Lean thinking in ospedale

SCHEDA DI ISCRIZIONE

spedire o inviare per fax a:

Innovazione e Sviluppo dei Servizi sanitari via Malcontenti 6, 50122 Firenze
Fax: 0552006920
Oppure tramite email a : innovazione.servizisanitari@asf.toscana.it
Per ragioni di capienza della sala la partecipazione è limitata ai soli iscritti al Convegno tranne che
per i lavori del pomeriggio del giorno 15 dicembre quando le sessioni saranno aperte al pubblico.

Cognome ____________________________________ Nome _______________________________

Qualifica___________________________Servizio__________________________________________
Indirizzo della sede d i lavoro __________________________________________________________
Comune_______________________________________________ Prov._______________________
Tel.______________________________ E-mail __________________________________________
si raccomanda l’inserimento corretto dell’e-mail per le comunicazioni inerenti il Convegno, compresa la
conferma o meno dell’iscrizione.

Ente/Azienda:

 Azienda Sanitaria di Firenze in tal caso indicare il n. di matricola __________________

per i dipendenti dell’Azienda l’iscrizione è gratuita, ma l ’iscrizione è da ritenersi valida

solo al ricevimento della conferma da parte della Segreteria del Convegno, le iscrizioni
verranno accettate fino a disponibilità dei posti.

 altra azienda in tal caso compilare i campi seguenti :

ENTE O AZIENDA DI APPARTENENZA _______________________________________________

DATA E LUOGO DI NASCITA ___________________________________________________
CODICE FISCALE _____________________________________________________________

LA FATTURA DOVRA’ ESSERE INTESTATA A (da compilare sempre):

Cognome Nome/Ente ________________________________________________________
Via/Piazza_________________________________________________ N° ________________
CAP______________ Città/Prov._________________________________________________
Codice Fiscale____________________________P.IVA ______________________________
Da Inviare a: _________________________________________________________________

 A breve riceverete una conferma circa la disponibilità di posti per il corso

prescelto.
 Immediatamente dopo dovrete provvedere al versamento della quota di
iscrizione, a mezzo bonifico bancario, sul conto corrente 72/00 – Banca CR
Firenze spa – IBAN IT19D0616002832000000072C00 intestato a USL 10
CONVEGNO/CORSI FORMAZIONE - indicando come causale del versamento il
Titolo del Convegno.
 La ricevuta del pagamento dovrà essere inviata a mezzo fax, almeno una
settimana prima dell’inizio del corso, al seguente numero: 055/6263009 ed ha
valore di conferma dell’avvenuta iscrizione.

RINUNCE L’eventuale rinuncia all’iscrizione, dovrà essere comunicata

telefonicamente alla segreteria organizzativa oppure mediante mail a
formazione.esterni@asf.toscana.it almeno 7 giorni prima della data di inizio
dell’evento formativo, in caso contrario non verrà rimborsato l’importo versato.

Il trattamento dei dati personali conferiti viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dalla L. 31.12.1996 n. 675 e successive modificazioni