Mecanismos da DOR

Prof. Dr. Jos Geraldo SPECIALI

Nocicepo

Nocicepo

1. 2. 3.

Leso tissular
Estimulao de nociceptores Liberao de mediadores qumicos Liberao de mediadores inflamatrios

Estimulao dos nociceptores e sensibilizao

Nocicepo
Mediadores qumicos
Serotonina Adenosina

Mediadores inflamatrios
Bradicinina (canais de sodio) Prostaglandina E2 (sensibilizadora)

Nociceptores
Fibras A delta
Receptores mecnicos Receptores termomecnicos

Fibras C
Receptores polimodais mecnicos, trmicos e qumicos-

Vias Smato-Sensitivas
Trato Neo-espinotalmico
hipotlamo substncia cinzenta periaqedutal mesenceflica formao reticular do tronco enceflico crtex sensitivo-motor giro do cngulo ncleos da base ncleos talmicos especficos ncleos talmicos inespecficos

trato espino e espinorretculotalmico trato ps-sinptico do funculo posterior aferente primrio

corno posterior da substncia cinzenta da medula espinal

Vias Sensitivas
Trato Espino-Retculo-Talmico (Pleo-Espino-Talmico)
Lobo Frontal Hipotlamo
Ncleos Intralaminares do Tlamo Sistema Lmbico

Substncia Cinzenta Periaquedutal

Formao Reticular

Corno Dorsal da Medula Espinal

Vias Descendentes do Controle da Dor

Hipotlamo

Substncia Cinzenta Periaquedutal

- Inibio no corno dorsal da medula espinal

Mesencfalo Ponte Bulbo Medula Espinal

Mecanismos Envolvidos na Gnese dos Sintomas

Fibras aferentes A- e C (dor)
Sintomas espontneos: dor em queimao e pontada

Sintomas provocados: hiperalgesia

Fibras aferentes A- (tato)

Sintomas espontneos: disestesia (dolorosa) e
parestesia (no dolorosa) Sintomas provocados: alodnia

Dimenses da Dor
Sensitiva - Discriminativa Afetiva - Motivacional

Neo-espino-talmico

Paleo-espino-talmico + Espino-reticulo-talmico

Cognitiva - Avaliativa

Crtex enceflico

Nocicepo
Inflamao neurognica (estimulao antidrmica)
Liberao perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina A Vasodilatao Extravasamento de plasma

CGRP = vasodilatao prolongada, liberao controlada por receptores pr sinpticos da serotonina

Nocicepo
Sensibilizao perifrica
Diminuio do limiar das respostas Aumento de respostas aos estmulos supralimiares Descargas na ausncia de estmulos

Conseqncias
Hiperalgesia primria (diminuio do limiar + aumento da dor percebida no local)

Mecanismos - Dor Neuroptica

Mecanismos Perifricos
Sensibilizao de neurnios perifricos e dos gnglios sensitivos Brotamento axonal colateral ( sprouting) Aumento da atividade de axnios lesados e de seus brotamentos Atividade neurovegetativa exagerada

Mecanismos Centrais
Sensibilizao central Reorganizao da conectividade sinptica Desinibio neuronal Brotamento neuronal

Mecanismos da Dor Neuroptica

Alteraes Perifricas

Leso do Nervo

Dor Neuroptica

Alteraes Centrais

Mecanismos Centrais
Sensibilizao Central
O aumento da atividade nociceptiva leva sensibilizao

de neurnios do corno posterior da medula espinal

Intensificao da Atividade Sinptica

Estmulo No Nocivo

Sensao Dolorosa

Hiperalgesia Mecnica Evocada Pelo Tato

Mecanismos Perifricos
Fenmeno do Neuroma
Leso do Nervo
Disparo espontneo ao longo do axnio

Na+

Ausncia do Estmulo Sensao Dolorosa

Mecanismos Perifricos
Sensibilizao perifrica
A dor espontnea nos aferentes primrios pode produzir sensibilizao perifrica nos axnios lesados e nos adjacentes ntegros
A desnervao parcial leva a aumento relativo dos nveis de NGF nas clulas intactas
NGF

nociceptor nociceptor

NGF

NGF

nociceptor nociceptor

NGF

Estmulo stimulus stimulus No Nocivo

innocuous innocuous

Sensao pain Dolorosa sensation sensation

Hiperalgesia Mecnica e Trmica

Mecanismos Centrais
Sensibilizao Central
Leso do Nervo
Disparo espontneo de neurnios do corno posterior

Ausncia do Estmulo

Sensao Dolorosa

Mecanismos Centrais
Reorganizao da conectividade sinptica Brotamento (Sprouting) de Fibras Tipo A-
Terminao normal dos aferentes primrios no corno posterior
Fibras A-

Gnglio da raiz dorsal

Fibras C
superficial profundo Corno posterior

Mecanismos Centrais
Reorganizao da conectividade sinptica
Brotamento (Sprouting) de Fibras Tipo A-
Leso nervosa

atrofia de terminaes das fibras C terminais de fibras A- brotam em direo a pores superficiais da raiz dorsal Fibras A-

superficial

Gnglio da raiz dorsal

Fibras C
profundo Corno posterior

Mecanismos Centrais
Desibinio
A excitabilidade dos neurnios do corno posterior determinada pela somatria de estmulos excitatrios e inibitrios (locais e descendentes)
Neurnio Inibitrio Local Vias Inibitrias Descendentes

Encfalo Estmulo Nocivo ou Incuo

Sinapse Excitatria Sinapse Inibitria

Neurnio do Corno Posterior

RESPOSTA NORMAL

Mecanismos Centrais
Desibinio
A leso nervosa diminui a entrada inibitria:

Estmulos aferentes induzem resposta mais intensa

Neurnios do Corno Posterior podem disparar espontaneamente Neurnio Inibitrio Local Vias Inibitrias Descendentes

Encfalo Estmulo Nocivo ou Incuo RESPOSTA DOLOROSA EXACERBADA

Sinapse Excitatria Sinapse Inibitria

Neurnio do Corno Posterior

Avaliao da Dor
Anamnese e Exame Fsico
Doenas e leses existentes Aparelho locomotor Exame neurolgico

Aspectos psicolgicos e cognitivos

nus pessoal e social

Qualidade de vida

Avaliao da Dor
Caractersticas da dor
Durao Localizao Intensidade Qualidade Periodicidade e durao dos episdios dolorosos Evoluo Fatores de piora e melhora Sintomas associados

Caractersticas da Dor Neuroptica

Perda sensitiva Dor evocada pelo tato Dor evocada por presso Dor evocada por picada Hiperalgesia Paroxismos dolorosos Pontos de gatilho Sensaes posteriores aos estmulos Sintomas do wind up

DOR
5o. Sinal Vital
( pulso, presso, temperatura, respirao)

Avaliao da Dor

Avaliao da Dor
Inventrio para Dor de Wisconsin Quanto a dor interfere:
0 atividade geral 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
no interfere interfere totalmente

0 sono

10

no interfere

interfere totalmente

0 humor

10

no interfere

interfere totalmente

0 trabalho

10

no interfere

interfere totalmente

ESCALA DE INTENSIDADE NUMRICA DE DOR: ________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DESCRITORES DE DOR AGUDA (SantAna, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): 1-Terrvel 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinria; estranha. 3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; pssima. 2-Insuportvel 1. No suportvel; intolervel. 2. Incmoda; molesta. 3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razo. 4-Profunda 1. Que tem extenso, considerada desde a entrada at o extremo oposto. 2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda. 4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante. 5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar. 6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra. 3. Cruel; terrvel; atroz. 7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destri; mata; extermina. 8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinria. 9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razo; o entendimento; alucinatrio. Estonteante. 10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar.

DESCRITORES DE DOR CRNICA (SantAna, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):

1. Deprimente 2. Persistente 3. Angustiante 4. Desastrosa 5. Prejudicial 6. Dolorosa 7. Insuportvel 8. Assustadora 9. Cruel 10. Desconfortvel

Quadro Clnico Polineuropatias

Diminuio da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas extremidades (em bota, luva) - pode ser discreta

Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu,

principalmente) Pode ocorrer dficit de fora Alteraes trficas

A Dor Neuroptica pode ocorrer isoladamente, na

ausncia dos outros achados

Polineuropatias Etiologias Mais Comuns

Diabtica
Carencial-alcolica Infecciosas (HIV) Txica-medicamentosas (anti-retrovirais) Metablicas (uremia, hipotireoidismo) Paraneoplsicas Outras

Neuropatias Diabticas
A polineuropatia distal simtrica a forma mais
comum de neuropatia diabtica

Outros tipos: amiotrofia diabtica, radiculopatia

torcica, paralisia de nervos cranianos

Cerca de 60% dos diabticos desenvolve algum

tipo de neuropatia diabtica

Neuropatia Relacionada ao HIV

Quadro com sintomatologia predominantemente lgica
Pode haver dficit sensitivo

Dficit motor raro

Dor debilitante Etiologia: vrus e antiretrovirais (principalmente os anlogos de nucleosdeos: ddI, ddC, d4T, etc.)

Mononeuropatias Radiculopatias
Dor/ perda sensitiva na distribuio do territrio de inervao de um nervo ou raiz nervosa Causas mais comuns
Diabetes (nervos oculomotores, cutneo lateral da coxa) Compressivas (sndrome do tnel do carpo) Ps-infecciosas (nevralgia ps-herptica) Dor por compresso radicular (hrnia de disco)

Nevralgia Ps-Herptica
Dor neuroptica no(s) dermatmeros(s) previamente afetados pelo Herpes zoster
Dor ardente constante, dor paroxstica espontnea ou provocada por estmulos sensitivos mnimos Dermatmeros acometidos
Torcicos (50%) Trigeminais (principalmente ramo oftlmico - 25%) Lombo-sacros e cervicais

Dor Complexa Regional

A leso nervosa induz fenmenos perifricos e centrais Dor neuroptica - alodnia e/ou hiperalgesia
Alteraes trficas de pele, anexos e aparelho locomotor Alteraes sudomotoras Alteraes vasomotoras Edema Alteraes circulatrias

Excluir outras causas

Dor mantida por mecanismos simpticos

Tratamento da Dor Neuroptica

Antidepressivos tricclicos Neurolpticos Anticonvulsivantes Antiarrtmicos Bloqueio anestsico local e bloqueio simptico Anestsicos tpicos Mtodos no farmacolgicos

Tratamento Farmacolgico da Dor Neuroptica

Neuropatia diabtica
Gabapentina Amitriptilina Carbamazepina Mexiletina Desipramina
Nevralgia do trigmeo Carbamazepina Gabapentina Fenitona Clonazepam Lamotrigina

Nevralgia psherptica
Gabapentina Amitriptilina Mexiletina Capsaicina Opiides em altas doses