Meningite meningococcica

o
Meningite cerebrospinale epidemica
(CSE)
Dott.ssa Pamela Di Giovanni

Definizione
La meningite una malattia infiammatoria delle
membrane che rivestono l'encefalo (principalmente pia
madre ed aracnoide) e del liquido cerebro-spinale
(liquor). Pu essere causata da agenti infettivi (batteri,
virus, miceti, parassiti) o da agenti chimici o fisici.

LIQUOR TORBIDO
(generalmente batteriche)

LIQUOR LIMPIDO
(generalmente virali)

[miceti, protozoi]

[alcuni batteri, parassiti, Rickettsie, Clamidie]

Meningite cerebrospinale epidemica

Pi comunemente chiamata meningite
meningococcica, una malattia infettiva, acuta e
molto contagiosa, causata dalla Neisseria
meningitidis (o meningococco).

Eziologia
Il meningococco (Neisseria meningitidis) un batterio
capsulato, Gram negativo che presenta una caratteristica
forma a chicco di caff.

La capsula contiene polisaccaridi che permettono di

distinguere 9 gruppi sierologici: 4 principali e noti da
tempo (A, B, C e D) e gli altri cosiddetti minori,
identificati successivamente (X, Y, Z, 29E, W135)

Neisseria meningitidis
Al di fuori dellorganismo, il meningococco
presenta scarsissima resistenza agli agenti fisici
ambientali (luce solare, essiccamento, ecc.) ed
ai comuni disinfettanti
scarsamente patogeno per gli animali di
laboratorio

Modalit di trasmissione
La trasmissione si realizza con il veicolo aria
per mezzo delle goccioline di Flugge ed
favorita dallaffollamento

Patogenesi e cenni clinici

La via di ingresso rappresentata dalla mucosa
rino-faringea, dove il microrganismo pu
rimanere anche per lungo tempo senza dar
luogo a manifestazioni cliniche, realizzandosi
cos lo stato di portatore sano
Leventualit di una evoluzione verso la
malattia sembra legata, pi che alla virulenza
dello stipite, alla recettivit del soggetto

Patogenesi e cenni clinici

In tal caso, il meningococco
raggiunge il circolo ematico,
avendosi cos una batteriemia con
diffusione nellorganismo e sepsi
fulminante, oppure pi spesso,
con localizzazione nel sistema
nervoso centrale

Patogenesi e cenni clinici

Qui il meningococco invade gli
spazi subaracnoidei dando
origine ad un processo flogistico
che colpisce in particolare
laracnoide e la pia madre
(meningite meningoccica) con
formazione di abbondante
essudato purulento, che pi
esteso e pi denso alla base del
cervello e del tronco encefalico

Patogenesi e cenni clinici

Il liquor quasi sempre intensamente torbido per la
presenza di un gran numero di granulociti neutrofili.
La pressione notevolmente
aumentata e se non viene ridotta in
breve tempo, per i conseguenti
fenomeni di compressione della
sostanza cerebrale, crea le
premesse per linsorgenza delle
complicanze pi temibili

Congestione acuta dei vasi

meningei e presenza di essudato
purulento nei solchi

Patogenesi e cenni clinici

La penetrazione del meningococco e la sua
successiva colonizzazione nel rinofaringe
provocano la formazione di anticorpi circolanti
e la comparsa di una immunit gruppospecifica di incerta durata
Questa conferisce allindividuo resistenza
allinfezione, anche se pu non determinare la
eradicazione del microrganismo dalla sua sede

Patogenesi e cenni clinici

Il quadro clinico
caratterizzato da un esordio
brusco con: febbre elevata
accompagnata da brividi,
malessere, prostrazione, cefalea
violenta, vomito insistente,
rigidit nucale, agitazione
psicomotoria e, spesso, un
esantema petecchiale

Patogenesi e cenni clinici

Rapidamente compaiono i
segni meningei: rigidit della
nuca e del rachide con i segni
di Kernig, Brudzinski e la
caratteristica posizione a cane
di fucile (decubito laterale
con ginocchia flesse e capo
iperesteso); frequenti le paresi
e le paralisi dei muscoli
estrinseci dellocchio

Posizione a cane di fucile da

spasmo della muscolatura del collo,
dorso e arti

Segni clinici di irritazione meningea

Volendo flettere la coscia di un

soggetto supino sul bacino
mantenendo la gamba estesa
(articolazione del ginocchio
bloccata) si ottiene invece la
flessione della gamba sulla coscia.

Segno della nuca (Brudzinski I tipo): il

soggetto, flettendo passivamente il capo sul
tronco, flette gli arti inferiori
Brudzinski II tipo (riflesso controlaterale):
stando il pz sdraiato sul dorso, la flessione
passiva di un arto inferiore provoca un
movimento riflesso analogo dellaltro arto

Patogenesi e cenni clinici

Nelle forme a decorso
acutissimo (sepsi
meningococcica) possono
comparire precocemente
petecchie diffuse sulla cute
(porpora meningoccica), in
particolare delladdome e della
faccia interna delle cosce, dalle
quali possibile isolare il
meningococco

Patogenesi e cenni clinici

Sono dovute a danno vascolare da lesioni
tromboemboliche ed emorragiche provocate
dallazione della endotossina meningoccica con
conseguenti focolai di necrosi emorragica.
Questi possono colpire organi e tessuti e, nei
casi molto gravi, le ghiandole surrenali
avendosi quindi il quadro dellinsufficienza
surrenalica acuta (Sindrome di WaterhouseFriderichsen)

Patogenesi e cenni clinici

Il decorso notevolmente influenzato dalla
terapia: nella maggior parte dei casi si ha la
rapida guarigione senza postumi
La malattia conserva, tuttavia, una letalit
elevata (5-10%)

Accertamenti diagnostici
Lindagine batteriologica riveste particolare
importanza
Il materiale di scelta
rappresentato dal liquor prelevato
mediante puntura lombare, ma la
ricerca del meningococco pu
essere eseguita anche nel sangue
e nel contenuto delle petecchie
cutanee

Liquor
torbido

Accertamenti diagnostici
importante che le indagini vengano effettuate
immediatamente dopo il prelievo poich il
meningococco va incontro rapidamente ad
autolisi; in caso contrario il materiale potr
essere conservato per breve tempo a 37C (e
non in frigorifero o a temperatura ambiente)

Accertamenti diagnostici
Dopo la raccolta del materiale, si procede a:
esame microscopico
ricerca colturale

Accertamenti diagnostici
Lesame microscopico viene eseguito
sullo striscio allestito con liquor intero
o con il sedimento ottenuto per
centrifugazione e colorato con il
metodo di Gram
Non mancano casi di falsa negativit,
visto che questi pazienti vengono
spesso allosservazione dopo linizio
della terapia antibiotica

Accertamenti diagnostici
La ricerca colturale necessaria per consentire
la tipizzazione sierologica degli stipiti ed i saggi
di sensibilit ai chemioantibiotici
Si esegue in terreni liquidi arricchiti con siero o
con liquido ascitico. Per lidentificazione dello
stipite si procede alle prove biochimiche e di
agglutinazione rapida su vetrino impiegando gli
antisieri gruppo-specifici

Accertamenti diagnostici
Lindagine colturale viene effettuata anche per
lidentificazione dei portatori
In tal caso il secreto rino-faringeo,
prelevato mediante tampone sterile,
deve essere immediatamente seminato
su terreno selettivo di Thayer-Martin
(agar-infuso di cuore e cervello, addizionato di siero
o di liquido ascitico e reso selettivo con laggiunta di
vancomicina, colimicina e mycostatin)

Accertamenti diagnostici
Di recente sono state proposte metodiche
diagnostiche rapide basate sulla
dimostrazione diretta nel liquor degli
antigeni polisaccaridici (dei gruppi A, B
e C) mediante la
controimmunoelettroforesi o limpiego di
particelle di latex sensibilizzate con gli
antisieri specifici (test di agglutinazione
su vetrino)

Epidemiologia
una malattia diffusa in tutto il mondo, in
particolare nei Paesi a clima caldo e secco e
nelle zone di maggiore densit della
popolazione, dove si manifesta di solito con casi
sporadici e periodicamente con episodi
epidemici che insorgono ad intervalli irregolari
di tempo

Distribuzione dei sierogruppi (1999-2003)

A

A, C

B,C

B,C,Y

A
A
(W135)
B, C
B, C
B

Epidemiologia: Africa
La pi alta incidenza si registra in Africa
(specialmente nei paesi a sud del Sahara tra il 4
e il 16 grado di latitudine nord, che formano la
cintura della meningite) con il 57,6% dei casi
denunciati nel mondo e dove ondate epidemiche
si susseguono ogni 6-10 anni, ed in Europa
(22,4%) in cui la malattia pi o meno diffusa
nei vari paesi

Cintura della meningite

Max
AeC

Clima secco
Carenza vaccini
Sistema sanitario

1996: grave epidemia

250 mila casi
25 mila decessi

da CDC Map: areas with frequent epidemics of Meningococcal meningitis

http://www.cdc.gov/travel/meninmap.htm

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance (Eu-IBIS)

Epidemiologia: Italia
Lincidenza minore rispetto al resto dEuropa: ogni
anno vengono segnalati circa 200-300 casi, pari a 3-5 casi
per milione di abitanti, rispetto a una media europea di 12
per milione (fonte Eu-IBIS).
Negli ultimi anni il numero di casi segnalati varia da un
minimo di 155 nel 1998 a un massimo di 343 nel 2004,
con ampie differenze regionali: la maggior parte delle
segnalazioni proviene dalle Regioni del Nord.

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Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

Sistema di sorveglianza delle meningiti batteriche coordinato dallISS

Epidemiologia: Italia
1994 2003: sierogruppo B

75% nel 2001

60% nel 2002
56% nel 2003

2003 2005: sierogruppo C

2004/05 > B

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

Epidemiologia: Italia
Percentuale del sierogruppo C sul totale delle meningiti da meningococco.
Italia 1999-2004, SIMI. ISS (aggiornati al 27 gennaio 2005)
Anno

Meningococco
sierogruppo C

Totale isolamenti Percentuale

meningococchi
C/C+B

1999

27

125

21,6%

2000

36

126

28,6%

2001

22

88

25%

2002

46

115

40%

2003

67

156

42,9%

2004

88

150

58,66%

La maggior
frequenza si nota
soprattutto nei
bambini.
Lincidenza pi
elevata si osserva
nel primo anno
(2,8/100.000

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

Sistema di sorveglianza delle meningiti batteriche coordinato dallISS

Epidemiologia: Italia
1994 2003: sierogruppo B

75% nel 2001

60% nel 2002
56% nel 2003

2003 2005: sierogruppo C

2004/05 > B

2006 2007: significativa riduzione dei casi da

meningococco C, molto presumibilmente attribuibile
allincremento dellofferta vaccinale specifica.
Attualmente
la
maggior
parte
delle
meningiti
meningococciche dovuta a infezioni da meningococco B.

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Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

Epidemiologia: Italia
Almeno i 2/3 dei casi di meningite da meningococco in
Italia sono sporadici; si verificano tuttavia anche piccoli
focolai epidemici (cluster): dal 2001 al 2007 anni ci sono
stati in Italia 48 piccoli cluster, definiti come almeno 2
casi nellarco di 30 giorni in un raggio di 50 km.
La larga maggioranza di questi cluster si verificata nelle
Regioni del Centro-Nord.

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

Epidemiologia: Veneto 2007

Tra il 13 e il 15 dicembre 2007, si sono verificati in provincia
di Treviso 7 casi di meningite da meningococco con 3 decessi.
Le indagini di laboratorio hanno confermato la presenza di
meningococco di gruppo C in 6 casi.
Le persone ammalate avevano unet compresa tra 15 e 33
anni. Dalla ricostruzione della loro storia, stato possibile
evidenziare che tra l8 e il 9 dicembre avevano tutti
frequentato alcuni locali della provincia.

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

Epidemiologia: Veneto 2007

Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende ULSS interessate, Direzione per la Prevenzione,
ISS, Ministero della Salute, Centro Europeo per il Controllo delle Malattie (ECDC) e la
speciale Task Force GOARN (Global Outbreak Allert and Response Network).

Ricerca attiva e conseguente chemioprofilassi dei contatti

stretti dei soggetti malati.
Considerando gli aspetti epidemiologici peculiari del
cluster epidemico (numero di casi, particolare virulenza del
ceppo e localizzazione spazio-temporale), chemioprofilassi
antibiotica specifica anche ai contatti episodici con i casi, nel
periodo tra lesposizione e la manifestazione della malattia.

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Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

Epidemiologia: Veneto 2007

Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende ULSS interessate, Direzione per la Prevenzione,
ISS, Ministero della Salute, Centro Europeo per il Controllo delle Malattie (ECDC) e la
speciale Task Force GOARN (Global Outbreak Allert and Response Network).

1 dose di vaccino anti-meningoccico C alla popolazione

giovanile (15-29 anni) dei Comuni interessati da almeno un
caso di malattia.
Sensibilizzazione dellattenzione dei medici del territorio
nei confronti della sintomatologia specifica indotta dalla
meningite con particolare attenzione ai propri pazienti che
avessero avuto un contatto con i casi.

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS)

Linee Guida Internazionali

In caso di focolai epidemici da meningococco
C, le attuali raccomandazioni internazionali
indicano lopportunit di introduzione della
vaccinazione su larga scala nellarea
geografica interessata quando lincidenza
superiore a 10 casi per 100.000 abitanti
nellarco di tre mesi

Epidemiologia
Per quanto riguarda limportanza dei vari sierogruppi:

Il sierogruppo A non pi lunico responsabile di

epidemie come avveniva in passato, ma ad esso si sono

affiancati il sierogruppo B e C che erano responsabili
solo di casi sporadici

Sempre pi frequente lintervento dei sierogruppi

minori (W135, Y, Z), normalmente reperibili nel
rinofaringe dei portatori sani

13

Epidemiologia
Luomo lunico serbatoio naturale
dellinfezione
Lelemento determinante lendemia della
meningite il portatore sano, data la labilit del
meningococco al di fuori dellorganismo

Epidemiologia
La prevalenza di portatori sani molto variabile
in relazione a fattori diversi quali:

Aree geografiche
Condizioni socio-economiche
Densit delle popolazioni
Et dei soggetti

Epidemiologia
In Italia, la frequenza dei portatori sani sullintero
territorio nazionale in media del 10-12% ma
con profonde differenze in rapporto alle diverse
zone ed ai gruppi di popolazione esaminati.
Il sierogruppo prevalente quello B
La meningite una malattia soggetta a notifica
obbligatoria (CLASSE II)

14

Epidemiologia
La malattia ha un andamento stagionale tipico,
con maggiore frequenza nel periodo fine invernoinizio primavera; pu colpire tutte le et, ma
frequente soprattutto nei primi anni di vita e, tra
gli adulti, nelle collettivit militari ed in
particolare nelle reclute anche a causa delle
mutate abitudini di vita che possono predisporre
ad una maggiore recettivit

Incidenza per fasce det in Italia

La maggioranza dei casi si
verifica nei bambini fino a 5
anni di et e negli
adolescenti.
Nel 2006, il 30% dei casi ha
colpito bambini fino a 5
anni di et e il 60% bambini
e ragazzi fino a 17 anni.

3
2.5
2
1.5
1

0-4 anni
15-19
anni
45-64
anni

0.5
0

N. Casi x 100.000 abitanti

Prevenzione: alcune considerazioni

La meningite fa paura, in modo anche irrazionale,
alimentata dalla mancanza di informazione.
Tale paura ha la sua giustificazione nella rapidit e nella
violenza con cui tale patologia colpisce.
Le considerazioni epidemiologiche purtroppo non vengono
raccolte e lemotivit induce un forte impatto
sullorganizzazione sanitaria.
proprio in questi momenti di crisi che la solidit di un
sistema si misura.

15

Prevenzione
Lisolamento ospedaliero pi che per limitare le
possibilit di contagio (che restano legate ai
portatori sani presenti nella popolazione) utile
per una buona assistenza, data la gravit della
malattia e le eventuali complicanze
In ogni caso la contagiosit del malato cessa 48
ore dopo linizio di un adeguato trattamento
antibiotico

Prevenzione
Per la scarsa resistenza naturale del
meningococco non necessaria alcuna pratica di
disinfezione
sufficiente procedere ad una accurata pulizia
e, al termine della malattia, ad una prolungata
aerazione dellambiente

Prevenzione

Per i conviventi, i contatti in ambiente scolastico

(analogamente per altre collettivit) prescritta la
sorveglianza sanitaria per 10 giorni a partire
dallultimo contatto con il malato

16

Chemioprofilassi
stata effettuata per lungo tempo con i
sulfamidici
A partire dal 1963 si ebbero le prime
segnalazioni di ceppi sulfamido-resistenti
Queste osservazioni hanno indotto allimpiego
di altri antibiotici (minociclina, rifampicina,
spiramicina anche se si sono verificati alcuni
inconvenienti)

Chemioprofilassi
Attualmente lo schema di chemioprofilassi
consiste nellimpiego primario di rifampicina.
Altri farmaci: Ceftriaxone, Ciprofloxacina.
Farmaci alternativi (minociclina, spiramicina) debbono
essere utilizzati solo in caso di provata sensibilit del
ceppo ed in situazioni che ostacolino luso dei farmaci di
prima scelta.

Chemioprofilassi
La chemioprofilassi deve essere limitata ai
componenti delle collettivit nelle quali si
verificato lepisodio di meningite
La sua applicazione di massa sulla popolazione
sconsigliata

17

Vaccinazione: un podi storia

I primi studi vennero effettuati nel 1912 su
vaccini contenenti la cellula intera.
Per 30 anni si usarono vaccini di questo tipo che
dimostrarono, tuttavia, uneccessiva tossicit
Nel 1944 si identific il metodo per purificare i
polisaccaridi capsulari
Negli anni 60 iniziarono i primi successi con i
polisaccaridi A e C

Caratteristiche del vaccino

I vaccini anti-meningococcici attualmente utilizzati sono
costituiti da antigeni polisaccaridici purificati o da un
antigene polisaccaridico coniugato.
In Italia sono utilizzate due formulazioni:
vaccino tetravalente A, C, W135, Y, polisaccaridico
vaccino monovalente C, coniugato

Indicazioni alla vaccinazione

Tetravalente

Monovalente

Adulti e bambini > 12 mesi o >2 anni di

et (a seconda del tipo di vaccino) diretti
verso aree dove la malattia ha carattere
endemico/epidemico;
Bambini > 2 anni con asplenia
funzionale o anatomica o con deficit del
complemento (C7);
Ricercatori o personale di laboratorio a
contatto con il meningococco.
Dal 1987 obbligatoria per il personale
militare; dal 1991 (WHO) obbligatoria
nelle persone in pellegrinaggio alla Mecca.

E' indicato per bambini a partire dai 2

mesi di et, adolescenti e adulti, per la
prevenzione delle meningiti da
meningococco C.

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Calendario vaccinale
Tetravalente
Dose unica per adulti e bambini > 2
anni (prima scarsamente
immunogeno).
Una dose di richiamo dopo 3 5 anni
pu essere indicata in soggetti di
qualsiasi et in caso di continua e
ripetuta esposizione epidemica.

Va somministrato per via sottocutanea

nella regione deltoidea.

Monovalente
Bambini da 2 a 12 mesi: due dosi ad
intervallo di almeno un mese.
Bambini a partire dai 12 mesi di et,
adolescenti e adulti: una singola dose.

Va somministrato per via

intramuscolare, in regione anterolaterale della coscia nei bambini fino a
12 mesi, nella regione deltoidea negli
altri casi.

Calendario vaccinale
Da due anni la Regione Veneto offre gratuitamente la
vaccinazione anti-meningococco C coniugato a tutti i nati, nel
corso del 13 mese di vita e nel 15 anno.
Considerata lepidemia del 2007 nella provincia di Treviso,
con lo scopo di aumentare in tempo pi breve la
protezione dei bambini e dei giovani, stato deciso di invitare
anche tutti i bambini al 6 anno di vita e di
offrire il vaccino in forma gratuita, su richiesta degli
interessati, anche ai giovani di et compresa tra i 15 e 29
anni, in quanto ritenuti pi a rischio.

Calendario vaccinale
La vaccinazione contro il meningococco C
non obbligatoria
Non esiste e non mai esistito nel nostro Paese ed in
generale in Europa lobbligo di vaccinazione antimeningococco C.
Da alcuni anni, la vaccinazione disponibile nel nostro
Paese prioritariamente per tutti i nuovi nati e quindi
non copre ancora la popolazione giovanile ed adulta.

19

Il punto sul meningococco B

Il sierotipo B attualmente quello prevalente in Europa
e nel Nord America. In Italia stato responsabile nel
2011 del 64% dei casi di meningite meningococcica.
In particolare il meningococco B causa la maggior parte
dei casi nei bambini al di sotto dellanno di et. Negli
ultimi 20 anni il patogeno stato allorigine di
numerose gravi epidemie di meningite che sono durate
oltre un decennio, come si verificato in tempi recenti
in Nuova Zelanda.

Vaccino anti-meningococco B
Dal 2013 disponibile in Italia il vaccino antimeningococco B.
LAgenzia Italiana del Farmaco ha infatti autorizzato il
rilascio sul mercato del primo lotto del vaccino anche
nel nostro Paese, facendo seguito alle autorizzazioni gi
ottenute presso Francia, Regno Unito e Germania.

Vaccino anti-meningococco B
Il vaccino stato prodotto dai ricercatori di una nota casa
farmaceutica che hanno sviluppato la reverse
vaccinology, una tecnologia davanguardia che,
analizzando la sequenza genomica di un patogeno,
consente di identificarne gli antigeni che avrebbero le
migliori probabilit di diventare candidati vaccini.

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Vaccino anti-meningococco B
Il vaccino contiene alcune proteine della superficie batterica
che si ritiene si trovino nella maggior parte dei ceppi di
meningite B responsabili della malattia in tutto il mondo.
La proposta di utilizzo immediato del vaccino arriva dal
Board del Calendario per la Vita, composto da: Societ
Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanit Pubblica
(SItI), Societ Italiana di Pediatria (SIP), FIMP e FIMMG.

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