GENERALIDADES DE LA BIOSEGURIDAD

UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO CARRERA DE MEDICINA PRIMER SEMESTRE A

TUTOR: lic,Dps: Carlos Mio

SEGURIDAD Relativo a la proteccin contra todo peligro, dao o riesgo. SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el primer aspecto asociado a la calidad y se refiere a una atencin exenta de lesin o perjuicio accidental. Actualmente, Patient Safety se aplica a iniciativas para prevenir efectos negativos derivados de errores humanos y fallas del sistema asistencial.

SISTEMA Conjunto de elementos relacionados entre s ordenada y concatenadamente, que contribuyen a cumplir una funcin determinada : conjunto de hombres con sus principios normas y reglas (grupo humano) grupo humano y su tecnologa (Sistema Asistencial)

RELACIONES ENTRE COMPONENTES EN UN SISTEMA ASISTENCIAL

RESPUESTAS

Reglas y normas Procedimientos Asignacin y distribucin de tareas Responsabilidades Interfaces entre tareas y sectores Comunicacin y colaboracin entre sectores y funciones Rol de la Direccin Relacin entre empleados y Direccin Polticas y principios gerenciales Recursos Programa de QA Gestin de seguridad

HOMBRE

INTERACCION HOMBREMAQUINA

MATERIAL EQUIPAMIENTO INSTRUMENTAL

SEALES
INTERACCION PACIENTE O DONANTEMQUINA

HOMBR E

PACIENTE

ORGANIZACION

SISTEMA ASISTENCIAL

COMPONENTE HUMANO

decisiones falibles en todos los niveles jerrquicos funciones cognitivas no confiables (ej.: memoria)

vulnerable a muchos factores (externos e internos) impredecible

proclive a cometer actos inseguros

ACTO INSEGURO

cualquier accin humana que pone en riesgo la seguridad de las personas

acto inseguro involuntario o sin intencin de daar :

errores

deslices
lapsos equivocaciones transgresiones
FALLAS HUMANAS INDIVIDUALES

TAREA: actividad con un fin definido

resultados posibles de una tarea : XITO o FALLA existe una o pocas maneras de realizar correctamente una tarea (XITO)

mltiples formas de realizarla incorrectamente (FALLA)

los errores deben esperarse en cualquier tarea que lleve a cabo el hombre

los errores llevan generalmente a la FALLA de la tarea

el sistema debe evitar que los errores afecten la seguridad del paciente

FALLA Suceso aleatorio que produce la prdida de la capacidad de un componente, equipo, tarea o sistema para cumplir su funcin de diseo.
FALLA HUMANA Falla de equipamiento, tarea o sistema que puede atribuirse a una accin humana individual o grupal.

DESEMPEO INCORRECTO

INTERVENCIN OPORTUNA (RECUPERACIN)

EVENTO INDESEADO SIN CONSECUENCIAS (SIN DAO)

EVENTO ADVERSO (CON DAO)

DESVIACIN DEL DESEMPEO OPTIMO ACCION CORRECTIVA

NEAR MISS (CUASIACCIDENTE) EVENTO DESEADO (RESULTADO OPTIMO)

PROCEDIMIENTO DE RUTINA

DESEMPEO OPTIMO

EVENTO ALEATORIO

Ocurren por INTERACCION entre COMPONENTES del SISTEMA durante el desarrollo de una TAREA: Tipo de tarea (frecuencia, complejidad) Operador que realiza la tarea (entrenado, atento, cansado) Dispositivos utilizados (complejos, amigables) Procedimientos (imprecisos, incompletos, ausentes) Ambiente en que se desarrolla la tarea (ruidos, temperatura) Interfaces con otras tareas, operadores, sectores

FALLAS, ERRORES Y ACCIDENTES son parte de los riesgos de nuestra actividad y ocurren muy frecuentemente generalmente no estn vinculados a ineptitud o actitud negligente
los errores son una consecuencia del proceder humano

la mayora de los errores, fallas y eventos indeseados no produce dao (accidentes)

muchos errores, fallas y accidentes se ocultan

muchos errores pasan desapercibidos no todos cometen errores slo los que trabajan

Mtodos Reactivos Evaluacin retrospectiva de H.C.

Mtodos Proactivos AMFE / FMEA What If HACCP HAZOP

Sistema de reporte de eventos (SRE)

Anlisis de eventos adversos Anlisis Causa Raz (ACR)

PHA
FTA

Los eventos ms severos ocurren con menor frecuencia Los SRE pueden requerir de mucho tiempo para informar eventos de baja frecuencia

No deberamos esperar a que ocurra un accidente para obtener informacin sobre las fallas que los provocan

Dificultades:

El personal de salud es reacio a reportar hasta adquirir confianza en el sistema. Percepcin inicial de ser un trabajo adicional que no redunda en un beneficio para el paciente ni para el trabajador.

El reporte ser incompleto hasta adquirir destreza y no se incluyen los datos necesarios para ACR.

Dificultades:

El personal no se ofrece a ser entrevistado, eso dificulta el ACR. Reportes acusatorios entre sectores, turnos, rangos y servicios.

Reporte de eventos no relevantes.

Diseo del SRE adecuado a las limitaciones de la cultura organizacional.

Capacitacin de personal en tcnicas de anlisis. Seguimiento paralelo de procesos con fallas reportadas. Utilizacin de tcnicas analticas combinadas.

Junio 2004: el Comit de Biotica aprueba Plan Piloto de Control Sistemtico de Errores en el Servicio de Clnica Mdica (SRE) Julio 2004: Encuesta de opinin (annima y voluntaria): cultura punitiva reinante, sobrecarga de trabajo, los errores ocurren muy frecuentemente en el Servicio de Clnica Mdica (Poster N29) Julio 2004: capacitacin de personal: Mdicos de planta; residentes, enfermera y auxiliares (asistencia voluntaria) Agosto 2004: Implementacin de SRE, plan piloto de 1 ao: con indicacin de reportar eventos adversos, cuasi accidentes, eventos indeseados sin dao y errores menores (Pster N30)

FRECUENCIA PERCIBIDA DE ERRORES

3% 0% 8% 0% 0% 2%

28%

59%

Diariamente Anualmente No ocurren

Semanalmente Raramente Desconocen

Mensualmente Muy raramente

Intentos individuales de obstaculizar el inicio del plan pese al aval de la Institucin. Superados mediante la intervencin del Jefe de Servicio.
Desaparicin reiterada de planillas de Reporte (situacin reportada varias veces). Falta de incentivo a los residentes. Incumplimiento de estrategias acordadas para facilitar el reporte.

Compromiso real de la Subdireccin y Direccin del Hospital Siempre hubo reporte Reporte oral a integrantes del equipo de anlisis pese a la resistencia a escribir Dada la calidad del reporte se gener un sistema de respuesta rpida de ALERTAS Cambio de patrones de conducta : medicacin en pacientes con sonda y deteccin de medicacin vencida. Reconocimiento explcito de la Direccin del Hospital al esfuerzo y aporte del Personal del Servicio al Plan Piloto SRE. Julio 2005: El Comit de Biotica solicita evaluar implementacin SRE en todo el Hospital

Caracterizacin de la Cultura de Seguridad. Diseo e implementacin de SRE acorde a las caractersticas del Servicio y sus actividades. Anlisis Causa-Raz de eventos reportados. Anlisis de Fiabilidad Humana Cualitativo. Identificacin de debilidades del sistema del Servicio. Deteccin de problemas en interfaces. Deteccin de perdidas econmicas prevenibles. Diseo de tcnicas AMFE para Medicina.

 Evento

Tope: administracin de medicamento medicacin

vencido
Proceso: Fallas

Humanas: las fallas en el chequeo del vencimiento no pueden ser evaluadas porque no hay un procedimiento que defina el camino correcto a seguir para identificar medicamentos vencidos ni asignar responsables de la tarea.

1: No hay procedimiento de chequeo de vencimiento.

2: Vencimiento frecuentemente no verificable. 3: Visualizacin dificultosa del vencimiento (tamao, localizacin y colores) 4: No estn definidas claramente las responsabilidades en interfaz Clnica Mdica Farmacia.

 Consecuencias
Contramedidas

discontinuado, toxicidad, muerte.

Potenciales: tratamiento

vencimiento, cama y nombre del paciente en el sobre de papel, conservar el sobre hasta el uso completo. Recomendacin surgi de consenso con las partes involucradas. Se emiti Alerta 1. Contramedidas incumplidas.

Sugeridas: identificar fecha de

ESTIMACIN DE PRDIDAS ECONMICAS ASOCIADAS AL DESCARTE DE MEDICACIN SIN FECHA DE VENCIMIENTO

Comprimidos

Ampollas
$ 2.428,80 $29.145,60 $ 3.250,60 $ 39.007,20

Mensual Anual

$ 821,81 $ 9.871,72

Prdidas estimadas en medicamentos descartados en el servicio $ 39.007,20 por ao. (a valores de mercado de los medicamentos, fuente: Kairos),

EJEMPLO obtenido del SRE en Clnica Medica Htal. Churruca Visca

EVENTO INDESEADO : FALLA PROFILAXIS ANTIAGREGANTE EVENTO PRECURSOR : PREPARACIN INCORRECTA Y

ADMINISTRACIN

VA K108.

CAUSAS : COMBINACION de FALLAS HUMANAS INDIVIDUALES Y DE

LA ORGANIZACIN DURANTE EL PROCESO DE MEDICACIN

EVENTO INICIADOR : PRESCRICION DE FRMACO INADECUADO

SECUENCIA COMPLETA
1. M1 INDICA COLOCACIN DE K108 Y AGRENOX COMPRIMIDOS
2. 3. 4. 5.

INICIADOR

FILTRO 1: R1 TRANSCRIBE INDICACIN M1 FILTRO 2: M1 FALLA CHEQUEO TRANSCRIPCIN R1

FILTRO 3: ENF 1 TRANSCRIBE INDICACION PARA FARMACIA

FILTRO 4: FARMACIA RECIBE PEDIDO DE AGRENOX COMPRIMIDOS Y ENVA CPSULAS FILTRO 5: ENF 2 RECIBE AGRENOX CPSULAS - DISCREPANCIA PEDIDO/RECIBIDO ENF 3 LEE INDICACIN DE COMPRIMIDOS Y UTILIZA CPSULAS RECIBIDAS ENF 3 PREPARA Y ADMINISTRA CONTENIDO DILUIDO DE CPSULAS VIA K108 PASOS 7 Y 8 SE REPITEN 6 VECES EN CUATRO TURNOS

6.

7. 8. 9.

10. FALLA PROFILAXIS ANTIAGREGANTE

ENFOQUE SISTMICO DEL EVENTO

qu anduvo mal en el sistema? identificar errores y fallas del sistema qu defensas tena previsto el sistema para ese accidente? qu factores presentes favorecieron la ocurrencia de errores? por qu no actuaron las defensas y barreras segn diseo?

identificar causas bsicas del accidente y factores contribuyentes

1: Prescripcin de forma farmacutica inexistente para marca AGRENOX probablemente un desliz. M1 confa en su memoria. 2: R1 no nota error pero est en capacitacin: no se le puede asignar funcin de chequeo. 3: Falla chequeo de M1: no cheque o cheque mal. Diseo favorece falla de causa comn. Optimo: chequeo de tercera persona.

4: ENF1 no avis al M1 del error (comprimidos). Posibles causas: Desconocimiento de forma farmacutica Desliz: conoce pero no identifica Detecta error pero no avisa: transgresin a procedimiento lapsus no hay procedimiento
5: Farmacia recibe pedido de comprimidos (forma inexistente) no avisa al Servicio: Posibilidades: - Desliz: discrepancia inadvertida, hay stock de cpsulas y se envan, - No hay procedimiento y asume la facultad de enviar forma alternativa - Transgresin a procedimiento

6: ENF2 acepta cpsulas pese a indicacin de comprimidos Posibles causas: Desconocimiento de forma farmacutica Desliz: conoce pero no identifica Detecta error pero no avisa: transgresin a procedimiento lapsus no hay procedimiento

7: ENF3 desarma cpsula, diluye contenido y administra va k108 Posibilidades: desconocimiento de farmacocintica conoce farmacocintica pero transgrede
8: 4 turnos de enfermera repiten secuencia final

 La

repeticin de la secuencia final puede mostrar un desconocimiento generalizado de la farmacocintica.

sistema no tiene un procedimiento para resolver discrepancias de este tipo o algn factor cultural hace que la organizacin acepte rutinariamente la transgresin.

El

El paciente durante 3 das estuvo expuesto a riesgo innecesario de repetir ACV isqumico por recibir medicacin antiagregante parcialmente inactivada.

Reportes varios sobre inobservancia de normas de Bioseguridad (material biolgico para laboratorio con fallas en sus rtulos, deterioro condiciones de conservacin). Peligros detectados son aplicables a cualquier rea del hospital, donde se desarrollan tareas similares. Errores y transgresiones recurrentes pueden ser el reflejo de una actitud colectiva imperante y no una postura individual. Recomendaciones: capacitacin del personal en Bioseguridad, revisin normas de bioseguridad existentes, rediseo de reas sucias y sealizacin Bioseguridad, revisin procedimientos de chequeo de identidad de pacientes, toma de muestras y rotulado y distribucin de responsabilidades en tareas con muestras biolgicas.

HECHOS los sistemas asistenciales presentan mltiples oportunidades para el error

inevitable y frecuentemente ocurrirn errores y otros eventos anormales

los errores y eventos anormales son precursores de accidentes los sistemas asistenciales deben prever en su diseo proteccin contra errores y eventos anormales el diseo debe adecuarse a las limitaciones del hombre siempre habr peligros

PRINCIPIOS BSICOS la naturaleza de los procesos cognitivos humanos no puede ser modificada los sistemas pensados en funcin de la infalibilidad de quienes intervienen sern propensos a fracasar reiteradamente

las condiciones en las que trabaja el hombre s pueden ser modificadas

comprender esto es esencial para el desarrollo de medidas de seguridad

DESARROLLO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN UN SISTEMA ASISTENCIAL BASES DE DISEO :

facilitar hacer lo correcto y dificultar hacer lo incorrecto

identificar precozmente signos adversos incluir barreras de proteccin para evitar que los errores y fallas resulten en ACCIDENTES en caso de accidente, incluir planes de contingencia para MITIGAR sus consecuencias

SEGURIDAD DEL PACIENTE / PATIENT SAFETY

Iniciar cambio a cultura de seguridad ms eficaz Capacitar en seguridad a todos los niveles jerrquicos Reporte interno OBLIGATORIO de eventos con dao Creacin de Comits de Seguridad de Pacientes Control sistemtico de errores humanos

Capacitacin en Tcnicas de Anlisis de errores humanos y eventos anormales. Revisar la seguridad de los sistemas asistenciales

identificar y redistribuir tareas crticas dentro de la organizacin identificar factores que afectan el desempeo humano modificar diseo de sistemas adecuar normas y procedimientos a la prctica y no solo al requerimiento regulatorio

Es un CAMINO
Dr Lucian Leape