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Divisione Passeggeri Regionale

Direzione Regionale Liguria

DOMANDA DI RIMBORSO DEL 10% / 20% DEL COSTO DI RINNOVO


DELL’ABBONAMENTO ANNUALE ai sensi della DGR n. 1348 del 9/10/2009 Regione Liguria
La domanda deve essere presentata entro il 31/12/2009 presso una biglietteria Trenitalia della Liguria, a partire:
□ dal 15/10/2009, rimborso del 20% su presentazione di abbonamento annuale con decorrenza 2008 o di 8
abbonamenti mensili con validità 2008.
□ dal 15/11/2009, rimborso del 10% su presentazione di 4 abbonamenti mensili con validità 2008.

Io sottoscritto/a (cognome e nome) …………………………………………………………..…...…………


nato a .…………………………………..………………………. (prov..…………) il ...…………...………..
residente a .…………………………………..………………………. (prov..…………) C.A.P. ...…………..
indirizzo …..…………………………………….………………………... telefono ..…………….…………
chiedo il rimborso del [ 10% / 20% ] del costo di rinnovo dell’abbonamento annuale a me intestato, a tariffa
n. 40/9/B/Liguria, ovvero, in quanto residente in Liguria, n. 40/AS con origine o destinazione in Liguria, che
presento e di cui allego fotocopia: n…………..…... - decorrenza ……/……/2009 - importo euro …………
□ Presento in originale ed allego fotocopia conforme dell’abbonamento annuale a me intestato a tariffa n.
40/9/B/Liguria, ovvero, in quanto residente in Liguria, n. 40/AS con origine o destinazione in Liguria:
n…………..……...… - decorrenza ……/……/2008
□ oppure: presento in originale ed allego fotocopia conforme degli abbonamenti mensili a me intestati a tariffa
n. 40/9/A/Liguria, ovvero, in quanto residente in Liguria, n. 40/AS con origine o destinazione in Liguria:
n. ..……………………... - ..…………………… - ..…………………… - ..……………………
mesi: ……………..…/ 2008 - …………...…/ 2008 - …………...…/ 2008 - …………...…/ 2008
n. ..……………………... - ..…………………… - ..…………………… - ..……………………
mesi: ……………..…/ 2008 - …………...…/ 2008 - …………...…/ 2008 - …………...…/ 2008
Consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR
445/2000, dichiaro di non aver fruito, su presentazione di altra domanda, dei benefici previsti dalla DGR n. 1348 del 9/10/2009.

Data …………………… Firma …………………………………


INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 Dlgs. 30 giugno 2003 n. 196.
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione di dati personali”, La informiamo che i dati personali che Le viene chiesto di conferire nel presente
modulo di richiesta saranno trattati dalla Ns. società per le finalità strettamente necessarie e connesse alla gestione della richiesta medesima. Per tali finalità, il conferimento dei dati riportati nei riquadri
precedenti è necessario, in quanto senza di essi non potremo dar corso alla Sua richiesta. Modalità del trattamento. I Suoi dati personali saranno trattati su supporto cartaceo mediante strumenti
manuali adottando misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I Suoi dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno in alcun modo oggetto di diffusione e ne
verranno a conoscenza, in qualità di Responsabile unicamente il Direttore Regionale Liguria della Divisione Passeggeri Regionale di Trenitalia S.p.A., nonché in qualità di incaricati, i soggetti designati
dal predetto Responsabile. Titolare e Responsabile del trattamento. Titolare del trattamento è Trenitalia S.p.A., con sede in Piazza della Croce Rossa 1, 00161 Roma. Responsabile del trattamento
dei dati è il Direttore Regionale Liguria della Divisione Passeggeri Regionale di Trenitalia S.p.A. con sede in via del Lagaccio, 3 – 16134 Genova.
Diritti degli interessati. In ogni momento nei confronti dei predetti soggetti potrà esercitare i Suoi diritti dell’art. 7 del D. Lgs. 196/03, ivi compreso il diritto di ottenere: la conferma dell'esistenza di dati
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trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento.

Data …………………… Firma …………………………………

RISERVATO ALLA BIGLIETTERIA - Biglietteria di ………………………


Documento di identità del richiedente ………………………………………………………………………..
Rimborsato l’importo di euro ……………….… pari al [ 10% / 20% ] del costo di rinnovo dell’abbonamento
Dichiaro che la fotocopia dell’abbonamento annuale decorrente da un giorno del 2009 è conforme all’originale.
Dichiaro che la fotocopia degli abbonamenti utilizzati nel 2008 è conforme all’originale.
Nel caso di presentazione di sola fotocopia dell’abbonamento annuale decorrente da un giorno del 2008,
dichiaro di aver accertato che essa è conforme all’originale emesso da questa biglietteria.
Data ……………...… Firma ………………. Matricola ………….…

Firma del richiedente per ricevuta ………………………………