Anno 2015, VIII edizione . Scheda di iscrizione individuale
Nota: compilare la scheda digitalmente, stampare, firmare, scansionare e reinviare via mail secondo le modalit indicate nel Bando. Nome: __________________________ Cognome: __________________________ Indirizzo di residenza/domicilio Via: ______________________________________ N____ Citt: ____________________ CAP: ___________Provincia (sigla): _______ Data di nascita: ____/____/_______ Luogo di nascita: _____________________________ e-mail: ___________________________________ Recapito/i telefonico/i: _____________________ __________________________ Partecipo al concorso per la seguente categoria (pittura, scultura, installazioni, videoarte, fotografia): ________________________ Ho saputo del concorso tramite (Facebook; Informagiovani; Pubblicit cartacea in locali; Mail; Stampa; Sito web ecc.): _________________________________________________________________________ Titolo dell'opera presentata a concorso:______________________________________________________ Dimensioni (indicare le dimensioni dell'opera, per la categoria fotografia indicare il formato in cui, se selezionati, si intende stampare la foto, per la categoria videoarte indicare la durata del video): ________________________________________________ Tecnica (per le categorie pittura, scultura, installazione): ________________________________________________ - Dichiaro di accettare ci che stabilito dal Bando di Concorso Premio Creativit Citt di Marsciano e garantisco lautenticit delle informazioni fornite con la presente scheda. Concedo lautorizzazione al trattamento dei miei dati personali in funzione della manifestazione a cui partecipo in base alle disposizioni del d.lgs. N. 196 del 30/06/2003. - Dichiaro di non aver presentato lopera candidata a precedenti edizioni del concorso, ovvero di non aver mai vinto un premio in altri concorsi mediante la stessa. Per i concorrenti minorenni, pena linvalidit delliscrizione, si chiede di allegare un documento didentit in corso di validit del genitore o di chi ne fa le veci.