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Manuale di Nefrologia Pediatrica

Manuale di Nefrologia Pediatrica

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Manuale di Nefrologia Pediatrica

valutazioni:
5/5 (1 valutazione)
Lunghezza:
451 pagine
5 ore
Pubblicato:
13 ott 2015
ISBN:
9788874889143
Formato:
Libro

Descrizione

Il Manuale di Nefrologia Pediatrica costituisce, nel suo campo, il primo esempio, in Italia, di un testo a carattere clinico e pratico, mirato a dare risposta ai più comuni problemi nefro-urologici che il Pediatra di Famiglia, il Pediatra Ospedaliero e gli Specializzandi in Pediatria si trovano ad affrontare nella loro pratica quotidiana.
L’impostazione del Manuale comprende un’ampia parte dedicata alla semeiotica renale, un approccio, ove possibile, per quadri clinici più che per malattie, con casi clinici esemplificativi, che illustrano i principali percorsi diagnostico-terapeutici, e infine box riassuntivi e flow-charts, che sottolineano le informazioni più rilevanti e guidano nelle decisioni della pratica clinica.
Tutti i classici argomenti di nefrologia pediatrica trovano spazio nel volume e la presenza tra gli autori di Pediatri Nefrologi e di Pediatri di Famiglia contribuisce in maniera determinante a configurare un testo di agile lettura e comoda consultazione.
Pubblicato:
13 ott 2015
ISBN:
9788874889143
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Libro

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Manuale di Nefrologia Pediatrica - Alberto Edefonti

Verrina

La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo delle malattie renali in età pediatrica rivestono notevole importanza sia nell’immediato sia ai fini della prevenzione della insufficienza renale cronica. Pertanto è fondamentale saper riconoscere ed interpretare i primi sintomi e segni di interessamento renale.

Questo capitolo vuole essere una guida pratica all’utilizzo razionale dei dati clinici, anamnestici e obiettivi, che possono essere di aiuto nella diagnosi delle malattie renali.

I principali passi diagnostici da considerare sono rappresentati dall’anamnesi e dall’ esame obiettivo, che include anche la valutazione della pressione arteriosa (PA) e del volume urinario.

Anamnesi

Essa rappresenta da sempre la prima tappa dell’approccio al paziente. Se l’anamnesi non è raccolta in modo accurato o è incompleta, il percorso diagnostico ne risulta influenzato negativamente.

Il motivo che ha portato alla consultazione deve essere precisato con cura e può comprendere:

Sintomi quali dolori in varie sedi o coliche addominali (vedi Box 1), disturbi minzionali quali disuria, stranguria, pollachiuria, nicturia, incontinenza diurna, enuresi e polidipsia (vedi Box 2, Glossario).

Segni oggettivi quali macroematuria, urine torbide o schiumose, presenza di edemi o disidratazione, ipertensione arteriosa, poliuria o oliguria, alterazioni cutanee o di altri organi, riscontro di masse addominali, ritardo di crescita, febbri di origine non chiarita, disturbi gastrointestinali e altri.

Compromissione dello stato generale sotto forma di astenia, anoressia, dimagrimento.

Dati riscontrati nel corso di controlli occasionali quali proteinuria, microematuria, alterazioni ecografiche renali, ipertensione arteriosa.

BOX 1 - ll dolore renale

Le malattie renali non si manifestano generalmente con dolore, a differenza di quanto accade per altri organi, in quanto il parenchima renale non contiene recettori del dolore, ma il dolore di origine renale, quando presente, è caratteristico, in quanto deriva da precisi meccanismi patogenetici.

La colica renale si caratterizza con dolore molto violento, a esordio acuto. Generalmente la sede del dolore è unilaterale, a livello lombare e dell’ipocondrio, talora con irradiazione verso il basso fino ai genitali o alla radice della coscia. È spesso accompagnato da forte agitazione del paziente. Può essere di breve durata e presentarsi con coliche ad intervalli più o meno ravvicinati. In genere la colica renale è espressione di un aumento improvviso della pressione nelle vie urinarie, secondaria a ostruzione da calcolo, o, più raramente, a tumori che ostruiscono il lume delle vie urinarie o a stenosi del giunto pielo-ureterale da vaso anomalo.

Esistono talvolta altri sintomi che facilitano la diagnosi di calcolosi renale (pollachiuria, bruciore uretrale, tenesmo vescicale o rettale, ematuria); viceversa, i sintomi digestivi (vomito, distensione addominale, stitichezza) possono sviare la diagnosi, indirizzandola verso una patologia addominale, come appendicite o occlusione intestinale.

Il dolore lombare può essere continuo o intermittente, localizzato a livello dell’angolo costo-vertebrale o del fianco, fisso o evocabile con la manovra di Giordano. Questo tipo di dolore è espressione della distensione della capsula perirenale, in genere secondaria ad infiammazione, come si verifica in caso di pielonefrite o glomerulonefrite acuta.

BOX 2 - Glossario dei sintomi urinari

Disuria: difficoltà ad urinare.

Pollachiuria: minzioni frequenti.

Stranguria: minzione dolorosa.

Incontinenza: perdita involontaria diurna di urine in un bambino che ha già raggiunto il controllo degli sfinteri.

Enuresi: perdita involontaria di urine durante il sonno.

Nicturia: risveglio notturno per mingere.

L’indagine anamnestica si compone di:

Anamnesi familiare (AF): nella Tab. 1.1 sono indicati alcuni elementi utili per indirizzare verso la diagnosi:

Anamnesi perinatale (APN): nella Tab. 1.2 sono indicati gli elementi diagnostici maggiormente utili:

Anamnesi patologica remota e prossima(APRP): gli elementi utili nel processo diagnostico sono rappresentati nella Tab. 1.3:

Esame obiettivo

Deve essere completo, non solo centrato sull’apparato urinario, ed orientato al caso specifico. Comprende:

Ispezione: valutare la presenza di eventuali cicatrici di pregressi interventi nella regione lombare o addominale e rilevare la presenza di edemi localizzati o generalizzati (vedi Box 3) o, all’opposto, di segni di disidratazione.

Valutare la presenza di segni cutanei quali petecchie, ematomi nei casi con macroematuria, e altri.

È sempre necessario nel bambino ispezionare i genitali per rilevare eventuali fimosi o sinechie delle piccole labbra (fattori di rischio per IVU) e valutare la presenza di malformazioni, anche minori, di altri apparati a volte associate a nefrouropatie o a sindromi complesse, come ad esempio peduncoli preauricolari, doppio capezzolo, anomalie delle dita.

BOX 3 - Edema

È un segno rivelatore di alcune patologie renali glomerulari, quali glomerulonefriti e sindrome nefrosica, e può comparire acutamente o nel corso della loro evoluzione.

Esprime clinicamente l’iperidratazione extracellulare ed è quindi conseguenza di un bilancio idrosalino positivo. Nelle prime fasi di malattia, l’edema si nota soprattutto nei tessuti molli, che si imbibiscono più facilmente di acqua. Si localizza agli arti inferiori se il paziente è in posizione eretta, oppure in zona sacrale e palpebrale se il paziente è in posizione supina, come avviene al risveglio. Generalmente l’edema è indolore, bilaterale e simmetrico. L’edema di origine renale è sempre accompagnato da incremento ponderale e diuresi ridotta. Nei casi in cui l’aumento ponderale è cospicuo, l’edema può essere accompagnato da versamenti viscerali, nella pleure (idrotorace) o nel peritoneo (ascite). Un esame delle urine, anche con stick, aiuta a definire l’origine renale dell’edema (presenza di proteinuria), distinguendola da altre cause, ad esempio cardiache o epatiche.

Palpazione: deve essere esclusa la presenza di masse addominali palpabili, indicative di reni policistici, rene multicistico, gravi idronefrosi o tumori renali. Attraverso la palpazione si può apprezzare anche un globo vescicale, dato sempre patologico in quanto la vescica normalmente non è palpabile nel bambino.

Auscultazione : difficilmente fornisce elementi utili, salvo in caso di soffio addominale, che può essere indicativo di stenosi dell’arteria renale, responsabile di ipertensione arteriosa, o in caso di versamento pleurico in corso di sindrome nefrosica (idrotorace).

Percussione: può essere utile per stimare l’entità di un versamento ascitico o pleurico in corso di sindrome nefrosica. Nei bambini in età scolare con sospetta calcolosi renale, pielonefrite o glomerulonefrite, è importante eseguire la manovra di Giordano, che consiste nel colpire con il taglio della mano la zona lombare bilateralmente, valutando la eventuale reazione dolorosa del bambino.

Misurazione della pressione arteriosa (PA): la rilevazione della PA è indispensabile nel sospetto di una patologia renale. Contrariamente a quanto si verifica nell’adulto, nel quale l’ipertensione è più frequentemente essenziale, nel bambino si ha prevalenza di ipertensione secondaria. Molte nefropatie si accompagnano ad ipertensione, talvolta fin dalle fasi iniziali, alcune di esse possono anche manifestarsi con crisi ipertensive come primo sintomo.

BOX 4 - Modalità di misurazione della PA

Ricordiamo che per una rilevazione accurata della PA in età pediatrica è importante assicurarsi che la dimensione della cuffia dello sfigmomanometro sia adeguata al braccio del bambino, perché, se troppo grande, porta a sottostima dei valori mentre, se troppo piccola, li sovrastima. Si raccomanda che l’altezza della cuffia corrisponda all’incirca al 40% della lunghezza del braccio tra acromion e olecrano. In pratica, si può appoggiare la parte corta del bracciale al punto medio del braccio del bambino e verificare che ne copra poco meno della metà. Nei casi dubbi si raccomanda di utilizzare un bracciale più grande, piuttosto che uno piccolo. L’altro aspetto specifico nella rilevazione della pressione arteriosa è relativo alla definizione della pressione diastolica, che nel bambino si è convenuto corrispondere alla scomparsa dei toni (V tono di Korotkof). Per un approfondimento ulteriore, in particolare per quanto riguarda la definizione dei valori normali e patologici di PA, si rimanda al capitolo relativo.

Valutazione del volume urinario: la diuresi può variare enormemente, a seconda dell’apporto idrico e delle condizioni climatiche o di malattie intercorrenti. Quindi, in condizioni estreme (severa disidratazione o all’opposto ingestione abbondante di liquidi), il volume urinario può essere considerato normale anche al di fuori del range qui indicato, valido oltre i due anni di vita: circa 300-1500 ml/die.

In condizioni di normale funzionalità renale, se il paziente è disidratato, si verificherà una fisiologica contrazione della diuresi. Viceversa,se, in condizioni di disidratazione, la diuresi rimarrà normale/elevata, ciò indicherà una alterazione del potere di concentrazione, come avviene nei casi di tubulopatia, IRC, nefrite tubulointerstiziale.

Le principali alterazioni del volume urinario sono rappresentate da:

Oligoanuria (diuresi ridotta:<0.5 ml/kg/ora). Può essere indicativa, in accompagnamento con altri dati clinici e di laboratorio, di IRA prerenale, renale e postrenale, sindrome nefrosica e sindrome nefritica

Poliuria (diuresi elevata: > 3 ml/kg/die). La sua presenza suggerisce tubulopatie e nefrite interstiziale, nefrouropatie malformative, nefronoftisi, cistinosi, IRC.

La Tab. 1.4 riassume i principali reperti desumibili dall’esame obiettivo (EO) e le relative diagnosi differenziali.

In conclusione, il processo diagnostico iniziato con l’anamnesi e l’esame obiettivo deve essere in genere completato con gli esami di laboratorio su sangue ed urine ed eventualmente con esami strumentali. La scelta della tipologia di esami da richiedere diviene più precisa ed appropriata, nell’interesse del paziente e della spesa sanitaria, proprio in relazione allo svolgimento di una attenta indagine anamnestica e di un accurato esame obiettivo.

Bibliografia

Barratt TM, Niaudet P: Clinical evaluation. In: Pediatric Nephrology 5th Edition, ED Avner, WE Harmon, P Niaudet ed., Lippincot, Williams and Wilkins, 2004, pp387-398.

Edefonti A, Testa S: Elementi di diagnosi delle malattie dell’apparato urinario. In: Pediatria generale e specialistica, N Principi, A Rubino, A Vierucci ed., Casa Editrice Ambrosiana,2012,pp 944-946.

Edefonti A, Testa S, Tel F, Agostoni C: Semeiotica delle malattie dell’apparato urinario. In: Manuale di Pediatria. La pratica clinica, GV Zuccotti, M Giovannini ed., Società Editrice Esculapio,2012, pp 328-329.

* UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Fondazione Ca’ Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Milano.

° Pediatra di Famiglia, Milano.

La funzione renale cambia durante l’età evolutiva: l’età neonatale è quella più critica

Alla nascita, in particolare se pretermine, la funzione renale è ridotta a causa dell’immaturità sia delle unità di filtrazione renale (i glomeruli) sia delle componenti tubulare e vascolare, e viene mantenuta grazie ad un delicato equilibrio di fattori vasocostrittori e vasodilatatori.

La filtrazione glomerulare (GFR) nel neonato a termine sano si stima intorno a 20 ml/min/1.73 m², raggiunge circa 50 ml/min/1.73 m² al mese di vita (Fig. 2.1) e soltanto all’anno di vita viene raggiunta la filtrazione definitiva di 120 ml/min/1.73 m² (Tab. 2.1).

Nel neonato pretermine in media il GFR è intorno a 15 ml/min/1.73 m².

Questi dati spiegano perché il neonato, in particolare se di basso peso o pretermine, è ad alto rischio di sviluppare insufficienza renale e perché è così importante la valutazione attenta della funzione renale in questa fascia d’età soprattutto quando sia necessario utilizzare farmaci potenzialmente nefrotossici.

Figura 2.1. La filtrazione glomerulare alla nascita è molto bassa e aumenta progressivamente nella vita postnatale (da Buonocore G in Neonatology, Springer 2012).

Parallelamente la creatinina sierica alla nascita è maggiore rispetto ai giorni successivi e nei primi 2 giorni di vita rispecchia quella materna (Fig. 2.2)

Figura 2.2. La creatinina sierica alla nascita è più elevata e si riduce nei giorni successivi (da Walkers MW et al., J Perinatology, 31:199-205, 2011).

Oltre alla filtrazione glomerulare anche le altre funzioni renali sono ancora immature alla nascita, in particolare quelle legate al controllo dell’equilibrio idrico, elettrolitico e dell’acido base.

La capacità di concentrazione delle urine è limitata a 400-600 mOsm/l: i valori dell’adulto (1300-1400 mOsm/l) vengono raggiunti entro i due anni di età. Questa caratteristica è spiegata dalla ridotta tonicità dell’interstizio midollare, dalla minor espressione dei canali dell’acqua (acquaporine) e da un’insensibilità tubulare relativa all’ADH. Questo spiega perché i neonati specialmente se pretermine sono più vulnerabili all’ insufficiente introito idrico e alla perdita extrarenale di liquidi (perdita cutanea, intestinale, ecc.).

La frazione escreta del sodio è poco modulabile per immaturità dei sistemi di regolazione ed è fissa intorno all’1%.

Il neonato ha inoltre un sistema di riassorbimento e recupero dei bicarbonati ancora inefficiente per la ridotta attività enzimatica tubulare con facilità allo sviluppo di acidosi metabolica: il range normale per la concentrazione plasmatica di bicarbonato è minore nel pretermine (16-20 mmol/l) rispetto al neonato a termine (21-24 mmol/l).

Quando è necessario valutare con precisione la funzione renale?

Ci sono numerose situazioni in cui è importante la valutazione precisa della funzione di filtrazione renale per poter adeguare con precisione la posologia dei farmaci nefrotossici, per poter valutare la dose e l’indicazione al mezzo di contrasto in caso di esami radiologici con iniezione e.v. di mezzo di contrasto iodato o paramagnetico, per poter stadiare con precisione il grado di insufficienza renale.

In tutti questi casi (BOX 1) non è sufficiente la stima della funzione renale fornita dal semplice dosaggio della creatinina sierica ma è necessario disporre di una misurazione o di una stima del filtrato glomerulare.

BOX 1 - Quando è necessario disporre del GFR

Per adeguare il dosaggio di farmaci nefrotossici: chemioterapici, antibiotici, immunosoppressori.

Per utilizzare mezzo di contrasto iodato o paramagnetico.

Per la valutazione di una malattia renale cronica.

Per valutare la tempistica dell’avvio della dialisi.

Per il follow-up dei trapiantati di rene e altri organi.

Per valutare situazioni di iperfiltrazione: diabete, ipertensione, sindrome metabolica.

Quali metodi abbiamo a disposizione per valutare la funzione renale

La funzione renale può essere valutata utilizzando metodi diversi, a seconda delle situazioni, dell’età del bambino e del contesto (Tab. 2.2).

Ognuno di questi ha vantaggi e svantaggi: nel bambino in particolare se piccolo, i metodi non invasivi basati sull’uso di formule sono i più pratici.

Il dosaggio della creatinina: punto di partenza … ma da sola non basta

Il dosaggio della creatinina sierica è il metodo più utilizzato per la stima della funzione renale ed è tuttora valido, ma occorre prestare attenzione ad alcuni aspetti.

a)Variazioni con la massa muscolare, l’età e il genere: la creatinina deriva dal muscolo per degradazione della creatina muscolare, quindi aumenta con l’età e con la massa muscolare, in particolare nei maschi alla pubertà (Fig. 2.3).

b)Variazioni con lo stato nutrizionale: nella malnutrizione proteica, dove la massa muscolare è ridotta, la creatinina è più bassa ed è necessario tenerne conto quando si valutano pazienti in situazioni di malnutrizione in cui può risultare falsamente bassa, portando alla sovrastima della funzione renale.

c)Esprime tardivamente la riduzione del filtrato glomerulare e subisce un incremento significativo quando in realtà si è già verificata una significativa perdita di filtrato glomerulare. Per questo motivo in tutte le situazioni di danno renale cronico non è un parametro sufficiente a rispecchiare la situazione funzionale reale e deve essere complementata dalla stima del filtrato glomerulare.

d)Attenzione all’insufficienza renale acuta: la creatininemia e la valutazione del filtrato glomerulare basata sulla creatinina sono applicabili in situazioni steady state. Quando vi sia una repentina riduzione della funzione renale la creatininemia aumenta tardivamente e non è adeguata per esprimerne l’andamento: in situazioni di anuria serrata a causa di un danno renale acuto l’aumento della creatininemia può avvenire 12-24 h dopo l’evento. In queste situazioni è necessario valutare l’output urinario e riferirsi alla nuova classificazione per l’insufficienza renale acuta (vedi capitolo Insufficienza renale acuta).

e)Problema metodologico di dosaggio: la creatinina viene dosata con strumenti automatizzati che utilizzano 2 metodi:

a.il metodo Jaffé del picrato alcalino, più diffuso, più economico e utilizzato dalla maggior parte degli strumenti. È un metodo colorimetrico che dosa anche altri cromogeni e fornisce valori che sovrastimano la creatinina reale di circa 0.2 mg/dl; inoltre i calibratori non sono così precisi pertanto vi può essere una differenza significativa fra laboratori che utilizzano questo metodo con strumenti diversi.

b.il metodo enzimatico, detto anche IDMS, più preciso, più costoso e diffuso nei grandi laboratori. Utilizza un calibratore universale più preciso tracciabile in spettrometria di massa e fornisce risultati inferiori rispetto al metodo Jaffè di circa 0,2-0,3 mg/dl perché non dosa i cromogeni aspecifici.

È necessario conoscere il metodo con cui è stata dosata la creatininemia quando vogliamo utilizzare le formule per la stima del filtrato glomerulare, sia per i bambini che per l’adulto, poiché esse sono state messe a punto con costanti specifiche per creatinina dosata con un metodo o l’altro e l’utilizzo sbagliato porta ad errori grossolani sul risultato finale della stima del GFR.

Figura 2.3. Incremento della creatinina con l’età. (Da Schwartz et al., J Pediatr. 88:828, 1976).

Figura 2.4. Andamento della creatinina e del GFR in funzione del danno renale.

La stima del filtrato glomerulare

Esistono metodi diversi per valutare la filtrazione glomerulare, alcuni sono utilizzabili solo in particolari contesti o in studi clinici controllati altri sono utilizzabili direttamente al letto del malato, con alcune precauzioni.

a.La clearance della creatinina: … più errori che informazioni. Il problema della raccolta urinaria temporizzata e precisa introduce un errore metodologico che porta spesso a risultati poco attendibili. Quella più utilizzata, con la raccolta delle urine delle 24h, nel bambino piccolo in particolare è poco praticabile, ma anche nelle età successive viene eseguita raramente in maniera precisa (raccolta completa di tutte le urine senza perdere neppure una minzione, adeguato apporto idrico, adeguata miscelazione delle urine nel contenitore). Non è praticabile quando vi sia enuresi notturna. In alcuni contesti viene eseguita su tempi più brevi (4h o 12h) ma il conteggio del tempo e la raccolta urinaria devono essere estremamente precise.

Bisogna ricordarsi che deve sempre essere corretta per la superficie corporea e rapportata a 1.73 m²: normalmente questa proporzione non viene eseguita nei laboratori che trattano principalmente adulti, e la erronea interpretazione della clearance rappresenta una delle motivazioni più frequenti di invio a visita specialistica nefrologica pediatrica.

Nelle fasi avanzate dell’insufficienza renale tende a sovrastimare il filtrato glomerulare reale per l’aumento proporzionale della secrezione tubulare della creatinina.

b.La clearance dell’inulina: il gold standard ma poco praticabile. È stato sinora il metodo di riferimento ma è sempre meno praticabile per la difficoltà a reperire l’inulina, le reazioni allergiche severe all’inulina che si possono verificare e alla complessità tecnica legata a infusione e raccolte temporizzate precise delle urine.

c.La clearance dello ioexolo: il nuovo gold standard. Valuta la scomparsa dal circolo di questo tracciante usato anche come mezzo di contrasto in radiologia. Prevede più prelievi e il calcolo del decadimento dal plasma secondo una curva. Viene utilizzato soprattutto in contesti sperimentali tipo sperimentazioni cliniche controllate.

d.I metodi radio isotopici: quando sia veramente necessaria una valutazione precisa. Devono essere presi in considerazione quando siano poco utilizzabili gli altri metodi e soprattutto in condizioni in cui la creatininemia sia fortemente inficiata da patologie muscolari e in cui sia necessario prendere decisioni come l’avvio del trattamento sostitutivo o l’avvio di un trattamento nefrotossico per tempi prolungati.

e.Le formule: il metodo più pratico ma con alcune attenzioni. L’utilizzo delle formule sia nel bambino che nell’adulto è sempre più diffuso soprattutto da quando sono state messe a punto formule precise con costanti che tengono conto dei diversi metodi del dosaggio della creatinina, fasce d’età e situazioni particolari. Poiché questo è il metodo più utilizzato nella pratica clinica nel paragrafo successivo verrà sviluppato nel dettaglio.

Come usare correttamente le formule per il calcolo del GFR

a.Partire con il piede giusto: sapere con quale metodo è stata dosata la creatinina. Come abbiamo visto la creatinina può essere dosata con due metodi diversi, Jaffé o picrato alcalino oppure con metodo enzimatico abbreviato come IDMS. La maggior parte dei laboratori di piccole dimensioni utilizza ancora il metodo Jaffé mentre il metodo IDM viene generalmente usato da grandi strumenti automatizzati. In genere sul referto quindi viene riportato il tipo di metodo utilizzato per il dosaggio. Conoscere il metodo utilizzato è necessario per utilizzare la formula giusta nei calcolatori automatici presenti su internet, nelle app per gli smartphone o per calcolare manualmente il GFR con la formula appropriata.

b.Scegliere la formula più appropriata: la formula più precisa per l’età pediatrica è la formula di Schwartz di cui esiste una versione per entrambi i metodi. Questa formula considera la creatinina sierica e la lunghezza in cm ed una costante k. Viene definita in alcuni calcolatori come bedside Schwartz, perché considera soltanto queste 2 variabili ed è la più pratica nell’uso quotidiano.

La formula di Schwartz per CREATININA metodo Jaffé: una questione di k

eGFR Schwartz = k * lunghezza in cm/Creatininemia sierica

La k varia per fasce d’età:

La formula di Schwartz per CREATININA metodo IDMS: una k va bene per tutti

eGFR Schwartz = 0.413 * lunghezza in cm/Creatininemia sierica

La k

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