Sbobinatura Diagnostica per Immagini e Radioterapia

Prof.
11/03/15 ore 14-16

PRINCIPI DI RADIOTERAPIA
Le definizioni che daremo servono per meglio comprendere cos' questa disciplina, a cosa serve
questa disciplina, aiutano nello studio degli argomenti che fanno parte del programma e soprattutto
aiutano per rispondere correttamente agli esami.
La Radioterapia una disciplina medica che utilizza a scopo terapeutico le radiazioni ionizzanti,
le quali, quindi, possono essere definite come il farmaco che viene utilizzato quando il paziente
deve essere sottoposto ad un trattamento radiante.
La Radioterapia NON una tecnica, bens una disciplina medica.
Le radiazioni ionizzanti servono quasi esclusivamente per il trattamento di neoplasie maligne;
solo in casi selezionati possono essere utilizzate per il trattamento di neoplasie benigne.
Insieme alla chirurgia, la Radioterapia, l'unica modalit terapeutica che pu eradicare la malattia
neoplastica.
La Radioterapia viene utilizzata sia da sola e sia in concomitanza con trattamenti farmacologici
sistemici (chemioterapia, terapia ormonale, terapia immunologica e cosi via).
La Radioterapia pu precedere o seguire un intervento chirurgico:
quando precede un intervento chirurgico, si parler di Radioterapia pre-operatoria (o
Radioterapia neoadiuvante);
quando segue un intervento chirurgico, si parler di Radioterapia post-chirurgica ( o
Radioterapia adiuvante);
quando sar l'unica terapia, si parler di Radioterapia curativa.
Abbiamo detto che le radiazioni ionizzanti sono il farmaco che la Radioterapia utilizza.
Le radiazioni ionizzanti sono radiazioni elettromagnetiche capaci di provocare ionizzazioni, quindi
devono essere dotate di una certa energia.
Le radiazioni ionizzanti possono essere utilizzate sia a scopo diagnostico e sia a scopo terapeutico.
Prevalentemente vengono utilizzati i fotoni X ad alta energia; i fotoni X sono radiazioni
elettromagnetiche prive di carica, che viaggiano nel vuoto alla velocit della luce e che sono
caratterizzate da una frequenza e da una lunghezza d'onda:
all'aumentare della frequenza e al diminuire della lunghezza d'onda, aumenta l'energia della
radiazione fotonica.
Nelle interazioni delle radiazioni con la materia, a seconda dell'energia dei fotoni, prevalgono
l'effetto fotoelettrico oppure l'effetto Compton:
per radiazioni di bassa energia, prevale l'effetto fotoelettrico; l'effetto fotoelettrico risente del
numero atomico, allora: maggiore il numero atomico, maggiore sar l'assorbimento delle
radiazioni. Pensiamo, per esempio, ad una pellicola radiografica e vediamo che ci sar una scala di
grigi che va dal bianco al nero; abbiamo detto che i fotoni X a bassa energia risentono del numero
atomico. Per la Diagnostica per Immagini si utilizzano fotoni X a bassa energia; se consideriamo
una radiografia vediamo che le ossa le vediamo bianche e l'aria la vediamo nera questo perch le
ossa hanno un elevato numero atomico e quindi assorbono tutte le radiazioni e la pellicola non si
pu impressionare e rimarr quindi bianca; l'aria, invece, ha un numero atomico trascurabile e
quindi non assorbir radiazioni (le quali quindi attraverseranno incontrastate l'aria) e quindi la
pellicola si vedr nera; l dove ci sono i vasi e le altre strutture vedremo una scala di grigi e su

questa base il radiologo interpreta le immagini.

le radiazioni fotoniche ad alta energia, invece, non risentono del numero atomico, bens
risentono della densit elettronica. Per esempio, se devo trattare un tumore posto al di l dell'osso
(cio l'osso interposto tra le radiazioni e il tumore) dovr utilizzare radiazioni ad alta energia,
perch se usassi radiazioni a bassa energia verrebbero assorbite dall'osso (perch abbiamo detto che
le radiazioni a bassa energia risentono del numero atomico) e non raggiungerei il tumore.
In Radioterapia si utilizzano anche radiazioni a bassa energia (dell'ordine di 40-50-60 kV), per
esempio per trattare tumori cutanei (superficiali); quindi maggiore la profondit del bersaglio da
trattare, maggiore deve essere l'energia dei fotoni che devo utilizzare per raggiungerlo.
In Radioterapia, come radiazioni, posso essere utilizzati anche gli elettroni; gli elettroni, al
contrario dei fotoni X, hanno una massa e una carica.
In radioterapia, come radiazioni, posso essere utilizzate anche le particelle pesanti (Adroterapia):
protoni, neutroni e quant'altro.
Contrariamente ai fotoni X, che attraversano bene la materia essendo privi di carica e vanno
maggiormente in profondit se hanno una maggiore energia, gli elettroni e gli adroni hanno una
massa e una carica; consideriamo un muro di gomma: se io direziono un fascio luminoso contro il
muro di gomma e il muro di gomma sottile, un po' di luce riesce a superare il muro; se invece il
muro di gomma spesso, la luce non superer il muro di gomma; se, invece, lancio una pietra
contro il muro di gomma, il muro di gomma si piegher a seconda dell'energia e della massa della
pietra che ho lanciato. Quando la pietra avr ceduto tutta l'energia iniziale al muro di gomma, la
pietra cascher a terra e il muro di gomma torner normale.
L'esempio del muro di gomma un modo per spiegare il PICCO DI BRAGG. Il picco di Bragg si
raggiunge l dove una particella con carica e massa rilascia tutta la sua energia. Vediamo di
spiegarlo un po' meglio. Il fotone avr il 100% di capacit terapeutica, a seconda dell'energia del
fotone, per esempio ad 1,5cm, a 2cm, a 3cm, poi prosegue la sua corsa e, magari, a 20cm di
profondit ci sar il 60% della sua energia.
La particella pesante, incontrando il corpo, rilascia pochissima energia fino a quando non incontra
una resistenza capace di fermare la sua corsa l dove la particella pesante si ferma si avr il picco
della dose terapeutica e al di l del picco (quindi al di l della resistenza che ne ha fermato la corsa)
non ci sar pi dose terapeutica.
Quindi, i fotoni vanno in profondit e rilasciano la dose in maniera graduale a seconda della
profondit; le particelle pesanti rilasciano tutta l'energia in profondit provocando poca tossicit al
davanti del bersaglio e nulla tossicit posteriormente al bersaglio.
Tutto questo importante perch in Radioterapia dobbiamo tenere in mente due concetti:
1) concetto di tessuto trattato: quel volume contenente la neoplasia che deve ricevere una dose
terapeutica
2) concetto di tessuto irradiato: tutto ci che sta intorno [alla neoplasia] e che comunque riceve
una dose di radiazioni, anche bassa.
L'effetto stocastico delle radiazioni: significa che non esiste una dose soglia che possa preservare da
un danno da radiazioni; quindi qualunque dose teoricamente capace di provocare un danno
genetico, cellulare.
La Radioterapia ha come concetto fondamentale quello di erogare una giusta dose terapeutica ad un
volume preciso risparmiando il pi possibile i tessuti sani. Per fare questo si ha la necessit di
entrare da pi parti. Se ho un volume addominale, impensabile che io possa entrare solo da una
porta (come per esempio in un radiogramma diretto dell'addome), dovr, invece, avere una porta
che entra dal davanti, una porta che entra da un lato, una porta posteriore e una che entra dall'altro

lato; naturalmente, il volume trattato avr una forma quadrata, limitata; il volume irradiato, invece,
avr una forma molto pi ampia perch tutto quel tessuto che comunque viene attraversato dalle
radiazioni.
Per far si che il volume trattato riceva la giusta dose e il volume irradiato sia il minore possibile
dobbiamo utilizzare delle tecniche radioterapiche che pi o meno in modo sofisticato ci permettono
di raggiungere questi obiettivi. L'obiettivo, come in farmacologia, quello di migliorare l'indice
terapeutico, che non altro che il rapporto tra costo (in termini di tossicit) e beneficio; dobbiamo
sempre avere un rapporto costo/beneficio < 1 , perch se >1 dobbiamo riflettere se il caso di
utilizzare questo farmaco (radiazione ionizzante o qualsiasi altro farmaco) oppure no.
Torniamo un po' indietro.
Per far s che noi possiamo erogare questa dose di radiazioni al giusto tessuto abbiamo delle
macchine che ci aiutano. Le macchine sono una cosa e le tecniche sono altra cosa; con la stessa
macchina posso fare pi tecniche... mai individuare la macchina con la tecnica!
Le macchine che vengono utilizzate in Radioterapia sono i cosiddetti acceleratori lineari; gli
acceleratori lineari sono delle macchine complesse provviste di una guida d'onda sulla quale
vengono accelerati degli elettroni. Avete presente il soggetto che fa surf? Il soggetto sta sull'apice
dell'onda e man mano che prende altre onde aumenta la velocit. La stessa cosa succede
all'elettrone, il quale viaggia su questi picchi di onda e man mano aumenta la sua velocit, la sua
energia fin quando non va a sbattere contro un materiale che ne frena la corsa e si provoca la
produzione di fotoni X ad alta energia; se noi non facciamo sbattere gli elettroni contro il materiale
abbiamo la possibilit di utilizzare gli elettroni anche a scopo terapeutico [e quindi non solo come
mezzo per produrre fotoni X].
Quindi, gli acceleratori lineari, generalmente, sono macchine capaci di erogare tecniche
radioterapiche utilizzando sia fotoni X ad alta energia e sia elettroni.
Gli elettroni hanno una capacit di penetrazione in profondit molto bassa perch non sono dotati di
un'energia molto elevata, quindi gli elettroni vengono impiegati per il trattamento delle patologie
superficiali. Quindi le patologie superficiali possono essere trattate con gli elettroni o con fotoni X a
bassa energia (cio dell'ordine di kV, perch quando parliamo di fotoni X ad alta energia intendiamo
quelli con un'energia dell'ordine dei MV).
Quindi, gli acceleratori sono macchine capaci di erogare fotoni X ad alta energia oppure elettroni ad
alta energia.
Con gli acceleratori si eroga la cosiddetta Radioterapia Esterna (o Teleterapia).
Le tecniche che possono essere utilizzare per fare una radioterapia esterna sono:
Tecnica a due dimensioni (2D), ormai obsoleta ma viene utilizzata in qualche caso. Significa che
la profondit del mio volume la trovo utilizzando due piani ortogonali, quindi in due dimensioni.
Tecnica 3D conformata, tecnica moderna e attuale di erogazione. Significa che il mio volume lo
ricostruisco in modo tridimensionale e conformo il fascio a seconda della forma tridimensionale del
volume; quindi il volume fisso e il fascio segue la forma del volume, per l'intensit del fascio
sempre uguale.
Tecnica ad intensit modulata della dose, tecnica moderna e attuale di erogazione. Con questa
tecnica la ricostruzione del volume tridimensionale cos come nella tecnica 3D, per il fascio non
ha sempre la stessa intensit durante tutta l'esposizione, perch ci sono delle lamelle che, a seconda
della conformazione del volume, si aprono o si chiudono per far s che l'intensit della radiazione
venga modulata a seconda della forma del volume.
Tecniche volumetriche, distinte in: volumetriche elicoidali e volumetriche seriali. In una tecnica
volumetrica, la radiazione seguir un angolo a 360 rispetto al volume (come avviene nella TC) e la
dose non solo entra seguendo tutta la circonferenza del paziente, ma durante l'erogazione si ha il

movimento delle lamelle, quindi cambia la forma e cambia anche l'intensit della dose. Quindi
questa una tecnica IMRT [RadioTerapia ad Intensit Modulata] evoluta.
Tecnica stereotassica, che sar oggetto di una lezione a parte, quindi inutile soffermarsi adesso.
Secondo voi, il tessuto trattato meglio trattato con quali di queste tecniche di cui abbiamo detto?
Quelle elicoidali, perch la distribuzione migliore. E secondo voi quali di queste tecniche
incrementa il tessuto irradiato? Sempre quelle elicoidali. Quindi, se con la volumetrica da un lato
abbiamo una migliore distribuzione della dose terapeutica nel volume, di contro dobbiamo tenere
conto che il tessuto irradiato molto pi ampio.
[Il professore risponde ad una domanda]: 2D e 3D come noi acquisiamo la forma del volume. Se
io acquisisco in due dimensioni, faccio una radiografia [dice qualcosa che mi incomprensibile]
ortogonale. Mi spiego meglio: se io ho un tumore superficiale (che posso misurare con un calibro)
ed emetto un [forse dice tanto] di elettroni, questa di fatto una tecnica in 2D, perch non mi
interessa ricostruire in modo tridimensionale come la dose si distribuisce, perch ho un volume cos,
la dose arriva e mi basta cos.
3D quando io mi ricostruisco sia il volume e sia gli organi sani.
[il professore risponde ad un'altra domanda sempre inerente alla prima]: certo, l'orientamento
sempre uguale; io posso fare un campo a 0 e uno a 90 in 2D e un campo a 0 e uno a 90 in 3D. In
poche parole, se voglio fare una ricostruzione tridimensionale devo acquisire delle immagini (per
esempio immagini mediante TC) che mi consentono poi di fare una ricostruzione sui piani assiale,
coronale e sagittale; se, invece, faccio una tecnica in 2D o [non capisco cosa dice] oppure con
due radiogrammi ortogonali che sono su due dimensioni.
Per fare le tecniche da 3D in su, il nostro volume deve essere acquisito tramite imaging sofisticato,
quale la Tomografia Computerizzata (TC); vi consiglio di non parlare di TAC (Tomografia Assiale
Computerizzata) ma di TC; perch la TAC la vecchia dizione, perch le vecchie macchine
consentivano solo una visione assiale; le nuove macchine di TC consentono una ricostruzione lungo
tre piani (assiale, coronale e sagittale); quindi, noi che siamo medici o futuri medici dobbiamo
chiamarla TC e non TAC, la dizione TAC la lasciamo a chi non si occupa di medicina.
Ritornando alle tecniche di radioterapia esterna.
Che differenza c' tra la tecnica volumetrica seriale e quella elicoidale? La seriale un campo
grande che ruota tutto intorno al paziente, e quindi si fa con i normali acceleratori lineari; la
volumetrica elicoidale, invece, prevede un gantry come quello della TC che ruota intorno al
paziente e il lettino si muove, quindi la terapia viene fatta fetta per fetta.
I nomi commerciali della volumetrica elicoidale sono quelli della tomoterapia, che sicuramente
avrete sentito nominare. Quindi, vedete come la macchina non deve essere mai identificata con la
tecnica, perch la tecnica che si fa con l'apparecchio di tomoterapia che un marchio registrato...
[non completa la frase] come se al posto di dire io uso l'acetilsalicilico dico io uso l'aspirina
della Bayer, io uso Bayer, un errore! Allo stesso modo, in Radioterapia, non bisogna mai dire
io uso la Tomoterapia, io uso il Vero, io uso la Gamma Knife, io uso la Cyberknife bens
dir io uso un acceleratore che mi consente di fare una tecnica stereotassica, io uso una
macchina che mi consente di fare una tecnica volumetrica; non confondiamo mai il nome della
macchina con la tecnica! E' una cosa a cui tengo molto.
So che girano degli appunti in cui non ben chiara la distinzione tra macchina e tecnica.
Oltre a fotoni X prodotti in maniera elettrica, vengono utilizzati a scopo terapeutico anche delle
radiazioni prodotte per decadimento radioattivo. Una volta venivano utilizzati per la radioterapia
esterna anche i fotoni gamma del cobalto-60; tenete presente che il fotone gamma prodotto per
decadimento radioattivo del cobalto-60 IDENTICO al fotone X prodotto in maniera elettrica; il
nome X o gamma viene semplicemente dal fatto che Rntgen non sapeva a cosa si trovava di fronte

(e li chiam fotoni X) e lo stesso vale per Becquerel (e li chiam fotoni gamma); fotoni gamma
e fotoni X sono entrambe radiazioni:
prive di carica
che viaggiano alla velocit della luce
che non hanno nessuna differenza tra loro
Ad oggi le radiazioni prodotte per decadimento radioattivo vengono impiegate prevalentemente per
la terapia da contatto (o Brachiterapia). La Brachiterapia la seconda grande modalit di erogazione
del trattamento radiante. Quindi, prima abbiamo parlato dei fasci esterni e adesso della
Brachiterapia.
Nella Brachiterapia, l'irradiazione viene erogata direttamente l dove c' la patologia. L'esempio
principe della Brachiterapia la terapia endocavitaria per i tumori dell'utero: degli applicatori, che
vengono posizionati in sede uterina, sono collegati ad una apparecchiatura esterna che collegata
ad una cassaforte che contiene il materiale radioattivo (in genere iridio-192); una volta che gli
applicatori vengono posizionati, il personale esce dalla sala dove viene erogata la terapia e tramite
una guida computerizzata le sorgenti radioattive escono dalla cassaforte e, percorrendo la guida, si
vanno a posizionare (per un periodo ti tempo predeterminato) all'interno degli applicatori; questa si
chiama Brachiterapia con sistema afterloading, cio metto l'applicatore privo di materiale
radioattivo, il personale esce e dall'esterno vengono inviate le sorgenti.
Un'altra modalit di Brachiterapia quella Interstiziale. Nella brachiterapia interstiziale, il materiale
radioattivo viene posto direttamente all'interno dell'organo malato; prevalentemente viene utilizzata
per neoplasie del cavo orale e negli stadi iniziali delle neoplasie prostatiche.
L'ultima modalit di erogazione del trattamento radiante quella INTRAOPERATORIA. Avrete
sicuramente sentito parlare di IORT (Intraoperative Radiation Therapy) che viene erogata
prevalentemente utilizzando un acceleratore lineare che posto direttamente nella sala operatoria;
un acceleratore lineare che, a differenza di quelli che abbiamo visto prima, capace di erogare solo
elettroni ed una macchina dedicata a Radioterapia Intraoperatoria. Tenete presente che le prime
esperienze di tecnica intraoperatoria sono state condotte portando il paziente dalla sala operatoria al
bunker dove c'era l'acceleratore lineare e il fascio di elettroni veniva posto direttamente sul letto
chirurgico. Quindi, parlare di IORT con acceleratore dedicato corretto, mentre parlare ad esempio
di NOVAC sbagliato, perch NOVAC indica il nome dell'acceleratore dedicato alla Radioterapia
Intraoperatoria, la quale una tecnica. Chiara la distinzione?

Luca Mazzeo