Cowes eseoeeseressooeHereeEeE eae OOOO EHDOLEDEOO® La efectividad de la garantia de calidad Presentado el 30 de mayo de 1996, como conferencia de clausuura de la 13" Conferencia Internacional de la Sociedad Intemacional de Calidad en Atencin de la Salud, Jerusalén Daeste et conics ompanizadores de tuvieron el propdsito de elegir como 0, los a conferencia de Calidad en la Ateneiéin Médica”. Durante estos dias, hemos realmente escuchado este tema, en sus diversas variances, como- seduetoras notas de una flauta migica. Cuando me pidieron que fuese el orador de despedida, pensé: qué final mas aptopiado para la conferencia gue el de unas pocas palabras de despedida sobre “La Efectividad de la Garantia de Calidad”. Y cambién pensé: jqué ficil! ya que he estudiado- ¥ escrito sobre este tema durante los iltimos treinta aiios de mi vida profesional." ;Qué apresurado fui! jQué imprudente! jQué tonto! Pronto versin por qué. Al sumergirme en la enormidad de mi tarea, la fui desnudando hasta llegar a su esencia. Decidi que hablaria sobre una forma de garanefa de calidad: la que consiste en obtenet informacién sobre el rendimiento y que, basada en un anilisis de rendimiento de una situacién dada, lleva a modificaciones en el comportamiento: directamente, a través de actividades de motivacién y educaciGn e, indirectamente, a través de ajustes en el disefio del sisterna. Ademés, decid tener siempre presente dnicamente la at médica, dejando a un Indo todas los ‘otros aspectos del desempetio. organizacional, menos centrales para Ia relacién médico-paciente. Pero atin estando tan restringido, el tema presenta algunas serias dificultades: en definiciény, en conceptualizacién, en documentacién: yen presentacidn. “Efectividad” no es, en si un coneepto simple. Tiene que verse como un proceso, en una serie de pasos, primero, de introduccién; luego, de implantacién; luego, de ejecucién; después, de modificaciones en el comportamiento; y, finalmente, dle progresos consecutivos hacia la salud y hacia objetivos relacion con la salud. Es muy probable que muchos de Tos factores que influencian, la -efectividad de la garancta de calidad actiien continuamente a lo largo de esta progresién. Pero, también, cs probable que en cada exapa algunos factores sean més influyentes que otros, y que en algunos ‘momentos surjan nuevos factores que se conviertan en los mas influyentes. Por ejemplo, al comienzo del proceso, la naturaleza de la intervencién y su receptividad son factores dominantes. los ‘REVISTA ITAES VoL. 3 N!4- SeprieMpRe 1997 Publicado en: Intemational Journal for Quality én Health Care, Vol. 8, N* 4, pp- 401-407, 1996 Copyright © 1996 Avedis Denabedian, Published bby Elevir Science Lid. ll ight reserved ‘Traduccién: Fabiana Caprictsi Revisén: Hugo Arce Avedis Donabedian En la transicién de comportamientos a resultados, fa ica es la habilidad para aprovechar de la manera més efectiva la tecnolo No obstante, lo que ocurre primero presenta de antemano lo que viene despuéss y Ia anticipacién de lo que va a venir influencia lo que ocurre en los pasos precedentes. Un modelo similar de modulacién y repercusidn atraviesa los diferentes niveles jerirquicos del sistema de atencién médica. En el nivel mas general, estan los factores sociales que rodean, dan forma e influencian profundamente el funcionamiento de la empresa de atencién médica. Y esa empresa, a su vez, se divide en niveles jerérquicos y segmentos: niveles jerdquicos como por ejemplo, la institucidn, el departamento, el grupo de trabajo, y el individuo, y mentos como por ejemplo, el profesional y el administrativo. En cada uno de estos niveles y en. cada uno de estos segmentos, distintas fuerzas pueden influenciar la garantfa de calidad, Ia forma que tomaré, y cusn efectivamente seri implementada. variable mas de atencicnCOCO R LORETO ER ELO LEH LTE TELL EEOHOHTTHOS HOO DOS La gran cantidad de intervenciones de garantia de calidad, ya sea en forma separada o combinada, agrega otras complejidades a nuestra tarea. Sumando ademés, las imperfecciones de nuestro conocimiento sobre los cfectos de estas intervenciones Es verdad, también, que existe bastante informacion a la que podemos recurtir, Pero mucha es anecd6tica; describiendo vinicamente lo que se hizo, y lo que aparentemente se logr6, sélo en lugares especificos, durante cortos perfodos de tiempo. Hay muy pocos estudios controlados. Por ejemplo, de los mis de 6.000 informes sobre educacisn continua reunidos por Davis y Asociados, sélo 99 fueron considerados dignos de un anélisis nds profundos. De estos, sélo 2/3 mostraron un cambio en el comportamiento y atin menos hablaron de cambios en los resultados. ‘Ademis, los cambios observaclos estaban a menudo limitados a algunas de las variables de proceso y resultado estucliadas, Dichos cambios resultaron set pequetios,dificiles de cuantificar, y de significado clinico indeterminado.” Ain menos frecuentes que un estudio bien diseriado de intervenciones tinicas, son las evaluaciones de variantes de dichos métodos. Y mucho menos frecuentes todavia, hasta el punto de no existir, son los estudios que empiezan a evaluar estrategias de garantia de calidad Serta imposible en una charla como esta, presentar este material empirico atin haciendo un riguroso resumen. Y si lo presentase, nos llevaria a una conclusion ya conocida aque es la siguiente: cada método razonablemente establecido en garantia de calidad ha demostrado que funciona en ciertas situaciones. La precertificacién y las segundas opiniones funcionan. Las notificaciones, devoluciones, descripciones, pardmetros, normas, protocolos, indicadores, detalles y edueacién continua; todos, en sus diversas formas, funcionan. Circulos de calidad, equipos de mejoramiento de la calidad y esfuerzos grupales similares, funcionan. Los estimulos financieros funcionans también los estimulos profesionales. Y también las intervenciones reguladoras, los controles administrativos y las intervenciones a profesionales. Todos funcionan. Pero atin ninguno de estos métodos esta por encima de los otros en todas las situaciones, o en la mayoria. ‘Una respuesta para esta incertidumbre es usar una combinacién de métexlos, deseando que se produzca ‘un efecto acumulativo, o tan siquiera sinérgico. ‘Afortunadamente estos métodos forman razonables constelaciones 0 secuencias que proponen tn mutuo refuerzo. Una de estas secuencias podria ser: normas, devoluciones, persuacién del profesional y educacién continua. También podria haber interacciéin entre los requisitos reguladores extemos y ls iniciativas internas, ya sean de profesionales © administrativos; una interaccién que sea mutuamente provechosa mas que antagénica. (Otra respuesta a la incertidumbre general de clegit qué método es el ‘mejor, es considerar que la efectividad no depende sélo del método, sino de Ia interacciGn entre el método y la situacién en la cual se vaa implementar. En consecuencia, buscamos alguna clase de armonta entre el método y la situacisn Entonces, el estudio de la efectividad se convierte en un estudio de contextos,y las intervenciones adecuadas para cada uno de ellos En un estudio de esta clase, una teoria de Ia efectividad ayudaria. Pero yo no conozco tal teria Existen, mas bien varias teorias, varias perspectivas competentes. La empresa de atencién médica puede ‘verse como una cultura, 0 como un conjunta de culturas, a la que el esfuerzo de garantia de calidad debe REVISTA ITAES Vol. 3 N° 4 - SEPTIEMBRE 1997 adaptarse, o que tendria que rmodificarse si a garantia de calidad prosperara. la empresa de atenciGn médica puede verse también como un. sistema de interacciones sociales en el que el ejemplo, aprobacién y apoyo dde muchos otros gobieme el comportamiento. Entonces, es a esta red de intercambios sociales @ la que la garantia de calidad debe estar unida’ Alternacivamente, la empresa de atenciin médica esta dotada de un srado considerable de racionalidad, de modo que la informacién y el conecimiento dominan, y es a través de ellos que la garantfa de calidad debe actuar* O, quizés, el comportamiento en el sistema de arencién médica ¢s racional. de otra manera, mids egofsta, buscando ventajas econdmicas, sociales 0 profesionales. La garantia de calidad debe, por consiguiente, lograr conttibuir a estos intereses 0, por lo menos, no perjudicarlos, Por otto lado, el comportamiento enel sistema de atencién médica puede no ser tan racional como quisiéramos creet, Ms bien podria estar determinado, en parte, por una variedad de necesidades emocionales y psicolégicas, aspiraciones y miedos.* O, posiblemente, el sistema de atencién médica es una red de comunicaciones, verticales y horizontales; 0 un sistema de relaciones de poder, de superordinaciones y subordinaciones; oes todo lo anteriormente mencionado y otras cosas, también. Ante la ausencia de una teoria unificadora, nos refugiamos en formulaciones eclécticas que generan diversas perspectivas. Actualmente, la més dominante de estas formulaciones es la llamada “gerenciamiento para la calidad toral” (TQM) o alguna variante de ella. Tengo delante mio dos informes. Uno es de una iniciativa para reducir la mortalidad por cirugia de bypass en arterias coronarias, en. varios Estados del norte de Nueva Inglaterra.Lleva el estandarte de “TQM”, usa sus conceptos y métodos, habla su idioma; y logra su objetivo. En este caso, como en. muchos otros, TOM funciona! La segunda empresa, en el no can lejano Estado de Nueva York, tiene los ‘mismos objetivos, pero es concebida y operada por una agencia gubernamental con impresionantes poderes de retribucién, sometidos 2 revisiGn, pero inequivoca. Es tradicional, pragmitica. TQM esta fuera de su alcance. Pero también funciona; por lo menos igual, 0 quizis mejor” ‘Puede alguien encontrarle sentido a todo esta? ;Ven, ahora, el problema con el que me he enfrentado? Afortundamente, a pesar de todas las dudas que he dese ciertos temas que aparecen constantemente en la documentacién sobre “efectividad”, temas parcialmente fundados en evidencia empfrica, en parte en expectativas basadas en teoria y en parte en cultas especulaciones. Es a estos temas a los que ahora me voy a referir, Para introducir en mi presentacién por lo menos una apariencia de orden, dividiré estos temas, bastante arbitrariamente, en “contextuales” y “operacionales”. El contexto considers las caracteristicas generales de la situacion en la que se va a introducir yen la que vaa operar la garantia de calidad. Estas caracteristicas pueden apoyar o perjudicar la garantia de calidad, o pueden apoyarla tinicamente en algunas formas, bajo condiciones restringidas. Entre los factores contextuales encontramos, en un principio, la nocién de cultura’, la cual incluye creencias y valores, visiGn ¢ interpretacién de la realidad, comportamiento y modo de hacer las cosas. Todo esto se ‘manifiesta en cudn importante se considera a a calidad, emo se la define, quién es el responsable y a través de qué mecanismos. to, existen. Pec ceee es ee sere essere esseeessas El rol del gobierno es fundamental en estos temas, como lo es el rol de las profesiones de salud, de las organizaciones que financian y proveern, atencién, y de los consumidores asociados o individualmente. Bajando un escalin desde lo mis general a lo més especifico, hablamos de la cultura dentro de un establecimiento; el microcosmos donde los temas que acabo de mencionar entran en juego. A menudo se dice que algunas formas de garantia de calidad significan una “revolucién del pensamiento”, necesitando, entonees, un cambio cultural correspondiente. Algunos rasgos de ese cambio aparecen en la clara toma de responsabilidad de calidad, en las altas esferas del establecimiento, la difusion de esa responsabilidad a uavés de todas las partes y estratos, una habilitaciéin de personal correspondiente y una forma de administracién menos autoritaria Ademis, los establecimientos se distinguen entre algunos que se resisten al cambio, y otros que buscan aprender, nuevas direcciones, deseosos de tomar riesgos justficable Lo que no esti claro es emo lograr el cambio culeural apropiado. Quisis cocurre, en parte, a través del juego de fuerzas externas. Como por ejemplo, presiones del gobierno, aspiraciones de los profesionales, demandas del consumidor, el juego de fuerzas del mercado, y demas. Todo esto implica una amenaza, sutil o evidente, al establecimiento; debe adaprarse 0 posiblemente pereceri. Pero, quizés el factor que més frecuentemente se menciona como rasgo de una cultura, tanto como modificador de la misma, os el liderazgo: el liderazgo en cada csfera de una sociedad y en cada nivel de un establecimiento. El jefe del ejecutivo es un lider, también lo es la cabeza de una unidad cltnica; también lo es un gerente; también debe serlo alguien en el equipo de mejoramiento de la calidad. tos para encaminarse en, Revista ITAES Vol. 3 N° 4- SEPTIEMBRE 1997 eeecsssesese El liderargo se asocia frecuentemente con posiciones de autoridad; y con Ia habilidad para ejercer autoridad, para influenciar carreras, para recompensar 0 censurar, es un importante adjunto, aungue se mantenga en segundo plano. Las relaciones de poder son un factor que no debe ignorarse en la adopeién y. _ conduccién de la garantia de calidad Aunque otros atributos de liderazgo. tienen la misma importaneia, si no mas: la habilidad para convencer, para motivar, para inspirar confianza, para establecer un ejemplo personal de compromiso y participacién en ta empresa de garantia de calidad. Ademés, la mayoria de los médicos quisieran ver a cargo del sistema de garantia de calidad a uno de ellos: un médico superior en rango y de indiscutida competencia. En parte, esta preferencia se relaciona atin con otto factor contextual, el del patrocinio. En la ica, ser patrocinado por de profesionales (médicos, enfermeros, o dems) otorga legitimidad al esfuerzo de garantia de calidad y mas ain a las rormas y criterios que pertenecen a los detalles del trabajo clinico. Es un recurso para buscar asiduamente. ‘Tanto la direccién como el patrocinio implican una estructura fundamental de relaciones organizadas socialmente. Ademds, la organizacién formal de la empresa de atencién médica, es casi un requisito necesario para la iniciacién y operacion de las actividades de sgarantia de calidad, Las organizaciones formales proporcionan el-campo dentro del cual ocurre el cambio cultural y donde se pone en. practica el liderazgo. Tienen los medios para establecer los objetivos del rendimiento, para investigar el éxito 0 fracaso, para identificar los factores causales y para accionar adecuadamente