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Editoriale
I
l processo di riorganizzazione della governance sanitaria, dietro la spinta, in particolare, dei sistemi ICT, sta ridefinendo processi e percorsi assistenziali. Trasformazione, che apre nuovi scenari nei rapporti tra Azienda sanitaria e territorio. Ma si tratta di un passaggio che stimola anche lavvento di una diversa cultura organizzativa del management, improntato allinterdisciplinarit e alla trasparenza. La realizzazione del FSE - data ultima 30 giugno 2015 e si auspica coronata dal raggiungimento delle mete prefissate che render lerogazione del servizio sanitario pi efficace per i pazienti e nel contempo pi efficiente in relazione alla spesa, decisamente pi coerente con gli standard europei, accelera questo mutamento. Un passaggio decisivo, su cui incombono, tuttavia, il contesto critico delle risorse di investimento assegnate, unagenda di programmazione in ritardo e la debolezza di strategie che dovrebbero essere pi di largo respiro, capaci di coinvolgere con maggiore condivisione i decisori e gli operatori

Febbraio 2014

di Mario DallAngelo

Fascicolo Sanitario Elettronico. Unoccasione per fare Sistema

sanitari insieme a nuove figure professionali di management come i CIO, i Direttori dellIngegneria clinica, i DPO, senza escludere gli stessi stakeholder, portatori, spesso, di una visione avanzata e globale di natura sovraregionale. Non si pu pensare di fare innovazione, insomma, se essa si presenta avulsa da una logica di sistema. Il pericolo sarebbe quello di un ulteriore appuntamento mancato, con risultati deludenti rispetto agli obiettivi previsti e alle attese del mondo sanitario e a quelle dei cittadini. Le indicazioni dellUnione Europea contenute nell eHealth Action Plan 20122020 - in particolare quelle riguardanti ricerca, sviluppo e innovazione - e nello Staff Working Document on Telemedicine - sugli aspetti legali riguardanti la protezione dei dati e della privacy - dovrebbero consentire di guidare il processo anche in Italia oltre le difficolt contingenti. di Mario DallAngelo

Comitato scientifico
Direttore: Placido Bramanti, Membro del Consiglio Superiore di Sanit e Direttore Scientifico IRCCS Bonino-Pulejo, Messina Componenti: Piergiorgio Annichiarico, ASL Sassari - Claudio Caccia, Presidente AISIS (Associazione Italiana Sistemi Informativi Sanitari) - Quirino Davoli, Presidente CIOSL (Chief Information Officer Sanit Locale), ASL Roma E - Salvatore Garozzo, ASP Catania - Andrea Gelmetti, IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Giuseppe Greco, Consiglio nazionale CittadinanzAttiva - Luciano Hinna, Universit Tor Vergata, Roma - Lorenzo Leogrande, Universit Cattolica di Roma e Presidente nazionale AIIC (Associazione Italiana Ingegneri Clinici) - Salvatore Lo Presti, Dirigente responsabile Servizi Sanitari Regione Calabria - Franco Luca, ASP Catania - Massimiliano Maisano, A.O.U. G. Martino, Messina - Imma Orilio, ASL Napoli2 Nord - Filomena Polito, ASL 5 Pisa e Presidente nazionale APIHM (Privacy and Information Healthcare Manager Association) - Nunzio Porfido, AOU Policlinico Giovanni XXIII Bari - Sebastiano Quercio, ASP Siracusa

Febbraio 2014

Fascicolo Sanitario Elettronico Ma sar vero?

Alla fine di giugno 2015 saranno 575 i milioni di euro spesi per la realizzazione nellarco di sette anni del FSE. Una cifra significativa, ma che - avverte Andrea Nicolini, CISIS deve essere considerata nel suo insieme.

l FSE , infatti, uno strumento, se lo si guarda dal punto di vista dei sanitari, un supporto se il punto di vista diventa quello dei tecnici, composto negli anni di vari mattoni e processi, che vanno dalla dematerializzazione documentale allinfrastruttura e connettivit di rete, al repository, alla creazione della cartella clinica digitale, allintegrazione progressiva dei molteplici professionisti sanitari che ruotano attorno al FSE. Uno strumento che come destinatario finale e unico proprietario il cittadino, anche se il cittadino lo conosce poco. Se, ad oggi ,larchitettura che pu mettere in movimento il FSE stata ormai completata in tutte le Regioni, chi pi chi meno, rimangono aperti ancora numerosi interrogativi. Innanzitutto, il problema degli standard di interoperabilit, cio di quegli standard, che possono permettere ai medici del territorio e agli specialisti delle aziende sanitarie contigue, ma anche distanti, di utilizzare i documenti digitali contenuti nel FSE per interrogazioni e indagini cliniche e di ricerca, in modo da ottenere informazioni duttili, flessibili e utili allintervento terapeutico e ai bisogni assistenziali del processo di cura. Anche se a condizione di essere autoriz-

zati al trattamento dei dati dal cittadino/ proprietario. Un secondo problema quello non tanto di riempire di contenuti il FSE (la maggior parte dei documenti di laboratorio, diagnostici, specialistici sulla strada della progressiva dematerializzazione) quanto di capire, senza ambiguit, chi lo deve

riempire e come, richiamandosi ad un linguaggio comune e condiviso. Manca ancora dice Angelo Rossi Mori, CNR uno standard semantico univoco. E il tema agita gli operatori sanitari, i CIO come gli stakeholder, divisi sulla scelta, se sostenere standard aperti o standard condivisi dalla comunit e confermati dalle esperienze e dalla pratica internazionale. Ma tutti daccordo sul fatto che il FSE uno strumento a sostegno

soprattutto della pratica clinica e non un semplice archivio di dati. Anzi parte integrante nella realizzazione dei LEA - chiarisce Giuseppe De Pietro, ICAR/ CNR e componente del Tavolo tecnico AGID per il FSE. Non si tratta, dunque, di questione di lana caprina. In assenza di indicazioni chiaramente orientate da parte delle istituzioni nazionali, le Regioni su questo terreno hanno proceduto da sole. Risultato: 21 esperienze diverse. Alcune contigue, altre alternative, altre conflittuali. Rendere interoperabile il FSE, in virt di questa situazione, vuol dire realizzare lunitariet di sistema nelleterogeneit, evitando di azzerare quanto gi realizzato in alcune regioni. Ma di tempo ne rimasto poco. Il Decreto del FARE (Legge 98/2013 di conversione del D.L. 69/2013, recante Disposizioni urgenti per il rilancio delleconomia) ha imposto unaccelerazione allAgenda Digitale in Sanit, nel pi ampio piano di sviluppo delle-Gov, imponendo alle Regioni, pena la mancata erogazione di finanziamenti ai SSR inadempienti, di promulgare entro giugno 2014, le programmazioni regionali in tema di FSE, sulla base di linee guida tecniche che dovranno essere note entro fine marzo. Obiettivo: giugno 2015 conclusione architettura FSE, cui si aggancer, entro

Febbraio 2014
dicembre 2015 una piattaforma nazionale di interoperabilit. Programma volto allaffermazione del carattere nazionale del Servizio Sanitario. E credibile che tutto questo avvenga, in un contesto economico in cui alle Regioni sono ulteriormente decurtati i bilanci in Sanit, con Regioni ancora in contenzioso di rientro, con il contesto politico in condizione precaria, avviluppato tra Riforma del Titolo V della Costituzione, legge elettorale e sopratutto nella vacanza dorata di una regia politica nazionale che abbia il coraggio di puntare con decisione sullinnovazione ICT come strumento strategico di sviluppo per il Paese? (Per uso di servizi di e-Gov, lItalia presenta percentuali del 20% rispetto al 40% della media europea Dati Digital Agenda Scoreboard 2013 mentre gli investimenti ICT in Sanit toccano l1,1% del budget della spesa sanitaria Dati Osservatorio ICT in Sanit, Politecnico di Milano 2013). Staremo a vedere. Intanto, seguiamo con attenzione e diamo credito alle indicazioni di ottimismo, che provengono dalla cabina di regia (Tavolo tecnico AGID), ma che lasciano perplessi operatori e stakeholder. Tuttavia, pur in corsa e con un lasso di tempo ridotto, sarebbero possibili interventi correttivi, frutto di un ascolto e di una valutazione pi attenta di quanto realizzato in ambito locale, che ha comunque innovato, tra mille difficolt, mettendo le toppe ad anni di indicazioni di regia vaghe, da parte degli organi di governo nazionali e regionali. Sarebbe, poi, auspicabile, che si affrontasse, finalmente e definitivamente, il problema del ruolo che la Medicina generale, vero e proprio pilastro documentale e clinico del FSE, deve avere nella gestione del FSE. Uno strumento come il FSE, cos strategico per la sostenibilit stessa del Servizio Sanitario, non pu incagliarsi su contrattazioni di natura sindacale. N si pu assistere a modelli diversi di arruolamento dei MMG nel FSE, come quelli attualmente rappresentati dalla Regione Lombardia e dalla Regione Emilia-Romagna. di responsabilit compilare il Patient summary e assunzione di responsabilit di eventi clinici evidenti Sarebbe, inoltre, necessario agire con maggiore lungimiranza sulla formazioautorizza al trattamento dei dati il personale medico, nonch il suo medico di fiducia. I vantaggi di sistema Il FSE pu consentire di: - incrementare sensibilmente il livello di appropriatezza delle risposte fornite ai bisogni di salute del cittadino e conseguentemente di perseguire la sostenibilit del servizio sanitario; - erogare assistenza secondo percorsi clinico-assistenziali strutturati, che possono adattarsi in modo flessibile e personalizzato ai bisogni di salute del cittadino; - migliorare la qualit della vita dei cittadini soprattutto con riferimento agli anziani e alle persone soggette a vari tipi di fragilit e/o disabilit. I riferimenti di Legge Il D.L. 21/6/2013, convertito, con modificazioni, dalla Legge 9/8/2013, recante Disposizioni urgenti per il rilancio delleconomia ha previsto disposizioni di rilevante importanza per lo sviluppo del FSE. Infatti, oltre a prevedere listituzione del dossier farmaceutico quale parte specifica del FSE e a stabilire che la raccolta del consenso o del diniego alla donazione degli organi avviene nellambito del FSE, stabilisce anche che la realizzazione del FSE compresa tra gli adempimenti cui sono tenute le Regioni e le Province autonome per laccesso al finanziamento integrativo a carico del SSN; ne nel management e degli operatori sanitari. Il FSE promuove e impone ladozione di nuove modalit di governance, frutto di una cultura organizzativa interdisciplinare e performante. I vantaggi del FSE, e pi in generale dellICT in Sanit, per il governo di strutture complesse come le aziende sanitarie sono ormai conclamati (risparmi per 7 miliardi di euro senza contare il nesso virtuoso, speso sottolineato, tra innovazione ICT e maggiore efficienza e qualit del servizio). Allo stato attuale, sono pochi i manager aziendali, peraltro di nomina politica e spesso distanti per competenze proprie dalle problematiche sanitarie, in grado di svolgere un ruolo organico allinnovazione. Ma la risposta a queste domande, peraltro le pi evidenti, non pu che essere una risposta politica, sostenuta da una vision strategica utile che guarda a fare sistema per il sistema paese. E questo per evitare che lItalia sia ancora quello tra i paesi europei tra i pi refrattari allinnovazione, e che investimenti e competenze costruite in questi anni vadano in soffitta.
Marco Bellandia

Focus FSE
Cos Il FSE lelemento chiave di supporto al governo integrato dei bisogni di salute del cittadino. E linsieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti lassistito. A cosa serve Lutilizzo del FSE consente di: - seguire il cittadino nei suoi percorsi assistenziali; - avere un maggior coordinamento tra i diversi specialisti che hanno in cura lassistito; - rendere possibile un ripensamento in logica di rete delle modalit di accesso allofferta sanitaria. Cosa contiene Il FSE contiene documenti che riguardano: - gli accessi al Pronto Soccorso; - lassistenza domiciliare; - lassistenza residenziale; - le prestazioni farmaceutiche; - la specialistica ambulatoriale; - il ricovero ospedaliero. A chi appartiene Il FSE di propriet del cittadino, che

Step di esecuzione Le Regioni e le Province autonome sono tenute a istituire il FSE entro il 30/6/2015. Le Regioni e le Province autonome sono tenute a presentare entro il 30/6/2014, il piano di progetto per la realizzazione del FSE, redatto sulla base delle linee guida rese disponibili dallAGID e del Ministero della Salute, anche avvalendosi di enti pubblici di ricerca, entro il 31/3/2014. Il piano di progetto, oggetto di valutazione e approvazione da parte dellAGID e del Ministero della Salute, per le parti di rispettiva competenza, costituisce lo strumento di riferimento per il monitoraggio della realizzazione del Fascicolo da parte delle Regioni. E prevista la messa a disposizione, entro il 31/12/2015, di uninfrastruttura nazionale per linteroperabilit del FSE. Il Tavolo tecnico Il Tavolo tecnico lorgano costituito presso lAGID per lorientamento delle specifiche tecniche del FSE. E composto da: CISIS, AGID, CNR, Ministero della Salute e Regioni benchmark (Emilia-Romagna, Lombardia, Toscana e Veneto). Entro il 31 marzo 2014 il Tavolo tecnico dovr rendere note le linee guida tecniche, sulle quali i diversi SSR dovranno realizzare la programmazione regionale FSE.

Febbraio 2014

Beatrice Lorenzin Il Sistema della Salute volano decisivo per la digitalizzazione del Paese
Il progressivo mutare del contesto socio-demografico e la necessit di assicurare la sostenibilit del Servizio Sanitario Nazionale anche alle future generazioni, portano alla considerazione che, anche in Sanit, puntare sullinnovazione un passo fondamentale per lattuazione della strategia digitale del nostro Paese.

modificati bisogni di salute, correlati con linvecchiamento della popolazione, la necessit di spostare lerogazione dei servizi sanitari dallospedale (che dovrebbe rimanere luogo di elezione per laccesso alle cure ad alta specializzazione/intensit) al territorio, privilegiando ove possibile il domicilio del paziente, lesigenza di migliorare i processi organizzativo-gestionali a supporto della continuit di cura, nonch le conseguenti ricadute in termini di sostenibilit dei Servizi Sanitari Nazionali, rappresentano le sfide che, necessariamente, tutti i Paesi avanzati devono rapidamente affrontare per conciliare la qualit del servizio sanitario con il controllo della spesa. Lo sviluppo e la diffusione delle-Health rappresenta altres un importante fattore di stimolo in termini di sviluppo economico e imprenditoriale. Il soddisfacimento delle esigenze di benessere delle persone e dei bisogni di carattere sociale, socio-sanitario e sanitario, rappresenta unopportunit per favorire investimenti da parte delle imprese, da cui pu conseguire lo sviluppo di occupazione qualificata ed uno stimolo alla crescita economica del Paese. Crescita economica ed occupazionale da un lato, e miglioramento della qualit e della sostenibilit del Servizio Sanitario Nazionale dallaltro, sono i due assi portanti, tra loro sinergici, dellecosistema e-Health. fondamentale instaurare un circolo virtuoso tra questi due assi in quanto, in una condizione di benessere socio-economico, i cittadini possono avere una minore necessit di cure ed assistenza. Ne consegue la possibilit di una riduzione della domanda di salute, la conseguente maggiore sostenibilit del sistema, la possibilit, quindi, di concentrare lassistenza su quella parte di popolazione che ne ha concretamente bisogno, con evidenti effetti anche rispetto allattuale congiuntura economica. Le dimensioni del Fondo sanitario e la governance stessa del Sistema Sanitario Italiano, con competenze concorrenti tra livello centrale e Regioni, fanno s che il sistema della salute in Ita-

Beatrice Lorenzin - Ministro della Salute

lia possa svolgere un ruolo decisivo per la digitalizzazione del Paese. Lattuazione dellAgenda Digitale italiana deve passare per la digitalizzazione del sistema sanitario. Un cambio di paradigma nella gestione dei servizi sanitari, a favore delle soluzioni tecnologiche, pu altres generare un notevole incremento della domanda di soluzioni applicative e di servizi professionali ad esse correlati, aumentando la concorrenza tra gli operatori di settore e incentivando investimenti, occupazione e sviluppo del mercato di riferimento, permettendo al nostro Paese di recuperare posizioni nelle classifiche europee. Il Ministero della Salute, gi da tempo, sta perseguendo molteplici iniziative in questo senso: il Fascicolo Sanitario Elettronico ormai pronto; il documento digitale unificato ha completato liter amministrativo per la sua adozione; lanagrafe nazionale assistiti stata approvata nella Legge di stabilit; stiamo per adottare le Linee guida per le Regioni per la Telemedicina; nei prossimi giorni verr presenta-

to il portale della trasparenza dei servizi per la salute, proprio nella logica di messa a disposizione di dati e informazioni agli operatori sanitari e ai cittadini. Le-Health rappresenta, quindi, un pilastro fondamentale in grado di innescare un processo di cambiamento volto allinnovazione dei percorsi assistenziali, in quanto consente al cittadino di fruire di unassistenza sanitaria il pi possibile personalizzata. necessario, quindi, che a livello nazionale gli sforzi progettuali siano prioritariamente orientati ad omogeneizzare il livello di sviluppo e diffusione delle-Health nei diversi territori, a valorizzare le punte di eccellenza, a far s che le-Health divenga una componente strutturale del SSN. Una leva di cui disporre in modo uniforme sul territorio nazionale, per mettere in atto modelli assistenziali innovativi, necessariamente pi efficienti, concretamente incentrati sul cittadino e personalizzati sui suoi bisogni. Le-Health abilita, inoltre, nel rispetto delle normative e dei regolamenti vigenti, limplementazione di una Sanit europea senza frontiere, che possa progressivamente consentire ad un cittadino, necessariamente pi informato e consapevole, di fruire a distanza delle pi avanzate competenze specialistiche, indipendentemente da dove queste siano localizzate. A livello comunitario, il percorso di armonizzazione ed integrazione dei servizi sanitari nel quale il nostro Paese si colloca insieme agli altri Stati Membri, porter, nel medio periodo, alla realizzazione di unarea comune per le cure a livello europeo e dovr necessariamente conciliarsi con le prerogative regionali, con i diversi modelli di attuazione della sanit digitale, ivi realizzati, e con i relativi livelli di maturit conseguiti. Ci anche in considerazione della sfida che il nostro Paese chiamato ad affrontare nei prossimi mesi, ovvero la mobilit dei pazienti a livello europeo, dove occorrer essere competitivi con gli altri Stati dellUE a seguito dellentrata in vigore della Direttiva europea sullassistenza sanitaria transfrontaliera.

Febbraio 2014

Riforma del Titolo V per la modernizzazione digitale del Paese

Gianpiero DAlia - Ministro per la P.A. e Semplificazione
Uno degli ostacoli ai piani di e-Gov stato rappresentato anche dalla molteplicit delle scelte e posizioni regionali. Quali vantaggi di governance e di sistema la modifica del Titolo V della Costituzione, di cui con insistenza si parla, apporter alla modernizzazione digitale nazionale? Sono contento che finalmente anche i rappresentanti di quellarea politica che volle la riforma del Titolo V parte seconda della Costituzione oggi si accorgano che quella rivisitazione frettolosa della nostra Carta ha generato pi ombre che luci, pi confusione e sprechi che reale efficienza. Il passo verso una complessiva riforma istituzionale che ci apprestiamo a fare in Parlamento potr portare benefici e chiarezza anche nellambito della modernizzazione in chiave digitale, che ha risentito in questi anni di scarso coordinamento non solo tra lo Stato e le Regioni, ma anche tra singoli comuni. Ognuno ha pensato insomma al proprio orticello digitale, al proprio sistema chiuso e autoreferenziale che non dialoga con quello del vicino. Lopposto di quello che serve per dare servizi efficienti al cittadino. Per sostenere la completa trasformazione digitale sar necessario reperire ulteriori risorse economiche. Da quali fonti? Ci attendiamo molto dal fronte dalla lotta agli sprechi, attraverso una seria Spending review che aggredisca in maniera incisiva i centri di spesa. E chiaro per che andr abbandonata una volta per tutte la strada nefasta dei tagli lineari seguita negli anni scorsi, ma che dovranno essere fatti interventi di tipo selettivo

L Intervista

Gianpiero DAlia, Ministro per la P.A.

osa pu significarelintroduzione del FSE per lo sviluppo del Paese?

Il Fascicolo Sanitario Elettronico rappresenta uno dei perni dellAgenda Digitale. Il fatto che il Governo abbia scelto una guida stimata come quella del Professor Francesco Caio la conferma che vede in Agenda una chiave di volta per lo sviluppo dellItalia. E un processo che in questi anni ha scontato ritardi, ma che assolutamente necessario per consentire al nostro Paese di recuperare il gap digitale e metterlo al passo con le sfide che ci attendono in Europa e con i competitor mondiali. Di certo non possiamo permetterci di perdere le enormi opportunit, anche in termini di creazione di nuovi posti di lavoro per i giovani, che pu garantire un corretto sviluppo del processo di Agenda Digitale.

per colpire le inefficienze e gli sprechi di denaro pubblico. Il management della P.A. e della Sanit rappresenta a volte un freno allinnovazione delle organizzazioni. Quali azioni si intendono mettere in campo per garantire un management adeguato alla Sanit ed alla P.A.? E necessario intanto non ricorrere a generalizzazioni, ma valutare ogni professionalit per ci che pu dare alla struttura pubblica. Penso, ad esempio, a quanto ancora troppo spesso si ricorra a costose consulenze esterne non valorizzando quel grande patrimonio di risorse umane gi presenti nella P. A. In ogni caso, il ritardo accumulato nellICT deriva certamente da problemi che il settore pubblico si trascina da molto tempo: lelevata et dei nostri dipendenti pubblici, il poco aggiornamento e, conseguentemente, la scarsa ricettivit rispetto alle novit digitali. I dati ci dicono che solo il 10% dei nostri dipendenti ha meno di 35 anni. Il Decreto 101, recentemente divenuto Legge, d una prima risposta anche a questo, selezionando giovani contrattisti e vincitori di concorso che meritano di accedere nella P.A. Il prossimo step di riqualificazione delle Pubbliche Amministrazioni affrontato finora col taglio dei dipendenti, che nel 2014 scenderanno certamente sotto i 3 milioni, dovr prevedere lingresso di giovani motivati e con mentalit digitale. Rischiamo altrimenti che linvecchiamento dei dipendenti, combinato ai tagli al settore pubblico, generi solo inefficienze.

Febbraio 2014

Ragosa, AGID. Ormai la sfida creare le condizioni per linteroperabilit a livello europeo
L Intervista
Ragosa
l Decreto del Fare ha realmente resa pi snella lattivit dellAgenzia? Le modifiche introdotte dal Decreto del Fare hanno sicuramente definito meglio le tempistiche e le responsabilit per la realizzazione del FSE. Da ci ne consegue che lAgenzia ne ha tratto giovamento in termini di definizione delle competenze. in questottica, dunque, che il Decreto del Fare ha reso lattivit dallAgenzia pi snella per lo sviluppo del FSE, fornendo gli strumenti per agire pi rapidamente e con obiettivi certi. Qual il compito del Tavolo tecnico permanente? Il Tavolo ha il compito di indirizzare il lavoro della realizzazione del FSE nel pieno rispetto di quanto stabilito dalla norma istitutiva, il DL n. 179 del 18 ottobre 2012, e dal relativo DPCM attuativo in fase di emanazione. il luogo dove chi deve realizzare il progetto pu confrontarsi e dialogare, dove vengono discusse le problematiche che si incontrano durante la realizzazione, analizzate le alternative tecniche e presentate le possibili soluzioni. Naturalmente anche il luogo dove vengono prese le decisioni per far s che i vari piani di progetto presentati risultino coerenti e indirizzare tutti verso lunico obiettivo: rendere disponibile il FSE a tutti i cittadini. Chi lo compone e in base a quali requisiti sono stati scelti i componenti? Il Tavolo tecnico composto da tutti gli attori che intervengono nella realizzazione del progetto e che possono dare un contributo sotto il profilo normativo, tecnico e procedurale. Sono coinvolti, quindi, rappresentanti del Ministero della Salute, dellAgenzia, delle Regioni e delle P autonome e di Enti di ricerca come il CNR. Perch tutte le regioni devono presentare un proprio progetto per il FSE e non possibile fare un discorso unico nazionale? Le ragioni sono di duplice natura: la prima di tipo formale, essendo, come noto, la Sanit di competenza regionale indispensabile che ogni Regione

sia libera di decidere il proprio modello organizzativo e tecnico di riferimento, e che quindi sia direttamente responsabile della gestione del proprio sistema, garantendone lefficienza, il monitoraggio e la corretta armonizzazione con i medici e le strutture sanitarie. La seconda di natura tecnica: alcune Regioni sono gi avanti nella realizzazione del FSE, mentre altre devono ancora iniziare. Risulta evidente, quindi, che pur avendo gli stessi obiettivi, ogni Regione avr esigenze diverse nel formulare il proprio piano di progetto. Tempi e modelli di riferimento saranno diversi di caso in caso e pensare ad un discorso unico nazionale rischierebbe di non tenere conto delle singole esigenze e di creare confusione. chiaro che le Regioni che hanno processi gi consolidati possono condividere con le regioni in ritardo soluzioni e infrastrutture gi operative in ottica di razionalizzazione delle risorse di ottimizzazione dei tempi, cosi come previsto dalla norma istitutiva. Non escluso, quindi, che possano nascere aggregazioni regionali per la realizzazione e la messa a disposizione del FSE. Tutto ci naturalmente non prescinde dal discorso dellinteroperabilit dei sistemi, cosa ampiamente svisce-

rata sia nel decreto sia nel disciplinare tecnico, ma non scordiamoci che ormai la sfida creare le condizioni per linteroperabilit a livello europeo, per cui ragionare soltanto in chiave nazionale risulterebbe incompleto e con una visione parziale. Inoltre, le Regioni potranno avvalersi di una infrastruttura nazionale per linteroperabilit del FSE, finalizzata a garantire la comunicazione tra i sistemi regionali. Chi gestir la razionalizzazione dei Centri di elaborazione dati centralizzati e soprattutto chi si caricher della loro sicurezza? Il FSE sicuramente unoccasione importante per le Regioni per razionalizzare i propri centri di elaborazione. Un oggetto complesso come quello del FSE richiede un lavoro di ottimizzazione delle risorse notevole: ai sistemi verr chiesta unelevata capacit di elaborazione, di banda disponibile e, non ultimo, un livello di sicurezza tale, che la scelta del modello di riferimento sar fondamentale per la buona riuscita del progetto. Ci premesso, ogni Regione opter per la scelta migliore in grado di soddisfare tali requisiti.

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L Intervista * Rossana Ugenti

FSE elemento chiave per nuove modalit di erogazione dei Servizi Sanitari

La forte vitalit riscontrata nelle progettualit di FSE in atto fornisce unimportante conferma del corretto orientamento dei percorsi strategici di innovazione intrapresi dalle Regioni

no dei punti di criticit nella realizzazione del FSE data dal fatto che le infrastrutture regionali ICT si trovano a diversi livelli di sviluppo delle diverse parti che compongono appunto il FSE, come riportato peraltro dallindagine CISIS presentata lo scorso anno. Alla fine di questanno riusciremo ad avere un FSE davvero funzionante su tutto il territorio nazionale? Allo stato attuale le Regioni presentano unelevata variabilit in termini di infrastrutture ICT, di architetture applicative, di modalit di informatizzazione dei servizi sanitari nonch di approcci allinteroperabilit tra gli stessi, soprattutto nellottica fornire al cittadino risposte integrate ai propri bisogni di salute. La predetta variabilit si rileva altres nei programmi di intervento, nellentit e nella modalit di finanziamento dei programmi di innovazione digitale in Sanit, oltre che nei modelli organizzativi e di funzionamento adottati dalle diverse Regioni per i relativi servizi sanitari. A fronte della variabilit descritta, le iniziative riscontrate nelle diverse Regioni portano a ritenere che le stesse condividono limportanza di realizzare nel pi breve tempo possibile il FSE. A tale proposito, secondo quanto indicato nel Rapporto OASI 2013 recentemente pubblicato a cura del CERGAS Bocconi,

la quasi totalit delle Regioni ha implementato il FSE o sta procedendo nella sua implementazione, anche attraverso la messa in atto di sperimentazioni sul proprio territorio. In particolare, allo stato attuale, il FSE risulta essere implementato in quattro Regioni: Emilia-Romagna, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento e Toscana. Nelle altre Regioni limplementazione del FSE sta progressivamente interessando singole componenti del fascicolo (gestione eventi clinico sanitari, collegamento a referti dematerializzati, integrazione con le Aziende Sanitarie, ecc.) e la relativa sperimentazione, ove avviata, interessa determinate tipologie di professionisti sanitari (ad esempio i medici di medicina generale) e/o specifiche aree territoriali (delimitate, ad esempio, a livello di ASL/distretti). Il FSE risulta in fase di avvio in Piemonte, Umbria, Sicilia, e ancora da avviare nella Provincia Autonoma di Bolzano. Al fine di supportare la realizzazione di una cornice normativa unitaria, necessaria alla definizione di un modello di riferimento nazionale, e nel contempo valorizzare i risultati raggiunti a tutti i livelli del SSN, il Ministero della Salute ha istituito, gi nel secondo semestre del 2008, un tavolo interistituzionale cui partecipano, oltre ad esperti del Ministe-

ro, rappresentanti delle ia Regioni (Lombardia, Emilia eto) Romagna, Toscana e Veneto) one designati dalla Commissione Salute della Conferenza delle anti di Regioni e PA, rappresentanti to per la DigitPA e del Dipartimento blica digitalizzazione della pubblica vazione amministrazione e linnovazione za del tecnologica della Presidenza gi AgenConsiglio dei Ministri (oggi nch un zia per lItalia Digitale), nonch rappresentante dellAutorit Garante per la protezione dei dati personali. Tale Tavolo ha definito apposite Linee guida nazionali per la realizzazione di un sistema di FSE per finalit di cura. Esse individuano le caratteristiche del FSE e del Patient summary, gli aspetti infrastrutturali e gli standard tecnologici, i livelli di sicurezza e di protezione dei dati, nel rispetto della normativa vigente in materia di privacy. Tale documento stato oggetto di Intesa da parte della Conferenza Stato-Regioni in data 10 febbraio 2011 ed stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 50 del 2 marzo 2011. Il recepimento delle Linee guida nazionali valutato in sede di adempimenti LEA. Inoltre, al

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fine di disciplinare a livello nazionale il FSE, anche per finalit diverse da quelle di cura, il Tavolo interistituzionale ha elaborato, come richiesto anche dallAutorit Garante per la privacy, una disposizione normativa che stata recepita nellarticolo 12 del Decreto Legge 18 ottobre 2012, n.179 convertito con modificazioni dalla legge 17 dicembre 2012, n.221 recante Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese.. In particolare, il comma 2 del suddetto articolo stabilisce che il FSE istituito dalle Regioni e Province Autonome, oltre che per finalit di cura anche per finalit di studio e ricerca scientifica, programmazione sanitaria, verifica della qualit delle cure e valutazione dellassistenza sanitaria. Il citato articolo 12 stato successivamente integrato dal Decreto Legge 21 giugno 2013, n. 69, convertito con modificazioni dalla legge 9 agosto 2013, n. 98, recante: Disposizioni urgenti per il rilancio delleconomia. Tali integrazioni hanno individuato, tra le altre previsioni, il termine del 30 giugno 2015 per listituzione del FSE da parte delle Regioni. Al fine di supportare listituzione del FSE da parte delle Regioni in condizioni di efficacia e sostenibilit, attualmente in corso di finalizzazione lo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, redatto dal suddetto Tavolo interistituzionale, operante presso il Ministero della Salute in attuazione delle disposizioni di cui al comma 7 del citato articolo 12, volto a disciplinare i diversi aspetti che attengono listituzione e lutilizzo del FSE, tra i quali: i contenuti, le garanzie e le misure di sicurezza da adottare nel trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti dellassistito, le modalit ed i livelli diversificati di accesso al Fascicolo, nonch i criteri per linteroperabilit del FSE a livello regionale, nazionale ed europeo, nel rispetto delle regole tecniche del sistema pubblico di connettivit. Il Ministero della Salute, inoltre, sta procedendo alla predisposizione, in collaborazione con lAgenzia per lItalia Digitale, il Centro Nazionale Ricerche e le Regioni, delle Linee guida per la predisposizione di progetti regionali in materia di FSE, ai sensi del comma 15-bis del citato articolo 12 del Decreto Legge n. 179 del 2012. Ci al fine di mettere a disposizione, di tutti i soggetti interessati, utili strumenti di pianificazione, monitoraggio e valutazione dei progetti di FSE intrapresi, che possano contribuire a focalizzare ed ottimizzare sforzi e investimenti progettuali. La forte vitalit riscontrata nelle esperienze di sviluppo e diffusione del FSE intraprese dalle Regioni, unitamente al forte impegno profuso in questo ambito da parte delle istituzioni e degli Enti competenti a livello nazionale, portano a ritenere che il nostro Paese sia sulla buona strada per poter rappresentare, in tempi relativamente brevi, una best practice di riferimento a livello internazionale per quanto attiene la realizzazione del FSE. Un altro punto di criticit nella realizzazione del FSE quello relativo allinteroperabilit. Quali scelte di standard si intendono adottare o meglio indicare in questi mesi alle Regioni che dovranno rendere note le loro programmazioni? Si tratta di un falso problema? I cambiamenti sociali e demografici, levoluzione scientifica e tecnologica della scienza medica, linvecchiamento della popolazione e il conseguente aumento delle patologie croniche, nonch la necessit di contenimento della spesa sanitaria, rendono oggi non pi procrastinabile ripensare il modello organizzativo e strutturale del servizio sanitario nazionale. Il FSE pu rappresentare un elemento chiave per la messa in atto di nuove modalit di erogazione dei servizi sanitari, dal momento che consente di seguire il paziente nei suoi percorsi assistenziali, permette un maggiore coordinamento tra i diversi specialisti che hanno in cura lassistito e rende possibile un ripensamento, in logica di rete, delle modalit di accesso allofferta sanitaria. Affinch tutto ci sia concretamente attuabile, necessario che i sistemi informativi dei soggetti che erogano prestazioni sanitarie al cittadino siano in grado di interoperare. Linteroperabilit rappresenta il tessuto connettivo grazie al quale i soggetti che erogano prestazioni sanitarie al cittadino possono operare in modo integrato, e per mezzo del quale possibile trasformare la modalit di erogazione dellassistenza sanitaria al cittadino da una mera somma di prestazioni, erogate talvolta in modo non coordinato da diversi attori, allimplementazione di processi di cura, di percorsi clinico-assistenziali nonch alla presa in carico del cittadino e dei suoi bisogni di salute. Linteroperabilit deve necessariamente essere analizzata da due prospettive: semantica e tecnica. Linteroperabilit semantica relativa al cosa, ovvero riguarda la definizione e lutilizzo di linguaggi comuni per mezzo dei quali soggetti diversi possono scambiarsi inequivocabilmente informazioni sanitarie in forma codificata. Linteroperabilit tecnica invece relativa al come, ovvero concerne protocolli, standard e regole grazie alle quali un messaggio, contenente informazioni sanitarie opportunamente codificate, pu essere trasmesso da un soggetto e correttamente ricevuto da un altro. Linteroperabilit, nelle due accezioni sopra descritte, da tempo al centro di numerose azioni sia a livello europeo che nazionale. A livello europeo leHealth Network, organismo istituito in attuazione dellarticolo 14 della Direttiva 2011/24/UE concernente lassistenza sanitaria transfrontaliera,

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nellambito del quale lItalia rappresentata dal Ministero della salute, ha inserito linteroperabilit tra le priorit previste nel proprio piano di lavoro pluriennale per il triennio 2012-2014. In coerenza con tale priorit, il 19 novembre 2013 il suddetto eHealth Network ha adottato le linee guida europee per il Patient summary. Tra gli altri aspetti, le predette linee guida definiscono nel dettaglio i contenuti informativi del Patient summary, ovvero un insieme minimo, non esaustivo, di informazioni caratterizzanti la condizione clinico-sanitaria di ciascun cittadino, individuano gli standard semantici e tecnologici che possono essere adottati dagli Stati Membri per consentire linteroperabilit dei rispettivi Patient summary nazionali, le architetture e i modelli di riferimento, nonch gli aspetti legali e culturali riguardanti lo scambio transfrontaliero di informazioni di salute relative ai cittadini europei. Le Linee Guida, pur non essendo vincolanti per gli Stati Membri, costituiscono un importante riferimento in quanto definiscono il linguaggio comune sulla base del quale concretamente possibile supportare lassistenza sanitaria ai cittadini euro-

pei in Stati Membri diversi da quello di appartenenza, mettendo a disposizione informazioni aggiornate e correttamente interpretabili caratterizzanti la condizione clinico-sanitaria della persona. Per quanto concerne il livello nazionale, linteroperabilit dei sistemi informativi dei soggetti che erogano prestazioni sanitarie una delle principali tematiche affrontate nelle citate Linee guida nazionali per la realizzazione di un sistema di FSE, di cui allIntesa Stato-Regioni del 10 febbraio 2011, e nel Disciplinare tecnico allegato al richiamato schema di DPCM predisposto in attuazione del comma 7 dellarticolo 12 del Decreto Legge n.179 del 2012. fondamentale che le Regioni tengano conto del significativo lavoro svolto in questo ambito sia a livello europeo che a livello nazionale, in quanto, perseguire linteroperabilit dei sistemi informativi degli attori del comparto sanitario che operano sul territorio, oltre a consentire di ottimizzare sforzi e investimenti progettuali, pu consentire di incrementare il livello di attrattivit del nostro servizio sanitario nel contesto europeo. Il FSE, oltre ad essere uno strumento ammi-

nistrativo, fondamentalmente uno strumento clinico. Il sistema che si sta realizzando tecnologicamente maturo? I medici sono culturalmente pronti ad utilizzarlo nella loro prassi sanitaria? Parlare del FSE secondo la prospettiva clinica significa riferirsi a uno strumento di supporto: - alla messa in atto di modelli assistenziali innovativi, nei quali il punto centrale non la patologia, ma il cittadino nel suo complesso, con le sue caratteristiche e i suoi bisogni. Un cittadino informato, in grado di partecipare in modo attivo non solo al mantenimento della propria condizione di salute, ma anche allo svolgimento delle cure che lo coinvolgono. Un cittadino consapevole, in grado di interagire fattivamente con il personale medico nella scelta delle metodologie diagnostiche e delle opzioni terapeutiche pi appropriate, nonch nella definizione dei propri programmi multidisciplinari di cura; - alla fruizione di un profilo di offerta dei servizi sanitari nel quale il punto centrale il territorio e, ove possibile, direttamente il domicilio del paziente. Un profilo

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di offerta nel quale il livello ospedaliero viene relegato a luogo di elezione al quale rivolgersi per laccesso a cure ad alta specializzazione/intensit. Un profilo di offerta organizzato a rete, nel quale ogni nodo svolge specifiche funzioni e, grazie al quale, poter attivare modalit innovative di erogazione dellassistenza basate sulla presa in carico, sulla cooperazione tra specialisti, sullerogazione delle cure secondo percorsi clinico-assistenziali strutturati, che possano adattarsi in modo flessibile e personalizzato ai bisogni di salute dei cittadini; - alla messa in atto di processi di cura partecipativi, che si basano sullo scambio di conoscenze, esperienze e opinioni tra gli operatori sanitari coinvolti, oltre che sullaccesso universalistico ed equo allalta specializzazione, anche da localit disagiate. Processi di cura nei quali mettere a disposizione del cittadino, in ogni momento, le migliori competenze ed esperienze. Modelli assistenziali innovativi, profili di offerta appropriati e processi di cura partecipativi rappresentano, nel loro insieme, i pilastri di un nuovo modo di fare sanit, la cui attuazione oggi pi che mai una necessit improcrastinabile per le Regioni. Tale necessit coerente con gli obiettivi perseguiti dalle stesse Regioni attraverso la realizzazione del FSE. Seppure, come si gi avuto modo di rappresentare, il livello di maturit per quanto attiene lo sviluppo e la diffusione del FSE sul territorio nazionale risulti essere molto diversificato, la forte vitalit riscontrata nelle progettualit di FSE in atto fornisce unimportante conferma del corretto orientamento dei percorsi strategici di innovazione intrapresi dalle Regioni. necessario che lintroduzione del FSE nella pratica clinica sia accompagnata da specifici interventi rivolti ai medici e, pi in generale, a tutti gli operatori sanitari coinvolti nei processi di cura del cittadino. Tali interventi dovrebbero privilegiare un approccio partecipativo allinnovazione, incidere sui processi organizzativi e sviluppare le competenze ICT di base necessarie a un corretto e fattivo utilizzo del FSE. Numerose esperienze di successo in atto sul territorio nazionale dimostrano che la resistenza al cambiamento pu essere superata, e che lintroduzione del FSE pu addirittura incrementare significativamente lo scambio di conoscenze, esperienze e opinioni tra gli operatori sanitari. Il modello di FSE che sar realizzato in Italia, come si colloca nel contesto di altre esperienze europee? Lapproccio alla realizzazione del FSE risulta essere fortemente differenziato tra i diversi Stati Membri. Tale differenziazione ascrivibile principalmente alle strategie, alla modalit di governo dellinnovazione, alle priorit attuative, alle soluzioni e ai modelli architetturali implementati, agli standard tecnologici e semantici adottati, nonch alle modalit di utilizzo dei sistemi informativi. A tali aspetti si aggiungono differenti modelli e logiche di regolamentazione e funzionamento dei servizi sanitari dei diversi Stati Membri, aspetti di carattere culturale nonch una differenziata capacit di investimento. A fronte del quadro descritto, il livello di sviluppo e diffusione del FSE a livello europeo presenta luci e ombre. A titolo di esempio, per quanto riguarda il Patient summary (che costituisce una delle componenti centrali del FSE), unapposita ricognizione effettuata a inizio 2013 nellambito del progetto eHGI (www.ehgi.eu), al quale per lItalia partecipa il Ministero della Salute, ha consentito di rilevare, a titolo di esempio, che Paesi quali Austria, Germania, Svizzera e Repubblica Ceca non dispongono del patient summary a livello nazionale mentre, sempre a titolo di esempio, tale strumento disponibile, oltre che in Regno Unito e in Francia, anche in Lituania, Cipro e Croazia. Le forti differenze che sussistono tra gli Stati Membri, per quanto attiene leHealth, hanno portato a individuare, nellinteroperabilit semantica e tecnica, la modalit pi concretamente perseguibile per abilitare il dialogo informatico tra i sistemi informativi di medici e/o strutture sanitarie a livello transfrontaliero. Come si gi avuto modo di rappresentare, il nostro Paese, grazie al percorso intrapreso, pu rappresentare in tempi relativamente brevi una best practice di riferimento per quanto attiene la realizzazione del FSE.
*Direttore Direzione generale SISS Ministero della Salute

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FSE. La parola agli Stakeholder

Chiarezza sul fronte delle Linee guida tecniche

on posso negare che nellarco di questi anni siano stati fatti diversi passi avanti, ma la visione dinsieme d lidea delleterogeneit piuttosto che dellunitariet, oltre che di alcune criticit strutturali. Insomma, utilizzando una metafora, come se fosse stato edificato un granaio, ma senza feritoie per il grano n trattori per trasportarlo. Fuor di metafora, ci che balza agli occhi, che le metodologie applicative utilizzate non sono, ad oggi, in grado di generare documenti con standard che li rendano utilizzabili ai medici e agli specialisti, responsabili del processo di cura e assistenziale del paziente/ cittadino. Sarebbe stato strategicamente importante scegliere un fattore unitario di standardizzazione, magari quello pi diffuso e validato dalla comunit degli utilizzatori internazionali sulla base dalle esperienze realizzate in tutto il mondo, come lo standard IHE. Invece non andata cos. Appunto, lo standard IHE non conforme con gli standard che attualmente sono in uso in diverse regioni, con il risultato di un forte gap per quanto concerne linteroperabilit dei sistemi. Nel nostro Paese la scelta dellautonomismo regionale, per progetti di natura cos strategica per il Servizio Sanitario Nazionale, si sta rivelando penalizzante, palesando un fallimento progettuale e mettendo in discussione il FSE come strumento clinico. Motivo per il quale, recentemente, le industrie del settore e-Health hanno deciso di sottoscrivere un appello per sottolineare questo pericolo. Tenuto conto che molti stakeholder, operando in ambito internazionale e collaborando con una pluralit di sistemi sanitari, posseggono una visione globale, pi duttile e pi coerente con i modelli organizzativi pi avanzati.

Lei lamenta il fatto che il punto di vista degli stakeholder sia stato tenuto ai margini e che il loro apporto di conoscenze e di knowhow sia stato poco valorizzato? Nel modo in cui fino ad ora si proceduto per la creazione dellinfrastruttura del FSE in Italia, proprio cos. Non c stato alcun coinvolgimento attivo degli stakeholder, in aggiunta anche ad una domanda, che proveniva dalle istituzioni sanitarie, per nulla organizzata. Si preferito procedere in ordine sparso, per linee ed esperienze parallele, a tratti intrecciate le une con le altre. Il risultato , allo stato dei fatti, un FSE, come spesso rilevato, a macchia di leopardo, peraltro disallineato, da regione a regione, nei diversi step progettuali. Forse, fin dallinizio, bisognava insistere pi chiaramente su quale fosse lo scopo peculiare del FSE? Infatti, a cosa serve il FSE? Serve per lindagine clinica e per sostenere gli interventi terapeutici. Se si pensa che il FSE sia un semplice re-

pository di documenti digitalizzati, allora siamo in imbarazzo, perch si ripropone un orientamento economicistico e amministrativo per nulla coerente n organico ai bisogni del Sistema Sanitario, che sono principalmente di natura clinica e

assistenziale, in risposta alla domanda di salute. E necessario abbandonare velocemente questa visione e lavorare per il successo del FSE come strumento clinico. Ma ritorniamo agli aspetti dellinteroperabilit semantica del sistema e allutilizzo discreto dei suoi dati informativi. Quali passaggi seguire, allora? Intanto necessario fare chiarezza sul fronte tecnico, delle linee guida tecniche, interpretando e ponderando quanto realizzato nel territorio e in unottica di valorizzazione degli investimenti effettuati e da effettuare. Sicuramente, dal punto di vista tecnico qualche passo avanti si fatto, ma debole rimane la volont di condivisione di questo cammino con gli stakeholder e non solo. Poi necessario chiarire con forza quali siano gli scopi del FSE e il suo utilizzo come strumento clinico e promotore di una nuova cultura organizzativa. Il FSE, non , ripeto, una banca dati. E uno strumento, che pu rappresentare una vera e propria rivoluzione nella governance sanitaria, tanto pi utile in un Paese come il nostro, in cui lerogazione del servizio eterogeneo. Ma perch ci avvenga smentendo la classifica europea che ci pone a 28 posto per approccio allICT - necessario comprendere che le-Health genera sviluppo e che il FSE aiuta e sostiene il Servizio Sanitario a costruire e definire percorsi e processi assistenziali unitari, organizzati, appropriati e trasparenti. Bisogna insomma capovolgere i passaggi e i valori che li sottintendono: prima viene la problematica clinica, poi quella sanitaria e poi quella amministrativa e non viceversa. Cos avremo un FSE del cittadino e per il cittadino.
Giorgio Moretti - AD Dedalus

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e-Health: errori da evitare e principi da applicare

Ladozione delle tecnologie informatiche in ambito sanitario non cosa nuova: da oltre 25 anni linformatica ha iniziato a supportare le organizzazioni sanitarie nei loro processi produttivi.

distanza di anni per non possiamo affermare che linformatica sia uno strumento acquisito e compreso dalle organizzazioni sanitarie e dalla pubblica amministrazione in generale. Ad oggi, purtroppo, ancora dobbiamo riscontrare nella realt operativa della sanit italiana una scarsa comprensione del ruolo che le tecnologie informatiche possono avere nel supportare i processi sanitari. I principali problemi (o veri e propri errori) che si riscontrano sono molteplici. Innanzitutto la scarsa rilevanza strategica attribuita dalle direzioni delle organizzazioni sanitarie allICT. Questo si manifesta in modo evidente attraverso una serie di atteggiamenti come ad esempio il considerare lICT come costo e non come investimento, esponendolo a rischi di tagli lineari come recentemente accaduto con le operazioni di Spending review. Troppo spesso ancora le organizzazioni sanitarie non identificano precisi piani strategici ICT allineati con le esigenze produttive dellorganizzazione, associando relativi budget economici, ma reagiscono alle singole esigenze specifiche acquisendo componenti di volta in volta tattiche. Tali componenti, proprio perch chiamate a rispondere unicamente ad esigenze tattiche contingenti non rispondono a precisi criteri di integrazione con altre componenti del sistema informativo aziendale, talvolta nemmeno rispetto allelemento centrale e fondante delle organizzazioni sanitarie: lanagrafe dei loro pazienti. Inoltre, vengono ancora troppo spesso selezionate senza coinvolgere i reali utilizzatori finali, o al contrario ascoltando unicamente le loro esigenze. Sempre associato alla scarsa rilevanza strategica attribuita alle tecnologie informatiche anche lincerta e variabile collocazione organizzativa dei responsabili ICT delle strutture sanitarie, posizionati nei pi disparati modi: dalle direzioni amministrative, alle direzioni tecniche, direzioni sanitarie o di ingegneria clinica, solo per citare qualche

esempio, rendendo questo ruolo particolarmente debole nella sua proposizione di piani strategici. Questo scenario cos

cupo testimoniato oltre che da semplici osservazioni empiriche anche da una serie di dati rilevati dallOsservatorio ICT in Sanit del Politecnico di Milano nel 2012: una spesa media di 22 euro per cittadino destinati in Italia allICT in sanit, contro i circa 60 della Gran Bretagna e gli oltre 70 della Danimarca, con oscillazioni importanti fra nord e sud del paese. In altri settori il ruolo strategico dellICT pi che confermato dai fatti. Cos come delineato da Porter con il suo modello della catena del valore (Michael Porter, 1985, Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance), le tecnologie ICT rappresentano una componente abilitante per la creazione di valore delle aziende, di qualunque tipo esse siano. Solo attraverso lutilizzo diffuso e convinto delle tecnologie informatiche la Sanit pu affrontare e superare le grandi sfide che ne caratterizzano il futuro, dallinvecchiamento della popolazione ai nuovi flussi migratori, con conseguente continuo incremento della domanda di salute. Dunque oggi indispensabile promuovere un radicale cambio di paradigma, che informi il sistema decisionale della sanit ad una serie di principi, atteggiamenti e comportamenti irrinunciabili: - Affermare

su tutti i tavoli ed a tutti i livelli il valore strategico delle tecnologie informatiche, come chiave di lettura indispensabile dei nuovi fenomeni e sfide della sanit di oggi e domani; - Affrontare i progetti di ICT come progetti di investimento per migliorare le capacit produttive delle aziende; - Identificare precisi budget annuali che consentano il raggiungimento di obiettivi precisi definiti da un piano ICT strategico pluriennale; - Identificare responsabili delle funzioni ICT di alto livello, posizionandoli strategicamente nelle organizzazioni aziendali (es. staff alla direzione generale); - Acquisire le diverse componenti di prodotto/ servizio secondo il piano strategico aziendale, progettato tenendo conto delle caratteristiche organizzative e delle esigenze produttive delle diverse aziende; - Acquisire componenti software in grado di garantire una piena e sostenibile nel tempo integrazione sia fra loro che verso le eventuali componenti gi esistenti in azienda e da salvaguardare; - Considerare sempre e comunque lanagrafe dei propri pazienti come entit fondante dellattivit dellazienda stessa, garantendone nel tempo lunicit, la correttezza, laggiornamento; - Verificare periodicamente i processi organizzativi interni, per garantirne la continua aderenza alle esigenze interne ed esterne allazienda, appoggiando su questi le infrastrutture informatiche di supporto; - Coinvolgere nelle fasi di progettazione strategica e nelle successive fasi operative di selezione delle componenti da acquisire i soggetti utilizzatori finali, comprendendone esigenze e resistenze al cambiamento; - Mediare le esigenze dei diversi soggetti utilizzatori finali con le esigenze strategiche aziendali, al fine di pervenire alla definizione di un piano strategico condiviso ed alla acquisizione di componenti informatiche coerenti sia rispetto alle esigenze dei singoli che dellazienda nel suo complesso. Su questa capacit di cambio di paradigma si fondano le speranze di un Sistema Sanitario Nazionale e regionale ad accesso universale, etico, attento ai bisogni dei cittadini ed economicamente sostenibile.
Sara Luisa Mintrone Direttore Marketing e Sviluppo Offerta, Engineering

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FSE. Strumento di miglioramento organizzativo e professionale

Ritengo che tutte le problematiche di carattere tecnologico riferite allimplementazione del FSE siano in gran parte risolte

uello che, per, bisogna affrontare con maggiore decisione sono gli aspetti organizzativi, la cui mancata soluzione sta rallentando la messa a regime del FSE. Ad esempio, le programmazioni regionali, che fino ad oggi hanno privilegiato di pi il punto di vista amministrativo, devono essere declinate per rendere il FSE uno strumento operativo al servizio dei clinici e dei medici. Perch ci avvenga necessaria, a mio parere, unazione pi incisiva in termini di indirizzo, integrando e coinvolgendo con maggiore efficacia i medici, in particolar il MMG, che deve essere accompagnato in questo cammino, in modo da superare la diffidenza diffusa nei confronti della tecnologia. Il FSE rappresenta unopportunit di sviluppo professionale, di miglioramento dellaspetto organizzativo, dellefficacia clinica del professionista. Il FSE, insomma, il frutto di una tecnologia confidente e permette di entrare in rete con una

intelligenza diffusa. E chiaro che bisogna sostenere questo cammino con una vision strategica, che superi la logica dei tagli ali investimenti tagli lineari per la progettualit strategica

e superando il un paradigma, ormai logoro, delle modalit attuali di erogazione delle prestazioni. Il nostro Sistema Sanitario, secondo a nessuno per qualit e standard clinici,

con lintroduzione del FSE pu mutare in meglio i propri paradigmi organizzativi, rendendoli pi appropriati. Agli stakeholder necessario rivolgere una domanda intelligente e organizzata. Prendiamo lesempio dellorganizzazione delle gare. Attualmente, si va dallorganizzazione di bandi di progetto molto articolati, estesi, con lambizione di essere risolutivi, ma che spesso si sgonfiano, a una miriade di progetti parcellizzati e diffusi che rimangono nellalveo della sperimentazione. Risolvere le modalit amministrative, snellendole e tarandole ai bisogni del territorio a ragion veduta ci allineerebbe con lEuropa, dove, nonostante vi siano vincoli ferrei imposti l normativa , si procede con maggiore dinamismo ed efficienza. Le procedure sono meno complicate, linstabilit politica ridotta e le politiche di intervento procedono per investimenti strategici e fluidit e chiarezza amministrativa.
Fausto Manzana - AD GPI

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Il FSE. Volano di sviluppo tecnologico e di sistema

Non voglio assegnare al FSE false aspettative, facendo ricadere sulle modalit progettuali e di realizzazione, responsabilit di ammodernamento o di bonifica dei problemi del comparto sanitario.

l FSE va certamente visto come il passo evolutivo di un sistema, ma non come il suo punto di arrivo. Le complessit e le necessit del Sistema sanitario sono talmente complesse che confinarle nel perimetro del FSE sarebbe sviante. Il FSE, sul piano dellapertura strutturale, rappresenta, invece, uno strumento, una piattaforma per lavvio di nuovi filoni di sviluppo utili a migliorare lintera infrastruttura della ricerca e della pratica medica. Un sistema al servizio del cittadino, ovunque si trovi nel mondo, senza limiti di frontiera, senza confini, per le modalit di accesso e di fruizione del dato. P.A. digitale, telemedicina, domiciliazione del posto letto, partecipazione attiva del paziente: non sono forse gli argomenti su cui tanto si batte, affinch il Paese esca dal torpore e inizi un nuovo percorso virtuoso? Questi temi hanno bisogno che il Fascicolo Sanitario Elettronico parta con successo. Necessitano cio che venga creato un luogo, un repository, ove poter allocare e

amministrare in sicurezza le informazioni che riguardano il cittadino e la sua salute. Ma ancor pi si auspica che il FSE venga sviluppato in unottica di apertura e di integrazione strategica, affinch ci sia continuit di evoluzione tecnologica, capace di accogliere in modo funzionale i dati avanzati della ricerca medica e tecnologica. Insomma, il FSE come modello dati, cui relazionarsi. Cloud, in cui possono federarsi i database regionali, per erogare un servizio organizzato e fruito con una visione univoca e armonizzata. importante, infatti, che si riesca a dare significato allintegrazione e allinteroperabilit tra le applicazioni regionali e di standardizzarle sul piano sintattico e semantico, per dare vita ad un network di erogazione del servizio, che sostenga anche la mobilit e la delocalizzazione dellinformazione.. Per riassumere le potenzialit del FSE sostengono: centralit del cittadino, prevenzione pianificata, sistemi avanzati di telemedicina, monitoraggio domiciliare, crescita

professionale, maggiore qualificazione dei laboratori ricerca, crescita degli standard di qualit delle Aziende sanitarie, sviluppo delle infrastrutture di connettivit, controllo della spesa, tracciabilit delle attivit, pianificazione strategica degli investimenti misurati sui bisogni. Item non trascurabili, che farebbero da volano al sistema dellinnovazione, per cui diventa assolutamente importante varcare la soglia organizzativa che il FSE richiede.
Luigi De Vecchis Direttore generale B!

La centralit dellinformazione in Sanit

n primo aspetto importante da sottolineare la centralit dellinformazione. Il dato, linformazione, il referto, rappresentano un valore fondamentale di per s. Per questo motivo occorre gestirne la governance, grazie al supporto della tecnologia, in maniera sostenibile ed efficace. Le informazioni sul paziente (dato clinico, contabile etc...) devono essere disponibili ed accessibili in modo sicuro, tracciato e monitorato per lunghi periodi di tempo. Aspetto fondamentale per tutti gli operatori dellecosistema sanit (ospedali, cliniche, medici di base, etc...) ed in questo ambito il contributo che EMC pu fornire fondamentale. Uno degli aspetti cruciali di questi ultimi anni nella gestione del valore dei dati sanitari, riguarda la moltiplicazione esponenziale del volume di dati, della tipologia dei formati e della velocit e molteplicit di fonti da cui questi dati provengono. Basti pensare a tutti gli strumenti mobile di diagnostica, anche indossabili o disponibili presso le abitazioni di pazienti affetti da patologie croniche, per rendersi conto delle criticit relative ad una gestione controllata e sicura. In un ambito pi tradizionale, il Ministero della Salute nel 2010 ha registrato la presenza di 586 milioni di ricette per farmaci in Italia allanno. A questo si aggiungono 61 milioni di esami di diagnostica per immagini e circa 1 miliardo di prestazioni di laboratorio. Questa enormit di dati oggi distribuita e dispersa in uninfinit di applicazioni e sistemi; difficilmente accessibile, perch legata ai macchinari, alle strutture e alle applicazioni che li ha generati. Tutti questi contenuti (prodotti nellambito di accertamenti medici, cure, ricoveri o eventi di emergenza) contengono informazioni altamente sensibili, che devono essere preservate e rese disponibili in maniera governata a chi ne ha diritto in tempi ragionevoli ed utili. Parte di queste informazioni possono e devono essere estratte in maniera anonima e magari aggregata a scopo sociale, collettivo, a fini di trasparenza, ricerca medica, education. Per questo motivo gli Open Data in Sanit assumono oggi primaria importanza. EMC fornisce tecnologie che utilizzano standard internazionali (HL7 XDS-DICOM) per lo

scambio delle informazioni, garantendo, ai nostri clienti, una totale indipendenza di scelta nei confronti dellimplementatore. Ci significa, ad esempio, evitare di esposi al rischio di dover affrontare costose migrazioni per continuare ad accedere ai dati. Significa, inoltre, ottenere una visione unica, utile a ridurre costi, frodi, duplicazioni di esami non necessarie e a migliorare lefficacia della cura. Inoltre, da questa gestione, possono derivare ulteriori utilizzi delle informazioni verso le societ farmaceutiche e la comunit. Per citare un esempio, interessante vedere come alcune strutture ospedaliere possano estrarre con la necessaria protezione e sicurezza alcuni dati e contribuire allo sviluppo di nuove molecole di cura, collaborando con aziende farmaceutiche o laboratori di ricerca: la gestione delle informazioni, opportunamente gestite, pu diventare cruciale nello sviluppo di nuove terapie. Tra le possibili viste aggregate di queste informazioni, si trova il Fascicolo Sanitario Elettronico. In questa prospettiva, le aziende/ amministrazioni pubbliche che gestiscono I dati attraverso tecnologie indipendenti, sono senza dubbio agevolate. Oggi, avere un Fascicolo Sanitario personale sul proprio smartphone, tablet, PC, aggiornato con i documenti personali protetti e sempre disponibili decisamente possibile. Le tecnologie nate per linteroperabilit e progetti di grandi dimensioni, regionali/nazionali, possono essere usate per il coinvolgimento a 360 del paziente: nascono cos i concetti di Patient Empowerment e PHR, che trovano fattori abilitanti nella diffusione di massa di tecnologie quali scan da mobile, applicazioni consumer, in cui il cittadino registra il suo stato (ad es. mal di testa, pressione arteriosa) e partecipa attivamente alla costruzione del proprio fascicolo personale. La lista delle applicazioni pratiche pressoch infinita, e la tecnologia per realizzarle finalmente davvero a portata di mano.
Marco Fanizzi, AD e Direttore generale EMC

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FSE. Integrazione e interoperabilit: parole chiave per lefficacia e lefficienza

Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) solo in 4 Regioni pienamente operativo (Emilia Romagna, Toscana, Lombardia e provincia Autonoma di Trento), in 12 Regioni ad oggi in fase sperimentale.

uesti dati rivelano la criticit pi grande legata al FSE: la sua diffusione a macchia di leopardo che, purtroppo, lo rende ancora incompleto e parziale (servono omogeneit e massima copertura per un buon funzionamento). A proposito di questo importante strumento si scritto molto e si sono organizzati diversi convegni negli anni, tuttavia, resta ancora aperto il problema della definizione. Cos esattamente il FSE? pi facile dire cosa non . Il FSE non una cartella clinica digitale, non un referto digitale, non solo un documento digitale n solo un fascicolo. Le Linee Guida del Garante della Privacy del luglio 2009 lo definiscono come un insieme logico di informazioni e documenti sanitari volto a documentare la storia clinica di un individuo condiviso da pi titolari del trattamento, le Linee Guida del Ministero della Salute del novembre 2010 invece lo delineano come linsieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti lassistito...; ha un orizzonte temporale che copre lintera vita del paziente, alimentato in maniera continuativa dai soggetti che prendono in cura lassistito nellambito del Servizio Sanitario Nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali. anche definibile come il risultato di una collaborazione tra Medici di Medicina Generale, Medici Specialisti e Pazienti, i quali, dovranno muoversi tra possibilit di oscuramento del dato e consenso informato (questione tuttaltro che risolta e che continua a generare polemiche). poi anche il risultato di una stretta collaborazione tra reparti e tra aziende ospedaliere diverse in netto miglioramento rispetto alla situazione odierna, in cui un paziente pu arrivare ad avere anche pi di 20 cartelle cliniche diverse (una per ogni reparto in cui stato ricoverato). Infine c chi gi prevede unapertura del FSE al mondo del sociale, della ricerca scientifica e della programmazione sanitaria che costringer il Ministero a rivedere la definizione sopra citata. Resta ferma, comunque,

la volont del Legislatore di allargarne lutilizzo il prima possibile, basti pensare al cos detto Decreto del fare(Legge n. 98/2013), in cui viene dichiarato che nel 2015 il FSE sar un diritto per tutti i cittadini. Un punto su cui si ancora discusso poco quello riguardante le componenti tecnologiche impegnate nella costituzione di questi Fascicoli cos particolari. Data la sua complessit, infatti, sono necessarie diversi elementi che interagiscano tra loro cos da garantire la fruibilit, la sicurezza e in alcuni casi la segretezza dei documenti in essi contenuti. InfoCert ad esempio ha realizzato LegalCare, una soluzione per digitalizzare, firmare digitalmente e conservare in data center a norma di legge molte tipologie documentali, anche le pi complesse da conservare, come referti e immagini (notoriamente molto pesanti), dialogando direttamente con i sistemi RIS e PACS degli ospedali. Un notevole primo passo verso la realizzazione del FSE. Se tutte le ULSS arrivassero almeno fino a questo primo livello, la realizzazione su scala nazionale del FSE sarebbe enormemente facilitata. Un esempio locale: lULSS 8 di Asolo, Castelfranco Veneto e Montebelluna. Un caso duso deccellenza in Regione Veneto, da sempre tra le pi allavanguardia. Il livello di digitalizzazione dei servizi della sanit veneta stato recentemente (settembre 2013) oggetto di valutazione nellambito del progetto Fascicolo Sanitario Elettronico. In questo studio le aziende venete si collocano ad una media di 2,86 che risulta superiore a quella media delle strutture italiane (392 quelle esaminate) pari a 1,61 ma anche superiore a quella delle strutture sanitarie europee (1.144 quelle esaminate) che si collocano al 1,95. In questo quadro si inserisce lULSS 8 di Asolo, Castelfranco Veneto e Montebelluna, in provincia di Treviso (296.000 abitanti), dove oltre il 90% dei cittadini sceglie di ritirare i propri referti on line tramite un apposito portale. Qui, infatti, lintero ciclo di vita del documento totalmente dematerializzato: un documento viene redatto, trasmesso, approvato, condiviso,

archiviato e conservato interamente in ambiente digitale, anche se contenente immagini come per es. radiografie. Un paziente che necessita di ritirare un referto per un esame effettuato nei loro laboratori potr attingere al proprio fascicolo sanitario tramite unarea riservata a cui si accede con apposite credenziali. La particolarit di InfoCert poi quella di farsi carico di tutti gli oneri del Responsabile della Conservazione che concernono questioni delicate quali la leggibilit dei documenti negli anni, data la continua obsolescenza della tecnologia, e la protezione e messa in sicurezza di dati c.d. ultra-sensibili. Per questo InfoCert associa a ogni documento una serie di metadati, di chiavi univoche e unimpronta di hash cos che sia sempre ricercabile ed esibibile in maniera totalmente univoca. Ecco che lesibizione di un documento dunque accompagnato da una rosa di file di corredo che dimostrano anche davanti a un giudice la totale compliance normativa. Ogni documento inviato al DataCenter, infine, viene sempre inserito in un lotto omogeneo, marcato e firmato digitalmente dal Responsabile della Conservazione. Nellottica di fornire tutti gli elementi tecnologici necessari alla creazione del FSE, InfoCert si distingue nellutilizzare una cassetta degli attrezzi contenente firme digitali ed elettroniche avanzate, marche temporali, PEC, conservazione documentale a norma di legge e sistemi di workflow documentale, per costruire insieme al personale ospedaliero e amministrativo soluzioni ad hoc. Integrazione e interoperabilit sono le parole chiave per garantire efficacia, efficienza e permettere di guardare con fiducia allo sviluppo del Fascicolo Sanitario Elettronico su scala nazionale.
Silvia Loffi -Marta Gaia Castellan

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e-Health-FSE.
Un pacato ragionamento sulla sostenibilit
Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) rappresenta indubbiamente un tema importante sia in ragione alla sua attualit nel contesto dellAgenda Digitale sia per lopportunit di costruire uno strumento che favorisca i processi di continuit diagnostico-terapeutico-assistenziale per i cittadini che usufruiscono delle prestazioni della rete pubblica-accreditata-privata dei servizi socio-sanitari.

n coerenza con le Direttive Europee, levoluzione delle-Health e dellutilizzo di sistemi di gestione elettronica dei dati del paziente, deve essere indirizzata ad accrescere lefficienza e la sicurezza del settore sanitario, nonch ad assicurare migliori e pi efficaci servizi sanitari a beneficio di tutto il sistema, a partire dagli individui e dalla societ, fino alleconomia nel suo complesso (EU, e-Health 2009, Prague Declaration). A livello nazionale, in linea con lobiettivo di conferire al cittadino un ruolo centrale, stata promossa ladozione del FSE. In questa direzione sono stati promulgati diversi interventi regolatori e normativi, a partire dalle Linee Guida sul FSE del Ministero della Salute del 2010, sino ad arrivare a definire tempistiche e modalit per lattuazione del FSE con il Decreto per lAgenda Digitale del 2012 e con il Decreto del Fare del 2013. Limportanza e la complessit del tema richiedono un pacato ragionamento sulla sostenibilit del FSE nel contesto italiano, segnalando da un lato quanto emerge dalla letteratura in materia di efficienza/ efficacia del FSE, dallaltro una breve sintesi dellanalisi della realt italiana, passando dalla necessit di attivare concrete modalit di valutazione delle iniziative in

corso di realizzazione del FSE e indicando, infine, la possibilit di valutare tutte le opzioni sostenibili e disponibili. In letteratura viene confermato che il FSE consente un miglior livello di accessibilit inter- organizzativa delle informazioni e di collaborazione tra professionisti che operano intorno a un dato paziente. In effetti, il FSE dovrebbe: consentire laccesso dei professionisti ai dati clinici e ai referti provenienti da altre strutture sanitarie di un dato territorio (Nohr et al 2001; Machan et al 2006; Sackett et al 2006; Shapiro et al 2006; Solomon 2007; Bergmann et . al 2007; Ross et al 2010); - migliorare la comunicazione e il coordinamento dellassistenza tra gli operatori sanitari allinterno della stessa regione (Nohr et al 2001; Walker et al 2005; Bergmann et al 2007; Maass et al 2008; Balfour et al 2009; Melby & Helles 2010) tramite lo scambio tempestivo di informazioni, creando quindi migliori condizioni per il lavoro in team multidisciplinari, che consentono una migliore comprensione e gestione della situazione del paziente (Triska et al 2005; Follen et al 2007; Kass-Hout et al 2007; Staff et al 2010; Patel 2011). In merito al FSE, alcuni autori evidenzia-

no che la tempestivit dellaccesso alle informazioni cliniche risulta essere inadeguato e che quindi diviene complesso lo scambio di dati clinici, sia allinterno di una struttura che tra diverse strutture (Triska et al 2005; Korst et al 2008; Hincapie et al 2011). Nel contempo, il FSE, in un contesto di empowerment del paziente e di miglioramento del rapporto team clinico-paziente, dovrebbe consentire al paziente laccesso alle proprie informazioni clinico-sanitarie generate dalle diverse strutture sanitarie di un dato territorio regionale (Chronaki et al 2007; Wen et al 2010; ODonnell et al 2011; Patel et al 2011). Tuttavia, a tal proposito, vengono segnalate barriere legate allaccesso digitale del paziente, nonch alla privacy e alla sicurezza (Patel et al. 2011). Lanalisi della letteratura consente, quindi, di evidenziare alcuni benefici, riscontrati anche a livello empirico, pur segnalando oggettive difficolt che potrebbero potenzialmente compromettere la realizzazione del FSE. Difficolt, che devono essere oggetto di adeguate attenzioni, qualora si vogliano concretamente attivare progetti sostenibili di realizzazione del FSE a costi e risultati certi.

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(Mangia, 2011; Mercurio, 2011) A queste criticit si somma la necessit di disporre di metodologie per una valutazione certa e trasparente dei risultati e degli impatti generati dallutilizzo del FSE. Una recente ricerca effettuata dal CeRGAS dellUniversit Bocconi di Milano evidenzia la difficolt sia nella individuazione di una metodologia da utilizzare per la valutazione degli impatti dellutilizzo dellICT in Sanit che nella mancata consuetudine degli organismi decisionali (Aziende/Regioni/Stato) di attivare reali processi di valutazione dei risultati da conseguire/conseguiti, a fronte di investimenti spesso non irrilevanti. Sarebbe di conseguenza consigliabile definire, prima di avviare questi progetti: - obiettivi e metodologia della valutazione, tenendo conto della natura e della tempistica delle valutazioni, isolando gli effetti del progetto dai fattori esterni; - iniziative per favorire la disponibilit e qualit dei dati, coerentemente con la scelta di effettuare una valutazione ex ante, ex post, o entrambe. Nel caso di raccolta dati, sar necessario prendere in considerazione alcune caratteristiche dellindagine, tra cui i tempi, la selezione del campione e la selezione degli strumenti; - predefinire momenti di analisi dei dati e di presentazione degli stessi ai decision makers e ai principali stakeholder per ottenere feedback e contribuire a migliorare i processi di innovazione o, nel caso di insuccesso, ad evitare di effettuare ulteriori investimenti in processi di innovazione i cui risultati sono gi incerti. A fronte delle suddette tematiche, la domanda che si pone oggi concerne la reale sostenibilit in termini organizzativi, tecnologici ed economici del FSE. Rendere sostenibile significa da un lato riformulare lobiettivo di fondo: quali sono gli elementi di base che sono necessari al cittadino per gestire la propria salute e cosa serve ai team dei professionisti socio-sanitari, che ruotano intorno al paziente per garantire una continuit di cure. Dallaltro prevedere strumenti/ azioni, che consentano in tempi ragionevolmente accettabili (brevi!) di rendere disponibili servizi information intensive a cittadini e professionisti della Sanit. In tale contesto, appare necessario aprire un pacato confronto con altri strumenti ed approcci utilizzati a livello internazionale ed in particolare sul tema del Personal Health Record (PHR), strumento non necessariamente in antitesi con il FSE, ma che potrebbe consentire di realizzare servizi information intensive per i cittadini e i professionisti in tempi rapidi, semplificando la complessit organizzativa e tecnologica intrinseca ai progetti di FSE. Il PHR un sistema che consente una ricomposizione dei dati clinici del paziente in senso longitudinale nel tempo (storia socio-sanitaria) e nello spazio (diversi servizi e strutture geograficamente distribuite in regioni o stati diversi), la messa a disposizione di conoscenze e strumenti software, che aiutano i pazienti a diventare partecipanti attivi nella loro cura coerentemente con le indicazioni dellOMS sullempowerment del paziente. Sostanzialmente, si tratta di un sistema, spesso basato su mobile technology, che consente sia una collezione di dati socio-sanitari provenienti da strutture diverse, sia uno scambio di conoscenze paziente-team sociosanitario che lo segue, che rende possibile uno scambio esperienziale tra paziente e pazienti, frequentemente cronici, con medesime patologie, che mette a disposizione apps di self assessment o di self help o di teleconsulto, che vengono gestite direttamente dal paziente. I dati, gestiti in sicurezza e cifrati sia nella comunicazione sia nella registrazione sul device fisso o mobile, sono di propriet del paziente, che decide le modalit di consultazione degli stessi a terze persone (team clinico che lo segue, second opinion) risolvendo sostanzialmente ex ante i problemi di privacy, che, invece, sono decisamente pi complessi da gestire anche in termini di titolarit del trattamento dei dati nelle architetture di FSE. E importante evidenziare che il PHR si differenzia dal FSE e dallElectronic Medical Record. Questultimo un sistema in genere utilizzato dalle strutture sanitarie per raccogliere dati del paziente, che

Nel contesto italiano, alcuni ricercatori hanno evidenziato sostanzialmente tre criticit: 1) Governance dellHealth e del FSE. Lorganizzazione istituzionale della Sanit italiana non favorisce ladozione di linee guida omogenee: qualsiasi concertazione Stato/Regioni/Aziende/Professionisti si trasforma in un percorso a ostacoli, dovendo tenere conto di esigenze di una quantit significativa di stakeholder, ciascuno dei quali - a pieno titolo e in perfetta buona fede - rappresenta un fattore di ritardo nei processi decisionali (Mercurio, 2011). In questa situazione, disomogeneit, frammentazioni, ritardi e lentezza decisionale, rappresentano un serio ostacolo alla realizzazione del FSE. 2) Basso livello di investimenti. A livello nazionale gli investimenti in ICT nella Sanit rappresentano solo il 25% di quanto viene speso nelle altre realt Europee. LOsservatorio ICT in sanit del Politecnico di Milano ha segnalato nel suo rapporto 2013 che la spesa pro capite in ICT nella Sanit italiana pari a 22 contro i 40 della Francia, i 60 della Gran Bretagna e i 70 della Danimarca (evidenziando nel contempo che allinterno della situazione italiana il Nord-Ovest investe 34, il Nord-Est 28, il Centro 14 e Sud-Isole 12). I dati non richiedono alcun commento tranne una considerazione sulla sostenibilit: progetti sostenibili sono quelli a costi e risultati certi. Senza investimenti i progetti non sono sostenibili (Franzone, 2011; Mercurio 2011; Osservatorio ICT in sanit Politecnico di Milano, 2013). 3) Complessit per gestire Privacy e Sicurezza. Analisi empiriche evidenziano crescenti difficolt nella gestione della complessit, organizzativa e tecnologica e nella manutenzione delle architetture del FSE. Problemi di definizione dei livelli di privacy e sicurezza e di integrazione tecnologica rappresentano delle concrete criticit nella realizzazione del FSE

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tra paziente e professionisti C2B (consumer to business) e un interazione tra pazienti C2C (consumer to consumer), nonch di migliorare: - semplicit - facile da usare (semplicit ed efficienza come caratteristiche per lutilizzatore cittadino o professionista del circuito socio-sanitario); - efficienza - migliorare i processi sociosanitari in termini di tempestivit e di appropriatezza in ragione a un bagaglio informativo essenziale, ma on line e on time; - empowerment - soluzioni fortemente orientate al cittadino; - etica - in quanto comporta nuove forme di interazione tra professionisti del circuito socio-sanitario e cittadino; - equity - attenzione alliniziale digital-divide, che pu essere mediato dai familiari delle persone con maggiori difficolt. Le tematiche trattate sono oggettivamente complesse date le implicazioni di carattere normativo, organizzativo, tecnologico ed economico. In tale contesto, pare interessante lapproccio di affrontare la complessit attraverso la semplificazione dei processi piuttosto che con architetture e strumenti ancora pi complessi. Un confronto culturalmente aperto e una valutazione documentata sul FSE e sul PHR possono favorire la capacit di ipotizzare un percorso sostenibile di qualificazione e sviluppo della Sanit, basato sullinnovazione tecnologica che possa concretamente incentivare lempowerment del paziente (segnalato dallOMS come prerequisito di successo e efficacia delle politiche sanitarie) e una maggior efficienza della Sanit stessa.
Claudio Caccia Presidente A.I.S.I.S.

servono al team clinico per la sua cura. Il FSE una sintesi di questi dati, che possono provenire da strutture diverse. I dati sono virtualmente del cittadino, ma sono oggettivamente e normativamente gestiti dalle strutture sanitarie che li producono. Nel PHR i dati sono del paziente a tutti gli effetti ed il paziente il titolare degli stessi in una logica di Universal Health Record centrato sul paziente e gestito dal paziente stesso (a maggior ragione in ottica di mobilit sanitaria europea di cui al recente dibattito in Consiglio dei Ministri in applicazione della direttiva 2011/24/UE). Tali sistemi di PHR possono essere messi a disposizione del paziente sia da provider pubblici sia da provider privati (Dragster C.A., 1956; Rindfleisch T.C, 1997; Ahima, 2005; Bonander J, Gates S, 2010; UK Department of Health, 2012; Redling R., 2012). In questultimo caso, la realizzazione del PHR non richiede particolari infrastrutture tecnologiche gestite da Enti/Istituzioni pubbliche finalizzate alla sua gestione, ma prevede sostanzialmente tre pre-requisiti: - disponibilit in tutte le strutture sanitarie pubbliche, private accreditate o private di un clinical datarepository (quante strutture ne sono effettivamente dotate?) e/o di sistemi che consentano di inviare on time 2le informazioni cliniche ai pazienti; - adozione di sistemi di firma elettronica (FEA o Digitale) sui documenti clinici che verranno trasmessi al paziente; - fruibilit di queste informazioni ai cittadini, tramite comunicazioni securizzate e software resi disponibili da terzi allo scopo (in altri Paesi tali software vengono resi disponibili in modo gratuito per i cittadini). Tali sistemi dovrebbero favorire una nuova capacit delle strutture sanitarie di interagire con i propri clienti B2C (business to consumer), di favorire i rapporti

A.I.S.I.S. (Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanit) una associazione nata nel 2003 con lo scopo di dare visibilit a chi si occupa professionalmente di ICT nelle aziende sanitarie italiane, siano esse pubbliche o private, e di favorire una crescita dellattenzione sulle problematiche connesse allutilizzo dellIct in sanit come leva strategica di cambiamento. www.aisis.it

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FSE. Opportunit di investimento e necessit di governance dei Sistemi informativi

Agenda Digitale Italiana, declinazione della European Digital Agenda, rappresenta una coincidenza perfetta , che consentir al nostro Paese di essere pronto per lera digitale. Tra i temi che costituiscono lAgenda Digitale, la Sanit Elettronica rappresenta lopportunit, che permetter di introdurre nel SSN quella straordinaria innovazione tecnologica ed operativa che sinsegue da tempo. In verit di Sanit Digitale si parla da tempo (Codice dellAmministrazione Digitale CAD - Decreto Legislativo 7 marzo 2005, n. 82) e negli anni sorto un serrato dibattito a vari livelli, che solo ora trova una sua soluzione. Lo stesso Decreto Legge n 62/2013, recante le Disposizioni urgenti per il rilancio delleconomia, meglio conosciuto come Decreto del FARE, contiene alcune interessanti novit anche in tema di Agenda Digitale e di dematerializzazione, a cominciare dagli articoli 13 e ss., con i quali si stabiliscono le misure per il potenziamento dellAgenda Digitale Italiana, ridefinendone la governance e modificando, a tale scopo, lart. 47 del Decreto Legge n. 5 del 9 febbraio 2012. Tra i grandi interventi attuativi la Sanit Digitale spicca per complessit e per innovazione indotta il Fascicolo Sanitario Elettronico. Su questo il Decreto del FARE introduce altre importanti previsioni anche nellart. 17 (Misure per favorire la realizzazione del FSE), che modifica larticolo 12 del Decreto Legge n. 179/2012. In esso vengono stabiliti i tempi per listituzione del Fascicolo Sanitario Elettronico e della relativa attuazione della programmazione regionale. Questi gli aspetti normativi, ma cosa rappresenta il Fascicolo Sanitario Elettronico e quali sono le opportunit che sottende? E noto che il FSE linsieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti lassistito. Ha un orizzonte temporale che copre lintera vita del paziente ed alimentato in maniera continuativa dai soggetti che lo prendono in cura nellambito del SSN e dei servizi socio-sanitari regionali. Ma, dal punto di vista tecnologico e anche organizzativo, il FSE deve essere abilitato, cio le architetture, le infrastrutture

e la modellazione dellinformazione, pi sinteticamente lInfostruttura complessiva, deve essere in grado di sostenere il FSE nel tempo e nello spazio. Il primo importante abilitatore linfrastruttura di comunicazione, nella fattispecie il Sistema Pubblico di Connettivita (SPC), con linsieme di regole e modelli a corredo, che ne ha definito da tempo le fondamenta. Rimangono, tuttavia, ancora aperti i problemi connessi con la banda larga, che , a mio parere, la vera chiave di lettura dellarchitettura digitale nel suo insieme. Intanto, a livello nazionale sia pur con lentezza, si avviato il programma LTE (Long Term Evolution) di quarta generazione (4G), che vede al momento coinvolte le aree metropolitane pi importanti del Paese. Occorre, per, abbattere rapidamente il digital divide per consentire a chiunque di accedere ai servizi digitali con i livelli di qualit e di performance, che siano omogenei su tutto il territorio nazionale. A livello di Unione Europea, poi, la creazione dello European Single Market deve trovare nellabolizione delle tariffe di roaming il cardine centrale di riferimento. Il secondo grande abilitatore il complesso de i sistemi e dei domini applicativi. La situazione allo stato attuale molto complessa e variegata. Ogni ASL e AO ha attuato nellICT interventi peculiari e spesso in totale autonomia, probabilmente derivante dalla forte autonomia gestionale che caratterizza le aziende stesse. Inoltre, la governance dei Sistemi Informativi aziendali stata modellata in funzione della personalit e della sensibilit culturale dei diversi CIO. La crescita ed evoluzione tecnologica dei Sistemi si , dunque, caratterizzata per avere velocit diverse nelle singole aziende. Il quadro dinsieme appare cos fortemente eterogeneo. Nonostante ci, a livello internazionale, alcuni standard, ormai acclarati (HL7 e DICOM), hanno fatto da traino e sono alla base dellinteroperabilit dei sistemi, che costituiscono linfostruttura abilitante il FSE. LIHE (Integrating the Healthcare Enterprise), partendo dai protocolli HL7 e DICOM, ha definito una serie di profili dintegrazione tematici (PIX,

NMI,NMHC,XDS,XDS-I) attuatori dellinteroperabilit sanitaria. Tra questi, il XDS (Cross-enterprise Document Sharing) e il XDS-I (XDS Immagining), come facilitatori della registrazione, della distribuzione e dellaccesso ai dati elettronici (in formato CDA2 Clinical Document Architecture ) ed alle immagini, supportano direttamente il FSE. Questi aspetti declinati in architetture di sistema orientate ai servizi (SOA) hanno completato il quadro tecnologico di riferimento. Accanto a ci la digitalizzazione del ciclo prescrittivo e la realizzazione di una soluzione federata di Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) del cittadino hanno abilitato i processi di cooperazione applicativa, ormai definiti ed articolati, tra domini informativi. Tale imponente processo di rivisitazione tecnologica, architetturale ed organizzativa dei sistemi e dei processi alla base della Sanit elettronica costituisce la leva del cambiamento su basi totalmente innovative. Processo, che promuove da un lato forti opportunit di investimento e dallaltro impone una diversa governance dei Sistemi Informativi ed una rivisitazione del ruolo del CIO.
Quirino Davoli Presidente CIOSL

CIOSL. Unassociazione per i CIO in Sanit Il CIOSL (Chief Information Officer Sanit Locale) riunisce i CIO e, pi in generale, i professionisti ICT, che operano nelle strutture pubbliche ed accreditate del Servizio Sanitario in un momento in cui, soprattutto in Sanit, fondamentale il ruolo dellICT per il raggiungimento dei livelli di efficienza necessari per la crescita del nostro Paese. Il CIOSL vuole essere una sede di confronto con tutte le parti interessate al tema dellICT in Sanit per elaborare istanze unitarie e condivise nellottica di rete per raggiungere una reale integrazione tra ospedale, territorio e ricerca universitaria e raggiungere soluzioni qualitativamente uniformi e livelli di standardizzazione elevati, basati sulla cooperazione come strumento di efficacia ed economicit per progetti che siano sostenibili per il Sistema. www.ciosl.net

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SIS aperti, integrati ed avanzati per la continuit dei processi aziendali

Molte sono le aspettative e i temi allordine del giorno riguardo al Sistema Sanitario, cui si chiedono non solo un crescente impegno per il miglioram ento dei servizi assistenziali erogatiai cittadini.

a anche: lottimizzazione degli investimenti e contenimento - se non riduzione - dei costi, il miglioramento della governance clinica ed aziendale, linnovazione attraverso lintroduzione di ICT, la gestione e il trattamento di pazienti cronici (che spesso convivono con due o pi patologie diverse) con una pi radicata presenza sul territorio e un maggiore coordinamento tra tutti gli attori coinvolti nel percorso di cura e/o di prevenzione, limplementazione di Fascicoli Sanitari Elettronici Regionali interoperabili, limplementazione della Prescrizione Elettronica. E la lista non finisce certamente qui! Tutto questo grava sulle strutture sanitarie, che devono essere in grado di vincere la sfida di integrare le strutture ospedaliere classiche con una nuova presenza sul territorio mentre, allo stesso tempo, devono anche sostenere una continua evoluzione culturale e tecnologica ed un aggiornamento delle logiche di governo verso principi e metodologie di gestione aziendale, senza mai sviare lattenzione dalla particolare missione sociale ed etica del Servizio Sanitario. Non ci si stancher mai di ribadire che la disponibilit di un Sistema Informativo Sanitario integrato, completo ed avanzato rappresenta un elemento pregiudiziale e condizionante per il raggiungimento di questi obiettivi, sia per quanto riguarda lefficacia e lefficienza della gestione interna che sotto il profilo della competitivit della struttura sanitaria nello scenario esterno. In altre parole, un Sistema Informativo integrato e completo un indicatore della reale integrazione della struttura sanitaria in termini della continuit tra i diversi settori e un mezzo imprescindibile per ottenere tale integrazione! Quali sono

per i veri requisiti, cui deve rispondere il Sistema Informativo Sanitario, affinch possa non solo essere definito senza possibilit di dubbio integrato, completo ed avanzato e che oggettivamente sia in grado di sostenere con efficacia tutti gli utenti clinici, amministrativi e direzionali nellesecuzione delle loro attivit giornaliere? Qual larchitettura globale del Sistema Informativo Sanitario, verso cui devono evolvere i sistemi oggi operativi nelle nostre strutture sanitarie, anche a livello territoriale? Esiste una strategia e un approccio metodologico per far evolvere il Sistema Informativo Sanitario verso il modello identificato? Ben vengano le molte attivit in corso, tra cui, ad esempio, lo sviluppo omogeneo del Fascicolo Sanitario Elettronico, il cui punto di forza quello di permettere il raccordo e la condivisione dei documenti e dei dati clinici degli assistiti, generati in base ad eventi ben definiti e che pertanto contiene lo storico dinteresse. Ma non possiamo confidare in queste sole attivit per rispondere a queste domande e per ottenere una vera condivisione tra tutti gli attori coinvolti dei dati clinici integrati ed attuali dei pazienti, necessari per gestire, ad esempio, un percorso di cura o di prevenzione in modo appropriato. Nella moderna Sanit Elettronica bisogna andare oltre i documenti clinici dei singoli episodi di cura, prevenzione e trattamento per includere nel patrimonio integrato a disposizione anche osservazioni e dati clinici raccolti dai pazienti stessi, dai loro famigliari o dai caregiver, dai volontari e specialisti delle associazioni per patologie che li assistono, dai MMG o specialisti ed infine dai dispositivi medici e sensori domiciliari ed ambientali. In altre parole, indispensabile muoversi verso Sistemi Informativi Sanitari

aperti, integrati ed avanzati che siano in grado di raccogliere ed integrare queste informazioni ed assicurare la continuit dei processi aziendali attraverso i diversi settori e di garantire la disponibilit del patrimonio informativo integrato sotto il profilo sia clinico che amministrativo che allinterno del centro che nella rete terri-

toriale. Il fatto non riguarda solo lItalia: anche a livello internazionale c grande fermento intorno alla razionalizzazione dei servizi sanitari offerti ai vari livelli (nazionale, regionale e territoriale) e nellidentificazione dei componenti delle architetture informative da adottare per ottenere sistemi informativi efficaci. Una prima risposta alle domande precedenti sta nelladozione di uninfrastruttura architetturale conforme agli standard rilevanti (CEN, HL7, ISO, UNINFO, etc...) per le varie aree tematiche dellarchitettura stessa. Linfrastruttura comprender in questo modo tecnologie sviluppate, adottate e implementate nel Sistema Informativo Sanitario, affinch tutti gli attori coinvolti (cittadini-assistiti, pazienti, caregiver, personale clinico, amministrativo e manageriale, ricercatori, decisori) possano collaborare tra loro,

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NINFO (Ente federato allUNI che opera con delega UNI e che rappresenta lItalia presso lISO, lISO/IEC JTC 1 e il CEN) ha lo scopo di promuovere e di partecipare allo sviluppo della normativa nel settore delle tecniche informatiche. Rientrano nel suo campo di attivit i sistemi di elaborazione e di trasmissione delle informazioni e le loro applicazioni nelle pi diverse aree, quali, ad esempio, linformatica medica, le attivit bancarie, le carte intelligenti, la telematica del traffico, lautomazione industriale. www.uninfo.it
Service Architecture (HISA), la visione ed i principi del World Economic Forum (WEF) Global Health Data Charter, ed il Health Enterprise Architecture Framework (HEAF). Soprattutto HISA stata sviluppata per assistere utenti e fornitori nel processo di definizione di architetture basate su servizi per la Sanit. Varie strutture sanitarie hanno gi condiviso la scelta strategica di basare la propria architettura informativa sugli standard, secondo i paradigmi di integrazione, apertura e completezza delineati precedentemente, onde soddisfare le esigenze informative e funzionali di continuit dei processi intrasettoriali, scegliendo ad esempio HISA 12967, per assicurare lintegrazione, il controllo, laccessibilit e lusabilit del proprio patrimonio informativo. Tra queste la Regione Molise, la Regione Calabria, il Policlinico A. Gemelli di Roma e la Regione di Copenaghen.
Pier Angelo Sottile Pres. Comm. Informatica medica UNINFO

condividendo informazioni e dati per assumere decisioni informate sulle azioni pi appropriate sulla salute propria, dei cittadini-assistiti e, pi in generale, sul Sistema Sanitario. Tali standard, infatti, grazie alla loro peculiarit di specifica pubblica, definiscono delle caratteristiche condivise, garantendo cos sia fornitori che clienti, che possono adottarle per raggiungere gli obiettivi di integrazione e di apertura del Sistema Informativo Sanitario. I fornitori possono contare su termini di riferimento, mediante i quali stabilire accordi di collaborazione. I clienti possono evolvere ed estendere il loro sistema informativo senza sottostare a dipendenze e costi derivanti da soluzioni proprietarie di specifici fornitori. Le infrastrutture ed i principi architetturali che sono comunemente presi in considerazione nella letteratura internazionale e nella documentazione pubblicata dagli enti di normazione riguardo alla sanit includono: ISO 12967 Health Informatics

L Intervista

Lapo Bertini - IHE International Board

Linteroperabilit attraverso standard lunica risposta possibile alle esigenze di cooperazione e di integrazione informativa

pesso i termini integrazione e interoperabilit vengono utilizzati in modo interscambiabile, come sinonimi. Potrebbe chiarire la differenza qualitativa e sostanziale che esiste tra questi due termini? La differenza, semantica a parte, sostanziale. Linteroperabilit permette a due, o pi, sistemi di inter-operare, ovvero di rendere le operazioni svolte su ciascun sistema una parte delle operazioni dellaltro, anche se tali sistemi non sono stati progettati per lavorare insieme. chiaro che lintegrazione tra

sistemi , come dire, un caso speciale, di interoperabilit. Laspetto pi interessante dellinteroperabilit che due sistemi sviluppati e pensati in modo completamente distinto luno dallaltro possano lavorare insieme e arricchire il processo verso il quale ambedue tendono. Questo possibile attraverso luso degli standard. A livello internazionale, linteroperabilit tra sistemi utilizza diversi standard, quali, ad esempio, IHE e HL7. Sebbene IHE sia di fatto uno standard (in quanto ISO Liason A), lapproccio unico della metodologia di IHE, quello di non

definire nuovi standard, ma di utilizzare al meglio quelli esistenti. I Profili dIntegrazione di IHE specificano come le varie parti degli standard in questione debbano essere utilizzati in modo tale che i dati rilevanti possano essere trasmessi da unapplicazione ad unaltra, allinterno di un contesto di un chiaramente identificato processo clinico. In altre parole, ogni profilo dintegrazione IHE fa riferimento a standard base utilizzati dallindustria, quali DICOM, HL7, OASIS, W3C, etc... Inoltre, IHE permette ai produttori come agli utilizzatori,

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attraverso i suoi eventi di test chiamati Connectathon, di verificare laderenza di prodotti ai profili dintegrazione IHE. (ndr. Il prossimo Connectathon europeo si svolger a Vienna dal 7 all11 Aprile 2014). Linteroperabilit legata anche allapproccio metodologico della cooperazione condivisa. Potrebbe spiegare cosa vuol dire? Linteroperabilit legata alla necessit sempre maggiore di condivisione dei dati ed alla tendenza a considerare qualsiasi parte di un sistema informativo come elemento di un orizzonte pi vasto. Con la complessit e la diversit di informazioni, che gli operatori clinici e sanitari fronteggiano ogni giorno, sempre pi necessario che le informazioni relative ad un paziente siano sempre significative e disponibili da qualunque sistema del processo sanitario o clinico sia necessario accedervi. I flussi informativi e di lavoro pertanto tendono a estendersi oltre il confine di un dato sistema informativo e questo, in un certo senso, forza tutti gli attori coinvolti allinteroperabilit. In tal senso, lintegrazione, cos come labbiamo sempre concepita, risulta talmente complessa rispetto a tutte le necessit di scambio informativo da risultare antieconomica. Quindi, linteroperabilit attraverso standard lunica risposta possibile alle esigenze di cooperazione e di integrazione informativa che le strutture e gli operatori hanno. E lorizzonte, in tal senso, continua ad allargarsi: dalle unit di cura primaria, agli ospedali, dalle aree vaste alle regioni, a livello nazionale, a livello sovranazionale. Il principio dellinteroperabilit fortemente sostenuto dallAgenda Digitale, ma al di l delle indicazioni del Regolamento 1025/2012 sullutilizzo degli standard, non stato fatto nulla di concreto. Potrebbe dare una spiegazione al motivo di questo ritardo? In molti amperabilit. Unaltra iniziativa quella dellOMS, che ha creato nella propria Agenda digitale, una traccia specifica sullinteroperabilit, invitando esperti e organizzazioni di standardizzazione ad un Forum annuale con gli Stati membri. Nellultima riunione stato affermato chiaramente dagli Stati membri presenti (oltre 150) che lefficienza e lefficacia di qualsiasi programma di e-Health non pu non passare dagli standard dinteroperabilit internazionali quali IHE. Quindi, a livello europeo ed internazionale, un certo movimento nella direzione giusta si comincia a vedere e questo un bene sia per gli utilizzatori di sistemi clinici e sanitari che per i produttori, che da anni faticano a convincere la politica a muoversi in tal senso. Quale sarebbe il cammino metodologico da intraprendere per permettere la diffusione di soluzioni interoperabili che possano favorire la crescita del sistema in vista di un modello federativo che rispetti lestrema eterogeneit nazionale attuale? Lunica strada possibile quella di condividere gli stessi standard internazionali che altre istituzioni (ONC in USA, EC in Europa, OMS a livello internazionale) stanno scegliendo e condividendo (vedi epSOS, Trillium Bridge). In mancanza di tale convergenza, gli operatori e i produttori non saranno in grado di sostenere a lungo la domanda socio-politica di riduzione dei costi e quella sociale di incremento della qualit di cura.

bienti politici regna un po di confusione su questo argomento. Anche se non , chiariamo, un argomento facile, nemmeno per gli addetti ai lavori. Tuttavia, la Commissione Europea, alla fine del 2011, ha istituito un gruppo di lavoro, il Multi Stakeholder Platform, con lobbiettivo di chiarirsi le idee sulla standardizzazione in ICT, con enfasi sugli standard di intero-

IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) rappresenta uniniziativa internazionale di produttori ed utenti a supporto dello sviluppo dellintegrazione tra sistemi informativi sanitari. Liniziativa IHE, nata negli Stati Uniti nel 1998 ad opera di RSNA (Radiological Society of North America) e HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) si propone di definire in maniera chiara come gli standard esistenti (in particolare DICOM e HL7) devono essere utilizzati dai diversi sistemi informativi per realizzare unintegrazione tra loro, partendo dallanalisi del reale workflow clinico. Lobiettivo di IHE quello di assicurare che, nella cura dei pazienti, tutte le informazioni richieste per le decisioni cliniche siano corrette e facilmente reperibili da parte delle varie figure professionali coinvolte.

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Iniziative chiave della strategia Europea 2020: Agenda Digitale e Programma Horizon
La strategia Europa 2020, lanciata dalla Commissione Europea nel marzo 2010, punta ad una crescita intelligente, sostenibile e inclusiva. Tecnologia guida: lICT. Principio strutturante: linteroperabilit.

Agenda Europea per il Digitale una delle sette iniziative chiave della strategia Europa 2020, che si prefigge di sfruttare al meglio il potenziale sociale ed economico delle soluzioni ICT che, grazie a un circolo virtuoso di attivit che funzionano correttamente, mettono a disposizione contenuti e servizi in un ambiente interoperabile e senza confini. Nonostante il potere delle tecnologie ICT sia evidente, per sfruttarlo occorre risolvere ancora diversi problemi relativi alla sicurezza, alla riservatezza, allaccessibilit e allusabilit. La Commissione europea ha individuato sette deficit da superare: frammentazione dei mercati digitali; mancanza di interoperabilit; difesa dalla criminalit informatica; assenza di investimenti nelle reti; impegno insufficiente nella ricerca e nellinnovazione; mancanza di alfabetizzazione digitale; scarsa ricaduta sociale dellinnovazione. LAgenda Europea per il digitale, lanciata dalla Commissione Europea il 19 maggio 2010, vede dunque nelle tecnologia ICT un segmento strategico per lo sviluppo di conoscenza e competitivit, oltre che di efficienza dei servizi. . Tra gli ambiti oggetto di intervento, rientra lassistenza sanitaria. Queste le indicazioni guida: Azione 5 - Quadro europeo di interoperabilit con la definizione degli standard semantici delle ICT in Europa; Azione 6 - Misure per una politica efficace in materia di sicurezza delle reti e delle informazioni; Azione 13 - Attuazione di un piano di Tlc per la tutela della Privacy e dei dati sensibili, con la garanzia di un accesso on line sicuro ai dati socio-sanitari;

Azione 14 Definizione di un numero minimo comune di dati sui cittadini/pazienti per garantire linteroperabilit delle cartelle cliniche, che dovranno essere accessibili o scambiabili per via informatica fra gli Stati membri. Per una Societ della conoscenza, competitiva a livello globale e pronta ad affrontare cruciali sfide del prossimo decennio, lEuropa spinge sugli investimenti nelle attivit di R&S. Punto di riferimento Horizon 2020, il programma quadro per la ricerca e per linnovazione per il settennio 2014/2020. Horizon 2020 ha lobiettivo di unificare linsieme degli strumenti di investimento previsti a livello UE nellambito della ricerca e dellinnovazione in un programma unico, con circa 80 miliardi di Euro di finanziamento. Di interesse le sezioni: Excellence Science, Industrial Leadership e Societal Challenges in cui la Sanit e le ICT risultano trasversali. Non dimentichiamo che le soluzioni ICT in ambito socio-sanitario rappresentano una quota significativa pari al 33% dellintero mercato, il cui trend di crescita. Lo scorso dicembre sono stati pubblicati i primi bandi del Programma Horizon 2020: Sezione dedicata alle sfide sociali (2,8 miliardi di Euro), con due inviti a presentare proposte per un valore di finanziamento allocato di 600 milioni di Euro per il biennio 2013/2015 (http://ec.europa.eu/digital-agenda/ en/news/first-horizon-2020-calls-ehealth-projects-launched ); Personalizing Health Care (PHC) Invecchiamento attivo e in buona salute con lICT, con uso della robotica allinterno degli ambienti di vita assistita.
Patrizia Marcella Scalisi

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L Intervista

Gianluca Galletti, Sottosegretario MIUR:

Decisivo sar il legame che sapremo stabilire tra lattivit dei ricercatori, la societ digitale e le imprese
Gianluca Galletti - Sottosegretario MIUR

l Programma Horizon 2020 unopportunit per il Paese per stimolare linnovazione e metterla a sistema. Quali saranno le azioni e le indicazioni perch ci avvenga? Horizon 2020 una grande opportunit per lEuropa e per lItalia, unopportunit che dobbiamo essere in grado di sfruttare appieno per promuovere la crescita del nostro capitale umano di eccellenza. Decisivo sar il legame che sapremo stabilire tra lattivit dei ricercatori, la societ digitale e le imprese, stimolando in tal modo linnovazione, rendendo il nostro Paese pi attrattivo e promuovendo migliori prospettive di carriera per i giovani e lo sviluppo di infrastrutture per la ricerca. Come sar possibile accedere ai fondi messi a disposizione da Horizon 2020? Si riuscir ad utilizzarli bene ed efficacemente e soprattutto tutti? La sfida quella di focalizzarsi sempre pi sulla buona ricerca, e le proposte dovranno essere in grado di coniugare i tre pilastri su cui si basa il nuovo programma: eccellenza scientifica, leadership industriale e nuove sfide per la societ. Non c innovazione sociale senza sviluppo tecnologico, e non pu esserci sviluppo tecnologico se non siamo in grado di promuovere una ricerca deccellenza. questa lopportunit che dobbiamo cogliere, e che deve viaggiare di pari passo con la capacit di utilizzare al meglio i fondi a disposizione. Il sistema formativo italiano pecca nel riconoscimento dellimportanza della conoscenza dei servizi ICT, come strumento di valore aggiunto alla professionalit. Ritiene che questo sia un ostacolo allo sviluppo del Paese? Lutilizzo delle nuove tecnologie nelleducazione necessaria per dotare docenti e studenti di strumenti che possano portare ad una vera innovazione. Ormai, da diversi anni, il MIUR sostiene linnovazione nella scuola attraverso numerosi progetti per lintroduzione delle tecnologie digitali in classe, integrandoli con i metodi tradizionali. Per rispondere alla sua riflessione, posso dire che il processo di innovazione deve riguardare sempre pi le Pubbliche Amministrazioni, con particolare attenzione a quegli aspetti che hanno immediate ricadute sulla vita quotidiana dei cittadini. Non solo, dunque, istruzione e formazione, ma anche Sanit elettronica, miglioramento delle infrastrutture per la comunicazione e la mobilit, che rappresenteranno ambiti di intervento e investimento di altissimo valore.

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ICT per rilanciare la Sanit del Sud Italia

La maggioranza delle Regioni del Sud Italia (Abruzzo, Calabria, Molise, Puglia, Sardegna, Sicilia) soggetta a Piani di rientro per sanare il disavanzo della spesa sanitaria Molte sono le iniziative e le azioni per attuare e centrare gli obiettivi imposti da tali piani. Quale contributo lICT a queste iniziative?

ICT universalmente riconosciuta non solo come una leva che pu giocare un ruolo di primo piano nel recupero di efficienza, ma anche come motore di cambiamento e innovazione dei servizi sanitari erogati ai cittadini. Tuttavia, proprio mentre si richiede uno sforzo per migliorare le prestazioni di sostenibilit ed efficacia del nostro Sistema Sanitario, gli investimenti in ICT rischiano di subire un rallentamento, se non delle vere e proprie frenate in tutto il Paese. Tutto questo a fronte di uno scenario di partenza, che registra una forte disomogeneit nella spesa ICT tra i Sistemi Sanitari delle Regioni del Nord e di quelle del Centro Sud, come rilevato dallOsservatorio ICT in Sanit della School of Management del Politecnico di Milano. Con riferimento alla spesa ICT sostenuta nel 2011 dalle strutture sanitarie, al Nord si concentra l87% delle strutture ad alta spesa (superiore a 2 milioni di ), mentre solo il 7% sono nel Centro e il 6% nel Sud e Isole. Significative sono anche le differenze a livello di spesa degli Enti regionali. sufficiente pensare che il Nord copre oltre due terzi delle spese in ICT sostenute direttamente dalle Regioni. Complessivamente, considerando la spesa complessiva per area geografica e lentit della popolazione residente, ne deriva una spesa ICT pro-capite di circa 31 euro al Nord (per esattezza 34 euro al Nord-Ovest e 28 euro al Nord-Est), contro una spesa di 14 euro al Centro e di solo 12 euro nel Sud e nelle Isole. Ampliando il confronto con altri Sistemi Sanitari europei similari, tali valori risultano particolarmente bassi (ad esempio a livello nazionale la Germania arriva a 36 euro per abitante, la Francia

a 40, la Gran Bretagna a quasi 60) ed enfatizzano un rischio da evitare. La forte attenzione a mettere in sicurezza i conti pubblici italiani si giustamente tradotta in una pressione alla riduzione delle spese di breve periodo, che potrebbe per innescare, se non ben governata, un pericoloso circolo vizioso in tutti i Sistemi Sanitari Regionali del nostro Paese. In particolare, il taglio indiscriminato delle spese ICT finisce per togliere risorse agli investimenti, andando a impattare negativamente sulla qualit dei servizi e delle prestazioni

erogate. Nelle Regioni del Sud Italia, dove le risorse ICT impiegate sono gi insufficienti a garantire il necessario sviluppo e miglioramento del sistema, unulteriore contrazione degli investimenti ICT rischierebbe di innescare una spirale di deterioramento dei Sistemi Sanitari Regionali e di aggravare ancor pi il gap con le Regioni pi virtuose e i principali Paesi europei. Per uscire da questo circolo vizioso occorrono provvedimenti significativi, che agiscano incentivando e sostenendo una spesa mirata in innovazione, accompagnata da misure che ne facilitino il coordinamento, la condivisione e lottimizzazione. Per rendere questazione compatibile con la contrazione delle risorse complessivamente disponibili, necessario fare tre mosse fondamentali: definire un piano di lungo periodo sullinnovazione ICT, che preveda incentivi agli investimenti negli ambiti applicativi chiave, tenendo

conto dei necessari prerequisiti e, al contempo, accompagni il cambiamento attraverso una governance condivisa basata su un elevato grado di coinvolgimento di tutti i decisori del sistema. Ci consentirebbe di abbandonare la tendenza al localismo, per promuovere un maggior confronto e collaborazione e cogliere quindi le opportunit insite nello sviluppo di innovazioni e servizi condivisi; conquistare il committment degli operatori sanitari, sia interni che esterni alle strutture sanitarie, predisponendo adeguate azioni di formazione e change mangement che riducano le barriere e le resistenze al cambiamento e incentivino linformatizzazione, ricercando al contempo il coinvolgimento dei medici nel processo di digitalizzazione e innovazione ICT; ridisegnare la relazione e le dinamiche di engagement dei cittadini, puntando sul coinvolgimento e la partecipazione diffusa ai processi di innovazione. Associare, per, una migliore salute dei cittadini con la sostenibilit del Sistema Sanitario richiede un profondo cambiamento culturale a tutti i livelli. E, infatti, necessario sperimentare concretamente nuove modalit di risposta ai bisogni dei pazienti, sia espliciti che latenti, uscendo da unottica ospedale-centrica, per orientarsi maggiormente verso lascolto attivo delle esigenze dei cittadini. In questo quadro lICT pu passare da strumento di recupero di efficienza locale a leva sistemica, in grado di accelerare levoluzione verso linnovazione e la sostenibilit dei Sistemi Sanitari, soprattutto di quelli che partono da posizioni svantaggiate come nel Sud Italia.
Claudio Vella Coresponsabile scientifico, Osservatorio ICT in Sanit, School of Management del Politecnico di Milano Luca Gastaldi Ricercatore, Osservatorio ICT in Sanit, School of Management del Politecnico di Milano

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Panama

Chile

Colombia Costa Rica Arabia Saudita Peru

Dubai

Life ows through our software

www.dedalus.eu

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FSE. Le valutazioni dei Medici di Medicina Generale

l Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) stato concepito come una collezione di documenti sanitari prodotti, attraverso sistemi informatici, dai medici e dalle strutture sanitarie operanti nel SSN, che assistono e curano i pazienti: lobiettivo quello di fornire, allatto della sua consultazione, una visione completa ed unificata dello stato di salute dellindividuo, in modo da produrre, quando necessario, le pi efficaci ed efficienti strategie assistenziali. E previsto che il MMG interagisca con il FSE nella fase di consultazione documentale e in quella di popolamento dati. Uno dei documenti di maggior rilievo clinico dellintero FSE costituito infatti dal Patient Summary (PS), prodotto appunto dal MMG e dal Pediatra di Libera Scelta (PLS), dove viene raccolta la sintesi clinica del paziente ed aggiornata la sua situazione corrente. Se lecito attendersi che un sistema basato sulla continuit dellinformazione permetta, intuitivamente, al personale sanitario di intraprendere le migliori scelte operative, consentendo di escludere inutili ripetizioni di indagini gi eseguite, restano alcuni dubbi rispetto alla reale adeguatezza di un sistema informativo non sempre governato dalla attivit intellettuale della professione medica. Gli algoritmi di ricerca informatici previsti estraggono dati ed informazioni che non riescono, in modo scontato, a produrre quelle sintesi intelligenti utili ad inquadrare con efficacia e puntualit il quadro clinico dellindividuo. Il documento che dovrebbe risultare cruciale per rappresentare le condizioni sanitarie del paziente, dovrebbe essere costituito, come detto, dal PS. Definito come una sintesi clinica, che non pu essere creata automaticamente dal FSE, ma che deve essere sempre frutto di una valutazione professionale, la cui frequenza di aggiornamento va adeguata a discrezione del MMG o del PLS. C, per, da segnalare che, a sua volta, il PS viene generato dai database dei gestionali ambulatoriali dei MMG in modo automatico, sulla base delle informazioni precedentemente archiviate, con il rischio evidente di produrre dati obsoleti, esistendo inoltre la possibilit che il medico non sia cos puntualmente aggiornato dallo stesso paziente sullevoluzione della propria condizione sanitaria, con la conseguente emissione di un documento inadeguato, se non addirittura scorretto.Aspetti, che aprono scenari di evidente responsabilit in carico a chi deve compilare, aggiornare e produrre il PS. E auspicabile, dunque, che vi siano prossimi chiarimenti

sullattribuzione del valore medico-legale di un atto cos costituito. Altre questioni rilevanti attengono alla prerogativa, sancita dai regolamenti sulla privacy, che ha il cittadino di impedire linserimento, sia nel FSE che nel PS, di singoli documenti o informazioni sanitarie che lo riguardano, o comunque di cancellarne alcune qualora gi inserite (oscuramento), potendo evitare anche di farlo percepire (oscuramento delloscuramento). Se queste opportunit possono sembrare declinazioni adeguate di un corretto diritto alla riservatezza, del tutto evidente che, per il solo fatto di essere possibili, esse comportano un marcato depotenziamento della valenza informativa di tutta la raccolta documentale, vanificando lobiettivo di far diventare questi strumenti risorse veramente utili per lefficacia ed efficienza dei processi. Nessun professionista potrebbe far affidamento, per le proprie decisioni, su documenti che potrebbero essere stati oggetto di manipolazioni sottrattive rilevanti. Daltro canto, e forse anche paradossalmente, questi sistemi di condivisione informativa potrebbero creare una minaccia alla specificit e al ruolo di massimo confidente che il MMG ha da sempre avuto verso il proprio assistito. C il rischio, infatti, che questi possa percepire, in un medico costretto a condividere informazioni massimamente riservate anche con altri colleghi e strutture, un vulnus nello stesso rapporto fiduciario. Nonostante tali perplessit, lobiettivo di fornire ai medici ed al paziente una esaustiva raccolta documentale relativa allindividuale condizione sanitaria, da considerare certamente ambizioso e condivisibile. Pu essere loccasione per realizzare finalmente quelle interoperabilit tra le miriadi di diverse banche dati presenti a vario titolo nel SSN, troppo spesso vincolate da incomunicabilit, anche in ambiti dove dovrebbe essere massima linterconnessione funzionale e lomogeneit operativa (in un medesimo ospedale, ad esempio). La stessa dematerializzazione delle cartelle cliniche ospedaliere lontana dal costituire uno standard operativo, considerando che solo il 6% di esse presenta dati completamente digitalizzati.

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La dematerializzazione del dato e linteroperabilit dei sistemi dovrebbero costituire, infatti, quelle premesse indispensabili per rendere possibile la realizzazione di un efficace FSE. I principi della condivisione del dato clinico-assistenziale dei pazienti si sono pi ampiamente diffusi tra i MMG, sia per lampia informatizzazione della categoria, sia per la presenza degli istituti contrattuali relativi allassociazionismo professionale, che prevedono la messa in rete dei database ambulatoriali. Esiste ancora il problema della multivariet dei software di cartella clinica, che crea una barriera nellulteriore diffusione dei meccanismi di rete informativa. Per rispondere a queste esigenze, la stessa professione che sta organizzando piattaforme intermedie di standardizzazione e di aggregazione dei dati (NetMedica Italia), creando i migliori presupposti per una massima implementazione dei sistemi di rete e per le necessarie interoperabilit con le risorse del FSE. Paolo Misericordia Responsabile Centro Studi FIMMG

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FSE. Digitalizzazione per la deospedalizzazione

La popolazione italiana, come quella dellintero occidente, sempre pi longeva. Con laspettativa di vita cresce per anche la cronicit delle patologie.

egli ultimi 20 anni il tasso di over 80 in Italia aumentato del 150% (sesto volume dei Quaderni del Ministero della Salute) e si stima che entro il 2030 gli over 65 saranno al 26,5% della popolazione. Insomma, i numeri parlano chiaro: il nostro uno dei Paesi pi longevi al mondo. In questo panorama una delle principali priorit della nostra Sanit garantire al cittadino anziano - diversamente abile o bisognoso di cure mediche - una assistenza di qualit non solo nelle strutture ospedaliere, dove i tempi di ricovero sono stati drasticamente ridotti, ma anche allinterno del proprio nucleo familiare. I recenti progressi della medicina hanno permesso la deospedalizzazione di un gran numero di patologie proponendo lassistenza domiciliare integrata (A.D.I.), quale modalit per vivere e gestire la malattia nel proprio ambiente familiare, tra i propri affetti, con una significativa contrazione dei costi sanitari e sociali. Tale scelta per, applicata in modalit massiva e realmente efficace, ha un impatto organizzativo molto forte, con cambiamenti profondi nelle modalit di operare da parte delle professionalit medico/sanitarie che implicano il coinvolgimento di team multidisciplinari e multiprofessionali nonch di associazioni/cooperative. Ma proprio limpatto organizzativo pu essere ridotto, se la deospedalizzazione coadiuvata da una maggiore diffusione della digitalizzazione, non solo per realizzare sistemi di assistenza a distanza (telemedicina), ma pi semplicemente per coordinare, controllare, rilevare, ricevere dal o inviare al paziente, nonch registrare tutti gli interventi effettuati sul territorio, minimizzando il pi possibile i tempi e i costi e insieme fornendo unattenzione maggiore allassistito e alla sua famiglia. In poche parole: rilevare e/o comunicare dati tempestivamente, facilmente e periodicamente. Infatti, tale sistema di intervento, proprio perch erogato in mobilit e remotamente, necessita di una serie di facilitatori, che aiutino il paziente ad avere risposte efficaci e tempestive ai propri bisogni e contemporaneamente offrano al Servizio Sanitario Nazionale la possibilit di costruire una base dati integrata in

merito agli interventi sanitari e socio-sanitari erogati da operatori, che svolgono il loro lavoro fuori dalla struttura ospedaliera, cos come previsto dal Sistema Informativo Sanitario. Ecco quali sarebbero le opportunit: rilevazione su base individuale dei pazienti (presa in carico, tipologia di accesso al domicilio); dati relativi ai singoli accessi al domicilio del paziente da parte di operatori coinvolti nella realizzazione del piano di cura (Medici di Medicina Generale, Infermieri, OSS, Assistenti Sociali, Medici Specialisti, Fisioterapisti, etc...); informativa multicanale sui servizi offerti (accompagnamento, visita assistente sociale ecc.), modalit di accesso ed eventuale prenotazione; gestione organizzativa del personale medico, infermieristico, OSS o volontario (notifica turni, segnalazione assenze e presenze, verifica stato servizio, classificazione attivit da svolgere per singolo paziente); localizzazione del personale infermieristico e socio-sanitario; comunicazione periodica al medico di dati clinici raccolti quali ad es. temperatura, pressione etc...; promemoria automatico visite o assunzione farmaci con inoltro della chiamata, in caso di necessit, direttamente alloperatore sanitario di competenza; tele-assistenza, telesoccorso e telediagnosi in multicanalit (dalla video chiamata alla interazione con strumenti clinici). Inoltre, una forma di digitalizzazione diffusa permetterebbe di verificare, se le condizioni e la patologia dellassistito lo permettono, diverse modalit organizzative di erogazione delle prestazioni modulando interventi domiciliari costanti supportati da una maggiore o minore componente digitale. Con il risultato di una migliore efficienza economica del sistema, un aumento della qualit percepita dallassistito e un aggiornamento in tempo reale della cartella clinica. Le idee e le soluzioni non mancano, lassistenza domiciliare il banco di prova per un cambiamento possibile e virtuoso in direzione di una sanit non soltanto pubblica, ma realmente al servizio del

cittadino. Le ricadute da un sistema che sia diffusamente cos articolato sono molte: riduzione dei tempi di degenza nelle Unit Operative; ottimizzazione dei percorsi e della assegnazione assistiti agli operatori; aumento delle prestazioni erogate a parit di operatori impiegati; implementazione dellofferta riabilitativa e/o infermieristica territoriale ai pazienti dimessi dalla struttura ospedaliera, sia per la quantit, sia per la qualit delle prestazioni erogate; maggiore continuit assistenziale tra Ospedale e territorio; filo diretto dei familiari con la Sanit; pari opportunit di accesso alle cure domiciliari tra aree urbane e aree rurali o disagiate. Insomma tener conto di quanto offre le-Health, in particolare degli strumenti di comunicazione multicanale, oggi dovrebbe costituire la base su cui costruire il futuro delle pratiche di continuit assistenziale.
Domenico Mezzapesa - AD I-Tel

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L Opinione

Stefano Del Missier - Consulente sanitario

l governo sanitario del territorio, la sua corretta razionalizzazione di rete tra aziende e presidi uno dei nodi del miglioramento del Servizio sanitario al cittadino. Quali sono gli ostacoli che ancora impediscono di disegnare strategie efficaci? Esistono ostacoli molteplici e di diversa natura. Ne vedo almeno tre: il management pubblico, le conoscenze e le competenze in ambito professionale, deficit infrastrutturali. Difficile pensare che, risolvendo solo uno di questi tre ordini di problemi, si possa giungere ad un governo sanitario del territorio che abbia senso compiuto: non si fa nulla senza manager, professionisti e infrastrutture adeguate. La sfida assistenziale alla cronicit altro punto nodale nel governo del territorio. Quale apporto possono dare le soluzioni IT nel migliorare non solo il monitoraggio della cronicit, ma anche i suoi costi? E un dato ormai supportato anche da recenti ricerche che lICT sia un fattore di riduzione drastica dei costi in Sanit. Il tema della cronicit sar un ulteriore elemento di prova di quanto dico, ma bisogna fare attenzione ad almeno due fattori. Innanzitutto, non darei per scontato che il monitoraggio dei pazienti si possa svolgere solo con lintroduzione di strumenti IT nel processo di assistenza e cura dei pazienti cronici: la tecnologia, senza un

processo organizzativo efficace, non fa miracoli e non cambia anni di latitanza sul versante della telemedicina. Poi, evidente, nel momento in cui abbiamo processi organizzativi ben strutturati e gestiti, che lIT pu portare a riduzioni di costi significativi, a patto che gli strumenti IT siano in grado di dialogare tra loro e far dialogare in modo smart tutti gli operatori del sistema. Nel supermercato dei dispositivi e dei supporti IT c di tutto. Mettere insieme il tutto, in modo organico e integrato, dentro un processo organizzativo come accennato sopra, beh, questo tutto da vedere. Il Management sanitario sottoposto a nuovi compiti, come quello di orientarsi pi alla sapienza strategica e alla capacit di sapere gestire staff in un contesto di decisioni anche condivise e autonome. Ritiene che il management attuale sia pronto a questa sfida? Sinceramente no. Ho vissuto tanti anni in quella che desideravo diventasse una community professionale fondamentale per il Paese, ma non solo non stata sostenuta in questa propria azione di garanzia per il sistema, ma stata bistrattata a tal punto da non avere pi neanche una credibilit interna alle aziende. Nel momento in cui i criteri di selezione e di reclutamento si orientano alla miglior logica di appartenenza politica, i criteri di valutazione sono i meno oggettivi nei processi valutativi, i criteri di sviluppo professionale sono determinati dalle migliori logiche burocratiche, credo sia difficile (e legato solo alla forza morale e deontologica dei singoli) trovare manager che abbiano la lungimiranza, la trasparenza, la tenacia necessaria a prendere decisioni anche difficili, sostenere i propri professionisti e mantenere la rotta in un sistema cos ricco di contrasti e di conflitti quotidiani. Perch in Italia, secondo lei, non si riesce ancora a fare sistema per linnovazione, in particolare e-Health? Quali sono secondo lei gli ostacoli che si frappongono a questo sviluppo? In Italia non si riesce a fare sistema su niente: abbiamo una logica da tifosi del Bar dello Sport su tutto. Piuttosto che accettare che qualcuno

abbia una soluzione da offrire al sistema che noi non abbiamo, facciamo di tutto perch quella soluzione non sopravviva. Gli esempi sono innumerevoli. Nel campo e-Health, poi, un po come in tanti settori della nostra economia, un quadro non meritocratico e unassenza di mercato (nel senso della trasparenza e dello scambio tra valori oggettivi e riconosciuti) lasciano troppo spazio a improvvisazioni, ciarlatanerie e sotterfugi. Individuando i limiti, si individuano anche le possibili soluzioni: ci vuole pi mercato e pi trasparenza nei processi decisionali pubblici. Non possibile che la maggior parte dei finanziamenti per lICT in Sanit non giunga ai prodotti e servizi finali, ma sia trattenuto a vario titolo a foraggiare le varie infrastrutture pubbliche che governano il sistema. Poi, ci vuole coerenza tra gli obiettivi di policy dichiarati e le decisioni che si prendono: le prassi delle grida manzoniane non sono ancora purtroppo terminate.
Stefano Del Missier Consulente sanitario

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FSE. Valorizzare le risorse di conoscenza e di competenza di nuove figure professionali

Lo staff aziendale dovrebbe cio essere ampliato nella logica di costituzione di unequipe interdisciplinare e trasversale, in cui governo clinico, gestionale e delle tecnologie si intreccino in una visione di sistema. Si dovrebbe, ad esempio, dare vita, allinterno dellorganigramma aziendale, di un Dipartimento delle Infrastrutture tecnologiche, che riunisca le figure legate agli assett tecnici e tecnologici. E questa una scelta che, per il suo valore, non pu essere lasciata ancora alle sensibilit locali di questo o quel manager, ma che deve essere indirizzata in modo istituzionale. Non un caso, ad esempio, che spesso da parte dellindustria si lamenti una domanda sulle nuove tecnologie poco organizzata, insufficiente, deficitaria nelle competenze. E purtroppo meno qualificata nel Meridione dItalia, anche se vi sono isole di eccellenza, dove anche maggiore il ritardo dinnovazione. Si comprende perch una tale situazione non pu essere lasciata allautodeterminazione, ma governata in modo unitario e strategicamente finalizzato. Anche perch lutilizzo dei sistemi ICT sta orientando lerogazione del servizio verso lappropriatezza e la trasparenza al cittadino. Un cittadino sempre pi 2.0 e sempre pi consapevole dei propri diritti.
Fabio Artenza

davanti agli occhi di tutti quanto lICT con le sue applicazione sia diventata pervasiva e strategica. Una rivoluzione silenziosa, rapida, che stata malamente governata, e lo ancora, vuoi per la persistenza di pregiudizi culturali sullinnovazione tecnologica in genere vuoi per la vision culturale stessa dei decisori detentori di un background formativo dissimile, vuoi per lassenza di un piano strategico istituzionale. Una situazione, a tratti sconfortante, che se non fa giustizia del core di particolare rilevanza scientifica e tecnologica ed anche culturale di molta dellindustria italiana di ICT, comprovata dalle posizioni nelle classifiche internazionali occupate dallItalia sulla diffusione di connettivit, sullutilizzo di PC, sul ritardo pesante della P.A. ad implementare servizi digitali al cittadino e a rispondere in maniera snella e duttile ai vantaggi offerti dai sistemi ICT. E una situazione nota, pi volte sottolineata, e su cui insistere sembra unattivit priva di misericordia, come insomma sparare sulla Croce Rossa. Detto questo, la risoluzione di questo deficit rimane urgente per il nostro Sistema, che non riesce a fare sistema. Se si guarda alla Sanit e al prossimo appuntamento del FSE, la cui realizzazione segner nella governance sanitaria un punto di non ritorno, per le modalit organizzative e culturali che saranno avviate e dettate, non si pu non denunciare la debolezza, ingenerale, di questa percezione nel management sanitario e, in particolare, del top management. Perch il FSE, risulti efficace e diventi uno strumento utile nella prassi sanitaria, c bisogno di decisori, culturalmente sensibili, meno legati alle indicazioni politiche di riferimento. Decisori che abbiano il coraggio di accettare questa sfida, sostenuta da un orizzonte strategico, valorizzando le risorse di conoscenza e di competenza di nuove figure professionali, (CIO, Ingegneri Clinici, DPO) e riconoscendoli nei loro ruoli e posizioni allinterno dellazienda. E non come tecnici, ma come risorse strategiche, con responsabilit di progetto e di decisione.

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Sanit pubblica. Una nuova agenda per il Management

La popolazione sta invecchiando, la spesa pubblica sanitaria tende ad aumentare e pesare sempre di pi sul Welfare State, le risorse diminuiscono ed in questo contesto il management dalla sanit chiamato ad una scelta di campo: o essere la continuazione del passato fatto di intrecci politici e gestione della sopravvivenza organizzativa o segnare un punto di discontinuit e di rilancio tecnico, culturale e qualitativo.

a seconda opzione ovviamente la migliore, ma anche la pi difficile, soprattutto se si vuol realizzare con la stessa classe dirigente del passato. Un nuovo manifesto organizzativo culturale simpone: nulla di trascendentale e neanche nulla di troppo nuovo, solo la sintesi di ci che si sa da tanto tempo e che emerso da molti studi condotti a livello internazionale in ambiente pubblico, settore sanitario incluso, che non hanno per rimosso lindifferenza del management sanitario. Ma quali sono questi elementi emersi? Sono punti in unipotetica agenda aperta di oggi? Forse. Cerca lovvio e fallo: la ricetta del successo secondo un noto proverbio inglese. Vediamoli e lasciamoli alla riflessione senza commenti ulteriori. La qualit dei servizi che le pubbliche amministrazioni erogano non riscuotono sufficiente attenzione nelle agende dei dirigenti; Gli investimenti in Information Technology sono potenziali strumenti di incremento della produttivit, ma trovano un limite significativo nelle limitate capacit di gestione di progetti complessi e nella scarsa disponibilit di competenze specialistiche che ne frenano lo sviluppo. Le capacit non si comprano, ma si acquisiscono facendo, mentre le attitudini si scoprono operando; Il miglioramento delle modalit di misurazione il driver principale del cambiamento che sviluppa le competenze. Per attirare, mantenere e sviluppare i talenti che operano nascosti, siano essi camici bianchi che colletti bianchi, servono coraggio e sperimentazione di idee nuove; La corsa delle amministrazioni prevalentemente orientata ad accaparrarsi risorse, ovviamente sempre pi scarse, con una limitata attenzione allanalisi costi benefici che si riflette

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lizza attraverso la trasparenza ed il coinvolgimento degli stakeholder un elemento che, anche se scomodo per il management della sanit, crea di per se gi risultato; la pressione negativa sulla malasanit crea solo ulteriore cattiva amministrazione che delude le aspettative, mortifica i tanti dirigenti onesti ed impegnati e mina alle fondamenta il rapporto tra istituzioni e societ civile. Recuperare limmagine della PA in generale fondamentale e questo lo si ottiene sottolineando le cose positive che si realizzano e che sono tante, ma che purtroppo non vengono opportunamente misurate e comunicate. I manager pubblici L debbono imparare a comunicare con i loro stakeholder, che sono tanti e diversi, non solo con i fatti ma anche con le parole, i siti, il Web ed il social network; E necessario uscire dalla logica del solito confronto tra sud e nord -il costo delle siringhe, il livello di corruzione, le infiltrazioni mafiose etc... Sono i punti di partenza che spesso sono differenti: le cronache raccontano che esistono isole di malasanit nel nord come esistono isole felici di efficienza nel Sud. Il miglioramento non lo si fa per scalare le classifiche che lasciano il tempo che trovano, quando le nomine dei vertici delle strutture sanitarie saranno politiche e seguono la logica dellappartenenza, invece che della competenza ed attitudine, sar difficile trovare dirigenti ansiosi di confrontarsi con le grandi sfide manageriali che potrebbero mettere in difficolt la stessa classe politica che li ha nominati; La crisi in cui versano le imprese private ha fatto si che si venisse a creare una potenziale riserva di manager privati abituati a combattere e marciare in salita che possono essere uno stimolo ed un confronto per i manager pubblici della Sanit vecchio stampo; In tema di risorse finanziarie abbiamo perso tanti treni, non ultimo quello dei fondi europei; forse una riflessione attenta su sanit e fondi europei va fatta: siamo certi di aver fatto tutto il possibile o ci siamo solo appiattiti e rassegnati sulla nostra incapacit di progettazione? Gli altri paesi ottengono 110 a fronte del loro contributo di 100, noi a fronte dello stesso 100 otteniamo 20, ma in compenso subiamo sanzioni per ritardi accumulati e per non aver speso i fondi assegnati. I programmi europei 2014-2020 possono essere loccasione per trasformare ci che oggi un passivit ed un sconfitta organizzativa in una grande opportunit e non solo finanziaria, ma anche manageriale; Le strutture sanitarie sono grandi aziende di knowhow pubbliche, ovvero strutture a grande intensit di conoscenze, che sono chiamate a bilanciare il knowhow tecnico delle specializzazioni mediche con il knowhow gestionale: si rende necessario curare lorganizzazione per mettere in condizione le strutture di curare meglio i loro pazienti; Come aziende di knowhow, oltre al patrimonio delle cifre che si legge in bilancio, hanno anche un patrimonio intellettuale intangibile elevatissimo: un patrimonio umano fatto di anni di esperienza accumulata in diversi campi della medicina, un patrimonio organizzativo non solo nei reparti ma anche nelle struttura

ma per ottenere il massimo risultato in condizioni difficili. Tutti sono capaci di vincere il campionato avendo in panchina i migliori giocatori del mondo; ora anche i manager della sanit, come nel golf, debbono cominciare a misurarsi con lhandicap ambientale ed organizzativo ed i manager migliori sono quelli capaci di ridurre lhandicap delle loro strutture in poco tempo. Quello che serve lo spirito dei manager senza frontiere: quelli che ottengono grandi risultati gestionali operando costantemente in situazioni precarie e difficili. Certo che fino a

amministrative e fatto quindi non solo di protocolli terapeutici, ma anche di procedure amministrative. Esiste, infine, un grande patrimonio relazionale che quello legato alla reputazione conquistata negli anni salvando la vita a tanta gente ed quello che serve per fare in modo che una struttura venga letta come un struttura di eccellenza. Se la nostra sanit tra le prime del mondo vuol dire che qualche merito stato conquistato! Ora, esiste la percezione che il vero valore di una struttura sanitaria risieda proprio in quel capitale intellettuale; ci che non esiste ancora la sua misurazione e, si sa, lelemento che non si misura non di si gestisce e non si migliora; Lincapacit della politica a vedere lontano unito e spesso lo scarso livello culturale e tecnico che ne il presupposto, nasconde una trappola: lalibi per il manager vecchia maniera della santit per nascondere la propria pigrizia mentale e le scarse capacit manageriali. E tempo di ripensare il ruolo del manager della sanit: non servono norme, ma serve solo ripensare gli atteggiamenti soprattutto mentali. Come affermava Einstein, .Non possiamo pretendere che le cose cambino se continuiamo a farle nello stesso modo.. E nella crisi che nasce linventiva, le scoperte e le grandi strategie. Chi supera la crisi supera se stesso senza essere superato. Chi attribuisce le proprie sconfitte alla crisi, violenta il proprio talento e rispetta pi i problemi che le soluzioni. Lunica crisi minacciosa la tragedia di non voler lottare per superarla.
Luciano Hinna Ordinario di Economia delle Aziende Pubbliche e Non Profit Universit Tor Vergata Roma

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CIO. Un nuovo Management multiwindows multitasking per la P.A.

tempi cambiano e dovrebbero cambiare anche le aziende, ma si sa, il volano della P.A. ha una grossa inerzia, pertanto oggi, in piena era digitale stiamo ancora a discutere su chi sia e che debba fare un Chief Information Officer. Dal momento che la definizione di tale figura presente addirittura su Wikipedia, facciamo un bellesercizio bottom up e vediamo piuttosto di mettere a fuoco cosa serve ad un Servizio ICT aziendale per essere efficiente ed efficace in un contesto manageriale e strategico. Il corretto funzionamento di un servizio ICT dipende da vari fattori relativi alla figura del CIO: Conoscenza capillare dellazienda; Ottime relazioni personali con i dipendenti dei vari settori aziendali; Un team operativo affiatato e motivato; Capacit creative e un pizzico di visionariet; Disponibilit; Capacit di stimolare la collaborazione nellottica di un conseguimento di obiettivi comuni e condivisi; Capacit di comunicazione chiara, diretta; Abilit di coaching; Tanta pazienza. I CIO pi bravi risultano coloro che spendono una buona percentuale del loro tempo e della loro energia a gestire relazioni con gli altri dirigenti dellazienda, con i fornitori e con lutenza, investendo molto nelle relazioni umane. Ma se state pensando ad un profiler da serie di polizieschi americani non ci siamo ancora non basta. Lo stesso deve aver unottima preparazione tecnica da problem solving, e deve conoscere bene il settore tecnologico in cui agisce, quindi Informatica, Telecomunicazioni, Impiantistica e Controlli. Ma la dote pi preziosa un forte propensione al cambiamento. Tutti questi requisiti sono necessari a fare in modo che levoluzione delle risorse informatiche e delle infrastrutture abilitanti i processi siano di supporto e sostegno allattuazione delle politiche strategiche per la Sanit Locale. Oggi pi che mai il ruolo della programmazione sanitaria quello di creare servizi che spostino il baricentro dallospedale al territorio. Per fare ci va dunque ripensata larchitettura dellintero sistema informatico aziendale, ottimizzando i flussi delle informazioni e agevolando ladozione di tali strumenti anche in contesti dove finora non mai entrata la tecnologia. Per realizzare tutto questo fondamentale il corretto inserimento della figura del Manager dellICT nellambito delle gerarchie aziendali. Di norma il CIO risponde alla Direzione Strategica, partecipa a tutti i comitati direzionali, svolgendo un ruolo fondamentale nellorganizzazione, nella logistica, nella strutturazione dei processi e dei percorsi operativi e nella gestione degli assett aziendali. Dal 25 gennaio 2011, data di entrata in vigore del D.l. n. 235/2010, la P.A., che aveva gi rispolverato con il D.l. 150/2009 i vecchi buoni principi di meritocrazia, premialit, trasparenza e responsabilizzazione dei dirigenti, (ovvero logica e buon senso) con il nuovo CAD rinnova il quadro normativo in materia di amministrazione digitale definito nel 2005 con il D.l. n.82, aggiornando le regole di riferimento rispetto a un panorama tecnologico in evoluzione (cito testualmente la dichiarazione riportata sul sito del Ministero). Il Decreto 235/2010 avvia un processo che cerca di svecchiare la P.A., sgrossandone lapparato burocratico, informatizzando i processi, introducendo un insieme di innovazioni normative che vanno a incidere concretamente sui comportamenti e sulle prassi delle amministrazioni oltre che sulla qualit dei servizi resi. La riforma ha lenorme merito di ribadire con forza il diritto del cittadino alla salute ed ai servizi che la tutelano, cos come collega le imprese al Servizio Sanitario, definendone con forza e chiarezza diritti e doveri, evidenzia la cogenza degli obblighi per la P.A., sancisce la validit, anche giuridica, dellamministrazione digitale. Essa fondamentalmente si basa su due principi: quello di effettivit della riforma e quello di incentivazione allinnovazione. In tale scenario, non serve pi, quindi, il semplice informatico che gestisce un CED e

ottempera alle richieste delle unit operative pi smart , ma nasce la necessit della figura del CIO che si ritrova a dover affrontare nuovi obiettivi, non certo scontati, quale la necessit di disegnare i percorsi indicati dal CAD su cui i Direttori Generali devono essere valutati e che sfociano in misure premiali e/o sanzionatorie, che, chiaramente, hanno un effetto boomerang anche sulla sua carriera. Non potendo ragionare a risorse illimitate, il nuovo CAD impone la razionalizzazione dellorganizzazione e linformatizzazione dei procedimenti, da cui le Pubbliche Amministrazioni ricaveranno dei risparmi che potranno utilizzare per il finanziamento di progetti di innovazione e per lincentivazione del personale in essi coinvolto. Con un mandato cos impegnativo il CIO, dunque, deve operare essenzialmente unanalisi di scenario per comprendere i trend tecnologici e sviluppare progetti che abbiano unaspettativa di vita efficace commensurabile al necessario ritorno dellinvestimento, dimensionarli rispetto allottimizzazione delle risorse, realizzarli in un tempo utile a sfruttare al massimo la tecnologia scelta, prima che la stessa diventi obsoleta, programmare in partenza lexit strategy in caso di un qualunque default, definire il budget e, alloccorrenza, essere in grado di sostenerlo con processi di Fondamentale lintercambiabilit con la figura del CTO (Chief Technology Officer) nonostante le loro lievi differenze. Infatti, quando in unAzienda, come quella dove oggi lavoro, sono presenti entrambe le posizioni i compiti vengono cos ripartiti in maniera ideale dal momento che il CIO responsabile dei processi e delle pratiche che gestiscono il flusso di informazioni, mentre il CTO si occupa della tecnologia che supporta le infrastrutture. E dunque necessaria, per coprire tale figura professionale, una cultura multidisciplinare che va ben al di l di una generica impronta tecnica. Purtroppo, in taluni casi, i soggetti che cercano di assumere tale ruolo non sono scelti, come dovrebbe essere per ogni Manager di rilievo rispetto la conduzione strategica dellAzienda, in base alla verifica di comprovati requisiti, ma per avanzamento di carriere essenzialmente tecniche e spesso maturate in un unico contesto lavorativo. Invece, opinione abbastanza condivisa che, per esser nominati CIO, si debba avere unalta competenza nella gestione di progetti a 360 gradi. Bene rafforzare le proprie conoscenze con dei master, ma essenziale la job rotation. Infatti, per governare e controllare i processi, si devono comprendere gli impatti tecnologici e organizzativi e prevederne la qualit finale percepita dallutente. Interpretare lAzienda ridisegnandone i processi e lorganizzazione in termini di maggiore dinamismo e flessibilit, si pu fare solo completando le proprie competenze ICT con quelle di organizzazione, marketing e finanza. Quindi, , andrebbero ripensati anche i percorsi formativi per i manager di domani: multiwindows e multitaskingma non virtualizzati. Imma Orilio Responsabile Tecnologie Informatiche ASL Napoli 2 Nord

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ICT in Sanit: un processo strategico che parte dal cambiamento culturale

a Scienza dellInformazione ci insegna a trattare i dati ed a far s che questi possano diventare informazione attraverso un processo di interpretazione, che deve essere contestualizzato da chi, per competenza ed esperienza, vive nellambito da cui sono stati ottenuti i dati stessi. Concetti, che stentano ad essere recepiti nei diversi ambiti lavorativi e professionali, dove si ritiene, invece, che il dato coincida con linformazione. Tuttavia, lenorme proliferazione di sistemi automatici ci inducono a dover affrontare con estrema urgenza quello che di fatto divenuto un problema. I dati sono parte essenziale per la costituzione di una base di conoscenza, fondamento di qualunque decisione nei diversi ambiti professionali. Nel mondo sanitario tali aspetti sono ancor pi sentiti, dato che i processi decisionali impattano sulla salute delle persone. Non a caso proprio in questo settore negli ultimi anni si avuta la crescita pi importante della produzione dei dati. Apparecchiature che, fino a pochi anni, fa rappresentavano dati oggettivi, base per la refertazione, in maniera analogica e non digitale, archiviata su supporto cartaceo, difficilmente trattabile, oggi diventano digitali, veicolabili attraverso le reti ed elaborabili con semplici computer. Un proliferare di dati che determina inevitabilmente un problema, non solo per lanalisi che necessaria condurre per produrre anche un semplice referto, ma anche per lelaborazione necessaria a fornire informazioni sia per il controllo di gestione di unazienda che per gli organi di governo regionali e nazionali. Facciamo un esempio. Quante volte si sentito parlare di posti letto, della loro disponibilit e dei relativi tagli. Conoscere quanti posti letto abbia una struttura ospedaliera sembrerebbe banale. Una lettura semplificata potrebbe dare origine a interpretazioni viziate se non si valuta la funzione di quale sia lo scopo conoscitivo di tale informazione. Unazione frutto di un attento lavoro di analisi da parte di chi conosce il contesto, sia organizzativo che tecnico, dal quale viene generato il dato. Ma la conoscenza non solo di carattere organizzativo, anche tecnica, laddove i dati vengono ottenuti attraverso limpie-

go di sistemi informatici. E necessario, infatti, sapere come gli attori del contesto che si sta analizzando registrino i dati e cosa rappresentano nel loro ambito professionale. A fronte di tale contesto, si registra un mancato riconoscimento professionale di queste nuove figure professionali, i CIO, conseguenza della debole valutazione dellICT, come approccio a sostegno del processo riorganizzativo aziendale. Le ragioni, a mio parere, sono essenzialmente due. La prima, la pi ovvia, legata alla scarsa capacit di visione strategica del top management, che vede lutilizzo delle ICT come un costo e non come un investimento strategico con i suoi vantaggi in termini di efficacia ed efficienza. La seconda, pi preoccupante, legata al fatto che il governo delle ICT divenuto un catalizzatore di interessi, che impedisce un corretto sviluppo del mondo della Sanit. Nelle realt sanitarie, se linteresse strategico quello di creare

unalta specializzazione su una disciplina come la Cardiochirurgia, la prima cosa che si pensa come reclutare un grande chirurgo cardiologico, un team di medici o una squadra di esperti del settore e infine la struttura logistica e tecnologica da mettere a disposizione. Ebbene nei sistemi informativi accade esattamente il contrario. Si pensa immediatamente al prodotto informatico o pi in generale alla soluzione informatica senza pensarla n vederla come un valore strategico per lazienda e i suoi processi. Ne consegue che il CIO visto come un ostacolo e non come una figura di management strategico. Problemi, che vanno radicalmente affrontati dal punto di vista di una strategia culturale, che miri a potenziare le professionalit ICT, disegnando percorsi di formazione e di reclutamento coerenti, rendendoli anche capaci di una domanda pi chiara e decisa nei confronti delle soluzioni offerte dagli stakeholder. Il FSE, come la pi ampia programmazione di innovazione digitale nella P.A. condotta dallAGID, ha avviato ormai un processo di sviluppo, ma anche di riorientamento organizzativo e gestionale da affrontare con sistemi aperti e flessibili, ma soprattutto con organizzazioni interne ben strutturate e pronte a sostenere una sfida di rilevante importanza per il nostro Paese. in tutte le fasi questo nuovo modo di lavorare e pensare.
Gianpiero Guerrieri Direzione Sistemi Informativi e Innovazione MEF

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Quali Manager per la Sanit che cambia?

partire dallaziendalizzazione delle strutture sanitarie, che ha introdotto almeno formalmente la figura del manager, fino alle pi recenti modifiche legate prevalentemente al controllo dei costi, la classe dirigente ha dovuto modificare non solo il proprio modo di lavorare ma anche i propri obiettivi. Come in ogni altra realt industriale, anche in Sanit il dirigente/manager ha il compito di gestire obiettivi spesso contrapposti, quali ad esempio la richiesta di miglioramento continuo dei servizi erogati e la riduzione dei costi di gestione. Considerazioni che applicano prevalentemente al middle management, lambito manageriale significativamente pi numeroso nelle aziende sanitarie, ma anche quello pi legato ai processi produttivi. Ulteriore peculiarit dellAzienda Sanitaria legata al fatto che al suo interno il management costituito da due aree diverse e con obiettivi culturali differenti: larea sanitaria e quella tecnico-amministrativa. La differente prospettiva delle diverse aree, ed al contempo, la necessit di convergere verso gli obiettivi di sostenibilit ed incremento della qualit dellassistenza erogata, ha come conseguenza principale una focalizzazione dellattivit quotidiana di ogni dirigente non pi sul solo ambito di competenza ma sullintero processo gestionale. In particolare, nei processi a supporto dellerogazione di servizi vi sempre pi la necessit di dare risposta a una crescente complessit organizzativa delle strutture sanitarie, risultato dalla com-

binazione di diversi fattori. Da un lato va considerato il progresso scientifico nella pratica clinica, derivante da una naturale evoluzione delle conoscenze, dallottimizzazione di nuove tecniche diagnostico terapeutiche. Dallaltro il progresso tecnologico e la crescente presenza di tecnologie nelle struttura sanitarie, che determina inevitabilmente una crescente esigenza di sicurezza di pazienti ed operatori. In Sanit ormai consolidato il fatto che i driver principali del cambiamento siano di tipo tecnologico. Lattivit pratica (e nei casi pi brillanti lorganizzazione) viene pi o meno radicalmente modificata dallintroduzione di nuove tecnologie, che tra laltro presentano un rateo di introduzione sul mercato decisamente elevato. In ogni caso estremamente evidente limpatto che le tecnologie hanno sullorganizzazione e, conseguentemente, sui costi. In questo quadro, risulta chiaro che le figure dirigenziali pi propense alla gestione del cambiamento siano quelle che da sempre lavorano pi a stretto contatto con la tecnologia: il clinico in riferimento allarea sanitaria, lIngegnere Clinico (IC) ed il gestore dellIT (CIO) sul fronte tecnico amministrativo. Da questo punto di vista lIngegneria Clinica (quindi il settore delle tecnolo-

gie biomediche) e lIT sono senzaltro le discipline che hanno avuto levoluzione pi importante, permeando ogni ambito dellattivit clinico assistenziale. In particolare, negli ultimi anni lingegnere clinico pi di altri ha modificato il proprio modus operandi spostandosi da un dominio prettamente tecnico (legato alla manutenzione delle apparecchiature, la scatola) ad un dominio gestionale in quanto sempre pi spesso chiamato fattivamente a contribuire allanalisi dei processi che coinvolgono i Dispositivi Medici, di cui le apparecchiature elettromedicali fanno parte. Tale evoluzione professionale legata inizialmente alla gestione dellimpatto economico/organizzativo e pi recentemente, anche alla necessit pratica di integrare il sistema medicale in una struttura pi complessa con cui lapparecchiatura deve necessariamente comunicare per scambiare informazioni utili. Le aziende ospedaliere hanno sempre pi la necessit di disporre di una leva di governo dellinnovazione tecnologica, sempre pi attenta alle problematiche connesse allimpiego ottimale di tecnologie, ma prima ancora alla loro corretta introduzione in un contesto produttivo appropriato. Lattivit svolta da un ingegnere clinico si pone oggi nellottica di una strategia tecnologica complessiva, sempre pi propensa ad affrontare i problemi con un approccio multidisciplinare. Il prossimo passo di questo percorso ormai iniziato sar quello di identificare un dominus di questo nuovo modo di lavorare, che contemperi conoscenze tecnologiche, organizzative e di processo clinico. LIngegnere clinico pronto ad affrontare questa nuova sfida organizzativa.
Lorenzo Leogrande Presidente AIIC

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Fascicolo Sanitario Elettronico e Data protection

Un obiettivo strategico in un servizio moderno di diagnostica per immagini indubbiamente rappresentato da una corretta gestione e circolazione dei dati personali che contemperi le indicazioni di legge e le esigenze di disporre di informazioni utili a garantire qualit e sicurezza delle prestazioni erogate.

tale proposito, lattivazione di un sistema RIS-PACS, che consente di acquisire, trasferire o conservare una gran mole di informazioni consolidate in referti ed immagini, fa nascere lonere di dover rispettare scrupolosamente le misure individuate dal Decreto Legislativo n.196/03 e dai Provvedimenti e Linee Guida di riferimento emanati dallAutorit Garante per la Protezione dei dati personali, meglio noto come Garante Privacy. Il sistema RIS-PACS, in effetti, uno strumento potentissimo, ma le informazioni che contiene sono, alla luce delle indicazioni dellarticolo 4, comma 1, lettera d, del Decreto succitato, dati personali di tipo sensibile (d) dati sensibili, i dati personali idonei a rivelare lorigine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, ladesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonch i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, e il loro trattamento pu correttamente avvenire solo attivando in via preliminare le specifiche misure di sicurezza e individuandone le relative responsabilit. Ma ci non basta, perch tale sistema , in realt, alla luce delle indicazioni emanate dal Garante Privacy in tema di Linee guida in tema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier sanitario - 16 luglio 2009, pubblicate nella Gazzetta Ufficiale n. 178 del 3 agosto 2009 - un vero e proprio Dossier Sanitario o Fascicolo Sanitario Elettronico. Tali Linee Guida, infatti, individuano come Dossier sanitario linsieme di . diverse informazioni inerenti allo stato di salute di un individuo relative ad eventi clinici presenti e trascorsi, volte a documentarne la storia clinica. I dati personali sono collegati tra loro con modalit informatiche di vario tipo che ne rendono, comunque, possibile unagevole consultazione unitaria da parte dei diversi professionisti o organismi sanitari che prendono nel tempo in cura linteressato, qualora tale strumento sia costituito

presso un organismo sanitario in qualit di unico titolare del trattamento (ad es. Azienda Sanitaria o Clinica privata), al cui interno operino pi professionisti. E per Fascicolo Sanitario Elettronico le stesse Linee intendono .il fascicolo formato con riferimento a dati sanitari originati da diversi titolari del trattamento (Aziende Sanitarie o Cliniche private). A tali considerazioni, ne va poi aggiunta unaltra: un sistema di RIS-PACS, che permette di avere veramente, almeno per il percorso sanitario di diagnostica, quellamministrazione paperless di cui tanto si parla, deve essere gestito nel rispetto anche di tutte le misure del Decreto Legislativo n.82/05, il Codice dellAmministrazione Digitale, che individua le azioni necessarie non solo per la creazione, ma anche per la fruibilit e la conservazione nel tempo di documenti e immagini, che per loro natura nascono gi esclusivamente in formato digitale. Lomessa adozione delle misure previste dalle due normative, indice spesso di una visione solo tecnica ed organizzativa dellinnovazione digitale nei sistemi aziendali complessi come, nel caso in oggetto, quello sanitario, se in un primo momento pu rendere pi veloce e economico la loro attivazione, porta per come possibili conseguenze: 1. Il mancato rispetto dei diritti dei cittadini e la possibile diffusione e comunicazione incontrollata di dati delicatissimi, con le evidenti ricadute in tema di responsabilit in capo alle organizzazioni aziendali e ai diversi operatori coinvolti nel processo gestionale dei dati; 2. Il non poter considerare i documenti nativi digitali, nel caso in questione immagini e referti diagnostici, come autentici, integri e immodificabili nel tempo, cosa veramente rischiosa per documenti aventi rilievo medico-legale. Pertanto, assolutamente necessario che le Aziende Sanitarie, prima di attivare un sistema RIS-PACS attivino tutte le misure e gli accorgimenti necessari a garantire la rispondenza dello stesso al Codice dellAmministrazione Digitale e alla normativa sulla protezione e sicurezza dei

dati. Esempio di tale processo, per quanto riguarda il Sistema RIS-PACS dellArea Vasta Nord-Ovest della Regione Toscana il percorso, avviato negli anni scorsi da un apposito gruppo di lavoro, coordinato dal responsabile dellUfficio Privacy della USL5 di Pisa, che ha individuato le misure necessarie per rendere conforme a legge il suo sistema diagnostico.
Filomena Polito Presidente APIHM

APIHM LAPIHM (Privacy and Information Healthcare Manager Association) una libera associazione di esperti che vuole riunire coloro che, sullintero territorio nazionale, si occupano direttamente o contribuiscono comunque allimplementazione della disciplina in materia di gestione dellinformazione, di protezione dei dati e di sicurezza in ambito sanitario, sviluppandone la crescita culturale e professionale. LAssociazione un momento di raccordo e confronto dedicato tra i professionisti chiamati ad operare per rendere fruibili i diritti del cittadino in materia di riservatezza, trasparenza, identit digitale e sicurezza per gestire, trattare e mantenere in sicurezza i dati degli Enti Pubblici. Ha la finalit di raccogliere diffondere e sviluppare gli studi, le sperimentazioni, le ricerche e le best practices. www.apihm.it.

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LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO

Soluzioni informatiche e servizi per la Sanit e il Sociale

Gruppo GPI progetta e realizza soluzioni per la Sanit e lAssistenza sociale, interoperabili e allavanguardia, che semplificano laccesso ai servizi da parte del cittadino. Attivo sul mercato dal 1988, Gruppo GPI interlocutore di riferimento nel campo dellinformatica socio-sanitaria e dei nuovi servizi hi-tech per la salute, sia per lente pubblico che per le aziende private.
www.gpi.it | info@gpi.it

Gruppo GPI | via Ragazzi del 99 n.13 | 38123 Trento | T 0461 381515 | F 0461 381599

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