
sani/numero totale di sani.
A un test sensibile non sfuggono i casi malati e ad un test molto specifico raramente un
malato classificato sano.
Valore predittivo: per valutare che un test positivo sia vero o falso si usa il valore
predittivo positivo VPP. Rappresentante che un test positivo sia ammalato. Si calcola
come numero di positivi al test e malati/numero di positivi al test. Si pu anche
calcolare il VPN ovvero la probabilit di essere sano dato il fatto di essere test-negativo
numero di test negativi e sani/numero di test negativi.
Lo SCREENING DI MASSA attuato per esempio su tumori al seno (mammografia ogni 2
anni), al collo dellutero (pap test ogni 3 anni), tumore del colon-retto (ricerca sangue
occulto), ipertensione (controllo dei valori pressori).
Studi ecologici: analisi di dati aggregati riguardanti malattie o f.r. illustrano il quadro
della distribuzione delle varie malattie in rapporto al tempo, spazio e caratteristiche
individuali. Si pu calcolare con essi i tassi di mortalit o incidenza ed ipotizzare
attraverso correlazioni ecologiche lassociazione tra malattia e fattori di rischio. Hanno
bassi costi e sono rapidi perch i dati sono gi raccolti e spesso gi elaborati ma
mancano i dati individuali, spesso non si possono formulare ipotesi specifiche e alcuni
dati possono essere distorti e di dubbia autenticit.
Questi tipi di studi possono essere il censimento della popolazione, la notifica delle
malattie infettive, i registri di patologia, la scheda di dimissione ospedaliera e quelle di
morte e di nascita, da compilare obbligatoriamente. La scheda di nascita comunica
informazioni di carattere sanitario e socio-demografico su gravidanze nascite morti fetali
e malformazioni congenite, permettendo di ottenere dati di natimortalit e mortalit
perinatale. La scheda di morte permette di ottenere dati sulle cause iniziali e intermedie
di morbosit e la causa finale di decesso.
Studi trasversali: indagini istantanee su individui dintere popolazioni per valutare
frequenza e distribuzione di una o pi variabili (malattia, f.r., bisogni sanitari).
Descrivono, infatti, la prevalenza di un fenomeno in una popolazione e possono ottenere
informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei confronti dei servizi sanitari, sui
bisogni di assistenza percepiti, sullutilizzo delle strutture sanitarie. Come vantaggi

hanno la libera scelta della popolazione del campione, sono brevi e poco costosi e i
risultati se il campionamento buono, sono generalizzabili, ma se non lo , possono
essere poco attendibili.
Notifica malattie infettive:
Le malattie infettive devono essere obbligatoriamente denunciate. La sorveglianza delle
malattie infettive indispensabile per la loro prevenzione e implica il monitoraggio di
tutti gli aspetti riguardo alla loro comparsa e diffusione che siano utili per mettere in atto
misure di controllo.
Le malattie soggette a notifica obbligatoria sono suddivise in 5 classi, con tempi e
modalit di segnalazione differenti, in base a:
-rilevanza epidemiologica e sociale;
-gravit della malattia;
-frequenza della malattia;
-possibilit dintervento;
-interesse sul piano nazionale e internazionale.
Se un medico, ad esempio, osserva un caso sospetto di malattia infettiva o che sospetta
di esserlo deve notificare allazienda sanitaria locale, far partire dunque unindagine
epidemiologica con accertamento del caso, andare allassessorato della regione e
dunque al ministero della salute, allISTAT o allIstituto Superiore di Sanit. possibile
confrontare o paragonare i dati ottenuti dalla denuncia di malattia solo se si usano
riferimenti comuni. La classificazione internazionale delle malattie un sistema di
classificazione nel quale malattie e traumatismi sono ordinati in gruppi e sottogruppi tra
loro correlati.

Registri di patologia: creati per ricavare il numero di nuovi casi dai successivi ricoveri
per la stessa causa o recidive di tutte le malattie non infettive. I registri tumori per
esempio sono strutture impegnate nella raccolta di informazioni sui malati di cancro
residenti in un determinato territorio, necessari per lobbligo di archiviare dati relativi a
diagnosi e cura dei tumori per sorvegliare landamento della patologia oncologica e per
rendere disponibili i dati per studi e ricerche.
Reti sentinella: utilizzati in aggiunta agli altri sistemi di notificazione per la
sorveglianza epidemiologica di malattie infettive ad alta incidenza. Consistono nel
coinvolgimento,spesso su base volontaria, di medici o pediatri di famiglia che inviano i
dati sugli eventi osservati a un centro di raccolta che li elabora e diffonde.
Fasi dellimpostazione di uno studio epidemiologico:
-fase preliminare (obiettivi,variabili da misurare,mezzi per ottenerle);
-metodologia di studio (scelta del tipo di studio,metodo raccolta informazioni);
-popolazione e campionamento (scelta popolazione,del campione e della numerosit);
-sistema raccolta dei dati (questionari);
-problemi etici e privacy;
-studio pilota.
Campionamento: un campione non altro che un insieme di elementi tratti da una
popolazione, cio dalla totalit degli elementi che hanno certe caratteristiche. Sul
campione si traggono conclusioni che si spera valgano per lintera popolazione. infatti
quasi impossibile studiare tutte le unit che compongono una popolazione, pertanto si
studia un campione e si generalizza il risultato con un processo detto inferenza.
In qualsiasi modo sia scelto il campione non sar mai identico a quello della popolazione
dorigine detta target. La differenza tra il risultato ottenuto tra il campione e la vera
caratteristica del target detto errore di campionamento che pu essere stimato.
Questo errore accade per variazione casuale, derivando da un fattore ineliminabile, il

caso, ottenendo dunque un buon campione oppure con selezione viziata, fatta su una
porzione non rappresentativa della popolazione, con campione che viene distorto o
cattivo.
Esistono diversi metodi di campionamento:
Campionamento non probabilistico: non basato sulla randomizzazione, ma su altri
criteri (comodit) ed soggetto a forte distorsione.
Campionamento randomizzato semplice: ciascun membro della popolazione ha la
stessa probabilit di entrare a far parte del campione.
Campionamento per randomizzazione stratificata: la popolazione divisa in strati
in base ad un fattore che capace di influenzare il caratteri in studio. Allinterno di
ciascun strato si selezione un campione attraverso metodo randomizzato semplice, con
campione randomizzato di entit proporzionale alla percentuale di quel sottogruppo
nella popolazione totale.
Campionamento a grappolo: la popolazione suddivisa in gruppi che diventano le
unit su cui compiere il campionamento. Il campione a grappolo pu comportare errori
maggiori ma offre il vantaggio di facilitare il reclutamento dei soggetti.
Campionamento per randomizzazione sistematica: le unit sono selezionate nella
popolazione ad intervalli regolari, metodo pratico ma pu essere influenzato da variabili
esterne cicliche (esempi: individui il cui nome cominciano con L, nati il 4 febbraio etc.).

SISTEMA SANITARIO:
Il Sistema sanitario rappresenta un insieme organizzato di componenti distinte che
interagiscono tra loro per raggiungere obbiettivi comuni. Il sistema sanitario
rappresentato dal complesso delle istituzioni, delle organizzazioni, delle persone e delle
risorse che hanno il primario intento di promuovere, recuperare e mantenere lo stato di
salute e proteggere i cittadini dai costi della malattia.
Un buon livello di salute di riferimento si ottiene tramite il raggiungimento del miglior
livello medio di salute, comportante un sistema sanitario efficiente e della minor
differenza di trattamento possibile tra individui e gruppi. Il livello medio di salute di una
popolazione si misura attraverso laspettativa di vita e la mortalit per fascia.
Il sistema sanitario un insieme di professionisti ed ambienti che entrano in un processo
di produzione di salute. I suoi obbiettivi sono il miglioramento della salute dei cittadini, la
loro protezione finanziaria, lefficienza che massima il valore garantendo i benefici e
superando i costi e soprattutto lequit e la qualit, in quanto le cure devono essere
adeguate, combinando lefficacia clinica con lesperienza del paziente. devono essere
presenti unefficace risposta e soprattutto trasparenza col paziente.
Le attivit che svolge il SS sono molteplici e possono essere cos riassunte:
-Prevenzione primaria: consiste nella eliminazione o nella riduzione delle cause di
conseguenza della malattia
-Prevenzione secondaria: ha il compito di individuare le malattie in fase precoce e di
arrestare la evoluzione
-Diagnosi e cura: comprendono i momenti di identificazione delle cause di malattia, di
rimozione o di rallentamento del decorso
-Riabilitazione: ha la finalit di recuperare la capacit funzionale compromessa dalla
malattia e di impedire la cronicit.

Tali prestazioni non provengono esclusivamente dagli enti pubblici, ma anche da liberi
professionisti convenzionati o da imprese sanitarie e private accreditate. Per questi
servizi pu pagare un sistema di copertura sociale (tassazione proporzionale al reddito) o
lassicurazione privata.
Caratteristiche de SS:
-Modello M1 di sistema di libero mercato: detto anche modello liberista, dove il bene di
salute viene inteso come un bene di consumo. Lo stato tutela solo pochi e gravi rischi
sociali come la povert estrema e lemarginazione sociale mediante sussidi. Il prezzo
agisce da incentivo per i fornitori del servizio. Lo stato non interviene nel finanziamento
dellassistenza sanitaria perch a esso provvedono direttamente i cittadini mediante il
pagamento di una assicurazione volontaria o delle prestazioni.
-Modello M2 o di Bismarck, mutualistico: il bene salute, garantito e regolamentato
dallattivit statale considerato un diritto di tutti i cittadini. Il modello fondato su una
struttura decentrata, forma di associazione statale obbligatoria con la
compartecipazione di datori di lavoro e dei lavoratori. Questo modello si basa su tre
elementi:
-Fondi assicurativi,che raccolgono le risorse finanziare necessarie per compensare i
produttori di servizi.
-Produttori di servizi (medici,servizi territoriali e ospedali pubblici, privati) che vengono
remunerati sulla base dei servizi erogati.
-Lo Stato nella veste di regolatore del sistema per definire i livelli contributori degli errori
di fondi, i livelli assistenziali che i fondi devono garantire ed i meccanismi di
accreditamento e di remunerazione dei produttori.
-Modello M3 di Beveridge: il sistema universale definito cos perch laccesso
universale ed gratuito per tutti i cittadini, che hanno diritto di accedere ai servizi
sanitari. La salute un diritto di tutta la popolazione. Il finanziamento del sistema
garantito dunque in grandissima parte dallo stato, mediante pagamento delle imposte
con minima compartecipazione da parte dei cittadini.
Il livello di salute si misura anche in base al tasso di mortalit. La crisi Europea sta
portando aumento dei costi e dei bisogni, comportando tagli delle garanzie dei cittadini,
maggior invecchiamento della popolazione e crescita della spesa legata ai cambiamenti
demografici.
EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE:
Le malattie infettive sono determinate da cause microbiche. In genere ognuna di esse
causata da uno specifico agente infettivo. Esistono poi quadri morbosi che possono
essere provocati da agenti microbici diversi.
Le malattie infettive si dividono in contagiose e non contagiose. Lo studio
dellepidemiologia delle malattie infettive ci consente di acquisire informazioni
sullagente infettivo, la sua presenza nellambiente, le vie attraverso cui entra
nellospite. Tali informazioni sono usate per individuare e mettere in atto adeguati
interventi di prevenzione.
Linfezione linterazione tra un agente biologico e lospite suscettibile, con replicazione
del microrganismo. La malattia infettiva lespressione clinica dellinfezione, con segni e
sintomi.
Uninfezione pu decorrere in modo asintomatico, solo con segni microbiologici o
sierologici o essere clinicamente manifesta.
I m.o. svolgono un ruolo importantissimo nel mantenimento dellequilibrio a livello
dellecosistema.
In relazione alla distribuzione geografica le malattie trasmissibili possono essere divise in
cinque gruppi:

-Cosmopolita: malattia distribuita in tutte o quasi tutte le regioni della Terra, causata da
m.o. che permangono stabilmente in tutto il Mondo.
-Sporadica: malattia che si manifesta occasionalmente con un numero limitato di casi
separati tra loro nello spazio e nel tempo, in una popolazione in cui la malattia assente
da tempo. Nel caso della malattia sporadica lagente patogeno non presente in modo
stabile nel terreno.
-Endemica: malattia che si manifesta costantemente nella popolazione di una certa
area geografica. In questo caso lagente responsabile si trova in un contesto ambientale
favorevole, circolando e persistendo stabilmente nella collettivit. La condizione di
endemicit caratterizzata da una condizione di equilibrio tra capacit di diffusione del
mo.o e la recettivit della popolazione. Molte di queste malattie sono molto frequenti in
alcuni mesi dellanno o meno frequenti in altri. Questa ciclicit dovuta allinfluenza di
fattori metereologici (T) e sociali (affollamento) ma anche biologici come il ciclo
riproduttivo degli insetti.
Alcune malattie endemiche esantematiche hanno tipici cicli poliennali, necessario
dunque che si raggiunga un certo numero di nuovi nati in modo che il virus possa
diffondere agilmente.
-Esotica: malattia che non presente in una determinata area geografica ma che pu
esservi importata, generalmente provocata da un agente microbico che per la sua
moltiplicazione necessita di particolari condizioni.
-Epidemica: malattia che si manifesta in una stessa popolazione o gruppo di individui
con un numero di casi rilevante, in un periodo di tempo limitato avendo tutti i casi una
origine comune. Se oltrepassa i confini di uno stato e diffonde ad altri paesi o Continenti,
si parla di pandemia.
Unepidemia si sospetta quando almeno un numero maggiore di 2 persone sono colpite
dalla stessa patologia dopo contatto con una sorgente di infezione comune in un luogo
comune. Unepidemia genericamente si definisce come una condizione in cui lincidenza
dei casi osservati supera lincidenza attesa. Unepidemia a propagazione invece quella
causata da un agente che viene escreto da uno o pi casi primari e quindi si propaga nel
tempo ad individui recettivi che costituiscono i casi secondari.
Fasi di unindagine epidemiologica:
si deve creare una definizione di caso, cio una serie di criteri che stabiliscano se un
individuo debba essere classificato come caso, stare attenti ai sintomi perch paziente
con la stessa malattia possono presentarsi con quadri clinici sovrapponibili. Si deve
inoltre sviluppare unipotesi che spieghi quale o quali specifiche esposizioni possano
aver causato la malattia, calcolando i tassi di attacco, cio lincidenza della malattia tra
le persone con una specifica esposizione. Si tratta quindi di uno studio retrospettivo. In
ogni epidemia il primo caso accertato detto caso indice mentre tutti gli altri sono detti
casi secondari. Il periodo che intercorre tra linizio della malattia nel caso indice e nel
primo dei casi secondari detto intervallo seriale, mentre il tasso di attacco secondario
la percentuale di soggetti recettivi che ammalano a seguito dellesposizione col caso
indice. La propagazione di unepidemia condizionata dallesistenza di una densit
minima di ospiti suscettibili.
Infine si deve orientare i dati in termine di tempo,luogo e persona, con lo scopo di
organizzare i dati che si acquisiscono in modo da attribuirgli significato e rinforzare o
eliminare le varie ipotesi.
Un metodo comune di orientamento la curva epidemica, grafico che mostrando la
distribuzione temporale dellesordio dei sintomi nei casi aiuta a determinare se
lepidemia ha avuto origine da fonte comune, da una fonte continua oppure da un
contagio interumano.
Virus dellinfluenza: sono di tre tipi, A, B e C. Il sottotipo virale la causa della
pandemia diversa ogni anno perch questi virus sono a RNA (non possiede il correttore
di bozze) dunque se si creano delle mutazioni non possono essere risanate. Inoltre il
genoma appare frammentato per il riassortimento: quando due diversi virus infettano la

stessa cellula pu verificarsi un riassortimento dei segmenti genici tra i due genomi con
la formazione di un nuovo virus.
RAPPORTI OSPITE PARASSITA:
I microrganismi svolgono suoli importantissimi. Alcune specie hanno sviluppato la
capacit di penetrare, vivere e moltiplicarsi nellospite. Da un punto di vista che tiene
conto del rapporto con luomo, i m.o. possono essere:
-Ambientali: con loro habitat naturale lambiente.
-Commensali: vivono sui tegumenti.
-Parassiti: sono i patogeni, in grado di aggredire lospite e causare danno.
I fattori associati alla diffusione delle infezioni sono le caratteristiche dellospite,
dellagente e lefficienza del contatto.
La recettivit limitata ad una o poche specie mentre la suscettibilit si riferisce a
numerose specie. La contagiosit invece dipende dalla durata del periodo in cui lospite
infettato e dalla quantit di agente secreta dallospite.
Le condizioni predisponenti possono essere di pi tipi:
-Individuali: come ereditariet della predisposizione, et e sesso, stati morbosi o postumi
di altre malattie, trattamenti iatrogeni
-Professionali e sociali: abitudini lavorative, di vita, alimentazione, abitazione, livello
culturale.
-Climatico ambientali.
Esistono per anche tipi dimmunit anti infettiva. Noi possediamo sia unimmunit
aspecifica, (barriere cutanee, fagocitosi, secrezione, azione meccanica, fisico chimica,
sostanze antibatteriche, ambiente sfavorevole) ma anche una immunit specifica,
acquisita grazie alla presenza di anticorpi che possono essere presenti naturalmente ed
in modo passivo, attraverso il colostro per esempio o attivamente per infezioni pregresse
ma anche artificialmente, in modo passivo con la sieroterapia ed in modo attivo in
seguito a vaccinazione.
La patogenicit la capacit del m.o. di causare danno. Dipende dallinvasivit, ovvero
la capacit di invadere organi o apparati o tutto lorganismo, e dalla tossigenicit per la
produzione tossine e metaboliti tossici.
Linfettivit la capacit di moltiplicarsi nellospite. inversamente proporzionale al
numero di m.o. necessari per dare infezione, detto dose infettante.
La virulenza misura il potere patogeno delagente, esprimendo la capacit di causare
danno.
La contagiosit la capacit di un m.o. di passare da un soggetto recettivo ad un altro.
La stabilit la persistenza nellambiente esterno.
Linfettivit data quindi dal rapporto tra infetti ed esposti, la patogenicit tra ammalati
e infetti mentre la virulenza tra ammalati gravi e morti su ammalati.
La diffusione della malattia dipende dallefficienza del contatto, la quale a sua volta
dipende dalla durata, dalla stabilit dellagente, dalle vie di escrezione e penetrazione
nellospite e da altri fattori come le abitudini dellospite.
I m.o. appartenenti a specie ambientali e commensali possono, in certe situazioni,
divenire responsabili di infezione e per questo vengono detti patogeni opportunisti.
Questi possono aggredire lospite quando si verificano circostanze tali da consentire il
loro impianto in distretti o tessuti normalmente sterili oppure le difese dellorganismo
risultano notevolmente abbassate (immunocompromissione).
Le infezioni da patogeni opportunisti rappresentano un grave problema in ambiente
ospedaliero perch c la sopravvivenza di soggetti in gravi condizioni, lutilizzo di
trattamenti immunosoppressori, luso di uno strumentario che consente il
raggiungimento di cavit o organi normalmente sterili e lo sviluppo di tecniche per
limpianto di protesi in cardiochirurgia (patogeni nosocomiali).
Serbatoi o riserve dinfezione: si definisce serbatoio una specie animale, vegetale o
un substrato inanimato nel quale un m.o. patogeno vive e si moltiplica in condizioni
normali. Alcuni m.o. sono parassiti esclusivi delluomo, il loro habitat naturale luomo
stesso e quindi la specie umana rappresenta il serbatoio. Altri, patogeni solo per gli

animali, nel corso del tempo hanno sviluppato anche la capacit di infettare luomo. Per
alcuni m.o. il serbatoio rappresentato dallambiente esterno.
Sorgenti o fonti dinfezione: rappresentata da un uomo che ospita un m.o. patogeno,
lo elimina e pu trasmetterlo a soggetti recettivi della stessa specie o specie diversa. In
alcuni casi la sorgente dinfezione pu coincidere con il serbatoio dinfezione. Importante
sorgente dinfezione il portatore, soggetto in cui non c segno clinico dinfezione ma
che alberga nel proprio organismo un m.o. patogeno e lo elimina allesterno con
possibilit di infettare soggetti sani e recettivi.
Si distinguono diversi tipi di portatori:
-portatore sano: soggetto senza segni clinici di malattia che alberga microrganismi
patogeni nel proprio organismo;
-portatore precoce: o in incubazione, un soggetto che elimina il microrganismo
patogeno durante il periodo dincubazione della malattia, intervallo di tempo che
intercorre tra penetrazione dellagente infettante e la comparsa dei primi sintomi;
-portatore convalescente: soggetto che dopo la guarigione clinica, continua a
eliminare il microrganismo agente causale dellinfezione, eliminazione limitata ad un
periodo di tempo variabile;
-portatore cronico: soggetto che dopo la guarigione clinica elimina lagente patogeno
per un periodo di tempo anche molto lungo, come tutta la vita. Il m.o. si localizzato su
particolari siti anatomici, al riparo dalla reazione immunitaria dove si moltiplica e da
dove raggiunge lambiente esterno con gli escreti.
Il ruolo dei portatori e soprattutto dei sani fondamentale per la circolazione degli
agenti causali di molte malattie.
Vie di eliminazione: leliminazione avviene attraverso secrezioni o escrezioni con
modalit diverse a seconda della localizzazione del processo infettivo. Le due principali,
per la frequenza e per il tipo di infezione sono la via intestinale, con eliminazione degli
agenti eziologici grazie alle feci e la via respiratoria attraverso secrezioni nasali,essudato
faringeo, vengono emessi gli agenti eziologici delle infezioni delle vie respiratorie e di
altre infezioni.
Vie di penetrazione dei microrganismi:
La cute integra costituisce una barriera non facilmente superabile sia per la sua struttura
sia per il pH acido; lesioni anche minime o soluzioni di continuo agevolano il
superamento di questa barriera.
Le mucose rappresentano una sorta di via preferenziale per la penetrazione dei m.o.
patogeni. Quelle delle vie respiratorie, genito-urinarie o della congiuntiva sono
estremamente variabili. Piccole lesioni anche banali rendono pi suscettibili alle
infezioni.
I meccanismi di difesa delle mucose consistono in genere nellazione antimicrobica di
alcuni secreti, come la lisozima contenuto nelle lacrime , nella saliva e nel succo
gastrico.
Attraverso la placenta invece, il m.o. e quindi linfezione passa direttamente dalla
mamma al feto.
Le malattie infettive possono essere trasmesse con tre diverse modalit:
-diretto: toccare,mordere,baciare,rapporti sessuali,trasfusioni;
-semidiretto: goccioline di starnuti,tosse,parlato,cantato;
-indiretto: attraverso veicoli come oggetti,alimenti,aria,acqua,suolo oppure vettori
meccanici o biologici.
I modi di trasmissione dipendono dalla via dingresso dei m.o. e della loro capacit di
resistenza nellambiente. Il passaggio dalla sorgente dinfezione al soggetto sano pu
avvenire in modo diretto o indiretto, cio nel primo caso dal malato o dal portatore verso
il sano e nel secondo dal malato allambiente e dunque al sano.
La trasmissione diretta prevede un rapporto stretto tra sorgente dinfezione e soggetto
recettivo e pu avvenire per contatto o per contagio. Quella per contatto prevede un
contatto fisico vero e proprio, tipico delle infezioni trasmesse sessualmente. La

trasmissione per contagio invece tipica delle infezioni respiratorie acute e di alcune
malattie esantematiche. La trasmissione diretta pu inoltre essere orizzontale, da una
sorgente dinfezione ad un ospite suscettibile o verticale, trasmessa da una generazione
allaltra attraverso il feto.
Nella modalit semidiretta gli agenti infettivi sono espulsi dal soggetto infetto attraverso
le goccioline (drpolet) che si producono con la fonazione, starnuti, tosse e vengono
inalate da coloro che si trovano nelle immediate vicinanze (anche 2-3 metri nel caso
dello starnuto) oppure penetrano nellorganismo attraverso la congiuntiva. Le particelle
con diametro superiore a 30 micron sedimentano per gravit, quelle comprese tra 30 e
10 sono intercettate a livello delle vie aeree superiori, quelle comprese tra 5 e 10 si
depositano preferibilmente tra faringe e V/VI diramazione bronchiale mentre quelle di 15 micron raggiungono e si depositano sulle diramazioni bronchiali pi periferiche. Quelle
minori di un micron tendono ad essere espirate.
Nella trasmissione indiretta il m.o. soggiorna pi meno a lungo, nellambiente esterno
prima di raggiungere un organismo sano nel quale impiantarsi. La trasmissione indiretta
supportata dallintervento di elementi che consentono il passaggio dei m.o. al soggetto
sano. Si parla di veicolo quando la trasmissione si compie tramite oggetti o substrati
inerti o inanimati, come aria suolo acqua alimento oggetti duso. Si parla invece di
vettori quando la trasmissione avviene per opera di organismi animati, in genere insetti
artropodi che dopo aver assunto il m.o. li portano con movimento proprio a contatto col
soggetto sano.
Vie di trasmissione dei microrganismi:
-obbligata: naturali condizioni, la malattia si verifica dopo la trasmissione dellagente
solo attraverso inalazione di piccole particelle di areosol;
-preferenziale: le infezioni naturali derivano da trasmissione attraverso percorsi
multipli, ma le piccole particelle di aerosol sono le pi predominanti;
-opportunistica: sotto speciali circostanze lagente che naturalmente causa la malattia
attraversa altri percorsi, e pu essere trasmesso attraverso piccole particelle di aerosol.
I veicoli:
Aria le goccioline espulse dalle vie respiratorie possono essere veicolate dallaria anche
a distanza. Le pi piccole si essiccano rapidamente e restano in sospensione come nuclei
delle goccioline per lunghi periodo e possono trasportare i m.o. patogeni in essi
contenuti. Le goccioline di dimensioni maggiori si depositano rapidamente ma dopo
essiccamento possono tornare volativi. Il rischio infettivo dipende dal numero di m.o.
presenti nelle goccioline e dalla loro resistenza.
Acqua: un veicolo dinfezione importante per malattie sostenute da m.o. a bersaglio
enterico che si trasmettono per via fecale - orale. I m.o. eliminati con le feci se arrivano a
contaminare lacqua possono arrivare alle mucose delle vie dirigenti dellospite. Lacqua
pu trasmettere anche m.o. che provocano infezioni a livello di cute, congiuntive,
mucose nasali, faringee e genitali e che possono raggiungere queste sedi durante la
balneazione.
Alimenti: costituiscono un importante veicolo di m.o. a bersaglio enterico. Ogni
alimento pu veicolare un m.o. di natura batterica,virale,protozoaria perch preparato
con materie prime contaminate o perch contaminato durante le fasi di preparazione. In
genere per linfezione legata al consumo di un alimento contaminato funzione delle
caratteristiche dellalimento e del m.o. veicolato. Latte e derivati veicolano agenti
eziologici di tubercolosi ad esempio invece le carne le salmonelle. Ci sono alimenti inerti
per un organismo mentre altri che possono costituire un substrato idoneo alla loro
moltiplicazione.
Suolo: contiene molti m.o. patogeni di provenienza umana anche come conseguenza di
un non corretto smaltimento di rifiuti. Riveste un ruolo importante nelle contaminazioni
microbiche dellacque e delle materie prime utilizzate per la produzione di alimenti e
mangimi. Meccanismo veicolato direttamente dal suolo il clostridium tetani.
Oggetti duso: tutto ci che viene a contatto con le sorgenti di infezione e con i m.o.

che esse eliminano pu fungere da veicolo. Questo tipo di veicolo assume un ruolo
particolare in ambito sanitario: lo strumentario medico e chirurgico,se non
opportunamente sterilizzato o disinfettato, pu veicolare m.o. patogeni o patogeni
opportunisti.
Nelle trasmissioni a ciclo orofecale hanno un ruolo importante la biancheria e lambiente
generale del bagno.

Vettori: sono dei trasmettitori animati di un agente infettivo. Possono essere di tipo
biologico, rappresentati da un animale in cui lagente replica oppure va incontro ad una
parte essenziale del ciclo di vita oppure meccanico, rappresentati da un animale che
veicola fisicamente un agente allospite primario o secondario. Lagente non replica n si
sviluppa nel vettore.
Molti insetti fungono da vettori di virus,batteri,protozoi.
Catene di contagio: sono diverse, la prima lomogenea omonima, tra individui della
stessa specie, la seconda la omogenea eteronima cio tra la stessa classe ma in specie
diverse, dunque le eterogenee omonime, da uomo a uomo ma tramite un vettore e le
eterogenee eteronime tra specie diverse tramite vettore.
Malattie trasmesse da vettori (possono avere differente eziologia):
-protozoaria;
-batterica;
-da Rickettsie;
-virale.
Modalit di prevenzione delle malattie infettive:
-Educazione sanitaria: avere uno stile di vita adeguato e sano e conoscere il rischio
connesso alle abitudini alimentari, sessuali.
-Modificare le condizioni ambientali: se lambiente pi salubre, si hanno meno rischi.
-Accertamento diagnostico-indagine epidemiologica: se sidentifica un caso di malattia si
possono mettere in atto misure per evitare o contenere la trasmissione.
-Denuncia allautorit sanitaria.
-Ricerca e bonifica dei portatori: se si vede da dove parte la diffusione si pu contenere
la causa.
-Contumacia: isolamento del paziente infetto durante il periodo di incubazione evitando
la trasmissione diretta o indiretta. Queste procedure son messe in atto quando c
sospetto di una malattia interumana.
-Isolamento,sorveglianza sanitaria,sanificazione,disinfezione,antisepsi,sterilizzazione,
disinfestazione sono tutti usati per eliminare il m.o. dallambiente.
-Vaccinoprofilassi: aumenta le difese dellospite.
-Immunoprofilassi: somministrazione dimmunoglobuline
-Chemioprofilassi: si d un antibiotico per evitare la trasmissione.
Prevenzione primaria: mira a evitare il contagio e quando ci non possibile
linfezione. Nel primo caso necessario agire su agenti e serbatoi dinfezioni. Nel
secondo caso necessario ridurre lospite non recettivo alla moltiplicazione del m.o. la
prevenzione primaria mira alla scoperta e alla inattivazione delle sorgenti e dei
serbatoi,linterruzione della catena di trasmissione.
Prevenzione secondaria: ha lo scopo di impedire che linfezione evolva in malattia con
danni evidenti. Nelle malattie infettive questa prevenzione ha ruolo minore perch il
periodo dincubazione, generalmente breve, rende difficile lattivazione di campagne di
screening per la diagnosi precoce.
Prevenzione terziaria: un termine tecnico relativo non tanto alla prevenzione della
malattia in s, quanto dei suoi esiti pi complessi. La prevenzione in questo caso
quella delle complicanze, delle probabilit di recidive e della morte. Con prevenzione

terziaria sintende anche la gestione dei deficit e delle disabilit funzionali


consequenziali ad uno stato patologico o disfunzionale.
Precauzione standard e misura disolamento: la trasmissione delle infezioni in
ambito ospedaliero possibile per linterazione di tre principali elementi:
-fonte di m.o. patogeni;
-ospite suscettibile ed una porta di ingresso adatta per quellorganismo;
-via di trasmissione specifica per quel patogeno.
Tra i serbatoi di infezione, il principale costituito dalle persone.
Per ridurre il rischio si devono usare precauzioni standard da usare con tutte le persone,
delle precauzioni basate sulle vie di trasmissione da adattare nellassistenza di persone
nelle quali sia stata accertata o venga sospettata una specifica infezione, della quale sia
nota la modalit di trasmissione . le precauzioni standard includono ligiene delle
mani,luso dei guanti, luso di barriere protettive, corretta gestione delle attrezzature,
igiene dellambiente,biancheria.
STERILIZZAZIONE E DISINFEZIONE:
La sterilizzazione un processo fisico o chimico che determina leliminazione di tutte
le forme viventi (m.o. patogeni e non, comprese le spore). Questa pratica rende privi di
m.o. gli oggetti ed i materiali a cui viene applicata.
Il livello di sicurezza di sterilit deve corrispondere alle probabilit inferiore di uno su un
milione di trovare un m.o. vivo allinterno di un lotto di sterilizzazione.
La disinfezione leliminazione dei m.o. patogeni presenti o presumibilmente presenti
in ambiente, su oggetti o materiali in modo da impedire la diffusione e il contatto con
soggetti recettivi nei quali potrebbero causare infezione la disinfezione viene applicata
per prevenire malattie infettive, si pu attivare con metodi fisici e chimici a seconda dei
m.o. che vogliamo inattivare e del substrato a cui viene applicata.
Lasepsi la condizione di assenza di m.o. in un ambiente che si ottiene usando
strumenti sterili, adottando tutti gli accorgimenti necessari ad impedire lintroduzione di
m.o. si evita cos successiva contaminazione e insorgenza di infezioni.
In ambiente ospedaliero la pratica di asepsi comprende tutte le misure di protezione sel
campo operatorio, luso di abbigliamento,di quanti,di mascherine, ma anche altre
pratiche come il lavaggio chirurgico. La pratica dellasepsi pu anche interessare attivit
produttive come lindustria farmaceutica ed il settore alimentare.
METODI FISICI DI DISINFEZIONE:
-calore umido: tra 80-100 per 30 minuti pu inattivare microrganismi ma non spore.
In ambito ospedaliero si pu usare il trattamento di padelle a 80c per 1 minuto,
biancheria a 65 per 10 minuti,a 71 per 3 o a 93 per un minuto, stoviglie a 66 per 10
minuti o a 82 C per uno, tubi e cateteri di gomma o endoscopi a 75 per 30 minuti,
accessori per anestesia a 93 per 10 minuti. Il calore agisce sui m.o. denaturando le
proteine enzimatiche.
METODI CHIMICI DELLA DISINFEZIONE:
La sostanza chimica disinfettante deve essere:
-efficace: agire rapidamente ed avere uno spettro pi ampio possibile;
-innocuo: non deve essere tossico, allergico o irritante n pericoloso per coloro che lo
usano o che usano oggetti trattati con esso;
-compatibile clinicamente: non deve alterare corrodendo i materiali ai quali viene
applicato e non deve essere inattivato da essi. Lefficacia del disinfettante
determinata dalla sensibilit e dal numero dei m.o. come dal tempo di contatto, dalla
temperatura, dalla concentrazione dello stesso, dal pH.
i disinfettanti sono classificati in base alla capacit di agire su m.o. che hanno capacit di
resistere (spore,virus scapsulati).

Gli oggetti o i materiali usati a scopo terapeutico possono essere divisi in 3 categorie in
base allentit del rischio dinfezione che il loro utilizzo comporta:
-categoria non critica: comprende gli oggetti il cui utilizzo rappresenta un basso
rischio di infezione, cio quelli che vengono a contatto con la cute integra
(termometri,stetoscopi). Sono disinfettati a basso o a medio livello, non avendo quindi
attivit sporicida.
-categoria semicritica: comprende oggetti il cui utilizzo rappresenta un rischio di
infezione maggiore rispetto a quella precedente. Appartengono a questo gruppo tutti
quegli oggetti che vengono in contatto con le mucose e con la cute non integra, in
genere disinfettati con calore o con sterilizzanti in 10-45 minuti
-categoria critica: a questa categoria appartengono gli oggetti il cui utilizzo a scopo
diagnostico rappresenta un rischio molto elevato di infezione se risultano contaminati da
m.o. Questo gruppo comprende tutto ci che penetra nei tessuti, nelle cavit
normalmente sterili, nellapparato cardiocircolatorio (strumenti chirurgici, cateteri
endovasali, sonde). In genere sono sterilizzati in calore umido, ossido di etilene.
Igiene delle mani: la flora microbica presente sulle mani di due tipi, quella residente
con elevata capacit di sopravvivenza e moltiplicazione sulla cute (cocchi, bacilli gram+
e -, miceti non patogeni) difficilmente rimovibili e la flora transitoria, costituita da molti
m.o. anche patogeni di sopravvivenza breve. Esistono diversi modi di lavaggio delle
mani:
-Lavaggio sociale: ha come scopo quello di allontanare la flora transitoria, viene
eseguito con sapone liquido e risciacquo o asciugatura con asciugamano monouso o
getti di aria calda. Si esegue prima di effettuare procedure invasive, prima e dopo il
contatto con le ferite, prima del contatto con pazienti sensibili, dopo il contatto con
materiale infetto.
-Lavaggio antisettico: elimina la flora transitoria e riduce notevolmente la flora
resistente ed particolarmente indicato nei reparti di terapia intensiva e con pazienti
relativamente sensibili. Lantisettico persiste sulla cute e quindi determina unazione
disinfettante continua nel tempo.
-Lavaggio chirurgico: elimina completamente la flora transitoria e quasi
completamente la flora residente. Questa procedura rientra nelle norme di asepsi.
Questo tipo di lavaggio si usa prima degli interventi chirurgici e interessa le mani e tutto
lavambraccio. In questo caso indispensabile luso di rubinetti od erogatori azionabili a
pedale, o a gomito, o a cellule fotoelettriche.
Sostanze chimiche:
-Acido per acetico: disinfettante a livello elevato. Denatura le proteine e inibisce la
funzione chemiosmotica della membrana cellulare. La soluzione concentrata al 40%
caustica e irritante per la congiuntiva e per le mucose delle vie respiratorie. La soluzione
all1% uccide in 10 minuti batteri gram+ e gram-, mycrobatterium
TBC,miceti,virus,spore. Viene usato per la disinfezione di strumenti medici chirurgici e
per la sterilizzazione di pace maker. Pu essere corrosivo per i metalli, quindi sono state
messe a punto soluzioni a sue basse concentrazione.
-Alcoli: nella pratica vengono usati solo lalcool etilico e lalcool isopropilico come
disinfettanti a livello intermedio. La loro azione battericida, piuttosto lenta, massima a
concentrazioni del 70-90% mentre si riduce sia a concentrazioni maggiori che superiori.
Agiscono coagulando le proteine del protoplasma batterico. Gli alcoli distruggono
rapidamente i batteri gram+ e gram- e virus lipofili, sono poco attivi sui miceti e virus
idrofili, non hanno azione sulle spore batteriche, agiscono rapidamente sul m.TBC. il
virus dellepatite B inattivato dallalcool etilico all80% in 2 minuti e dallaltro al 70% in
10 minuti. Non sono tossici n irritanti e si usano in associazione a iodio e derivati e
composti dellammonio quaternario per antisepsi della cute, disinfezione di termometri,
stetoscopi, forbici, igiene delle mani in soluzione.
-Cloro: il Cl elemento gas molto tossico ed irritante. Quindi molto spesso si usano i

suoi composti inorganici, quali ipoclorito di Na,Ca,K e biossido di cloro. Questi composti
in soluzione danno luogo alla formazione di acido ipocloroso che agisce rapidamente su
batteri gram+ e gram-. Micro batteri,miceti,virus,spore. Il Cl ed i suoi derivati inattivano
le proteine enzimatiche a livello del gruppi SH(solfidrici). Lipoclorito di sodio si usa per
disinfettare stoviglie,biancheria,superfici,gabinetti mentre il biossido di Cl usato per il
trattamento delle acque potabili.
-Composti dellammonio quaternario: disinfettanti a basso livello molto attivi sui
batteri Gram+.miceti e virus lipofili, meno sui gram-, non agiscono sui bacilli acido-base
resistenti, su spore e su virus idrofili. Alterano la membrana plasmatica, inattivano i
sistemi enzimatici, denaturano le proteine. Non sono n tossici n irritanti, inodori e
insapori e vengono usati pre antisepsi della cute, disinfezione di stoviglie, materiali
sanitari non critici
-Iodio: poco solubile in acqua e spesso per renderlo tale si addiziona a tensioattivi
formando complessi noti come iodofori. Questi inattivano le proteine enzimatiche a
livello dei gruppi SH. Sono disinfettanti di livello intermedio-basso, attivi sui gram+ e -,
sul bacillo TBC, sui virus, meno su miceti e spore. Sono poco irritanti e poco tossici e si
usano per antisepsi della cute,per la disinfezione di strumenti,oggetti.
Aldeidi: determinano alchilazione sui gruppi aminici,carbossilici,idrossilici e sulfidrilici
delle proteine. Agiscono efficacemente sui batteri gram+ e gram- ed i miceti, di meno
sui micro batteri e poco sulle spore. Sono usati come disinfettanti a livello elevato
(gluteraldeide al posto della formaldeide tossica). Sono usati per disinfettare oggetti
semicritici che non possono essere trattati con il calore: plastiche, gomma, cateteri.
METODI FISICI DI STERILIZZAZIONE:
Calore: il calore agisce sui m.o. denaturando le proteine enzimatiche. I virus,i batteri, i
miceti ed i protozoi sono molto sensibili al calore, le spore invece sono termoresistenti. Vi
sono due tipi di calore:
1)calore secco: questo tipo di calore viene utilizzato per le procedure di :
-flambaggio;
-incenerimento: si usa per distruggere oggetti contaminati. La temperatura di esercizio
90-1300 C e devono essere presenti controlli dei processi di combustione;
-aria calda: si usano stufe a secco, contenitori metallici dove si raggiungono
temperature molto elevate e tempi di contatti lunghi per inattivare le spore: 160 per 2
ore, 170 per 1 ora mentre 180 per mezzora.
Questo processo indicato per vetreria,aghi,oggetti metallici e non per oggetti in
gomma,plastica,tessuti o soluzioni acquose.
economico e di facile esecuzione, non ossida i metalli ma richiede molto tempo, i
controlli possono non essere affidabili e pu verificarsi deterioramento delle saldature e
delle estremit taglienti.
2)Calore umido: viene utilizzato per diverse procedure:
-acqua bollente: lebollizione per 10-15 minuti pu distruggere molti m.o. ma non le
spore e qualche virus. Per aumentare il suo potere sterilizzante si aggiunge in genere
carbonato di sodio al 2% in condizioni di emergenza;
-vapore saturo sotto pressione: metodo di sterilizzazione tramite calore perch
laumento di pressione consente di raggiungere temperature superiori a 100 che
uccidono tutte le forme viventi anche le spore. Il vapore deve essere saturo, dunque
lumidit rilevata deve essere del 100%. In genere si fa in autoclave, con camera
metallica con pareti e fondo in alluminio, capaci di resistere a P elevate.
Questi procedimenti sono usati per la vetreria,strumenti chirurgici
metallici,biancheria,strumenti in comma,guanti,drenaggi.
molto rapido e semplice, atossico ed economico ma non pu essere usato su materiali
termolabili.

Radiazione: lenergia liberata dalle radiazioni in grado di alterare il funzionamento


delle macromolecole fondamentali. Si possono usare radiazioni non ionizzanti (UV) o
ionizzanti (gamma). A causa della loro scarsa capacit di penetrazione sono efficaci solo
su oggetti e superfici direttamente esposti. Sono usati in camere di degenza, sale
operatorie, reparti per dialisi. Hanno azione lesiva sulla cute e mucose e quindi
necessario evitare la presenza di persone durante il funzionamento delle lampade
germicide o proteggerli con opportuni schermi. Si usano nel settore alimentare o in
quello dellimbottigliamento.
Filtrazione: Tale sterilizzazione efficace per sterilizzare liquidi sensibili al calore. I filtri
hanno pori troppo piccoli per il passaggio del m.o. ma abbastanza larghi per far passare
liquidi e gas. In ambiente sanitario si usano filtri per laria nelle sale operatorie. I filtri
HEPA hanno efficienza del particolato fino a 0.3 micron mentre i filtri assoluti ULPA
arrivano anche a 0,12 micron.
METODI FISICI DI STERILIZZAZIONE:
-Ossido di etilene: nella sterilizzazione con ossido di etilene i m.o. vengono inattivati
per il blocco di tutte le attivit enzimatiche,per demolizione delle proteine e dei
componenti della membrana. irritante per la cute e per le mucose, tossico e
cancerogeno, per questo il suo utilizzo regolamentato dal ministero della salute. Per
ridurre la tossicit viene addizionato a CO2 al 90%. Si usa per oggetti che non tollerano
T>60C: oggetti in plastica e gomma,caucci, fibre ottiche,endoscopi. Poich questo
ossido ha grande capacit di penetrazione nel materiale dopo la sterilizzazione viene
areato con ventilazione forzata di aria sterile a 50-60 C.
veramente efficace ma il processo lungo, costoso e tossico.
-Clorexidina: blocca la funzione delle membrane citoplasmatiche batteriche e inattiva
le proteine enzimatiche. Inoltre favorisce la fuoriuscita di materiale cellulare. un
disinfettante a livello intermedio-basso, attivo su batteri Gram+ e ed in parte sui
miceti. Non agisce nei confronti di spore o virus. Viene usato per antisepsi delle mani e
cute, per la disinfezione di oggetti,pavimenti,superfici,pareti.
-Aldeide glutarica: disinfettante a livello elevato che pu essere usato come
sterilizzante chimico. Agisce a livello delle proteine microbiche con azione germicida e
sporicida. Viene usato come sterilizzante liquido a freddo per materiali medico chirurgici
sensibili al calore: ferri chirurgici,endoscopi,apparecchi per dialisi. Dopo si risciacqua in
acqua sterile. Ha un ampio spettro dazione, rapido,efficace e poco corrosivo ma
tossico ed impossibile confezionarlo.
-Acido peracetico: denaturazione delle proteine e del DNA che gli conferiscono alta
attivit germicida. Pu essere usato per tutti gli strumenti termolabili a patto che siano
completamente immersi il che rende impossibile il confezionamento. In commercio c
un apparecchiatore che usa acido peracetico allo 0,2%, pH 6,4 e T 50-55 C per 12,
dunque un ciclo rapido ma usabile per un solo strumento.
-Gas plasma di perossido di idrogeno: immerso nellapparecchiatura con cartucce
monouso che dispongono di indicatori chimici con viraggio del calore in caso di perdite di
gas. Viene poi vaporizzato e diffuso sottovuoto nella camera di sterilizzazione, che si ha
in seguito allapplicazione di energia sotto forma di radiofrequenza che determina la
produzione di plasma. In questo modo il perossido di H distrugge le funzioni vitali dei
m.o.
sicuro per lambiente, a fine ciclo si ha solo vapore acqueo e O dunque mancanza di
residui tossici ed di facile impiego. impossibile per trattare liquidi, polveri o stoffe ed
costoso.
Antisettici per la cute lesa (AIC) mentre quelli per la cute integra (PMC, presidio medico
chirurgico).

Disinfestazione: trattamento di distruzione marcata di:


-macroparassiti patogeni: sono quelli che causano la malattia (acero della scabbia o
elminti intestinali);
-artropodi vettori: fungono da collegamento tra ambiente e soggetti recettivi;
-ratti: sono serbatoi e sorgente di agenti patogeni.
I disinfestanti si dividono in:
-insetticidi, come i composti organici clorurati o fosforati, i carbammati, i composti
arsenicali oppure sistemi biologici (bacilli che emettono spore che uccidono gli insetti);
-rodenticidi ad effetto lento o ad effetto cumulativo.
I VACCINI:
I vaccini sono tra i pi efficaci interventi in campo sanitario mai inventati dalluomo.
Grazie ad essi siamo arrivati alleradicazione del vaiolo, alleliminazione della
poliomelite, della difterite, al controllo neonatale del tetano ed al controllo dellepatite B
nellinfanzia. Ci che vogliamo invece raggiungere leradicazione della poliomelite, del
morbillo, della rosolia congenita, il controllo della pertosse, della parotite, delle infezioni
invasive da HIV, controllo delle infezioni invasive da S. pneumoniae e dellinfluenza.
I vaccini sono preparati biologici ad elevato potere antigenico la cui somministrazione
determina nel soggetto vaccinato uno stato di immunit attiva nei confronti di specifici
m.o. patogeni che lo protegge dalle corrispondenti infezioni inducendo la risposta
anticorpale.
Attraverso i vaccini si protegge il singolo individuo e la comunit intera. Si stima che
circa il 92/95% della popolazione dovrebbe essere protetta per proteggere tutti gli altri.
Eliminazione: scomparsa della malattia infettiva da unarea geografica determinata in
seguito a drastica riduzione della circolazione dellagente eziologico
Eradicazione: eliminazione permanente e definitiva della malattia e del suo agente
eziologico da tutto il mondo.

Caratteristiche di un vaccino:
-Adattabilit.
-Buona immunogenicit.
-Efficacia: nessun vaccino sicuro al 100%, in genere per comunque efficace all8595%.
-Mancanza di effetti collaterali perch il vaccino innocuo e tollerabile, non induce
quindi effetti collaterali sproporzionati rispetto ai vantaggi.
-Facilit di trasporto e conservazione.
-Sostenibilit economica.
I fattori che condizionano la risposta immunitaria ad un vaccino si dividono in quelli
dellospite (et, rigetto del vaccino, immunodeficit primari e secondari, alimentazione) e
del vaccino (tipo,via di somministrazione, dose, associazione).
Tipi di vaccini:
- Vaccini a m.o. inattivati: sono vaccini costituiti da virus o batteri uccisi con mezzi
fisici o chimici che mantengono per lintegrit antigenica. Vaccini di questo tipo sono
quello antirabbico, lantinfluenzale e lantiepatite A.
-Vaccini a m.o. attenuati: costituiti da virus o batteri che pur mantenendo inalterate la

capacit di moltiplicarsi nellorganismi e quindi stimolare la risposta anticorpale non


sono in grado di manifestare e provocare la manifestazione clinica della malattia.
Lattenuazione e la selezione dei mutanti avirulenti pu essere ottenuta attraverso
ripetuti passaggi in terreni di coltura o in culture cellulari, in condizioni di sviluppo non
ottimali. Vaccini virali di questo tipo sono quelli contro il morbillo,la parotite,la rosolia,la
varicella e le gastroenteriti da retrovirus mentre vaccini batterici di questo tipo sono
quello contro la tubercolosi e quello anti-tifico.
-Vaccini a m.o. frammentati: detti anche vaccini split, costituiti da m.o. frammentati
attraverso trattamenti chimici. Un esempio lantinfluenza split
-Vaccini costituiti da anatossine o tossoidi: sono usati per le malattie sostenute da
m.o. produttori di esotossine. Le anatossine sono i derivati delle tossine dopo essere
stati trattati col formolo, che le priva del loro potere tossico senza modificare quello
antigenico. Sono usati per la difterite e la antitetanica.
-Vaccini ad antigeni: per alcuni m.o. noto che sono gli antigeni di superficie a
stimolare la produzione di anticorpi nellospite evitando cos altre componenti tossiche
tramite purificazioni o come prodotto dellingegneria genetica. Esempi il vaccino
antinfluenzale a subunit,lanti pneumococco, lanti epatite B.
-Adiuvanti: sostanze che potenzialo limmunogenicit degli antigeni a cui vengono
associati. Favoriscono inoltre il deposito nel vaccino nel punto di inoculazione, rendono
pi efficiente la presentazione ed il processa mento dellantigene vaccinale ed inducono
una maggior produzione di fattori che potenziano la risposta immunitaria. Sono adiuvanti
lidrossido o fosfato di Al o sostanze oleose.
-Vaccini virosomiali: virosoma una micella (aggregato di molecole) di fosfolipidi
naturali o sintetici in grado di veicolare le componenti antigeniche riproducendo il virus
senza contenere lacido nucleico o le proteine del capside. Il virosoma stimola linfezione
e induce una risposta anticorpale addirittura pi intensa dovuta alla maggiore protezione
dellantigene dalla degradazione cellulare e alla migliore presentazione dello stesso alle
cellule immunocompetenti. Esempi il vaccino antinfluenzale e quello anti-epatite A.
Sicurezza dei vaccini:
I vaccini vengono autorizzati dal ministero della salute dopo controlli di
efficacia,sicurezza e tollerabilit. Sono prodotti in officine farmaceutiche autorizzate e
ispezionate periodicamente,dove vengono preparati e controllati secondo metodiche di
fabbricazione valide a livello internazionale. Sono sottoposti a controllo di stato prima
dellimmissione in commercio ed a controlli successivi. Devono essere somministrati da
personale qualificato nel rispetto delle norme di buona pratica (conservazione
appropriata,utilizzo di materiale per iniezione sterile, rispetto delle sedi di inoculazione).

Reazione avversa alla vaccinazione: qualsiasi situazione peggiorativa dello stato di


salute dellindividuo che stato recentemente sottoposto a vaccinazione. Questa
definizione comprende eventi coincidenti e non causati dalla vaccinazione. Gli effetti
collaterali possono essere:
-locali: limitati al punto di inoculo e consistono in gonfiore,arrossamento, dolenza o
ascesso;
-generali: febbricola, anoressia,malessere generale, tumefazione dei linfonodi;
-allergiche: sono causate da residui di proteine estranee,antibiotici o sostanze
stabilizzanti.
Controindicazioni: non si devono somministrare vaccini a soggetti che hanno
manifestato gravi reazioni a precedenti vaccinazioni; sono affetti da malattie
neurologiche in evoluzione o da malattie del sistema immunitario; pazienti allergici a
proteine specifiche (se contenute nel vaccino); allergici ad alcuni antibiotici contenuti nel
vaccino o a soggetti affetti da leucemie,tumori o AIDS.
Controindicazioni alluso di vaccini a m.o. vivi attenuati: deficit immunitari;
immunosoppressione; soggetti HIV positivi.

Strategie di vaccinazione: calendario delle vaccinazioni; vaccinazione di massa;


giornate nazionali delle vaccinazioni; vaccinazioni di recupero o di contenimento.
Vaccinazioni obbligatorie in Italia: Antidifterica, Antitetanica, Antipolio, Antiepatite B.
Vaccinazioni raccomandate in:
-Et evolutiva: contro
pertosse,morbillo,parotite,rosolia,varicella,pneumococco,meningococco.
-Adulto: anti morbillo,parotite,rosolia, varicella,influenza epatite A-B, meningococco e
pneumococco.
-Operatori sanitari: anti epatite B,influenza,morbillo-parotite-rosolia-varicella-tubercolosipertosse.
Antitifica, antiepatite A e B, antipolio, antitetanica e antirabbica possono essere indicate
per viaggiatori che si rechino in zone considerate a rischio.