Sei sulla pagina 1di 1

Premio Creativit Citt di Marsciano

Anno 2015, VIII edizione . Scheda di iscrizione individuale


Nota: compilare la scheda digitalmente, stampare, firmare, scansionare e reinviare via mail secondo le
modalit indicate nel Bando.
Nome: __________________________ Cognome: __________________________
Indirizzo di residenza/domicilio
Via: ______________________________________ N____ Citt: ____________________
CAP: ___________Provincia (sigla): _______ Data di nascita: ____/____/_______
Luogo di nascita: _____________________________ e-mail: ___________________________________
Recapito/i telefonico/i: _____________________ __________________________
Partecipo al concorso per la seguente categoria (pittura, scultura, installazioni, videoarte, fotografia):
________________________
Ho saputo del concorso tramite (Facebook; Informagiovani; Pubblicit cartacea in locali; Mail; Stampa; Sito
web ecc.):
_________________________________________________________________________
Titolo dell'opera presentata a concorso:______________________________________________________
Dimensioni (indicare le dimensioni dell'opera, per la categoria fotografia indicare il formato in cui, se
selezionati, si intende stampare la foto, per la categoria videoarte indicare la durata del video):
________________________________________________
Tecnica (per le categorie pittura, scultura, installazione):
________________________________________________
- Dichiaro di accettare ci che stabilito dal Bando di Concorso Premio Creativit Citt di Marsciano e
garantisco lautenticit delle informazioni fornite con la presente scheda. Concedo lautorizzazione al
trattamento dei miei dati personali in funzione della manifestazione a cui partecipo in base alle disposizioni
del d.lgs. N. 196 del 30/06/2003.
- Dichiaro di non aver presentato lopera candidata a precedenti edizioni del concorso, ovvero di non aver
mai vinto un premio in altri concorsi mediante la stessa.
Per i concorrenti minorenni, pena linvalidit delliscrizione, si chiede di allegare un documento didentit in
corso di validit del genitore o di chi ne fa le veci.

Data e firma

Se minorenne: data e firma del genitore

Potrebbero piacerti anche