AL SIG.

SINDACO
DEL COMUNE DI
85043 LATRONICO (PZ)

..l..

sottoscritt..

_________________________________________________________, nat.. a

_________________ (Prov. ___) il __/ __/ _______, residente a __________________________

(Prov. __) in Via ____________________________________ N_____ trovandosi nella situazione
reddituale ed economica richiesta,
CHIEDE
nellambito

della

distribuzione

degli

aiuti

alimentari

C.E.E. a favore delle

categorie

indigenti per lanno 2013, lassegnazione di un quantitativo delle relative derrate.

A tal fine, allega alla presente una dichiarazione,

in

carta semplice, redatta ai sensi

dellart. 2 della Legge N 15/1968 e dellart. 1 del D.P.R. N403/1998, attestante:

lo stato di famiglia;

la/e professione/i esercitata/e.

Allega, altres, alla presente:

1)Certificato ISEE riferito allindicatore della situazione economica dellanno 2011;
2)Fotocopia di un proprio documento di riconoscimento fronte retro.

_______________________, ___/___/20__

IL RICHIEDENTE
_________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 2 legge n. 15/1968 e art. 1 D.P.R. n. 403/1998)
..l.. sottoscritt.. _______________________________________, nat.. a ____________________
(Prov. ___) il __/__/____, residente a ____________________________ (Prov. ____) in Via
________________________________ n. ___, consapevole delle sanzioni previste per il caso di
dichiarazioni mendaci, cos come stabilito dallart.26 della legge n.15/1968 e dellart.6 del D.P.R. n.
403/1998, dichiara che:

il proprio nucleo famigliare cos composto:

COGNOME E NOME
1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
6. ______________________
7. ______________________
8. ______________________

DATA E LUOGO DI NASCITA

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

GRADO DI PARENTELA
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

le professioni esercitate dallo stesso nucleo famigliare sono le seguenti:

1. _______________________
2. _______________________
3. _______________________
4. _______________________
5. _______________________
6. _______________________
7. _______________________
8. _______________________

Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli sulla veridicit di
quanto dichiarato, ai sensi dellart. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
______________________,___/___/20__
IL DICHIARANTE
__________________________