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N°___ Modulo di adesione all’Associazione di Promozione Sociale Mente locale – anno 2010 Io sottoscritto/a ______________________________________________
N°___
N°___

Modulo di adesione all’Associazione di Promozione Sociale

Mente locale – anno 2010

Io sottoscritto/a ______________________________________________

nato/a a

il

/ /

residente in via/piazza _________________________________________

CAP

città

Prov

_____

____

telefono cellulare

________________________

casa ________________

e-mail _______________________________________________________

Professione ___________________________________________________

Presa visione dello Statuto sociale e degli intenti associativi, chiedo di aderire all’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale”; dichiaro inoltre di avere

versato € _____

comprensivi della quota annuale associativa, direttamente al

, Presidente o al Tesoriere dell’Associazione.

Data

______________________

Firma ____________________

Autorizzo, ai sensi del D.lgs. 196/2003, l’utilizzazione dei dati contenuti nel presente modulo, per le attività promosse dall’Associazione sulla base dei principi e delle regole statutarie

Firma ____________________

(cedola per l’associazione)

_____________________________________

è socio ____________

dell’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale” e ha versato la quota

annuale associativa di €

____

( _ quota socio ordinario € __

)

(

_ quota socio

giovane € 10); il socio ha inoltre effettuato una donazione di € _____

Il tesoriere

________________

Il Presidente __________________

(cedola per il socio)

_____________________________________

è socio ____________

dell’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale” e ha versato la quota

annuale associativa di €

____

( _ quota socio ordinario € __

)

(

_ quota socio

giovane € 10); il socio ha inoltre effettuato una donazione di € _____

Il tesoriere

________________

Il Presidente __________________