trichiasi Deviazione patol ogica delle ciglia verso il globo oculare; conseguen za di retrazioni cicatrizial i delle palpebre, pu esser

e causa di lesioni oculari (cheratiti); si cura media nte estirpazione delle cigl ia deviate. James Morrison
Assistant Manager Business Div. / 1 Team

Tr

ichiasi
to

me as soon as possible.

Dear

gira, crisi
Enciclopedie on line
Manifestazione accessuale, di natura extrapiramidale, caratteri zzata da deviazione tonica dei globi oculari, pi frequentemente verso lalto, ma anche lateralmente e inferiormente.

Sincerely yours, Company Name

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iposcopio In radiologia m edica, apparecchio applic abile inferiormente al tav olo radiografico (letto o t avolo iposcopico) per ese guire, su pazienti coricati , radioscopie o radiografi e dal basso verso lalto. Il letto costituito da un pia no ri
Company Name 5F Bando B/ SCHIZOFRENIA E DISTU RBI CORRELATI SCHIZOFRENIA Disturbo mentale frequente e grave, c aratterizzato da perdita del contatto co n la realt (psicosi), allucinazioni (false percezioni), deliri (convinzioni erronee ), anomalie del pensiero, appiattiment o affettivo (coartazione emotiva), ridu zione motivazionale, disturbi del funzio namento sociale e lavorativo.

Iposcopio

Sommario: Introduzione Eziologia Sintomi e segni Sottotipi della schizofrenia Diagnosi Storia naturale Prognosi Terapia Su base mondiale la prevalenza della s chizofrenia sarebbe dell'1%, sebbene

esistano sacche di prevalenza maggiore o minore. Negli USA i pazienti con schizofr enia occupano circa 1/4 di tutti i posti letto ospedalieri e rendono conto di circa il 2 0% dei giorni di invalidit a carico della sicurezza sociale. La schizofrenia ha una pr evalenza pi alta del morbo di Alzheimer, del diabete o della sclerosi multipla. La prevalenza della schizofrenia appare pi alta tra le classi socioeconomiche inferi ori delle aree urbane, forse perch i suoi effetti invalidanti portano a disoccupazion e e povert. Analogamente, la prevalenza pi alta tra le persone sole pu riflettere un effetto della malattia, oppure un suo precursore a livello del funzionamento soci ale. La prevalenza paragonabile nel sesso maschile e in quello femminile. Il picco di insorgenza tra i 18 e i 25 anni nel sesso maschile, e tra i 26 e i 45 in quello fe mminile. Tuttavia non infrequente l'esordio nell'infanzia, nella prima adolescenza o nell'et avanzata (v. Cap. 274). Eziologia Sebbene la sua causa specifica sia sconosciuta, la schizofrenia ha una base biologic a. Il modello di vulnerabilit-stress, in cui si ritiene che la schizofrenia si manifesti i n persone con una vulnerabilit su base neurologica, la spiegazione pi largament e accettata. L'esordio, la remissione e la ricorrenza dei sintomi sono considerati pro dotti di interazione tra questa vulnerabilit e i fattori stressanti ambientali. La vulnerabilit alla schizofrenia pu implicare una predisposizione genetica, compli canze intrauterine, da parto o post-natali, oppure infezioni virali del SNC. L'esposizi one materna alla denutrizione, l'influenza nel secondo trimestre di gravidanza e l'in compatibilit Rh nella seconda o in una successiva gravidanza, sono associate ad a umento del rischio di schizofrenia nei figli. Sebbene siano stati proposti numerosi indicatori clinici e sperimentali, nessuno di e ssi presente invariabilmente. Sul piano psicofisiologico, possono essere indicatori di vulnerabilit dei deficit nell'elaborazione delle informazioni, nell'attenzione e nell'i nibizione sensoriale. Sul piano psicologico e comportamentale la vulnerabilit pu manifestarsi come una compromissione delle capacit sociali, come una disorganizz azione cognitiva o un'alterazione percettiva, come una riduzione della capacit di pr ovare piacere e sotto forma di altri deficit generali dei meccanismi di difesa. Tali tra tti, in particolar modo se gravi, possono compromettere il funzionamento sociale, s colastico e professionale nelle persone vulnerabili, ancor prima dell'esordio dei sint omi della schizofrenia. Queste disabilit premorbose spesso limitano il recupero fun zionale quando il disturbo si ormai instaurato. Sebbene la maggior parte dei soggetti con schizofrenia non abbia un'anamnesi fam iliare positiva per questo disturbo, si ritiene che dei fattori genetici vi siano implicati . Le persone che hanno un parente di primo grado affetto da schizofrenia hanno u n rischio di manifestare il disturbo pari a circa il 15%, in confronto all'1% di rischio della popolazione generale. Un gemello monozigote il cui gemello corrispondente affetto da schizofrenia, ha pi del 50% di probabilit di manifestare tale disturbo. T est neurologici e neuropsichiatrici molto sensibili indicano spesso che nei pazienti c on schizofrenia si manifestano pi frequentemente rispetto alla popolazione genera le anomalie dei movimenti oculari continui di inseguimento, compromissioni delle p restazioni ai test cognitivi e dell'attenzione e deficit della soppressione sensoriale. Questi indicatori psicofisiologici si manifestano anche nei parenti di primo grado del le persone con schizofrenia e possono indicare una vulnerabilit precedente l'esordi o conclamato della malattia. Svariati fattori stressanti ambientali possono innescare l'esordio o la recidiva dei sin tomi nelle persone vulnerabili. Alcuni esempi sono eventi vitali stressanti, come la fi ne di una relazione o l'allontanamento da casa per il servizio militare, per il lavoro o per l'universit, e fattori stressanti di tipo biologico come l'abuso di sostanze. Le f requenti esacerbazioni della malattia possono provocare tensioni familiari o esserne provocate. I fattori protettivi che possono attenuare l'effetto dello stress sulla form azione o sull'esacerbazione dei sintomi vengono trattati oltre, in Terapia. Sintomi e segni

I sintomi della schizofrenia sono variab ili per tipo e gravit. Generalmente son o classificati come sintomi positivi o ne gativi (di deficit). I sintomi positivi son o caratterizzati da un eccesso o un'alte razione delle funzioni normali; quelli n egativi da una loro diminuzione o perd ita. Nei singoli pazienti si possono man ifestare sintomi di una o di entrambe l e categorie. I sintomi positivi possono essere ulteri ormente suddivisi in (1) deliri e allucin azioni e (2) disturbi del pensiero e co mportamento bizzarro. I deliri e le allu cinazioni sono talvolta definiti come la dimensione psicotica della schizofrenia . I deliri sono convinzioni erronee che di solito implicano l'interpretazione err onea dell'esperienza. Nei deliri persecu tori, il paziente ritiene di essere torme ntato, seguito, imbrogliato o spiato. N ei deliri di riferimento, il paziente cred e che passi di libri, giornali, testi di ca nzoni o altri spunti ambientali siano dir etti a lui. Nei deliri di furto o inserzion e del pensiero, il paziente crede che al tre persone possano leggere la sua me nte, che i suoi pensieri vengano trasm essi agli altri o che i suoi pensieri e im pulsi gli vengano imposti da forze este rne. Le allucinazioni possono manifest arsi attraverso ogni modalit sensorial e (uditiva, visiva, olfattiva, gustativa, t attile), ma le allucinazioni uditive sono di gran lunga le pi comuni e sono ca ratteristiche della schizofrenia. Il pazie nte pu udire voci che commentano il suo comportamento, che conversano t ra loro oppure che fanno commenti cri tici e offensivi. Il disturbo del pensiero, associato al c omportamento bizzarro, assume la de nominazione di gruppo dei sintomi di d isorganizzazione. Il disturbo del pensie ro comporta un pensiero disorganizzat o, evidenziabile innanzitutto nell'eloqui o che divagante, scivola da un tema all'altro e non diretto allo scopo. L'el oquio pu variare da una disorganizza zione lieve sino all'incoerenza e all'inco mprensibilit. Il comportamento bizzar ro pu comprendere stolidit di tipo inf antile, agitazione e inadeguatezza dell' aspetto, dell'igiene o del comportamen to. Il comportamento motorio catatoni co una forma estrema di comportam ento bizzarro che pu comportare il m antenimento di una postura rigida e la resistenza ai movimenti passivi, oppur e l'attuazione di un'attivit motoria afin alistica e indipendente da stimoli.

I sintomi negativi (di deficit) comprendono l'appiattimento affettivo, la povert dell' eloquio, l'anedonia e l'asocialit. Nella coartazione affettiva (appiattimento delle em ozioni) il volto del paziente pu apparire immobile, con scarso contatto oculare e m ancanza di espressivit. Con povert dell'eloquio si intende una diminuzione del flus so di pensiero che si riflette in una riduzione dell'eloquio e in risposte stringate alle domande, il che crea l'impressione di vacuit interiore. L'anedonia (diminuzione dell a capacit di provare piacere) pu manifestarsi come mancanza di interesse nelle a ttivit, con molto tempo trascorso in attivit senza scopo. Con asocialit si intende una mancanza di interesse nelle relazioni umane. I sintomi negativi sono spesso as sociati a una perdita generale di motivazione e a una diminuzione del senso degli s copi e degli obiettivi. In alcuni pazienti con schizofrenia si manifesta un declino del funzionamento cognit ivo, con compromissione dell'attenzione, del pensiero astratto e della capacit di ris olvere problemi. La gravit della compromissione cognitiva uno dei determinanti maggiori dell'invalidit globale in questi pazienti. I sintomi della schizofrenia compromettono in maniera tipica le capacit funzionali e spesso sono abbastanza gravi da interferire in modo marcato con il lavoro, le rela zioni sociali e la cura di s. Gli esiti comuni sono la disoccupazione, l'isolamento soc iale, il deterioramento delle relazioni familiari e lo scadimento della qualit della vita . Sottotipi della schizofrenia Alcuni ricercatori ritengono che la schizofrenia sia un disturbo unitario; altri ritengo no che sia una sindrome comprendente numerose entit nosologiche sottostanti. I sottotipi classici usati per classificare i pazienti in gruppi pi uniformi sono quello p aranoide, il disorganizzato (ebefrenico), il catatonico, l'indifferenziato. La schizofren ia paranoide caratterizzata da preoccupazione relativa a deliri o allucinazioni uditi ve, senza prevalenza di disorganizzazione dell'eloquio o incongruit affettiva. La sc hizofrenia disorganizzata caratterizzata da disorganizzazione dell'eloquio e del co mportamento e da appiattimento o incongruit affettiva. Nella schizofrenia catatoni ca sono predominanti i sintomi fisici, come l'immobilit o l'eccessiva attivit motoria e l'assunzione di posture bizzarre. Nella schizofrenia indifferenziata i sintomi sono misti. I pazienti con schizofrenia paranoide tendono ad avere una minore invalidit e a essere pi responsivi ai trattamenti disponibili. La schizofrenia pu anche essere classificata sulla base della presenza e gravit dei sintomi negativi, come la coartazione affettiva, la mancanza di motivazione e la di minuzione del senso dello scopo. I pazienti con il sottotipo deficitario hanno preval enti sintomi negativi non spiegabili da altri fattori (p. es., depressione, ansia, un a mbiente ipostimolante, effetti collaterali dei farmaci). Questi pazienti sono tipicame nte pi invalidati, hanno una prognosi peggiore e sono pi resistenti al trattamento di quelli con il sottotipo non deficitario, che possono avere deliri, allucinazioni e dist urbi del pensiero ma sono relativamente privi di sintomi negativi. Nei singoli pazienti il sottotipo pu cambiare nel tempo, in genere passando dal tip o paranoide a quello disorganizzato o indifferenziato, o dal tipo non deficitario a qu ello deficitario. Diagnosi Non esistono test patognomonici per la schizofrenia. La diagnosi si basa su una val utazione globale dell'anamnesi clinica, dei sintomi e dei segni. Le informazioni otte nibili da fonti ausiliarie come la famiglia, gli amici e gli insegnanti sono spesso impo rtanti per stabilire la cronologia di esordio della malattia. Secondo il Manuale Diagn ostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV), per la diagnosi so no necessari due o pi sintomi caratteristici (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizz ato, comportamento disorganizzato, sintomi negativi), presenti per la maggior part e del tempo nell'arco di un mese, e devono essere evidenti dei segni prodromici o attenuati di malattia con compromissioni sociali, lavorative o della cura di s presen ti per un periodo di almeno 6 mesi, che includa 1 mese di sintomi attivi.

Attraverso l'esame clinico e l'anamnesi devono essere esclusi disturbi psicotic i dovuti a disturbi fisici o associati ad a buso di sostanze e disturbi primari dell 'umore con caratteristiche psicotiche. I noltre, le analisi di laboratorio possono escludere disturbi medici, neurologici ed endocrini soggiacenti che possono presentarsi come psicosi (p. es., defici enze vitaminiche, uremia, tireotossicos i, squilibri elettrolitici). Nei pazienti con schizofrenia si riscontr ano notevoli anomalie cerebrali struttu rali osservabili alla RMN o alla TC, che tuttavia non sono sufficientemente spe cifiche da avere valore diagnostico per i singoli pazienti. In generale, le anom alie del lobo temporale mediale e supe riore sono associate a sintomi positivi; le anomalie corticali e ventricolari front ali, a sintomi negativi. Negli studi funzi onali di utilizzazione regionale del gluc oso o dell'ossigeno da parte del cervell o, la diminuzione dell'attivazione della corteccia prefrontale e delle regioni m esolimbiche associata a sintomi nega tivi e a disfunzioni cognitive nei pazien ti con schizofrenia. Storia naturale La vulnerabilit alla schizofrenia pu m anifestarsi prima dell'esordio di malatti a sotto forma di un funzionamento pre morboso inadeguato, di scarse abilit s ociali, di comportamenti strani ed ecce ntrici e di isolamento o ritiro. L'esordio pu essere acuto (nell'arco di giorni o settimane), oppure lento e insidioso ( nell'arco di alcuni anni). La storia naturale della schizofrenia pu essere descritta in fasi sequenziali. N ella fase premorbosa si pu rilevare l'i nfluenza di fattori di rischio e di vulner abilit evolutive. Nella fase prodromica , segni e dei sintomi subclinici (come ri tiro, irritabilit, sospettosit e disorgani zzazione) si sviluppano prima della ma lattia manifesta, segnalando l'imminen te scompenso. Nella fase precoce di m alattia, l'esordio di sintomi positivi, di s intomi deficitari e di disabilit funzional i conduce alla diagnosi di schizofrenia. Nella fase centrale, i periodi sintomati ci possono essere episodici (con esace rbazioni e remissioni ben identificabili) o continui (senza remissioni identificab ili); i deficit funzionali peggiorano. Nell a fase tardiva di malattia il decorso pu stabilizzarsi, cos come i livelli di disa bilit, oppure possono manifestarsi mi glioramenti tardivi.

In definitiva, il 60-70% dei pazienti che ha avuto un episodio di schizofrenia presen ta recidive. Il decorso pu essere continuo o intermittente. Nei primi 5 anni di mala ttia il funzionamento pu deteriorarsi e le abilit sociali e lavorative possono declina re, con negligenza progressiva della cura di s; i sintomi negativi possono diventare pi gravi e il funzionamento cognitivo pu declinare, particolarmente nei pazienti c on forme deficitarie. Da allora in poi, i livelli di disabilit tendono a stabilizzarsi. Alc une evidenze suggeriscono che la gravit della malattia pu diminuire in tarda et, i n particolare nelle donne. Nei pazienti che hanno sintomi negativi e disfunzioni cog nitive gravi possono manifestarsi disturbi dei movimenti spontanei, anche quando n on vengono usati farmaci antipsicotici. La schizofrenia associata a un rischio di suicidio del 10% circa (v. Cap. 190). Il su icidio la principale causa di morte prematura nelle persone con schizofrenia, e il d isturbo riduce la durata di vita dei malati di 10 anni in media. I pazienti che hanno forme paranoidi con esordio tardivo e funzionamento premorboso buono (proprio i pazienti con la prognosi di remissione migliore) sono anche quelli con pi alto rischi o di suicidio. Poich questi pazienti conservano la capacit di provare cordoglio e an goscia, possono con pi probabilit passare all'atto per la disperazione che nasce d al riconoscimento realistico degli effetti del proprio disturbo. La schizofrenia un fattore di rischio relativamente basso per il comportamento vio lento; il livello di rischio molto minore di quello comportato dall'abuso di sostanze . Le minacce di violenza e gli scatti aggressivi minori sono di gran lunga pi comuni del comportamento pericoloso che si manifesta quando un paziente obbedisce a v oci allucinatorie o aggredisce un persecutore immaginario. Molto raramente, un so ggetto gravemente depresso, isolato o paranoide aggredisce o uccide qualcuno che percepito come la sola fonte delle sue difficolt (p. es., un'autorit, una celebrit, il suo coniuge). I pazienti con schizofrenia possono presentarsi in pronto soccorso minacciando atti violenti per ottenere cibo, rifugio o le cure mediche o psichiatriche necessarie. La stima accurata e continua della pericolosit e del rischio di suicidio deve essere inclusa nella valutazione e nel trattamento dei pazienti con schizofreni a. Prognosi La prognosi a un anno legata strettamente all'adesione alla terapia psicofarmacol ogica prescritta. Per periodi pi lunghi, la prognosi variabile. Complessivamente, 1/3 dei pazienti consegue un miglioramento significativo e durevole; 1/3 ha un cert o miglioramento ma con ricadute intermittenti e una disabilit residua; 1/3 ha invali dit gravi e permanenti. I fattori associati a prognosi favorevole comprendono: un f unzionamento premorboso relativamente buono, un esordio di malattia tardivo e/o acuto, un'anamnesi familiare di disturbi dell'umore piuttosto che di schizofrenia, un a compromissione cognitiva minima e l'appartenenza al sottotipo paranoide o non deficitario. I fattori associati a prognosi sfavorevole comprendono: un'et di esordio precoce, un funzionamento premorboso inadeguato, un'anamnesi familiare di schi zofrenia e l'appartenenza al sottotipo disorganizzato o deficitario con numerosi sint omi negativi. Il sesso maschile ha una prognosi pi sfavorevole di quello femminile; le donne hanno una risposta migliore al trattamento con i farmaci antipsicotici. La schizofrenia pu associarsi ad altri disturbi mentali. Se associata a sintomi oss essivo-compulsivi significativi (v. Disturbo Ossessivo-Compulsivo nel Cap. 187) ha u na prognosi particolarmente sfavorevole; se associata a sintomi del disturbo bord erline di personalit (v. Cap. 191) ha una prognosi migliore. L'abuso di sostanze un problema significativo in una percentuale fino al 50% dei pazienti con schizofrenia. La comorbilit per abuso di sostanze un predittore signi ficativo di esito sfavorevole e pu portare a non-compliance farmacologica, a recidi ve ripetute, a ricoveri frequenti e a declino del funzionamento con perdita del supp orto sociale, sino al barbonismo. Terapia I pazienti con schizofrenia tendono a manifestare sintomi psicotici per un periodo

medio di 12-24 mesi prima di cercare l e cure mediche. Il tempo tra l'esordio dei sintomi psicotici e il primo trattame nto, definito "durata della psicosi non t rattata", correlato alla rapidit di risp osta al trattamento iniziale, alla qualit di tale risposta e alla gravit dei sinto mi negativi. Quando vengono trattati p recocemente, i pazienti tendono a risp ondere pi rapidamente e in maniera pi completa. Senza la prevenzione co n i farmaci antipsicotici, il 70-80% dei pazienti che ha avuto un episodio schi zofrenico manifesta un ulteriore episod io nei 12 mesi successivi. Il trattament o preventivo continuativo con farmaci antipsicotici pu ridurre il tasso di rica dute in un anno sino a circa il 30%. Gli obiettivi generali del trattamento s ono quelli di ridurre la gravit dei sinto mi psicotici, di prevenire le recidive de gli episodi sintomatici e il deteriorame nto funzionale a essi associato e di aiu tare i pazienti ad acquisire il pi alto liv ello funzionale possibile. I componenti principali del trattamento sono i farma ci antipsicotici, la riabilitazione attraver so i servizi di sostegno nella comunit e la psicoterapia. Farmaci antipsicotici: i farmaci antipsic otici classici (neurolettici) comprendon o la clorpromazina, la flufenazina, l'alo peridolo, la loxapina, la mesoridazina, il molindone, la perfenazina, la pimozi de, la tioridazina, il tiotixene e la triflu operazina (v. Tab. 193-1). Questi farm aci sono caratterizzati da un'affinit pe r il recettore dopaminico di tipo 2 e po ssono essere classificati come ad alta, intermedia o bassa potenza. I diversi f armaci sono disponibili sotto forma di pillole, di liquido orale, e in formulazio ni IM a durata d'azione breve e lunga. Il farmaco specifico viene scelto basan dosi in primo luogo sugli effetti collate rali, sulla via di somministrazione richi esta e sulla precedente risposta del pa ziente al farmaco. Due farmaci antipsicotici convenzionali sono disponibili come preparazioni de pot a lunga durata d'azione (v. Tab. 1 93-2). Queste preparazioni sono utili p rincipalmente per escludere una non-c ompliance farmacologica nascosta qua le causa delle esacerbazioni sintomatol ogiche e della mancanza di risposta al farmaco. Possono essere utili anche p er i pazienti che non possono prender e i farmaci orali quotidianamente in m aniera affidabile.

I farmaci antipsicotici classici sono associati a effetti collaterali come sedazione, dis tonie e rigidit muscolare, tremori, elevazione dei livelli di prolattina e aumento di p eso (per il trattamento degli effetti collaterali v. Tab. 194-2). L'acatisia (irrequietezz a motoria) particolarmente sgradevole ed spesso associata a rifiuto del farmaco e a non-compliance da parte del paziente ambulatoriale. Questi farmaci possono a nche causare la discinesia tardiva, un disturbo dei movimenti involontari caratterizz ato per lo pi da contrazione delle labbra e della lingua e/o da spasmi delle braccia o delle gambe. Nei pazienti che assumono antipsicotici convenzionali, l'incidenza de lla discinesia tardiva circa del 5%/anno di esposizione al farmaco. In circa il 2% d ei pazienti, la discinesia tardiva gravemente deturpante. A causa di tale rischio, i pazienti che ricevono una terapia di mantenimento a lungo termine vanno valutati almeno q 6 mesi. Possono essere usati strumenti di valutazione come la Abnormal Involuntary Movement Scale (v. Tab. 193-3). La sindrome maligna da neurolettici, un effetto avverso raro ma potenzialmente fatale, caratterizzata da rigidit, febbr e, labilit autonomica ed elevazione della creatina fosfochinasi (v. anche Emergenz e che richiedono un intervento farmacologico pi completo, nel Cap. 194). Circa il 30% dei pazienti con schizofrenia non risponde ai farmaci antipsicotici classi ci (pazienti resistenti al trattamento). Possono per rispondere ai farmaci antipsicot ici atipici. Gli antipsicotici atipici hanno alcune o la maggior parte delle seguenti propriet: all eviano i sintomi positivi; migliorano i sintomi negativi in maniera pi marcata degli antipsicotici convenzionali; possono migliorare i deficit neurocognitivi; hanno una m aggiore efficacia sulla schizofrenia resistente; hanno minori probabilit di causare e ffetti collaterali extrapiramidali (motori); hanno un rischio minore di causare discine sia tardiva; producono scarsa o nessuna elevazione della prolattina. Gli antipsicotici atipici probabilmente hanno un'affinit selettiva per le regioni cereb rali implicate nei sintomi schizofrenici e un'affinit ridotta per le aree associate a sin tomi motori e a elevazione della prolattina. Influiscono su altri sistemi neurotrasme ttitoriali, compresa la serotonina, oppure hanno un'affinit selettiva per alcuni speci fici sottotipi di recettori della dopamina. La clozapina, il primo antipsicotico immesso sul mercato negli USA, efficace in un a percentuale fino al 50% dei pazienti resistenti ai farmaci antipsicotici convenzion ali. La clozapina riduce i sintomi negativi, produce effetti avversi di tipo motorio sca rsi o nulli e non presenta il rischio di causare discinesia tardiva, ma produce altri eff etti collaterali come sedazione, ipotensione, tachicardia, aumento di peso e aument o della salivazione. Anche la clozapina pu causare convulsioni, con un meccanism o dose-dipendente. L'effetto collaterale pi grave l'agranulocitosi, che pu manife starsi in circa l'1% dei pazienti. Conseguentemente, necessario il monitoraggio fr equente dei globuli bianchi, e la clozapina generalmente si riserva ai pazienti che h anno risposto in maniera insoddisfacente agli altri farmaci. I nuovi farmaci antipsicotici (v. Tab. 193-4) disponibili al momento o tra breve son o il risperidone, l'olanzapina, la quetiapina, il sertindolo e lo ziprasidone. Per la mag gior parte dei pazienti con schizofrenia, questi farmaci sono pi efficaci e hanno me no effetti collaterali degli antipsicotici convenzionali. Forniscono molti dei benefici d ella clozapina senza il rischio di agranulocitosi e sono generalmente preferibili agli a ntipsicotici convenzionali per il trattamento dell'episodio acuto e per la prevenzione delle recidive. I nuovi antipsicotici hanno efficacia simile e si differenziano principal mente per gli effetti collaterali, quindi la scelta del farmaco si basa sulla risposta de l paziente e sulla sua vulnerabilit a effetti collaterali specifici. Per valutare l'efficaci a di solito necessario un periodo di prova di 4-8 sett. La risoluzione rapida dei sin tomi l'obiettivo del trattamento acuto. Per il trattamento di mantenimento viene u sata la pi bassa dose efficace a prevenire i sintomi. Riabilitazione e servizi di sostegno comunitari: l'addestramento alle abilit psicosoci ali e la riabilitazione professionale aiutano molti pazienti a lavorare, fare la spesa, a ver cura di se stessi, mandare avanti una casa, stare insieme agli altri e collaborare con gli operatori della salute mentale. Il lavoro assistito, in cui i pazienti vengono c ollocati in una situazione lavorativa non protetta con un tutor in loco per favorire l'a dattamento al lavoro, pu essere particolarmente utile. Con il tempo, il tutor serve

solo come sostegno per la risoluzione dei problemi o per la comunicazione c on gli altri. I servizi di sostegno consentono a mol ti pazienti con schizofrenia di vivere ne lla collettivit. I pazienti possono neces sitare di strutture residenziali assistite, con la presenza di un membro del per sonale per assicurare la compliance ai farmaci. I programmi assistenziali forni scono vari livelli di supervisione nelle d iverse strutture residenziali, che vanno da un supporto 24 ore su 24 alle visit e domiciliari periodiche. Questi progra mmi aiutano a promuovere l'autonomi a del paziente pur fornendo cure suffic ienti a rendere minima la possibilit di ricadute e a ridurre il bisogno di ricove ri. I programmi intensivi di trattament o nella comunit forniscono servizi al d omicilio del paziente o in altre struttur e residenziali, e si basano su un alto ra pporto personale-pazienti; le quipe cu ranti forniscono direttamente tutte o q uasi tutte le prestazioni necessarie. In corso di recidive gravi pu rendersi necessario il ricovero oppure la gestio ne delle crisi in un ambiente alternativ o a quello ospedaliero e pu anche ess ere necessario il ricovero obbligatorio, se il paziente costituisce un pericolo p er se stesso o per gli altri. Nonostante i miglioramenti dei servizi riabilitativi e di sostegno sul territorio, una piccola p ercentuale di pazienti, in particolare q uelli con deficit cognitivi gravi e quelli resistenti alla terapia farmacologica, ri chiedono un'istituzionalizzazione a lun go termine o altri tipi di supporto assis tenziale. Psicoterapia: l'obiettivo sviluppare un a relazione collaborativa tra il paziente , la sua famiglia e il medico, cos che il paziente possa imparare a comprende re e a gestire la propria malattia, a pre ndere i farmaci secondo le prescrizioni e a gestire pi efficacemente lo stress . La qualit della relazione medico-pazie nte spesso il determinante principale dell'esito del trattamento. Sebbene l'a pproccio pi comune sia costituito dall a psicoterapia individuale in associazio ne a una terapia farmacologica, sono disponibili scarse linee guida empiriche . La psicoterapia pi efficace probabil mente quella che prende avvio individ uando i bisogni fondamentali del pazie nte rispetto ai servizi sociali, fornisce s ostegno e informazioni sulla natura del

la malattia, promuove le attivit adattative, si basa sull'empatia e su una profonda comprensione dinamica della schizofrenia. Molti pazienti hanno bisogno di un soste gno psicologico empatico per adattarsi a una malattia cronica, che pu limitare in modo sostanziale il funzionamento. Spesso il prerequisito per il perseguimento di al tri obiettivi terapeutici un programma di gestione individualizzata del caso, impost ato in modo da assicurare che i pazienti possano usufruire dei propri diritti fondam entali, dei servizi di cura e di soluzioni abitative sicure e alla propria portata. Per i pazienti che vivono in famiglia, gli interventi psicoeducativi sulla famiglia stess a possono ridurre il tasso di recidive. I gruppi di sostegno e patrocinio, come l'Allia nce for the Mentally Ill (Alleanza per il Malato Mentale), offrono alle famiglie inform azioni sulle cure e misure di sostegno e fanno anche da patrocinanti.