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MALATTIE IN GRAVIDANZA E MALATTIE FAVORITE DALLA GRAVIDANZA

Si tratta di patologie preesistenti allo stato


gravidico oppure che accidentalmente si possono manifestare durante la gravidanza o che possono essere favorite da essa.

Talassemie.
Le forme omozigoti generalmente non raggiungono l'et riproduttiva: la forma omozigote dell'-talassemia spesso comporta morte endouterina fetale con idrope; la forma omozigote determina il morbo di Cooley o talassemia 'maior che raramente consente il raggiungimento dell'et adulta. le forme eterozigoti sono ben tollerate, asintomatiche e la forma di frequente riscontro nelle donne in gravidanza nell'area mediterranea

La talassemia 'minor' caratterizzata da: - anemia microcitica (volume globulare medio


inferiore a 80 3) con sideremia normale od aumentata; - riduzione all'elettroforesi emoglobinica dell'Hb A1 e aumento dell'Hb A2 (superiore al 3-4%) e dell'Hb F (superiore al 2%); - aumento della resistenza osmotica degli eritrociti.

Non vi generalmente alcuna influenza della -

talassemia sul decorso della gravidanza: l'emotrasfusione la sola terapia utile in caso di grave anemizzazione.

comunque necessario indagare

preventivamente lo stato ematologico oltre che della paziente anche del partner, per valutare il rischio di concepimento di un individuo omozigote per una sindrome talassemica.

Drepanocitosi.
Gravidanze sono possibili in donne affette da
gravi anemie emolitiche quali la drepanocitosi (eritrociti a forma di falce per la presenza di HbS), in cui le crisi emolitiche possono portare ad aborti, parti prematuri, morte endouterina fetale, con gravi ripercussioni anche materne (crisi dolorose all'addome o agli arti, scompenso cardiaco congestizio, complicanze polmonari comprendenti anche embolie di origine midollare)

Coagulopatie
Le modificazioni pi importanti che si
riscontrano durante la gravidanza a carico del sistema emostatico sono rappresentate da un incremento progressivo della concentrazione e della attivit dei fattori plasmatici della coagulazione (fibrinogeno, fattore VIII, fattori K-dipendenti)

Si verifica invece una lieve diminuzione

degli inibitori naturali della coagulazione (antitrombina III, proteina C), una riduzione dell'attivit fibrinolitica e del numero delle piastrine (per emodiluizione)

Questo stato di ipercoagulabilit,

fisiologico nel corso del III trimestre di gravidanza, normalmente controllato da: - una concentrazione elevata di eparina a livello placentare (attivit anticoagulante); - un'aumentata produzione di prostaglandine, in particolare prostacicline (attivit anti-aggregante e vasodilatante)

Coagulazione intravascolore disseminata.


Coagulazione intravasale disseminata. In
gravidanza sono pi frequenti e gravi gli episodi di coagulazione intravascolare disseminata (CID). sindrome trombotico-emorragica acuta, subacuta o cronica, caratterizzata sempre da un aumento in circolo di monomeri di fibrina, di fibrino-peptidi e dei prodotti di degradazione della fibrina (D-dimero) e spesso da un deficit di piastrine, fibrinogeno, protrombina, dei fattori V, VIII, X, XII, dell'antitrombina e della proteina C.

I meccanismi patogenetici che sono alla base della


sindrome sono: - emorragie, pi frequentemente a carico dell'apparato genitale: il sangue pi fluido, non coagula o coagula difficilmente; - anemia post-emorragica; - shock ipovolemico e vasospastico (per attivazione del sistema delle chinine vasoattive).

Lo shock a sua volta uno dei meccanismi


pi importanti di scatenamento della CID.

Le affezioni di pertinenza ostetrica che pi

frequentemente si associano a CID sono: - shock anafilattico, emorragico, etc.; - distacco di placenta normalmente inserita; - ritenzione prolungata di feto morto (da almeno 7-8 gg); - stato settico, aborto settico; - gestosi; - embolia da liquido amniotico.

I test veramente diagnostici sono quelli che

Infine il dosaggio del D-dimero molto


indicativo.

evidenziano la presenza in circolo di un eccesso di monomeri di fibrina, quali ad esempio il test al solfato di protamina ed il test all'etanolo; sicuramente pi attendibile, anche se tecnicamente complesso, il dosaggio del fibrino-peptide A (FPA), che l'espressione specifica dell'azione della trombina sul fibrinogeno.

molto importante anche il dosaggio

funzionale dell'antitrombina III, non tanto per la diagnosi, ma per poter instaurare, in caso di necessit, una corretta terapia eparinica.

La terapia della CID si basa sui seguenti


punti: - rimozione della causa, se possibile: mediante intervento chirurgico per estrazione di feto morto od efficace terapia antibiotica in caso di sepsi; - terapia sostitutiva con plasma fresco congelato;

inutili sono i concentrati di piastrine,

controindicato l'uso di concentrati di

fibrinogeno che accrescono il rischio di microtrombosi. antifibrinolitici: infatti bench l'iperfibrinolisi sostenga l'emorragia,

assolutamente controindicato l'uso di

l'unico meccanismo utile per mantenere


pervi i vasi soprattutto a livello renale;

- terapia anticoagulante: generalmente si usa

eparina (25.000-30.000 UI/24h), che legandosi all'antitrombina III potenzia l'attivit antitrombinica del plasma fresco;

- gli antiaggreganti piastrinici sono poco efficaci:


il dipiridamolo, pur aumentando la disponibilit di prostaciclina, non pu essere usato nelle forme acute con shock per la sua lenta azione.

MALATTIE DELL'APPARATO URINARIO


Durante la gravidanza si attuano modificazioni
anatomiche e funzionali a carico dell'apparato urinario favorenti un'eventuale infezione dell'uretere e del bacinetto si verifica una dilatazione e una riduzione dell'attivit peristaltica non solo per il diminuito tono parietale conseguente all'azione del progesterone, ma anche per la compressione esercitata dall'utero gravido nel punto in cui l'uretere penetra nella pelvi.

Tale compressione pi marcata a destra

che a sinistra, per la frequente destrorotazione dell'utero gravido e per la protezione esercitata dal sigma e dal suo meso sulla parte sinistra dell'utero; inoltre la maggiore escrezione urinaria di glucosio e degli aminoacidi che si verifica durante la gravidanza, favorisce la crescita batterica.

La vescica, nelle ultime settimane di gestazione,

viene compressa dalla parte presentata, per cui pu comparire pollachiuria oppure modica ritenzione urinaria. Il traumatismo meccanico che si verifica a carico del collo vescicale e dell'uretra durante il travaglio di parto favorisce la ritenzione urinaria e le difficolt minzionali nei primi giorni di puerperio; inoltre abbassa le resistenze locali all'azione dei germi.

Riguardo all'eziopatogenesi, nella maggior


parte del casi l'agente causale Escherichia coli; possono essere responsabili i comuni piogeni (streptococco fecale) ed altri germi, in prevalenza gram-negativi (Proteus).

Le vie di propagazione dei germi sono

rappresentate dalle vie linfatiche di continuit (pi frequenti a destra tra colon ascendente ed uretere), dalle vie linfatiche esistenti tra collo vescicale e vagina (il che spiega le frequenti flogosi associate genito-urinarie) dalla via ascendente diretta vescica-uretere, favorita da frequenti cateterismi vescicali.

Batteriuria asintomatica
Circa il 4-7% di tutte le gravide presenta batteriuria
asintomatica, caratterizzata dalla presenza di germi in concentrazione superiore a 100.000/mL senza leucocituria o sintomi urologici; di queste circa il 20-40% va incontro ad una cistopielite: per questo motivo necessario sottoporre tutte le gravide a frequenti esami delle urine e ad urinocoltura almeno al I e al III trimestre, raccogliendo sterilmente a met minzione un campione di urine delle prime ore del mattino.

Importante il controllo dei nitriti urinari

In caso di urinocoltura positiva, deve essere

instaurata per 7-10 giorni una terapia opportuna, sulla guida dell'antibiogramma, con ripetizione dell'urinocoltura 10 giorni dopo il termine del trattamento. utile far eseguire a queste pazienti un'altra urinocoltura 6 settimane dopo il parto: in caso di infezione persistente necessario un approfondimento urologico.

Cistopielite. La cistopielite colpisce la

donna gravida pi frequentemente tra la 18a e la 30a settimana di gestazione; si verifica nell'1-2% circa delle gravide, con una predisposizione in quelle pazienti che hanno sofferto di nefropatie, di cistiti o cistopieliti,o che hanno avuto episodi di batteriuria asintomatica, oppure che sono portatrici di anomalie a carico dell'apparato urinario.

Spesso sono presenti tenesmo, pollachiuria, stranguria e

urgenza di mingere, che testimoniano la compartecipazione vescicale. Quando la sintomatologia prevalentemente vescicale si parla di cistite, anche se frequentemente vi un interessamento delle vie urinarie superiori: questa affezione ha la caratteristica di potersi ripresentare in puerperio; se trascurata, la cistopielite pu

comportare gravi ripercussioni per estensione al parenchima renale (pielonefrite) e compromissione talora irreversibile del rene stesso.

La diagnosi facile, tenendo presente la

sintomatologia; talora disturbi gastroenterici associati possono creare qualche problema diagnostico: devono essere comunque esclusi i quadri di addome acuto. La diagnosi deve essere confermata dall'esame delle urine e dall'urinocoltura.

La diagnosi deve essere confermata dall'esame delle


urine e dall'urinocoltura. La cistopielite in gravidanza pu essere responsabile di aborto, morte endouterina fetale, ritardo di crescita intrauterina e parto prematuro. La terapia della cistopielite in gravidanza si basa sul ricovero ospedaliero, sul ricorso ad una dieta semiliquida (per migliorare la diuresi), sull'uso di antibiotici a largo spettro (ampicillina, cefalosporine, sisomicina) successivamente modificabili in base all'antibiogramma, e sull'uso di antispastici e analgesici: a causa dell'alta frequenza di ricadute o di reinfezioni utile una terapia antibiotica a lungo termine (4-6 settimane).

Nausea e vomito gravidici


Nausea e vomito gravidici. Questi
sintomi sono frequenti nelle prime 12-16 settimane di gravidanza: rappresentano una forma lieve di neurovegetosi del I trimestre, spesso di origine psicogena, senza compromissione dello stato nutrizionale della paziente e del proseguimento della gravidanza.

Si consiglia: - l'allontanamento dei cibi e degli odori che


scatenano la sintomatologia; - il consumo di pasti piccoli e frequenti, a prevalente composizione glucidica; - antiemetici, al bisogno. In caso invece di vomito tardivo (nel II e III trimestre), ripetitivo o continuo, occorre sempre ricercare una patologia organica: infezioni urinarie, ernia iatale, appendicite, epatopatia.

Pirosi gastrica
Pirosi gastrica. Le gestanti spesso si lamentano di
bruciore epigastrico o di dolore sottosternale dopo i pasti: questo disturbo non quasi mai sostenuto da gastrite o da ulcera peptica, che anzi tendono a migliorare durante la gravidanza, ma da un reflusso esofageo secondario alla riduzione di tono dello sfintere esofageo inferiore, mediato dal progesterone. necessario incoraggiare la paziente ad assumere pasti piccoli e frequenti, ad abolire alcool, caff, sigarette e salicilati, a dormire in posizione semi-assisa, cos da impedire il reflusso gastro-esofageo

Appendicopatie.
Appendicopatie. L'incidenza di appendicite in

gravidanza di 1 ogni 1.500 parti. La diagnosi notoriamente difficoltosa, in quanto la sintomatologia spesso atipica: i pi precoci sintomi di appendicopatia possono non essere riferiti dalla gravida, che pu ormai essersi abituata ad anoressia, nausea e vomito gravidici; normalmente vi dolore addominale senza febbre

All'esame obiettivo, a causa della tendenza

dell'utero a spostarsi verso destra e verso l'alto con l'evoluzione della gravidanza, il punto di Mc Burney tende a situarsi in zona periombelicale, inoltre con la palpazione molto difficile distinguere se la tensione addominale di origine uterina o extra-uterina.

utile far porre la donna sul fianco sinistro: se il dolore scompare probabilmente di origine uterina.

Con la visita rettale, in caso di appendicopatia, si provoca spiccata dolenzia a livello del cieco.

Deve essere impostata una diagnosi differenziale con le


altre cause di addome acuto sia ostetriche, che non.

Vi un aumento del rischio materno per appendicite

acuta in gravidanza, soprattutto nel III trimestre, sia per il ritardo con cui comunemente si interviene, sia perch l'utero gravido impedisce la delimitazione del focolaio da parte di aderenze viscerali ed omentali e quindi, nel caso di perforazione di una raccolta ascessualizzata, la diffusione dell'infezione alla cavit peritoneale molto rapida.

A volte una parete dell'ascesso

rappresentata dall'utero: pu accadere che per irritazione del miometrio o per infiltrazione di pus, si provochino contrazioni uterine e quindi parto prematuro. La mortalit fetale del 9-17% ed molto pi elevata in caso di peritonite generalizzata.

Epatopatie favorite dalla gravidanza


Epatopatie favorite dalla gravidanza. Sono
costituite principalmente dalla colestasi intraepatica e dall'ittero post-gestosi del III trimestre.

Colestasi intraepatica gravidica (o ittero


benigno ricorrente della gravida).
Sebbene sia da collegarsi all'azione degli estrogeni, questo disordine probabilmente un'accentuazione della riduzione dell'escrezione epatica della bile osservata nella gravidanza fisiologica;

si manifesta con ittero lieve e prurito (con


successive lesioni da grattamento), in assenza di ananmesi o di rilievi obiettivi che facciano sospettare un'epatopatia.

disturbi iniziano generalmente nella

seconda met della gravidanza e recedono solo dopo alcune settimane dal parto: la prognosi materna quindi benigna

La malattia caratterizzata da una triade di

sintomi pielitici non obbligatoriamente associati: - dolore dorso-lombare con irradiazione a tipo colica renale (lungo il decorso dell'uretere, fino alla radice della coscia) e corrispondente al lato colpito; il segno di Giordano positivo; - febbre di tipo subcontinuo con brivido, talora preceduta da nausea e vomito; - piuria con urine torbide, contenenti muco, pus, elementi di sfaldamento e batteri.

MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO


MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO Malattie respiratorie acute. Infezioni delle alte vie
respiratorie, di origine virale (URI: 'upper respiratory infections'), influenza, bronchiti virali e batteriche e polmoniti hanno la stessa epidemiologia, sintomatologia e terapia, sia nella donna gravida che in quella fuori gravidanza. In caso di polmonite tardivamente diagnosticata e complicata da tossiemia, squilibrio elettrolitico e ipossia, pi alta l'incidenza di aborti, parti prematuri e morti neonatali.

Una delle complicanze ostetriche pi gravi

l'embolia polmonare di origine venosa, a partenza dalle vene pelviche o degli arti inferiori, che rappresenta ancora una delle cause pi importanti di mortalit materna.

Molto pi rara invece l'embolia

polmonare da liquido amniotico, che si manifesta di solito in occasione di parti distocici con rottura intempestiva di membrane ed spesso complicata da CID: la mortalit materna di circa l'80%.

La sintomatologia pu essere eclatante

(dispnea, tachicardia, cianosi e shock), oppure, per emboli di origine venosa, talmente lieve da passare inosservata (modesta dispnea transitoria, elevazione termica). La terapia si basa, in entrambe le forme, sull'uso di eparina.

Malattie respiratorie croniche. Sono

prevalentemente costituite dall'asma bronchiale e dalla tubercolosi polmonare.

Tubercolosi polmonare. L'incidenza

della tubercolosi in gravidanza di circa l'1-3%; opportuno distinguere: - forme tubercolari preesistenti alla gravidanza; - forme tubercolari rivelatesi in gravidanza.

indispensabile valutare lo stato di attivit dei


focolai mediante il ricorso a: - radiografie, per evidenziare la topografia e lo stato evolutivo delle lesioni; - esami batteriologici dell'escreato con antibiogrammi, per rilevare eventuali forme resistenti; - test dinamici respiratori e gas-analitici, per rilevare insufficienza respiratoria e/o ventilatoria

La tubercolosi polmonare in gravidanza

comporta diverse problematiche: - influenza della gravidanza sulla malattia: generalmente la gravidanza fisiologica non comporta rischio di aggravamento della tubercolosi, anche se, per la diminuita capacit di escursione polmonare indotta dalla gravidanza, si possono realizzare congestioni polmonari con aggravamento delle lesioni.

lo stato di equilibrio intercorrente tra

organismo e malattia pu essere spezzato dal travaglio di parto e dall'aumento del lavoro muscolare che in esso si svolge: il periodo del post-partum e del puerperio molto delicato in rapporto alle brusche variazioni respiratorie e pu facilitare la diffusione della malattia.

dovr essere usata una particolare

attenzione per la correzione dell'iperemesi, degli stati anemici e delle gestosi del III trimestre, che possono provocare aggravamento della malattia

L influenza della malattia sulla gravidanza:


le ripercussioni sul prodotto del concepimento sono nulle se la forma tubercolare ben curata e se le condizioni generali si mantengono buone; la trasmissione al feto durante la gravidanza (tubercolosi congenita) rara. pu avvenire per via ematogena transplacentare in occasione di episodi batteriemici

pu avvenire per via ematogena trans-

placentare in occasione di episodi batteriemici. in caso di infezione primaria contratta in gravidanza) o per aspirazione di liquido amniotico infetto (durante il parto). Pi frequentemente la tubercolosi nel bambino deriva da un'infezione contratta dopo la nascita.

Problema del parto


Il parto sconsigliato in caso di un travaglio impegnativo, prolungato, particolarmente laborioso; inoltre opportuna una continua somministrazione di ossigeno: E importante valutare l'opportunit di un parto operativo; profilatticamente in una scelta vaginale si dar la preferenza a manovre atte a favorire il disimpegno (applicazione di ventosa ostetrica).

Terapia
- instaurare una terapia con posologia a dosi
piene da prolungarsi in puerperio. In caso di malattia attiva necessaria l'ospedalizzazione per gli accertamenti diagnostici; oltrassociata alla piridossina nelle ultime 6-8 settimane prima del parto); - effettuare ripetuti antibiogrammi per evitare resistenza agli antibiotici (a causa della selezione di mutanti resistenti) e utilizzare associazioni (isoniazide ed etambutolo oppure isoniazide e rifampicina).

MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE


Malattie della bocca e dei denti.
L'igiene del cavo orale l'unica norma profilattica efficace per la prevenzione dell'edema gengivale, spesso associato a gengivite, che colpisce in vario grado il 50% delle gravide; nei casi pi pronunciati l'ipertrofia di una o pi papille interdentali assume un aspetto pseudotumorale (epulide). La terapia odontoiatrica non controindicata in gravidanza.

Nausea e vomito gravidici

Nausea e vomito gravidici. Questi sintomi sono frequenti nelle prime 12-16 settimane di gravidanza: rappresentano una forma lieve di neurovegetosi del I trimestre.

spesso di origine psicogena, senza

compromissione dello stato nutrizionale della paziente e del proseguimento della gravidanza

Si consiglia: - l'allontanamento dei cibi e degli odori

che scatenano la sintomatologia; - il consumo di pasti piccoli e frequenti, a prevalente composizione glucidica; - antiemetici, al bisogno.

In caso invece di vomito tardivo (nel II e III trimestre), ripetitivo o continuo, occorre sempre ricercare una patologia organica: infezioni urinarie, ernia iatale, appendicite, epatopatia.

Pirosi gastrica. Le gestanti spesso si

lamentano di bruciore epigastrico o di dolore sottosternle dopo i pasti: questo disturbo non quasi mai sostenuto da gastrite o da ulcera peptica, che anzi tendono a migliorare durante la gravidanza, ma da un reflusso esofageo secondario alla riduzione di tono dello sfintere esofageo inferiore, mediato dal progesterone.

necessario incoraggiare la paziente ad assumere pasti piccoli e frequenti, ad abolire alcool, caff, sigarette e salicilati, a dormire in posizione semi-assisa, cos da impedire il reflusso gastro-esofageo.