SOCIEDAD

D E CA

Manejo de la Fibrilacin Auricular en los Servicios de Urgencias

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D I OLOGIA

ESPA O L A

Consenso de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias-SEC y del Grupo de Arritmias Cardacas-SEMES

Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) y Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
1. Martn A (Coordinador SEMES*), Merino JL (Coordinador SEC**), del Arco C*, Martnez J**, Laguna P*, Arribas F**, Gargantilla P*, Tercedor L*, Hinojosa J* y Mont L**. Panel del Consenso del Grupo de Arritmias de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES*) y la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC**). Guas para el manejo de la fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2002; 14: 243-261

La FA es la arritmia ms prevalente en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH):

Manejo global de la FA en los Servicios de Urgencias

Es responsable de ms del 3% de las urgencias generales y est

presente en ms del 10% de los ingresos en el rea mdica
Estabilidad hemodinmica?
S No CV elctrica Heparina Ingreso

La FA incrementa significativamente la morbi-mortalidad:

Control FC y profilaxis TE (si FR)

Duplica la mortalidad Favorece el desarrollo de insuficiencia cardaca

y tromboembolismo arterial

Evolucin < 48 horas, anticoagulacin > 3 semanas o no trombos AI (ECO-TE)? S Se persigue Ritmo Sinusal?* No

El riesgo de ictus es 5 veces superior, con mayor discapacidad

residual y recurrencias

No Buen control FC y sntomas: Alta Mal control: Ingreso Buen control FC y sntomas: Alta Mal control: Ingreso

Es fundamental la actuacin adecuada y coordinada de los profesionales implicados

Ausencia Cardiopata?

Con los objetivos

S Flecainida o Propafenona
(300 mg/600 mg va oral)**

No CV elctrica Valorar Amiodarona

(al ingreso/alta)

Aliviar los sntomas Prevenir las complicaciones

Mediante

Observacin 4 horas Revierte a ritmo sinusal? S Alta sin tratamiento (Flecainida o Propafenona si recurrente o muy sintomtica)

Control de la FC Profilaxis tromboemblica Restauracin del ritmo sinusal

No Alta y CV elctrica
(en < 48 horas)

* Ver tabla de cardioversin ** Es aceptable la va i.v. Tras alta y reevaluacin en < 48 h en consulta de respuesta rpida o en Servicio de Urgencias.

CV: cardioversin; FC: frecuencia cardaca; i.v.: intravenosa; TE: tromboembolismo arterial; FR: factores de riesgo; ECO-TE: ecocardiograma transesofgico

Inestabilidad hemodinmica?
Se cumple uno de los siguientes:

Indicacin de ingreso hospitalario?

Se cumple uno de los siguientes:

Cada sintomtica de la tensin arterial (TA) de 30 mmHg

o por debajo de 90/50 mmHg

Complicaciones de la FA (angor severo, insuficiencia cardaca,

tromboembolismo arterial, etc.)

Disfuncin orgnica: angor severo, insuficiencia cardaca grave,

compromiso de la perfusin perifrica, deterioro de la funcin renal con oligoanuria, disminucin del nivel de conciencia o acidosis lctica

Falta de control de la respuesta ventricular

o sintomatologa limitante o grave a pesar del tratamiento

Inestabilidad hemodinmica (realizacin inmediata

de cardioversin sincronizada en el SUH y, posteriormente, ingreso hospitalario)

Otras situaciones con riesgo vital inmediato

Inicio de regmenes teraputicos con riesgo proarrtmico

Sospecha de cardiopata significativa?

Se cumple uno de los siguientes:
Ecocardiograma disponible: toda cardiopata estructural salvo la hipertensiva con hipertrofia ventricular 14 mm y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular. Ecocardiograma no disponible: uno de los siguientes parmetros es anormal desde el punto de vista cardiolgico:

Conversin de la FA a un flter auricular tipo IC como

consecuencia del tratamiento farmacolgico

Anamnesis detallada Exploracin fsica ECG (QRS y alteraciones especficas ST-T) Rx de trax

Dosis recomendadas y efectos adversos de los frmacos ms usados para la cardioversin de la FA Factores a considerar antes de intentar cardiovertir una FA
Frmaco Dosis inicial Efectos adversos

FLECAINIDA

200-300 mg (oral) 1,5-3 mg/Kg i.v. en 20 min

450-600 mg (oral) 1,5-2 mg/Kg i.v. en 20 min 5-7 mg/Kg i.v. en 30 min Luego 1200 mg/da (infusin continua) 400 mg/8 h (oral)

TA, Flter A 1:1

A favor de intentar la cardioversin Primer episodio de FA Antecedentes de FA paroxstica y no de persistente o de permanente FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible (hipertiroidismo, postciruga, frmacos, sustancias de abuso, sndrome febril, etc.) FA que produce sintomatologa grave/limitante (ngor, insuficiencia cardaca, sncope, mala tolerancia subjetiva) Eleccin del paciente
Cardioversin elctrica: Metodologa
PROPAFENONA

TA, Flter A 1:1

AMIODARONA

TA, TdP, GI, hiper/hipotiroidismo

Flter A 1:1: Flter auricular con conduccin atrioventricular 1:1, GI: gastrointestinal; i.v.: intravenosa; RV: respuesta ventricular; TA: tensin arterial; TdP: taquicardia ventricular por torsade de pointes

En contra de intentar la cardioversin Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda: - Duracin de la arritmia > de 1 ao - Antecedentes de 2 cardioversiones elctricas previas o de fracaso de 2 frmacos antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal - Recada precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversin - Valvulopata mitral - Aurcula izquierda severamente dilatada (> 55 mm) Rechazo del paciente

Sedacin:

Propofol 1-2,5 mg/Kg i.v. en 10 segundos o, ante inestabilidad hemodinmica, midazolam 3-15 mg i.v.
Procedimiento:

Emplazamiento de palas, aplicando presin, con gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posicin paraesternal derecha y apical Liberacin sincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofsicos) Fracaso: suministrar 1 choque con una posicin diferente de las palas (paraesternal derecha - posterior izquierda)

Cardioversin

Dosificacin de los frmacos ms empleados en el control de la respuesta ventricular (va intravenosa)

Frmaco Dosis de carga Comienzo de accin Dosis mantenimiento

ESMOLOL PROPRANOLOL

0,5 mg/Kg en 1 min 0,15 mg/Kg 0,25 mg/Kg en 2 min 0,075-0,15 mg/Kg en 2 min 0,25 mg/2 h hasta mximo 1,5 mg 5-7 mg/Kg en 30 min seguidos de 1200 mg/da (infusin continua) 400 mg/8 h (oral)

5 min 5 min 2-7 min 3-5 min 2 horas

0,05-0,2 mg/Kg/min 5-15 mg/h 0,125-0,25 mg/da

Estrategias de control de la respuesta ventricular durante FA

DILTIAZEM

DIGOXINA

IC actual?
AMIODARONA

200-400 mg/da

No

S
Min: minutos; h: horas

Beta-bloqueantes o Calcioantagonistas*

Tratamiento de la IC

Digoxina i.v.

Dosificacin de los frmacos ms empleados en el control de la respuesta ventricular (va oral)

Frmaco Dosis de carga Comienzo Dosis mantenimiento

Control?

Control?
DIGOXINA

0,25 mg/2 h (mximo 1,5 mg) 800 mg/da 1 semana

2h 2-4 h 4-6 h 60-90 min 1-2 h

0,125-0,325 mg/da 120-360 mg/da 25-100 mg/12 h 80-240 mg/da 120-360 mg/da

No

No

DILTIAZEM METOPROLOL

Asociar Digoxina

Asociar Diltiazem**

PROPRANOLOL VERAPAMILO

AMIODARONA
* En pacientes con actividad muy restringida es aceptable la digoxina como primera opcin teraputica (asociada o no a diltiazem) ** En pacientes crticos, ante el fracaso de medidas convencionales, se puede emplear de forma aguda amiodarona i.v. IC: insuficiencia cardaca; i.v.: intravenosa

600 mg/da 1 semana 400 mg/da 4-6 semanas

1-3 semanas

200-400 mg/da

Control FC

VERAPAMILO

Mantenimiento farmacolgico del ritmo sinusal tras la cardioversin de la FA

Posologa y efectos secundarios de los antiarrtmicos ms comnmente usados para el mantenimiento del ritmo sinusal postcardioversin
Frmaco
FLECAINIDA PROPAFENONA

Dosis

Efectos adversos

100-150 mg/12 h 150-300 mg/8 h

80-160 mg/12 h

Conversin a flter auricular, IC, TV Conversin a flter auricular, IC, TV

Bradicardia y bloqueo atrioventricular, broncospasmo, TV, TdP

Enfermedad cardaca?

SOTALOL

AMIODARONA

200-400 mg

IC: insuficiencia cardaca; TdP: torsin de puntas (torsade de pointes); TV: taquicardia ventricular

Flecainida Propafenona

Amiodarona

Amiodarona

Amiodarona Sotalol

Amiodarona
(2 eleccin)

HTA: hipertensin arterial; VI: ventrculo izquierdo

Mantenimiento RS

No (o HTA con mnima hipertrofia VI)

HTA (hipertrofia VI > 1,4)

Insuficiencia cardaca

Cardiopata isqumica

THipo/hipertiroidismo, toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, depsitos corneales, decoloracin cutnea, polineuropata, neuropata ptica, interaccin con acenocumarol

Factores de riesgo y recomendaciones para la prevencin del tromboembolismo arterial en la FA (paroxstica y crnica)

Normas generales para la anticoagulacin en la cardioversin

FR elevado
AIT / ictus isqumico o embolia arterial perifrica HTA Valvulopata mitral IC sistlica o FE < 40% Edad > 75 aos

Mantener INR entre 2 y 3 durante 3 semanas antes y > 3 semanas despus de la cardioversin si la FA tiene > 48 horas de duracin o no se conoce su fecha de inicio Se puede realizar una cardioversin sin anticoagulacin si la FA tiene menos de 48 horas de evolucin en pacientes sin valvulopata mitral ni antecedentes de embolismo No hacer diferencias en la pauta de anticoagulacin entre el flter y la FA No hacer diferencias entre cardioversin elctrica y cardioversin farmacolgica Aquellos pacientes que presenten una cardioversin espontnea a ritmo sinusal, deben ser manejados siguiendo las mismas pautas indicadas para la cardioversin elctrica o farmacolgica Se puede adoptar una estrategia alternativa mediante ecocardiograma transesofgico, pero manteniendo la anticoagulacin un mnimo de 3 semanas tras la cardiovesin

FR moderado
Diabetes mellitus Cardiopata isqumica Edad > 65 aos

Recomendaciones teraputicas
Anticoagulacin: pacientes con 1 factor de riesgo elevado o 2 factores de riesgo moderado Anticoagulacin / antiagregacin: 1 factor de riesgo moderado* Antiagregacin: pacientes < 65 aos sin factores de riesgo
* Individualizar de acuerdo al riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y eleccin del paciente

AIT: accidente isqumico transitorio; FE: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; FR: factores de riesgo; HTA: hipertensin arterial; IC: insuficiencia cardaca

Profilaxis tromboemblica

Cuando se deba realizar una cardioversin urgente, es aconsejable iniciar tratamiento con heparina

Panel del Consenso SEA-SEC Jos Luis Merino (Coordinador) Fernando Arribas Jess Martnez Alday Luis Tercedor Lluis Mont GAC-SEMES Alfonso Martn (Coordinador) Carmen del Arco Pedro Laguna Pedro Gargantilla Juan Hinojosa

La informacin incluida dentro de esta publicacin es propiedad de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEA-SEC) y del Grupo de Arritmias Cardacas de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (GEA-SEMES)

Impresin y distribucin con la colaboracin de