Modulo di Iscrizione al

3° Concorso Canoro “MADONNA DI SIPONTO”

Da compilare a macchina o computer o in stampatello ben leggibile in ogni sua parte e consegnare a:
Comitato Festa Patronale – C.so Manfredi, 145 – 71043 – Manfredonia (FG).

Il sottoscritto/a________________________________ Nato/a a_______________________ (___)

il ___/___/_______Residente in via/piazza ____________________________n.____Cap________
Comune__________________________ (___)
Domiciliato in via_________________________n.___ Cap________
Comune__________________________ (___)
Tel.__________________ Cell.________________
P. iva o cod. fiscale |__|__ |__ |__|__|__|__|__ |__ |__|__|__|__|__ |__ |__|
e_mail: ____________________________@________________________

SI PRESENTA COME (barrare la scelta):

- SOLISTA
- FORMAZIONE VOCALE ( max cinque elementi)
Nome d’arte _________________________________________________________
CATEGORIA (barrare la scelta):
- da 18 a 35 anni
- da 35 anni in poi

Inserire nelle caselle sottostanti NOME e COGNOME di OGNI SINGOLO COMPONENTE

della FORMAZIONE VOCALE con firma:
1. Nome_________________________________________________________Firma___________________________________
2. Nome_________________________________________________________Firma___________________________________
3. Nome_________________________________________________________Firma___________________________________
4. Nome_________________________________________________________Firma___________________________________
5. Nome_________________________________________________________Firma___________________________________

Titolo delle Canzoni Autore

musica/testo
1.____________________________________________-_________________________________
2.____________________________________________-_________________________________
3.____________________________________________-_________________________________
CHIEDE
di partecipare al

3° Concorso Canoro “MADONNA DI SIPONTO”

e dichiara di aver letto il presente Regolamento in ogni
sua parte e di approvarlo totalmente, senza riserva alcuna

Manfredonia il ___/___/______ (firma)_____________________________

CONSENSO ALL' UTILIZZO DEI DATI PERSONALI

I dati da Lei forniti potranno essere trattati dalla MIDIA Srl in relazione al D.Lgs.
30/06/2003 n. 196 in materia di trattamento dei dati personali.

(firma )_____________________________