Sezione Provinciale di Ragusa , Via Monsignor Iacono, 22 cap 97100 RAGUSA Fax 0932.

258312
e-mail : cgsi.ragusa@gmail.com Sito CGSI: http://www.ensragusa.it/index.html

MODULO DI PARTECIPAZIONE

5° Incontro Regionale CGSI Ragusa

Sede in San Leone (AG)
14 agosto 2008
Modulo di esonero responsabilità e partecipazione del minorenne  
ai Giochi 
 
Compilare  in  STAMPATELLO 
 
Cognome  :  _______________________________________  Nome  : ____________________________________   
   
Luogo  di  nascita  : ________________________ Prov.  : _____   Data  di  nascita  :  ____  /  ____  / 19_______  
   
Indirizzo:  ___________________________________________________________________________  N°:  _____   
 
Cap  :  ____________________Località  :  __________________________________ Prov.  :  _________________   
   
Fax:_______________________  Sms:  ________________________   Email: ______________________________   
   

  
Autorizza  il  trattamento  dei  propri  dati  personali  ai  fini  dell’organizzazione  dell’iniziativa  in  oggetto,  in  conformità  prevista
dalla Legge 196/03.      
AUTORIZZO 
 

In qualità di _____________________(  ruolo: padre o madre ),  

mio/a figlio/a minorenne ( nome e cognome ) ___________________________  nato/a a 

_____________________________             il _____________________,  a far partecipare ai giochi al“Ferragosto‐ 

Giornata senza Barriere Comunicazione” che si terrà a Agrigento esonerando il Comitato Giovani Sordi Italiani 

di Ragusa da qualsiasi responsabilità. 

                                                        Firma  del  Genitore   ____________________________ 

Luogo,  _________________                                                                                                   Data,  ___  /  ___  /  2008   
 

Inviare al CGSI di Ragusa entro e non oltre il 31 luglio 2008

e-mail cgsi.ragusa@gmail.com o fax 0932.258312

Il CGSI, fondato ad Aosta il 14 Maggio 1994, riconosciuto dall’Ente Nazionale Sordi che tutela rappresenta e difende gli interessi morali, civili ed economici dei minorati dell’udito
e della parola. E’ un’Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale (D.Lgs. 4.12.1997, n.60 ). Il CGSI è membro della Federazione Mondiale dei Giovani Sordi (WFDY) e
dell’Unione Europea dei Giovani Sordi (EUDY).