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Bollo da
14,62
_ l _ sottoscritt_ __________________________________________________________________
nat_ a ____________________________________________ (___) il ________________________
residente a ___________________________ via ________________________________________
tel.(fisso)______________________ e-mail_____________________________________________
iscritt_ al __________ anno del corso di laurea in Ing. ____________________________________
Ordinamento:
Laurea Triennale
Con riconoscimento in blocco dei crediti (a pacchetto)
Laurea Specialistica / Magistrale
SI
NO
CHIEDE
1) Di essere _ ammesso a sostenere lesame di laurea nel mese di ____________________ 20___.
2) Il rilascio del Diploma originale di laurea.
3) La restituzione del Diploma di Scuola media Superiore se depositato.
Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, cos
come stabilito dallart. 26 della legge 15/1968, richiamato dallart. 6 comma 2, del D.P.R.
403/1998, dichiara di aver superato gli esami di cui al certificato storico e inoltre i sotto indicati
esami (sostenuti e non ancora registrati o ancora da sostenere), ivi compreso il Tirocinio:
Denominazione Esame:
Data
Prof.
1) ________________________________________________________ ____________________ ________________
2) ________________________________________________________ ____________________ ________________
3) ________________________________________________________ ____________________ ________________
Dichiara inoltre che le proprie generalit, risultanti dallatto di nascita sono le seguenti:
Cognome_________________________________Nome(**)_______________________________
Luogo di nascita_________________________________data di nascita ______________________
Il sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza della normativa che regola lesame di laurea e
che nellesame suddetto discuter la seguente tesi (scrivere stampatello e LEGGIBILE):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CODICE INSEGNAMENTO AFFERENZA TESI: ____________________________________
TIPOLOGIA TESI:
SPERIMENTALE
COMPILATIVA
Cognome
ALTRA TIPOLOGIA
Nome
firma (***)
____________________________________________________________________
Correlatore prof. __________________________________________________________________
Recensore (Solo per EdileArchitettura)________________________________________________
NO
Firma _______________________________
Allegare
fotocopia del documento di identit
(MOD. 2)
DICHIARA
Di rinunciare a sostenere lesame di laurea nel mese di _____________________________ 20____
e di essere a conoscenza che per prenotarsi per sostenere lesame di laurea in una seduta di un mese
successivo dovr presentare, allo sportello della Segreteria Studenti, nei termini di scadenza
prescritti:
1) prenotazione esame di laurea per il mese prescelto.
2) La domanda di laurea in bollo (solo se la prenotazione relativa ad una sessione diversa da
quella attuale).
Con osservanza,
Napoli ___________________
Firma _______________________________