N°___

__
Modulo di adesione all’Associazione di Promozione Sociale
Mente locale – anno 2010

Io sottoscritto/a ______________________________________________
nato/a a ________________________________________ il __/__/_____
residente in via/piazza _________________________________________
CAP_____ città________________________________________Prov ____
telefono cellulare ________________________ casa ________________
e-mail _______________________________________________________
Professione___________________________________________________

Presa visione dello Statuto sociale e degli intenti associativi, chiedo di aderire
all’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale”; dichiaro inoltre di avere
versato € _____, comprensivi della quota annuale associativa, direttamente al
Presidente o al Tesoriere dell’Associazione.

Data ______________________ Firma____________________

Autorizzo, ai sensi del D.lgs. 196/2003, l’utilizzazione dei dati contenuti nel
presente modulo, per le attività promosse dall’Associazione sulla base dei principi
e delle regole statutarie

Firma____________________

(cedola per l’associazione)

_____________________________________ è socio ____________

dell’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale” e ha versato la quota
annuale associativa di € ____ ( _ quota socio ordinario € __) ( _ quota socio
giovane € 10); il socio ha inoltre effettuato una donazione di € _____

Il tesoriere ________________ Il Presidente__________________

(cedola per il socio)

_____________________________________ è socio ____________

dell’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale” e ha versato la quota
annuale associativa di € ____ ( _ quota socio ordinario € __) ( _ quota socio
giovane € 10); il socio ha inoltre effettuato una donazione di € _____

Il tesoriere ________________ Il Presidente__________________