Coledocolitiasis

Juan Dupouy Cortes

Dr. Marcelo Zamorano

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Definicin
Presencia de clculos biliares en el coldoco. Su enclavamiento determina una obstruccin biliar y puede ser causa de diversas complicaciones.

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Incidencia
La incidencia y prevalencia exacta es desconocida, pero se ha estimado que el 5 a 20% de los pacientes con colelitiasis sintomtica tienen coledocolitiasis.

La incidencia aumenta con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60 aos con clculos biliares sintomticos tienen coledocolitiasis.

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Tipos
Primaria se define como:
a) b)

c) d)

Clculos de bilirrubinato de calcio, Historia de colecistectoma de dos aos o ms, periodo durante el cual el paciente ha estado asintomtico Ausencia de estenosis o remanente de cstico largo Coledocolitiasis con ausencia congnita de vescula.

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Tipos
Secundaria

Clculos formados en la vescula biliar que migran a travs del conducto cstico hacia el coldoco. Es el tipo ms frecuente.

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Coledocolitiasis Residual
Es un Tipo de Coledocolitiasis Secundaria. La coledocolitiasis residual se define como la presencia de clculos dentro de la va biliar en los primeros dos aos de la colecistectoma y se calcula entre el 5 al 12% de las coledocolitiasis.

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Tipos
El tipo de clculo biliar encontrado en el coldoco puede aclarar su origen: Primarios: clculos pigmentarios ocres, se acompaan de estasis biliar e infeccin. Secundarios: clculos de colesterol o pigmentarios negros.

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Manifestaciones clnicas
La coledocolitiasis puede ser silenciosa y con frecuencia se descubren de manera incidental. Los Sntomas se deben a la obstruccin mecnica del flujo biliar, que determina un aumento de la presin intrabiliar e inhibe la funcin excretora heptica.

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Manifestaciones clnicas

En los casos de oclusin aguda, la distensin sbita de las vas biliares causa el dolor caracterstico del clico biliar. Si la obstruccin es incompleta, el flujo biliar puede modificarse poco, aunque habitualmente existir cierto grado de colestasis, con ictericia o sin ella. En casos de obstruccin completa, habr un sndrome colestsico claro y progresivo. Si el coldoco se ocluye en forma gradual, el paciente puede presentar ictericia sin dolor previo.

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Manifestaciones clnicas
Sntomas asociados incluyen dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio, nauseas y vmitos. El dolor tiende a ser ms prolongado que el visto en el clico biliar tpico y se resuelve con el paso espontaneo o la remocin del calculo del coldoco. Algunos pacientes presentan dolor intermitente debido a un Bloqueo Transitorio del coldoco. El Bloqueo Transitorio ocurre cuando hay retencin y flotacin de los clculos en la va biliar, un fenmeno denominado Efecto de vlvula de pelota.

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Formas de presentacin
a)

b)
c) d) e)

Asintomtica Clico biliar Ictericia Colangitis Pancreatitis aguda

*las cuatro ltimas formas pueden existir en todas las combinaciones posibles.

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Complicaciones
a)
b) c) d) e)

Colangitis Aguda Pancreatitis Aguda Colangitis supurativa Abscesos hepticos Cirrosis biliar

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Diagnostico
Debe sospecharse en todo clico biliar que se sigue de ictericia (aunque, la colecistitis aguda puede acompaarse de ictericia leve) La evolucin o, en su caso, la exploracin radiolgica de las vas biliares proporcionarn el diagnstico correcto.

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Diagnostico
La exploracin clnica de los pacientes es poco llamativa. Suele haber hepatomegalia discreta y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho. Rara vez se halla una vescula biliar distendida (signo de Courvoisier) debida a colecistitis crnica previa con atrofia y esclerosis de la pared vesicular.

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Diagnostico
Los anlisis de laboratorio revelan un patrn colestsico, con aumento variable de la bilirrubina conjugada, la GGT, la fosfatasa alcalina y los cidos biliares en plasma. Las transaminasas suelen estar discretamente elevadas, aunque en algunos casos pueden encontrarse durante cortos perodos cifras superiores a 1.000 U/L. En una tercera parte de estos pacientes son normales las pruebas qumicas hepticas.

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Diagnostico Radiolgico
Como aproximacin diagnstica: Ecografa abdominal Pruebas diagnsticas de eleccin: Colangio-RM Ecoendoscopia

No obstante, el mejor mtodo diagnstico es la colangiografa retrgrada endoscpica(CPRE), pues permite realizar una colangiografa, extraccin de clculos y esfinterotoma endoscpica.
La colangiografa percutnea (CPTH) es una alternativa, si la va biliar est muy dilatada, nicamente para descomprimir.

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Diagnostico Diferencial
Procesos obstructivos de otra naturaleza :como los tumores del mpula de Vater, vas biliares o pncreas, aunque en estos casos generalmente, si hay dolor , habitualmente no es acentuado o est ausente.
Colangitis: debe sospecharse si al dolor y la ictericia se aade fiebre con escalofros (trada de Charcot) Absceso heptico: cuadro, manifestado por fiebre y dolor, aunque en ste generalmente la ictericia no es importante y la ecografa puede establecer el diagnstico diferencial.

Colestasis intrahepticas causadas por drogas, embarazo, hepatitis crnica activa o cirrosis alcohlica y la hepatitis alcohlica aguda pueden presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis. La historia de consumo de alcohol y en ocasiones la biopsia heptica son de utilidad.

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Tratamiento

Ciruga abierta o tradicional, tanto en casos en que el diagnstico de la coledocolitiasis se hace en el preoperatorio como en el intraoperatorio de una colecistectoma laparoscpica, lo que implica una conversin de la tcnica. Colangiografa retrgrada y papilotoma endoscpica, seguida de colecistectoma laparoscpica, en casos en que el diagnstico de coledocolitiasis se hace en el preoperatorio.

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Tratamiento

Colecistectoma y exploracin de la va biliar por la va laparoscpica, con diagnstico en el periodo preoperatorio o en el intraoperatorio.

Colecistectoma laparoscpica y papilotoma endoscpica en el postoperatorio, si el diagnstico se hace en el intraoperatorio de la colecistectoma.

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Otros Tratamientos
Disolucin farmacolgica. Mediante la administracin de cidos Biliares. La disolucin farmacolgica slo es posible en los clculos de colesterol.

Acido quenodesoxiclico (AQDC) Acido ursodesoxiclico (AUDC)

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Otros Tratamientos
Litotricia extracorprea Esta tcnica de reciente introduccin, basada en los mismos principios que la litotricia renal, permite romper mediante ondas de choque clculos biliares relativamente grandes contenidos en una vescula funcionante y facilitar as la expulsin de los restos a la va biliar principal y al duodeno, o su disolucin con cidos biliares, cuya administracin se recomienda hasta demostrar la desaparicin de todos los fragmentos de la vescula.

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Bibliografa

Medicina Interna Farreras 13 edicin Principios de Cirugia Schwartz 8 edicion Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C Vol. 4 No. 4 Oct.-Dic., 2003 Tratamiento endoscpico de coledocolitiasis residual Manual CTO de medicina y cirurgia 8 Edicin www.uptodate.com Approach to the patient with suspected choledocholithiasis http://en.wikipedia.org/wiki/Gallstone#Choledocholithiasis http://ictericiaobstructiva.blogspot.com/2009/05/coledoco litiasis.html http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/ html/cirugia/2_11.html