INTERNATIONAL CONFERENCE ON ORGONOMY ROMA, 4TH TO 6TH OCTOBER 2013

PARTICIPATION FORM* MODULO DADESIONE**

* (to fill and send to: zetafrancis@yahoo.it) **(da compilare e rinviare a zetafrancis@yahoo.it)
Nome e cognome/Full name Indirizzo completo/Full address

Telefono/Telephone number Posta elet./Email address Sito internet/Web site Et/Age Professione/Job Parteciper alla conferenza ne(l)i giorn(o)i/ Ill attend the conference during the following day(s) Alloggio presso/ Accomodation by Mezzo di trasporto/Mean of transport Se con lauto ho a disposizione n ___ posto(i)/ If by car I have place for n ___person(s) Ho pagato la somma di ____ che comprende (vedi sotto per le quote di partecipazione): Partecipazione per n ___ persone durante n ___giorni Cena sociale del sabato sera Donazione per lAssociazione Italiana di Orgonomia Tramite bonifico bancario a nome di: _______________________________________ Effettuato in data ____/____/____ Ho saputo della conferenza tramite/Ive heard about the conference through

I payed the fee of _____ that includes (see below the entrance fees): n. ___ days of conference for n ___ of participant(s) Saturday Evening Social Dinner Donation for the Associazione Italiana di Orgonomia With bank transfer on behalf of: __________________________________________ Date of the bank transfer: ____/____/____

Quote discrizone/Conference fees Quota giornaliera/One day entrance fee Quota ridotta (sotto i 25 anni) per l'intera conferenza/ Three days entrance fee for people under 25 years old Quota intera per l'intera conferenza/Three days entrance fee Quota della cena del giorno 5 ottobre/Social dinner on October the 5th

35 75 95 30

Data/Date ____/____/____

Firma/Signature*
*Sar garantita dallinvio tramite posta elettronica/Guaranteed with the email sending