GLAUCOMA

JULIO C. ROSALES GUERRA MEDICO OFTALMOLOGO - UNCP

CONCEPTO
Es una neuropata ptica con un aspecto caracterstico de la papila ptica y patrones especficos de defectos del campo visual que suele asociarse a una PIO elevada.

CLASIFICACION
Glaucoma de Angulo abierto
Glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA) Glaucoma normotensional (GPTN) Sospecha de glaucoma (HTO) Glaucoma secundario de ngulo abierto

Glaucoma de Angulo cerrado

Glaucoma primario crnico de ngulo cerrado Glaucoma agudo

Glaucoma infantil
Glaucoma congnito Glaucoma secundario

EPIDEMIOLOGIA (GPAA)
Segunda causa de ceguera mundial. Prevalencia GPAA en personas mayores de 40 aos en USA es de 1.86%. Incidencia global 1.1% a 1.8%. Per es la segunda causa de ceguera.

EPIDEMIOLOGIA (GPAA)
FACTORES DE RIESGO: PIO alta. Edad avanzada. Raza negra. Antecedentes familiares. Miope alto. DM2.

EPIDEMIOLOGIA (GPAC)
Prevalencia en USA u Europa 0.1%. FACTORES DE RIESGO:
Sexo femenino. Edad avanzada. Hipermtropes. Antecedentes familiares. Mayor prevalencia en esquimales.

GENETICA Y GLAUCOMA
GPAA: Gen TIGR/MYOC induce sntesis de Miocilina Gen GLC1B y GLC1E: GPTN Gen LOXL1: pseudoexfoliacin GPAC: Genes NNO1, VMN2, MRFP (cromosoma 11).

PRESIN INTRAOCULAR
Factores que determinan la PIO: Velocidad de produccin del humor acuoso. Resistencia al drenaje del humor acuoso. Nivel de presin venosa epiescleral.

PIO = (F/C) + Pv

SECRECIN DEL HUMOR ACUOSO

El humor acuso es un derivado del plasma sanguneo. El humor acuoso se secreta en el epitelio no pigmentado de los procesos ciliares. Mecanismos de produccin: Transporte activo (secrecin) Ultrafiltracin Difusin.

SECRECIN DEL HUMOR ACUOSO

SECRECIN DEL HUMOR ACUOSO

COMPOSICIN DEL HUMOR ACUOSO

C.A
Bicarbonato (mol/ml) Cloro (mol/ml) Oxgeno (mmHg) Fosfato (mol/ml) Ascorbato (mol/ml) Citrato (mol/ml) Glucosa (mol/ml) Lactato (mol/ml) Hyaluruonato (g/ml) Protenas (mg/dl) 20.20 131.00 53.00 0.62 1.06 0.12 2.80 4.50 1.10

Plasma
27.50 107.00 98.00 1.11 0.04 5.90 1.90

MTODOS PARA TOMAR LA PIO

Tonometra de aplanamiento con tonmetro Goldman. Tonometra de indentacin con tonmetro de Shiotz.

TONOMETRO DE GOLDMAN

TONOMETRO DE SHIOTZ

DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO

Se realiza en el ngulo camerular a travs de la maya trabecular.

DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO

Se realiza a travs de dos vas: la convencional y la veoescleral.

ANGULO CAMERULAR

ANGULO CAMERULAR

EVALUACIN DEL NGULO CAMERULAR

La gonioscopa nos permite evaluar las estructuras del ngulo camerular. Las estructuras del ngulo camerular son:
Lnea de Schwalbe Trabculo Espoln escleral Procesos del iris

CLASIFICACION DEL NGULO

CLASIFICACION DEL NGULO

SISTEMA DE SHAFFER GRADO 0: ngulo hendido. GRADO 1: Slo se evidencia la lnea de Schwalbe GRADO 2: Slo se evidencia el trabculo GRADO 3: Se aprecia hasta el espoln escleral GRADO 4: Se aprecian hasta los procesos iridianos ANGULO CERRABLE: Grado 1- 0 en tres cuadrantes.

EVALUACIN DE LA PAPILA

EVALUACIN DE LA PAPILA
Relacin copa/disco: hasta 0.7, regla del ISNT

EVALUACIN DE LA PAPILA

CAMPO VISUAL
Campo visual: Isla de visin rodeada de un mar de oscuridad. Escotoma: prdida de un rea de camp visual. Luminancia: intensidad o brillo de un estmulo (asb o dB). Sensibilidad: grado de luminancia que un objeto debe superar para ser visible. Umbral: luminancia de un estmulo que se percibe el 50% del tiempo.

CAMPO VISUAL

CAMPO VISUAL
LIMITES DEL CAMPO VISUAL
SUPERIOR: 50 NASAL: 60 INFERIOR: 70 TEMPORAL: 90 Mancha ciega: temporal 10 20

CAMPO VISUAL
Perimetra Cintica: perimetra de Goldman Esttica: perimetra de Humprey, Octopus. Supraumbral Umbral

CAMPO VISUAL

CAMPO VISUAL

ESCOTOMA PARACENTRAL

ESCOTOMA ARQUEADO

CAMPO VISUAL

EVALUACION DEL PACIENTE CON GLAUCOMA

Cuadro clnico: asintomtico Tamizaje: pacientes mayores de 40 aos (tomar PIO). Examen clnico: AV, PIO (tonometra aplanatica), BM, Fondo de ojo, gonioscopa Exmenes auxiliares: Perimetra (Humprey, Octopus) Paquimetra HRT, OCT.

GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

Inicio en edad adulta (40 65 a) PIO mayor de 21 mmHg Angulo abierto de aspecto normal Lesin glaucomatosa en la papila Prdida de campo visual

GLAUCOMA DE TENSIN NORMAL

PIO igual o inferior a 21mmHg. Lesin glaucomatosa en papila o prdida de campo visual ngulo camerular abierto Ausencia de causas secundarias.

TRATAMIENTO
MEDICO: Frmacos antiglaucomatosos de primera lnea: Latanoprost (anlogo de las prostaglandinas) Timolol (betabloqueador) Frmacos antiglaucomatosos de segunda lnea: Dorsolamida (inhibidor de anhidrasa carbnica) Brimonidina (alfa 2 agonista)

TRATAMIENTO
PIO meta: 30% menor de la PIO basal PIO menor de 16mmHg. Tratamiento inicial con una droga. Si no hay control de la PIO se pueden agregar 1 a 2 drogas. Problemas: noncompliance, no cumplimiento de tratamiento.

TRATAMIENTO
Quirrgico: Noncompliance: trabeculoplasta LASER. No control de PIO: Trabeculectoma. Esclerotoma profunda. Dispositivos valvulados. Vlvula de Ahmed Dispositivos Express.

TRABECULOPLASTIA LASER

TRABECULECTOMIA

DISPOSITIVOS VALVULADOS

Vlvula de Ahmed

GLAUCOMA AGUDO
PATOGENIA Cierre del ngulo camerular por el iris. Aumento brusco de PIO.

GLAUCOMA AGUDO
Cuadro clnico: Inyeccin conjuntival periquertica Pupila en semimidriasis Dolor ocular Visin borrosa (en halos). Consistencia ptrea del globo ocular. Nuseas, vmitos Antecedente: uso de midriticos, iluminacin pobre.

GLAUCOMA AGUDO

GLAUCOMA AGUDO
SIGNOS: Edema corneal Cmara estrecha Pupila en semimidriasis PIO 40 mmHg

GLAUCOMA AGUDO
TRATAMIENTO MEDICO:
Diurticos osmticos (manitol, glicerina) Inhibidores de anhidrasa carbnica (acetazolamida) Antiglaucomatosos tpicos: Timolol, pilocarpina.

QUIRURGICO:
Iridectoma con YAG LASER Trabeculectoma

IRIDECTOMIA CON YAG LASER

GLAUCOMA SECUNDARIO
FACOGNICO: Luxacin del cristalino. Facomrfico. Facoltico. INFLAMATORIO: Uveitis.

GLAUCOMA FACOMORFICO

LUXACION DE CRISTALINO

GLAUCOMA SECUNDARIO
TRAUMATICO: Contusin ocular Recesin angular Quemadura qumica

HIPEMA

RECESION ANGULAR

GLAUCOMA SECUNDARIO
VASCULAR Glaucoma neovascular PIO venas epiesclerales (Sturge Weber, fstulas cartida cavernosa)
GLAUCOMA NEOVASCULAR