Calidad de la atencion médica Objective e a médica en ta actualidadl sea “el cje fundamental es In calidad de ateneisn médica que se brindaré a los afiliados, a los pacientes 0 a la comunidad” (sein corresponda). Este leit motiv repetide zqué significacién y qué viabilidad operativa concreta tiene hoy? Ex Los ppirrafos siguientes se intentaré analizar el significado y la validez de la concepcién de “calidad” en atencién médica La definicisn nominal de calidad de la atencién médica debe ser Logica, coherente y exhaustiva. Aspirar a ella es tan dificultoso como paralicante ya que siempre podr perfeccionsrsela." Por ello la calidad de la asistencia no puede definirse operativamente y para medirla se usan los divetsos componentes que reflejen los valores y abjetivos de los sistemas de atencidn médica y de la sociedad de que forman parte." Esto motiva que resulte imposible lograr una definicién que satisfaga a todos eso cada uno debe éntentar definir claramente qué significa calidad: calidad para quién, calidad definida por quign, calidad para qué y qué aspecto de la calidad se considera? Dr. Carlos Horacio Rizzi (My; DSP MS.D.-C.C.PM. En la atencidn de la salud se pueden distinguir tres grupos de interesados: los consumidores, los profesionales y los administradores; y es muy comin que los intereses de cada grupo sean diferentes y que a nen conflicto. menudo Ademés, dentro de cada grupo hay variantes y por esa razén es clave especificar quign define los criterios dle calidad y para quign representa un beneficio la alta calidad. Un estudio clisico revela que los hombres maduros consideran criterios decisivos de buena calidad aspectos pricticos en la atencién (esperas breves, bajos precios, excimenes indoloros), contrariamente a las mujeres que destacaban aspectos de Ja personalidad del profesional (trato respetuoso, seguridad en el accionar, disponibilidad de tiempo). Asimismo se hallé que mientras pacientes intemados daban por seguro la alta competencia profesional de sus médices y remarcaban el valor de los aspectos psicosociales de la relacién médico-paciente, los pacientes ambulatorios estaban més preacupados por el nivel cientifico y téenico de la asistencia que recibian.* En sfntesis: “calidad " no significa lo mismo para todos y sus valores componentes varian en funcién de concepciones y situaciones individuales y temporales. arieéble ce aiu . Calidad y Realidad Con frecuencia se afirma “sélo lo mejor es lo que deben recibir mis pacientes” y también “todos tienen el derecho a la mejor atencién médica". Estas afirmaciones son ilégicas impracticables. Son il6gicas porque ignoran que la calidad es una variable continua con una distibueién que transcurre entre Ja Yalta” y la “baja” calidad y seguramente alguien usar los servicios afrecidos en el extremo correspondiente a la baja calidad ya que la libertad individual prioricaré valores culturales, econdmicos sociales que no son compartidos universalmente, Son impracticables porque existen limitaciones econsmicas para mejorar Ja calidad.' Un ejemplo extremo fue presentado calculando el costo de la “alta. calidad médica” recomendada por la American Cancer Society estableciende que todas las personas de mis de 40 afios se debian real seis tests de guayaco secuenciales para detectar céncer de colon silente. La efectividad del método es alta pero su costo tremendamente caro puesto que la deteccién de cada caso de enfermedad en el programa superarfa los 47 millones de délares.'®En la medicina existen multitud de procedimientos y de recomendaciones bien intencionaias y econdmicamente injustificables que se preconizan tras la bandera de la alta calidad. Serfa socialmente catastrstico implementar tadas esas recomendaciones y las necesidades asistenciales que insumirfan esos screenings, pero a pesar de ello muchos representantes de la profesisn médica se jactan de no atender cconsideraciones de indole econsmica." Como el actor fundamental de las prestaciones de atencién de la salud ye la enfermedad es el médico, corresponde examinar cul es su distribucisin respecto al pardmetro de Ta calidad, para lo que se conjugan Componentes tales como formacin profesional, actualizacién de conocimientos, entrenamiento en. habilidades y responsabilidad ética® Si se grafican estas situaciones en hase a la informacién disponible se pueden distinguir tres patrones diferentes: Distribucisin Cualitativa de las Prestaciones Médicas Ver Anexo I En la situacién A —quizés la mas coneordante con buena parte de nuestra realidad In gran mayoria de las prestaciones superan el limite minimo aceptable, pero existen cantidades relevantes de servicios que no cumplimentan los requisitos esenciales pautados: La situaeién B, innegablemente también muy difundida, dustra ln existencia de dos clases de atencigin médica en que una minoria privilegiada consume la mayor parte de las prestaciones de alta calidad y una mayoria socioeconémicamente postergada dispone de una oferta muy limitada de servicios de calidad. En la situacién C, pricticamente todlos los servicios son de elevada calidad y Ia amplitud de la distribucidn es limitada, por lo que sarantiza equidad y consumo addecuncs El reconocimiento de estas realidacles demuestran que pretender “la mejor atencién para todos” es una ficcién porque aunque la distribucién se empuje y se constrifia hacia lo aceptable cualitativamente, siempre existira alguna variabilidad y aun lo inaceptable tendra demanda que sera atendida, Como se anticipara la “calidad de laatencisn médica” es un concepto relatives cuyos contenidos dependen de dénde, cuiindo y por qui utilizando. Merece anlisis la divergencia existente entre las adquisiciones de la investigaciGn éientifica y la calidad de las prestaciones asistenciales. La principal causa de defuncién en las comunidades definidas como “desarrolladas” es el cinicer. En los ailtimos 25 aftos y solamente en los Estados Unides de América se han gastado mas de 30,000 millones de dlares en su investigacién'" y merced a ellos los cientificos han avanzado enormemente en la compresién de su biologia y han inventado sofisticados métodos de deteccicin ¥ rastreo. No obstante, las tasas de mortalidad por céincer no han variado en el tltimo medio siglo segtin las estadisticas més confiables. Los avances en genética humana también son extraordinarios: en la ‘ltima década los investigadores han detectado e identificado los genes de muchas patologias (esquizofrenia, ualidad, estados manfacodepresives, rogodependencias). Pero aunque los cientificos no cejan en el intento de modificar el transcurrir de esas afecciones mediante ingenieria genética, atin no ha sido posible mensurar ningtin éxito terapéutico. Otro tanto acontece con enfermedades come la fibrosis quistica, la corea de Hunetinton, el sindrome de Lou Gehring y algunos edinceres de mama cen que incluso se cuenta con tests para identificar a los portadores de estos gentes pero no se ha cumplido se esti homos con ninguna de las promests de terapias basadas en estos conocimientos genéticos.” Por estas evidencias es precisa especificar claramente que el analisi de la calidad de la atencién médica debe ser concretado sobre las posibilidades operativias reales, efectivamente disponibles, para evitar las distorsiones que genera expectativas indebidas 0 voluntarismos intitiles. Inclusive hasta componentes tan determinables racionalmente como los aspectos cientifico-técnicos son variables ya que para implementar su mensura debe aceptarse que “calidad” significa aplicar los conocimientos recursos actuales de la ciencia y tecnologia médicas y asumir que los profesionales aplican los que han sido producidos, validados y transmitidos mediante la educacién.* Cuando los conocimientos médicos 0 los recursos técnicos cambian como resultado de la investigacién y estan en posibilidad de ser utilizados por los profesional médicos mediante la educacién —que por eso debe ser continua, el hito que separa lo aceptable de lo inaceptable se desplaza y ello seria siempre intrinsicamente mejor si otres componentes de la realidad biolégica, social, cultural y econémica no determinaran la existencia de una calidad “éptima’.** Costos de los Servicios y Calidad Inherente al problema de la alidad de la arencién médica es el costo de los servicios. Cuando se ‘omite considerar el costo de los rmismos el resultado habit explosivo incremento sin limites que, Sin mejorar el estado de la sociedad ni su satisfaccién, condena a muchos: de sus integrantes a la indigencia médica y hasta a la completa ausencia de atencisin tal coma acontece en la conecreta realidad de muchos pafses Inclusive en el 4mbito de un liberalismo econémico pleno, la eselmayor competencia econdmica del planeta, por no haber regulado racionalmente los costos de atenciGn médica dehe reconocer que casi la séptima parte de su poblacién carece absolutamente de toda asistencia médica. Lester Thurow cuyos titulos en el tema son indiscutibles (profesor de economia y decano de la Sloan School of Management en el ‘Massachusetts Institute of Technology) hha demostrado que en las dos iltimas décadas en los Estados Unidos de ‘América la esperanza de vida subid un 4% mientras que el gasto en atencin médica aument6 el 500%. Muchas veces se sostiene como ético obviar el tan mundano costo y se dice que debe prestarse siernpre lo mejor que ka medicina puede ofrecer; inclusive establecimientos universitarios 0 de excelencia ssubsidiados generosamente por toda Ia poblacién adopran con estentacicin actitudes descuidadas respecto al costo de las prestaciones y hasta ciertos seguros de salud y organizaciones de medicina prepaga muestran extravagantes pautas prestacionales ccualitativas y cuantitativas. Esta tendenciosa falta de concientizacién sobre los costos de la atencisn médica es la que motoriza la actitud de profesionales y consumidores reclamando “calidad miixima” en todos los servicios. La realidad desintegra el caricter tico de pretender la imposible y desnuda que en muchas ocasiones el motivo no es altruista sino ctudamente egoista. Exte es el campo donde los >profesionales asistenciales han. defendide a ulcranza la adqu de algtin nuevo equipamiento en aras de la “calidad” y La “seguridad” frente a los responsables de las organizaciones asistenciales que exigen sea demostrada la “efectividad” y la “eficiencia” del instrumento."* Mejorat la calidad cientifica y técnica de los servicios sanitarios siempre significa desentenderse, dlesestimar 0 postergar otro valioso aspecto de la asistencia y la consecuencia seri incremento de coxtos 0 reduccisn de servicios.” Si bien este aserto ha demostrado siempre su valia, puede acotarse que es posible la existencia de diferencias cualitativas a igual cantidad de servicios producides con iguales recursos, ¥ ello acontece porque una de Las causas mis importantes de la atenciéin médica deficiente es una actitud inapropiada més que la falta de conocimientos o la carencia de equipamientos sofisticados.! La Calidad “Optima” En la produccién de bienes o de servicios el nivel dptimo de calidad es uno de los desifios mas complejos y parece evidente que en la producciGn de servicios sanitarios el nivel idémeo de calidad més que un problema de maximizacién es un logeo de optimizacisn. Miltiples autores coineiden en que los fuetores que conforman el nivel de calidad éptimo son los que determinan el costo de producir el servicio y los que forman el quantum de beneficios otbtenidos.” La calidad, cuando se la define con, criterios cientifico-técnicos se puede adquivit. En funcidn de ello se pueden establecer tres tipos de relaciones posibles: a) Asociacién lineal: el ineremento de los costos brinda mejora en la calidad ) Diageama de dispersién: el aumento de los costos mejora el rnuimero y sofisticacién de los servicios, aungue estos no tengan. real utilidad; c) Curva cuadratica: en el inicio del incremento de los costos se obtienen mejoras cualitativas con escasa inversién, pero gradualmente el costo marginal rece hasta un punto en que el aumento en los recursos puede disminuir la calidad.'* Relaciones entre Calidad y Costo de las Prestaciones Médicas Ver Anexo II Este hecho en la realiclad acontece ddcbido a limitaciones en la comunicacidn y la cooperacion interprofesionak gestadla en celos personales, a los ciertos riesgos iatrogénicos asociados al aumento del uso de réenicas sofisticadas y a las molestias y el tiempo demandado a los pacientes. Cuando se examina la vinculacién entre los beneficios obtenidos, ¢s decir la “uilidad?” y la calidad, se dan también varias resultantes diferentes. Sila calidad es muy deficiente puede conducir a iatrogenias, a pérdidas de confianza, abandono de la red asistencial y/o retrasos en recurtir al sistema de ateneién. Cuando mejora ta calidad se alcanza un nivel en que modestos incrementos de ésta generan grandes beneficios ¢ inclusive estas mejoras pueden no resultar onerosas si los recursos estan, acertadamente invertidos. Pero gradual e inexorablemente acciona la ley de Jos rendimientos decrecientes y cada incremento sucesivo de calidad es menor en magnitud y creciente imcesantemente en st costo. Ast se describe que el incremento de fiabilidad de un test diagndstico del 70 al 90% puede ser grande y el costo soportable peto aumentarlo del 90 al 959% es un lujo ociaso si no modifica la terapia a utilizar para atender el caso.? El conflicto en la actividad cotidiana surge porque mientras los consumidores de servicios médicos quicren el miximo beneficio posible con el menor costo, los profesionales mas responsables persiguen el uso mas eficiente de los recursos disponibles.