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Incidencia
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, despus de 20 SDG y antes del nacimiento del feto.
Traumatismos abdominales Cuadros hipertensivos (>140/90 mm Hg), el factor identificado ms consistente que predispone al DPPNI. Sobredistensin uterina (embarazo mltiple o polihidramnios). Puede ocurrir despus del nacimiento del primer gemelo o por descompresin brusca al evacuar el polihidramnios.
Se ha asociado a tabaquismo, uso de cocana, edad materna avanzada, multiparidad. Malformaciones uterinas y alteraciones del cordn umbilical, anormalidades vasculares a nivel del lecho placentario Infeccin intrauterina y ruptura prematura de membranas Trombofilias
Factores de Riesgo
Fisiopatologa
Desprendimiento de placenta
Hemorragia
Hematoma retroplacentario Aumento del rea de desprendimiento Separacin, compresin y hemorragia adicional
Hematoma
Hemorragia adicional
TRIADA CLSICA -Dolor abdominal de inicio sbito, Hipertona uterina -Metrorragia, lquido amnitico hemtico - Sufrimiento fetal (variacin FCF)
Dependiendo del grado y severidad puede existir choque hipovolmico y coagulopata secundaria.
Grado I
Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina ligera. Presin arterial y fibringeno habitualmente estn normales. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es normal Sin evidencia de sufrimiento fetal. Grado de desprendimiento placentario <30%.
Grado II
Sangrado uterino externo es leve a moderado. Irritabilidad uterina y contraccin tetnica. La presin arterial se mantiene con elevacin FC. Niveles de fibringeno estn reducidos a 150 a 250 mg. Existe habitualmente datos de sufrimiento fetal agudo. Grado de desprendimiento placentario del 30 al 50 %.
Grado III
Sangrado moderado a severo, puede estar oculto. tero tetnico y doloroso. Hipotensin materna y muerte fetal. Niveles de fibringeno <150 mg. Anormalidades de la coagulacin como: trombocitopenia o coagulopata por consumo. El desprendimiento >50%.
Forma Oculta (20%) La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina El desprendimiento puede ser completo 10% se relaciona con coagulopatas (40% causa muerte fetal) tero de Couvelaire
Forma Externa (80%) Sangre drena a travs del crvix Desprendimiento puede ser marginal o del borde placentario Complicacin ms importante trabajo de parto pretrmino
1.
2.
Signos ecogrficos -Falla en detectar el 50% de los casos -til para la localizacin placentaria y efectuar diagnstico diferencial con placenta previa.
3.
4. Signos anatomopatolgicos
Anomalas de la FCF: -Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal: bradicardias, taquicardias, prdida de variabilidad de la lnea de base, desaceleraciones tardas o ausencia de FCF.
Cogulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organizacin del hematoma.
La ausencia de imgenes ecogrficas no excluye el diagnstico de DPPNI.
Signos anatomopatolgicos
Infiltracin hemtica a travs del miometrio que podr trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento ancho (tero de Couvelaire).
Otros: ruptura uterina, trabajo de parto pretrmino plipos, mioma degenerado, peritonitis, pancreatitis, colecistitis, apendicitis, tumores, etc.
Muerte feto-materna
Hemorragia post-parto por atona uterina Infiltracin sangunea en el tero con atona, tero de Couvelaire (8%) Insuficiencia renal aguda (por necrosis cortical o tubular) Necrosis hipofisaria
Tratamiento conservador Cuando se den las siguientes circunstancias: -Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, prdida hemtica escasa,ausencia de coagulopata.
Medidas generales
Control ecogrfico.- Inicialmente cada 12-24 horas para evaluar dimensiones y ecogenicidad del hematoma retroplacentario.
Control cardiotocogrfico.- Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas. Control analtico materno.- Inicialmente se realizar cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulacin, posteriormente las determinaciones dependern de la evolucin del cuadro. Induccin farmacolgica de la maduracin pulmonar fetal.- 12 mg de Betametasona IM y una segunda dosis a las 24 horas.
Consiste en la terminacin del embarazo, y en instauracin de medidas de soporte. Indicaciones: Sufrimiento fetal agudo Compromiso materno, independientemente de la situacin fetal: -Prdida hemtica importante, signos de shock hipovolmico, signos de CID, asociacin de una HTA. c) Muerte fetal, independientemente de la situacin materna. d) Feto viable, independientemente de la situacin materna.
Medidas Generales
Exmenes de Laboratorio.- Hemograma, pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulacin y hemorragia, fibringeno y factores de degradacin del fibringeno), PFH, ES y gasometra.
Administracin de sangre entera, plasma y plaquetas. Tratamiento de complicaciones
Producto vivo, no hay sufrimiento fetal ni otra indicacin para cesrea, condicin materna estable, debe esperarse el parto. El feto debe de vigilarse con monitorizacin electrnica continua durante todo el trabajo de parto. Se aconseja no prolongar el trabajo de parto ms de 6 horas. Muerte fetal el parto debe resolverse por va vaginal salvo los casos en los que se indique cesrea por causa materna.
Practicar cesrea en los casos siguientes: - Sufrimiento fetal. - Hemorragia aguda -Si no hay trabajo de parto -Sin modificaciones cervicales.
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