Scheda di iscrizione Premio Creativit Citt di Marsciano, Anno 2014, VII edizione

Nome: __________________________

Cognome: __________________________

Indirizzo di residenza/domicilio
Via: _________________________________________________________________________ N _______
Citt: ____________________________________________ CAP: ___________Provincia (sigla): _______
Data di nascita: ____/____/_______
Luogo di nascita: __________________________
E mail (scrivere lindirizzo in stampatello, una lettera per ogni trattino, chiaro e leggibile):
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Recapito/i telefonico/i: __________________________

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Partecipo al concorso per la seguente categoria (pittura, scultura, installazioni, videoarte, fotografia):
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Ho saputo del concorso tramite:
Facebook

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Pubblicit cartacea in locali

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Sito web: _____________________________________________ Altro:_____________________________

Titolo dell'opera presentata:
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Dimensioni (per la categoria fotografia indicare il formato in cui, se selezionati, si intende stampare la foto,
per la categoria videoarte indicare la durata del video)
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Tecnica (per le categorie Pittura, Scultura, Installazione)
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Dichiaro di accettare ci che stabilito dal Bando di Concorso Premio Creativit Citt di Marsciano e
garantisco lautenticit delle informazioni fornite con la presente scheda. Concedo lautorizzazione al
trattamento dei miei dati personali in funzione della manifestazione a cui partecipo in base alle disposizioni
del d.lgs. N. 196 del 30/06/2003.

Dichiaro di non aver presentato lopera candidata a precedenti edizioni del concorso, ovvero di non aver
mai vinto un premio in altri concorsi mediante la stessa.
Per i concorrenti minorenni, pena linvalidit delliscrizione, si chiede di allegare un documento didentit in
corso di validit del genitore o di chi ne fa le veci.
Data e firma del concorrente

Se minorenne: data e firma del genitore