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LCR
Lquido de color transparente que baa el encfalo y la mdula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrculos cerebrales y el canal medular
MENINGES
Son las membranas que se encuentran entre el sistema nervioso central y el hueso que lo protege. Entre crneo y SNC:
LCR
Formacin: Depende de dos mecanismos: 1)Ultrafiltrado del plasma a travs de capilares coroideos. 2) Transporte activo a travs del epitelio coroideo hacia el ventriculo.
LCR
Proteccin mecnica del SNC Circulacin de nutrientes Mantener el medio interno cerebral Mantener la PIC constante
LCR COMPOCICION
99% Agua Na : 138 150 mEq /L K: 2,6 3,0 mEq/L pH: 7,35 7,40 Cl: 116 130 mEq/l Lactato: hasta 2,8 mmol/l
del SNC Procesos vasculares Enfermedades desmielinizantes Tumores del Sistema Nervioso Central
Obtencin de la muestra
Puncin lumbar: se realiza en el espacio intervertebral L3-L4 o L4L5. Contraindicaciones: Alteraciones graves de la coagulacin. Infeccin de la piel y el tejido celular subcutneo en el rea lumbar. Hipertensin craneal Dficit neurolgico focal
Presin normal del LCR es: Adultos: 70 a 200 mm H2O Nios: 50 -100 mm H2O
Recoleccin de LCR
Tubo 1: examen fco-qco. Rto. Celular y diferencial. Serologa. Tubo 2: examen microbiolgico
Fsico: Color Aspecto Presencia de coagulo Qumico: Glucosa Protenas Pandy Otros (cloruros ,lactato, LDH, PCR, VDRL) Citolgico: Recuento celular Recuento diferencial Tinta China Microbiologico: cultivo tincion de Gram
Anlisis de LCR
Conservacin
Procesado dentro de una hora, los PMN pueden lisarse y hasta un 40% su rto.
A temperatura ambiente o a 37 C. No refrigerar (virolgicos o biologa molecular).
Anlisis de LCR
LCR NORMAL:
Ex.fsico: Color: Cristal de roca Aspecto: lmpido Coagulo: no presenta
Ex. Qumico: Glucosa: 0,5 0,8 G/L de la glucemia Protenas: 0.15 a 0.35 g/L Relacion alb/glob = 5/1 Pandy: negativo
Ex. Citolgico: Rec. Celular: - Adultos: hasta 5 cel/uL - R.N.:0 a 20 cel/uL Rec. diferencial: 90% mononucleares Tinta China: negativo(-)
COLOR Xantocrmico Pr, Hb, bil ( por aumento en plasma, funcin heptica inmadura en neonatos, o 1 a 2 hs de producida la HSA) Blanquecino leucocitos, bacterias. Rojizo (sanguinolento) eritrocitos (P. traumtica, HSA)
Lquidos claros
Lquidos turbios
Extraccin en 3 tubos
Formacin de cogulo
Sobrenadante
Se miden para: 1. Evaluar el grado de afectacin de la BHE consecutivo a inflamacin 2. Deteccin de procesos que impliquen una RI en el SNC 3. En procesos degenerativo-destructivos del SNC Su concentracin puede estar alterada por: 1. Alteracin de la BHE 2. Obstruccin de la libre circulacin del LCR 3. Aumento de la sntesis o liberacin de PR in situ.
La relacin ALB/GLOB en LCR es de 5/1 Evala la presencia de Igs en LCR. Reactivo: Sol sobresaturada de fenol Se informa en +, ++, +++ de acuerdo a la turbidez PANDY - : ausencia de lesin en SNC, relacin conservada PANDY + : alteracin de la relacin por produccin local de Igs por procesos inflamatorios o infecciosos
CLORUROS Hay tendencia al descenso en las meningitis, siendo mas bajas en las por TBC. En las de tipo sifiltico aumentan. Actualmente no se considera de valor
ADA Producida por LT, en rta a la estimulacin Ag. ms en TBC que en m. bacterianas y virales, HSA y neoplasias. Valores de corte: 6 8 U/l Valores > 15 U/l seran altamente sugestivos de TBC menngea. Guardar el LCR en heladera o a 20 C.
Se realiza en cmara de Neubauer HOMOGENEIZAR BIEN !!! Procesar inmediatamente o refrigerar Si el rto de leucocitos es muy elevado hacer diluciones con SF Si hay presencia de hemates diluir con Turk
Valores normales: Adultos 0 5 clulas/mm3 Neonatos 0 20 clulas/mm3 Nios 0 10 clulas/mm3 Hasta 4 aos 0 20 clulas/mm3
Contar en toda la cmara, los 9 cuadrantes de blancos. HSA: Rcto alto por la injuria La cifra total de hemates tiene escaso valor se informa escaso, regular o abundante
Pleocitosis ligera:70 cel /uL Pleocitosis moderada: 200 500 cel /uL Pleocitosis intensa: mayor de 500 cel/uL
Asp
Coagulo
presenta
Glu.
Prot.
Lig.
L
Mng. Parasitaria T
Mng. TBC
Cuadro
Asp.
LT
Rto. Cel Glu. y Dif. No 1-500/uL presenta Pred MN N Tinta china (+) No 10-30/uL presenta Pred MN No presenta Si masiva Hasta 70/uL Pred M N
Coagulo
Protenas
N lig
Neurosfilis
N N
VDRL Se usa para dx. de neurosifilis Se diluye al antgeno 1/2 y se realiza la tcnica normal
NEUROSIFILIS
SIFILIS PRECOZ
PRIMARIA SECUNDARIA
SIFILIS CONGENITA
SIFILIS TARDIA
NEUROSIFILIS
ABORTO TEMPRANO MORTINATO- CON SIGNOS DE INFECCION FETAL NACIDO VIVO CON SINTOMAS DE INFECCION SIFILITICA-NEUROSIFILIS NACIDO VIVO INFECTADO ASINTOMATICO---SIFILIS TARDIA
Sfilis Congnita
La infeccin se transmite al feto en cualquier etapa del embarazo y en cualquier estadio de la infeccin; por va transplacentaria o por contacto directo con lesiones ulceradas durante el parto. Es mas frecuente durante la fase de mayor bacteriemia o sfilis secundaria (100%)
NEUROSIFILIS
Ocurre cuando el T. Pallidum infecta el cerebro o la mdula espinal (sistema nervioso central). La infeccin puede ocurrir durante cualquier etapa de la sfilis y puede causar daos neurolgicos graves, incluyendo parlisis, falta de sensibilidad fsica, ceguera y sordera graduales. La neurosfilis puede ser lo suficientemente grave como para causar incapacidad permanente o la muerte. Los estudios han demostrado que las personas VIH positivas infectadas con el T. Pallidum tienen ms probabilidades de desarrollar neurosfilis, an durante las etapas tempranas de la infeccin.
LCR EN NEUROSIFILIS
AGENTE ETIOLOGICO Treponema pallidum
NEUROSIFILIS en adulto Aparicin entre los 10 a 20 Aos del contagio Los treponemas se acantonan en SN SIFILIS CONGENITA Al RN con Dx de sfilis congnita se realiza estudio de LCR y VDRL en el mismo
ESTUDIO DE LCR
NORMAL EXAMEN FISICO INCOLORO LIMPIDO- CRISTAL DE ROCA COAGULO NO PTA. LCR EN NEUROSIFILIS Color: incoloro Asp: lmpido Coagulo: no presenta
EXAMEN QUIMICO
Ex. Citolgico
CASO CLINICO
28/05/11: Ingresa al servicio de NEONATOLOGIA RN ZELAYA nacido en la maternidad del Hospital. Presenta erupcin cutnea extendida entre otros sntomas. Su madre de 26 aos de edad comenz sus controles prenatales a las 12 semanas de gestacin, cumpliendo un solo control prenatal. Los screening para virus de inmunodeficiencia humana, sfilis, hepatitis, y otras enfermedades de transmisin sexual fueron negativos en la consulta inicial. A las 40 semanas se realiz cesrea por presentacin podlica. El nio al nacer presentaba mculas y ppulas generalizadas, eritemato escamosas, y descamacin eritematosa en el rea perioral. E l examen fisico demostro hepatomegalia, linfoadenopatias, seudo paralisis de parrot. Los estudios de rayos demostraron afectacin de los huesos largos Los estudios de laboratorio fueron:
Hemograma= Hto 25% GB=13500/mm3 RTO DE PLAQ= 100.000/mm3 Enzimas Hepticas= GOT= 155 GPT=1300 FAL= 280 BT=18 BD=8 BI=10 VDRL suero= 1/64 LCR= Examen Fsico: Color: incoloro Asp: lmpido Coagulo: no presenta Examen Qumico: Glucosa: 0,90 g/l Protenas: 0,70 Pandy: positivo PleocItosis ligera Predominio de linfo VDRL en LCR: reactiva (+)
Concomitantemente el resultado de la VDRL materna fue de 1:64 dils Dx sfilis neonatal- neurosifilis Se le transfundi sangre al nio y se le administr penicilina intravenosa durante 14 das, con desaparicin de las lesiones cutneas PERO SIN MEJORIA GENERAL. Muerte por sepsis
Neisseria meningitidis
Neumococos
La tincin de Ziehl-Neelsen (BAAR) es una tcnica de tincin diferencial rpida y econmica, para la identificacin de microrganismos patgenos, M. tuberculosis.
OTRAS TINCIONES
Tinta China para Cryptococcus Neoformans Poseen una cpsula de naturaleza polisacardica que le confiere virulencia, protegiendo al hongo de la fagocitosis, y cuyo tamao vara dependiendo de la cepa y del medio de cultivo que se utilice para aislar la levadura. Se puede observar por examen en fresco con tinta china, tincin negativa que tie toda la preparacin excepto la cpsula. Alta especificidad y baja sensibilidad.
CRYPTOCCOCUS NEOFORMANS
La Criptococosis es una micosis profunda-oportunista. El reservorio son las heces de aves (especialmente las palomas), as como los suelos y frutas contaminados por estas. La va de entrada suele ser por inhalacin y desde el pulmn diseminarse a otros rganos, PIEL, HUESOS, Y CEREBRO. En la mayora de las personas inmunocompetentes la afeccin pulmonar es la localizacin ms frecuente pero en los individuos inmunocomprometidos, especialmente aquellos infectados por el HIV, la presentacin menngoencefaltica es la mas comn.
El SNC (90 %). Otras localizaciones extra pulmonares. El pulmn (5 %): de forma aislada.
CRIPTOCOCOSIS
Sntomas
Visin borrosa o visin doble (diplopa) Dolor en los huesos o sensibilidad del esternn Dolor torcico Confusin Tos seca Fatiga Fiebre Dolor de cabeza Nuseas Erupcin cutnea, incluyendo manchas rojas punteadas (petequias), lceras u otras lesiones cutneas Sudoracin excesiva e inusual durante la noche Ganglios inflamados Prdida involuntaria de peso
MENINGITIS MICOTICA
Es raro en personas sanas, pero es un riesgo mayor en los que tienen HIV, otras formas de inmunodeficiencia o inmunosupresin.
Los agentes mas comunes son: Cryptococcus neoformans Cndida Histoplasma capsulatum
ANALISIS DE LCR
NORMAL EXAMEN FISICO INCOLORO LIMPIDO- CRISTAL DE ROCA COAGULO NO PTA. LCR EN MENINGITIS MICOTICA Color: incoloro Aspecto: lig. turbio Coagulo: no presenta
EXAMEN QUIMICO
Ex. Citolgico
Ex. Citolgica Pleocitosis marcada Predominio de MN Tinta china: positiva (+) para criptococosis
Caso clnico
Paciente masculino Valdez Luis de 35 aos con antecedentes de presentar desde haca dos meses cefalea, irritabilidad, prdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones del sensorio, dificultad para caminar por disminucin de la fuerza muscular en el miembro inferior izquierdo y ataxia de la marcha. Se admite en el servicio de Neurologa DEL hospital Pablo soria y al examinarlO se encuentra que presenta alteraciones del sensorio con somnolencia, hemiparesia izquierda ligera a predominio crural, ataxia de la marcha y rigidez nucal y lesiones vesiculosas herpticas en la regin peribucal. El fondo de ojo mostraba borra miento de los bordes temporales de ambas pupilas.
Estando internado se queja de vrtigo y presenta varios vmitos. Se le realizan los siguientes exmenes de laboratorio: HEMOGRAMA=Hemoglobina: 1,22 g/dl, Hematocrito: 32% leucocitos: 6100, neutrfilos: 59, linfocitos: 40, monocitos: 1; QUIMICA= glucemia: 67mg/dl, got=12 gpt =18 UROCULTIVO: negativo LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR)= FISICO: claro, limpido sin coagulo QUIMICO: pandy (+), protenas: 2,5 g/l, glucosa 0,2 g/l; CITOLOGICO=11 CELULAS diferencial predominio de MN tinta china: positivo a la levadura encapsulada (Criptococcus neoformans); TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) de crneo simple: Con alteraciones evidentes; Ultrasonido abdominal, renal y ginecolgico normal. Se le diagnostica meningoencefalitis criptococcica y se procedi a realizar TEST DE HIV Elisa, resultando positivo.
Se le realiza un Western Blot, cuyo resultado an no estaba confirmado cuando la paciente fue remitida al SERVICIO DE INFECTOLOGIA DEL HOSPITAL SAN ROQUE para culminar su estudio, continuar tratamiento y comenzar a administrar antirretrovirales para mejorar el estado de su inmunidad. En el se le puso tratamiento con Anfotericina B a 0.5 mg/Kg./da durante 4 semanas y se egresa mucho mejor para seguimiento por consulta orientndosele tratamiento con fluconazol 400 mg diarios durante 10 semanas. REINGRESO EL paciente, que ya se senta mucho mejor suspende tratamiento a la semana y hace una recada con cefalea intensa, profundizacin del defecto motor izquierdo que le imposibilita deambular, convulsiones tnico-clnicas generalizadas y somnolencia marcada. Se le administra tratamiento anticonvulsivante con fenitona EV, se contina tratamiento con fluconazol y se decide el traslado de esta paciente al SERVICIO DE INFECTOLOGIA DEL HOSPITAL SAN ROQUE , para continuar su estudio y tratamiento.
Inflamacin de las membranas que rodean al cerebro y la mdula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides, piamadre y LCR. Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms comn en la infancia.
95% de los casos tiene lugar entre 1 mes y 5 aos.
MENINGITIS
SINTOMAS
Fiebre y escalofros Dolor de cabeza severo Nuseas y vmitos Cuello rgido ("meningismo") Sensibilidad a la luz (fotofobia) Cambios en el estado mental Alteraciones de sensibilidad
ANALISIS DE LCR
NORMAL MENINGITIS BACTERIANA PIOGENA Blanquecino Turbio- opalescente Coagulo: presenta (denso) EXAMEN FISICO INCOLORO LIMPIDO- CRISTAL DE ROCA COAGULO NO PTA.
EXAMEN QUIMICO
Ex. Citolgico
CASO CLINICO 1
1 CONSULTA 23/01: masculino de 16 aos, ingresa con otalgia derecha de cinco das de evolucin. Dx de ingreso otitis media aguda y se indica tratamiento sintomtico con diclofenac, sin antibiticos.
2 CONSULTA: A los 4 das ingresa con fiebre de 39C axilar cefalea frontal intensa y vmitos precedidos de nuseas en 3 ocasiones, con signos menngeos dudosos, comprometido de conciencia, Glasgow 10-11, sin compromiso hemodinmico. Se realiza puncin lumbar (PL) que da salida a lquido cefalorraqudeo (LCR) turbio. Se toman 2 hemocultivos, se inicia tratamiento con dexametasona, cefotaxima, vancomicina y aciclovir y se solicita traslado a Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI).
CASO CLINICO 1
LCR: Examen Fsico: Color: Xantocrmico Aspecto: Turbio Coagulo: presenta Examen Qumico: glucosa 0,31g/l, protenas 1,20 g/l , Pandy:+ Exmanen Citolgico: fresco: ab celulas, ab glob rojos crenados Rto. Diferencial: monocitos 15%, polimorfonucleares 85%, Hemograma: hematocrito 39%, glbulos blancos 17.900, cayados 11%, segmentados 82%, linfocitos 6%, monocitos 1% y plaquetas 317.000.
CASO CLINICO 1
Diagnsticos
CASO CLINICO 1
Al octavo da de hospitalizacin se traslada a la Unidad de Aislamiento y se inicia bsqueda de posible foco infeccioso primario como factor de riesgo para meningitis por Steptococus pyogenes. Evaluado por otorrinolaringlogo se diagnostica otitis media aguda derecha concomitante con compromiso de sistema nervioso central. Se mantiene el tratamiento antibitico por 21 das y se da de alta al trmino de ste sin complicaciones con control ambulatorio posterior con neurlogos.
se disemina al cerebro desde otro sitio en el cuerpo. Entre los factores de riesgo se pueden mencionar: SIDA Consumo de alcohol en forma excesiva Tuberculosis pulmonar Sistema inmunitario debilitado
ANALISIS DE LCR
NORMAL MENINGITIS BACTERIANA NO PIOGENATUBERCULOSA
Color: incoloro Asp: lmpido Coagulo: presenta (poco denso, velo de novia) FLOTA Glucosa: disminuida Protenas: aumentadas PANDY + Pleocitosis leve hasta 200cel Predominio de PMN en aguda y de linfo en crnica. EXAMEN FISICO INCOLORO LIMPIDO- CRISTAL DE ROCA COAGULO NO PTA.
EXAMEN QUIMICO GLUCOSA= 0,5-0,8 g/l PROTEINAS=0,15-0,35 g/l PANDY= 5/1 /Ex. Citolgico RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTO MENOR DE 20/UL RN DIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN
OTROS ESTUDIOS
CASO CLINICO 2
Paciente femenina de 23 aos de edad, ingesa guardia con seis das de cefalea pulstil de tipo frontal, posteriormente holocraneana de moderada a gran intensidad tratada sin xito con analgsicos no especficos. Refiri que tres das despus sufri fiebre cuantificada en 38 grados, vmito de contenido gstrico e hiporexia; al da siguiente experiment confusin, disartria, afasia y ecopraxia. A la exploracin fsica neurolgica se observ despierta, desorientada, poco cooperadora. Los reflejos patolgicos (Babinsky, Chaddock, y Oppenheim) bilaterales fueron positivos. Los signos menngeos fueron: Brudzinski, negativo y Kerning, positivo.
CASO CLINICO 2
Laboratorio: Hemograma: Leucocitos: 12,200 cel/mm3 (cayados 5%, segmentados 77%; eosinfilos 0%, linfocitos 10%, monocitos 8%)Hto. 42%; plaquetas, 235,000. Ionograma: Sodio, 132; K, 3.6;Cl, 94. Por alta sospecha de neuroinfeccin, se realiz puncin lumbar con el siguiente LCR: aspecto transparente, glucosa 0,35 g/L; protenas totales, 0,60 g/l; Pandy (+); clulas 54 y eritrocitos abundantes. mononucleares 40%; PMN 60%; tinta china: -
CASO CLINICO 2
Se solicit cultivo y se inici tratamiento emprico con dexametasona, cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona) y vancomicina; sin embargo, ante la escasa respuesta al esquema se solicitaron especificidades como PCR para enterovirus, citomegalovirus y M. tuberculosis, cultivo para bacterias y hemocultivo perifrico. Todos los estudios tuvieron resultados negativos; en tanto que el examen histopatolgico revel inflamacin fibrinopurulenta, el estudio de ELISA para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) positivo y cisticerco fue neg; La resonancia magntica del encfalo mostr lesiones parenquimatosas mltiples de patrn caseificante en el cerebelo, sugestivo de tuberculosis
CASO CLINICO 2
Ante tales hallazgos, los datos clnicos y la falta de respuesta inicial, se inici tratamiento emprico antifmico con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, posteriormente se obtuvo el resultado de ADA con valor de 3.5/L y PCR para M. tuberculosis que result positiva, lo que reforz la sospecha diagnstica. La paciente mejor su condicin general y neurolgica, y se le dio de alta 20 das despus de su ingreso, con indicacin de completar el tratamiento antifmico.
MENINGITIS PARASITARIA
Forma muy infrecuente Causada por amebas de vida libre (Acanthamoeba, Naegleria) Tripanosoma cruzi Toxoplasma gondi (taquizoitos)
ANALISIS DE LCR
NORMAL
EXAMEN FISICO
MENINGITIS Parasitaria
INCOLORO Color: blanquecino LIMPIDO- CRISTAL DE ROCA Aspecto: turbio COAGULO NO PTA. Coagulo: no presenta GLUCOSA= 0,5-0,8 g/l PROTEINAS=0,15-0,35 g/l PANDY= 5/1 /RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTO MENOR DE 20/UL RN DIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN Glucosa: disminuidas Protenas: aumentadas Pleocitosis moderada Predominio de PMN-Eo
OTROS ESTUDIOS
MENINGITITS VIRALES
AGENTE ETIOLOGICO En nios: Coxaquie A y B ECHO En adultos: CMV Herpes Paramixovirus
ANALISIS DE LCR
NORMAL
EXAMEN FISICO
MENINGITIS VIRAL
INCOLORO Color: incoloro LIMPIDO- CRISTAL DE ROCA Asp: lmpido COAGULO NO PTA. Coagulo: no presenta GLUCOSA= 0,5-0,8 g/l PROTEINAS=0,15-0,35 g/l PANDY= 5/1 /RTO. CELULAR=3-5/UL ADULTO MENOR DE 20/UL RN DIFERENCIAL = 95-100% MN 0-5% PMN Glucosa: normal Protenas: aumentadas Pleocotosis moderada Predominio de linfocitos
OTROS ESTUDIOS