TERAPIA NUTRICIONAL DO DIABETES MELLITUS

Controle

HISTRICO

% VET da dieta

Dcada

HC

PTN

LIP

1900

jejum

1920 1950 1970 1980 1990

20 40 45 < 60 individual

10 20 20 15 a 20 10 a 20

70 30 35 <30 <30 + < 10 saturada

OBJETIVOS - Manter ou recuperar estado nutricional em adultos - Promover pleno crescimento e desenvolvimento em crianas e adolescentes - Manter nveis de glicose sangunea apropriados - Reduzir e/ou eliminar a terapia de insulina endgeno e/ou hipoglicemiantes

- Prevenir complicaes secundrias

NVEL DE ASSISTNCIA
Primria Suscetibilidade gentica Fatores de risco associados Secundria Hipergilcemia Sem complicaes Uso ou no de insulina Terciria Hiperglicemia Complicaes Uso de insulina

AVALIAO NUTRICIONAL Histrico diettico Avaliao da ingesto habitual e atual macro e micro nutrientes Seleo de alimentos Horrio das refeies

Hbitos alimentares dentro e fora de casa

Antropometria Histrico de peso e suas relaes (PH e PA) IMC Circunferncia de abdome Bioqumica Glicemia Hemoglobina glicosilada Lipdios sricos Funo renal e cardaca

CARACTERSTICAS DA DIETA Consistncia geral e adaptada s condies especficas Fracionamento - 4 a 6 refeies ao dia melhor controle glicemia e insulinemia corresponder ao da insulina Energia DM tipo 1 Eutrofia manuteno Desnutrio recuperao DM tipo 2 Sobrepeso e obesidade de 5 a 10 kg = melhora nveis de glicemia, lipdios sricos e presso arterial de 250 a 500 Kcal/dia na ingesto habitual = peso gradual e duradoura Recomendao SBD: 20 a 25 kcal / kg IMC > 25 kg/ m2 25 a 30 kcal/ kg IMC 18,5 e 24,9 kg/ m2 30 a 35 kcal / kg IMC < 18,5 kg/ m2 GEB (Harris- Benedict) X FA e eventual FI OBS: considerar sexo, faixa etria, estado nutricional e atividade fsica

Protena
10 a 15% do VET 0,8 a 1,2 g de protenas/ kg/ dia restrio nas nefropatias ( 0,6 g/kg/dia) Fonte: origem mista (animal e vegetal) Lipdios 25 - 35% VET < 7% saturada manteiga, banha, creme de leite, gema de ovo, leite de coco etc < 10% poliinsaturada milho, soja, girassol at 20% monoinsaturada canola, oliva colesterol 200 mg Fonte: preferir alimentos de baixo teor gorduras e evitar preparaes gordurosas

Hidratos de carbono Seleo de 1 quantidade e 2 qualidade 50 a 60% do VET 5 a 10% do VET HC simples frutose, sacarose e lactose sacarose:pode ser introduzida no plano alimentar de paciente

controlados
deve compor a dieta como substituto, em grama, de outros HC Frutose e lactose frutas e leite apresentam ndice glicmico apropriado, principalmente quando consumidos com outros alimentos

Em 1981, Jenkins et al definiram um ndice designado a descrever o efeito que o carboidrato do alimento produziria uma rea abaixo da curva da glicemia durante 2 horas depois do consumo de uma poro de 50 gs de carboidrato = medida do potencial glicmico ps-prandia do carboidrato ou ndice glicmico (IG)

Aumento da rea sob a curva de glicemia produzida por uma quantidade padro de carboidrato no alimento, referente ao aumento da rea produzida pela mesma quantidade de carboidrato de uma fonte padro, usualmente o po branco ou glicose

 Preferir alimentos e preparaes de baixo ndice glicmico e carga

glicmica glicemia insulina ps prandial glicemia horm contra regulatrios intolerncia glicose hiperinsulinemia resistncia insulina AG

livres
(exausto cel ) ( fome por energia)

Mecanismo para desenvolvimento do diabetes em indivduos que consomem alimentos com alto IG: Com o passar dos anos, indivduos que consomem dietas de alto IG podem apresentar um permanente aumento dos hormnios contra-regulatrios da insulina, ocasionando uma elevao dos cidos graxos livres circulantes por ativao da lipase hormnio sensvel. Com esse aumento da demanda insulnica e consequente exausto das clulas beta, ocorre uma diminuio da insulinizao celular e resistncia insulina, que pode ser exacerbada quanto maior for o IG da dieta associado a gentica, estresse e ao sedentarismo, levando ao diabetes.

 IG = resposta glicmica do alimento x padro (por ex: po branco 100%)

Fatores IG = fibras, protenas, gorduras, amido resistente refeies

mistas
CG = total de HC do alimento x IG (combinao da qualidade e quantidade)

Considerar HC total por ex: cenoura IG e HC total = CG uso seguro

Alimentos CG = AG srico ps prandial

OBS : Sugesto: leitura de artigos especficos sobre o tema

Terapia nutricional enteral para o diabtico descompensado Dietas ricas em gorduras monoinsaturadas, pobres em carboidratos e rica em fibras melhoram a resposta glicmica e metablica de pacientes diabticos Objetivo uma dieta de IG e CG

Contagem de carboidratos: Mtodo de terapia nutricional para DM principalmente tipo 1 c/ doses mltiplas de insulina ou bomba de infuso Mtodo 1 Estabelecer a relao inicial de insulina/alimento = bolus de refeio gramas de HC das refeies ( 15 gramas de HC) x 1 UI 50 kg = 1 UI x 15 g 60 kg = 1 UI x 14 g depende das sensibilidade insulina 70 kg = 1 UI x 12 g 2 Anlise da ingesto habitual de HC (gramas) total por refeio e do dia de todos os alimentos = anlise quantitativa. Recomenda-se descontar o total de fibra do alimento quando > 5 g de fibra/poro 3 Definio da dosagem de insulina mdico e nutricionista 4 Definir e orientar as substituies, por ex: 1 ma = po francs = 1 copo de leite 15 g de HC 5 Orientar a dosagem de insulina por refeio, por ex: Lanche: 3 unidades de biscoito passatempo sem recheio = 15 g de HC 1 toddynho = 30 g de HC Dose de insulina = 45 gramas de HC
OBS : Sugesto: leitura de artigos especficos sobre o tema

Exemplo: Obs:1 unidade de insulina (rpida ou ultra-rpida) para 15 gramas de carboidrato. Para 19 gramas de carboidrato, utiliza-se 1,2UI insulina. Substituio de Carboidratos (ou Lista de Equivalentes)

Fibra 20 a 35 gramas de fibra alimentar total (solvel e insolvel) solvel - absoro de HC e lipdios sricos dieta rica em leguminosas, frutas, hortalias e aveia

Vitaminas e minerais RDA para idade e sexo Considerar necessidades especiais na vigncia de patologias associadas Estuda-se o benefcio do uso de suplementos de antioxidantes Cr e Mg parecem melhorar a captao de glicose suplementar na deficincia

Eletrlitos Sensibilidade ao sdio ??? Sdio 2400 a 3000 mg/dia Hipertenso < 2400 mg/ dia Hipertenso + nefropatia - < 2000 mg/dia lcool Mximo de 2 doses homens e 1 dose mulheres 330 ml de cerveja ( 1 lata) = 150 ml de vinho = 40 ml de destilados lcool inibe a neoglicognese hipoglicemia ingesto associada com alimentos = oferta de glicose

Adoantes no nutritivos alimentos diet industrializados com ou sem reduo de calorias - desencorajar o

uso (principalmente no DM tipo 2 + obesidade)

aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K, sucralose no calricos aspartame, ciclamato e sacarina destrudos pelo calor Adoantes nutritivos frutose calrica (4kcal/g), eleva o LDL colesterol, recomenda-se < 20% VET mel, xarope de milho, melao, maltose, dextrose no existe vantagem significativa quando comparados resposta glicmica da sacarose sorbitol, manitol e xilitol resposta glicmica inferior sacarose, apresentam 2

Kcal/g e podem ter efeito laxativo

OBS:evitar a utilizao de apenas um tipo.

O PLANO ALIMENTAR DO DIABTICO PODE E DEVE SEGUIR AS RECOMENDAES DO GUIAS ALIMENTARES PARA A POPULAO EM GERAL PIRMIDE ALIMENTAR

Exemplo:
Em refeies mistas, basta somar as unidades de insulina propostas para cada alimento e aplicar. Para exemplificar: 1 po francs de 50g contm 28

g de carboidratos + 1 copo de leite com achocolatado contm 32 g de

carboidratos = 60g de carboidratos. Se a relao insulina/carboidrato desta pessoa fosse 1U/15g ele deveria aplicar 4 unidades para essa refeio. Como regra geral, a relao insulina/carboidrato de adultos de 1 unidade de insulina para cada 15g de carboidratos, portanto 1UI / 15g. J em crianas esta relao fica em torno de 1UI / 20 a 30g CHO. Estes resultados podem variar muito dependendo do peso corporal, resistncia a insulina, atividade fsica, uso de medicamentos e at mesmo do horrio do dia.

Recomendaes Internacionais para o Controle Nutricional do Diabetes

Instituio/Ano Macronutrientes (% de energia) Qualidade de CH (% de energia) Qualidade do lipdio Fibra da dieta Colesterol

AEED (2000) Assoc. Europia para o Estudo do Diabetes

45-60% carboidrato 10-20% protena 25-35% lipdio (60-70% CH+AG mono)

Baixo IG

<7-105 AG sat < 10% AG poli Baixo em AG trans

Alta em fibras

< 300mg

ACD (2000) Assoc. Canadense de Diabetes

50-60% CH 15% protena <= 30% lipdio

Alta quantidade de CH < 30% lipdio

Baixo IG

<= 10% AG sat <= 10% AG poli

25-35g no total

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DA (2001) Diabetes Austrlia

Baixo IG

< 10% AG sat

Alta em fibras

__

ADA (2002)

60-70% CH + AG mono 15-20% protena

<= 10% de sacarose

< 7- 10% AG sat 10% AG poli

__

< 200 300mg

Diabetes UK (2003) Diabetes Reino Unido

45-60% CH <= 1g de prot/Kg/dia <35%lipdio (60-70% CH+AGmono)

Baixo IG <= 10% de sacarose

< 10% AG sat+trans 10-20% AG mono <10% AG poli

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Fita de Leitura Visual para Cetonria (cetona na urina) Aumento da concentrao de corpos cetnicos (acetoacetato, b-hidroxibutirato e

acetona) no sangue (cetonemia) ultrapassam o limiar renal provocando o

aparecimento na urina (cetonria). O acmulo destes compostos no sangue levam cetoacidose (acidose metablica) que pode ser fatal quando no

compensada. O principal mtodo de dosagem a utilizao do nitroprussiato

de sdio (Reativo de Rotera) nas fitas reagentes. Algumas fitas de cetonas tambm medem a glicose . Os nveis de cetonas no so lidos em unidades exatas de glicose, por isso h um grfico ao lado do frasco que l de zero e traos a pequeno, moderado e grande. Algumas marcas mostram apenas sinais de +.

A cetona pode aparecer na urina por diversos motivos:

* Alimentao insuficiente (costuma ser chamada de cetose de jejum e geralmente acontece quando as refeies so muito restritas em calorias) * Hipoglicemia ou baixos nveis de glicose no sangue (na ausncia de glicose,

o organismo transforma gordura em glicose)

* Hiperglicemia ou altos nveis de glicose no sangue (glicemia elevada sinal de falta de insulina para o transporte da glicose at as clulas. O organismo transforma a gordura porque no consegue usar a glicose do sangue) * Doena * Falta de insulina * Efeito dos hormnios masculinos

Lancetas A lanceta uma espcie de agulha utilizada para furar o dedo que ser usado para coletar o sangue para medir o nvel de glicemia. Muitos medidores de glicemia so acompanhados de lancetas e um dispositivo para uslas. Outros possuem a lanceta dentro do prprio aparelho. A lanceta mais moderna do mercado utiliza um raio laser minsculo para obter a amostra de sangue.

Lancetador

Bomba de Insulina As bombas de insulina so miniaturas computadorizadas, tm o tamanho de um pager e podem ser usados no cinto ou no bolso do casaco. A bomba envia uma quantidade medida e constante de insulina atravs de um tubo plstico flexvel para uma pequena agulha que fica inserida na pele e selada com uma fita adesiva. Este modo de liberar insulina chama-se infuso subcutnea contnua de insulina (ISCI). Ao seu comando, a bomba tambm pode enviar um reforo ao organismo, caso necessrio, como logo antes das refeies para ajustar a glicemia que seguir com a digesto. O equipamento apita se entupir, informa quando as pilhas esto com pouca carga e pode-se program-la para mudar a quantidade de insulina a ser bombeada de acordo com o prprio metabolismo. Porm, elas no so totalmente seguras. Embora sejam capazes de alertar no caso de um entupimento, no consegue detectar um fluxo lento. necessrio estar sempre monitorando a glicemia.

Tubo de infuso Este dispositivo reduz o nmero de espetadas na pele. Com uma agulha especial de cateter, o tubo de infuso inserido no local da aplicao e pode ficar ali por at trs dias. A insulina injetada em um tubo especial que se fecha automaticamente aps cada entrada da agulha. O risco de infeco mais alto, por isso preciso mais ateno quanto esterilizao. Injetores Um injetor automtico aplica a agulha na pele sem dor. Alguns injetam a insulina automaticamente quando a agulha atravessa a pele. Outros exigem que se pressione o cilindro. O injetor automtico til se a pessoa tem artrite ou outro problema que a impea de segurar a injeo com firmeza. Caso tenha medo de se aplicar ou tenha medo de ver agulhas. Tm sido menos utilizados atualmente, devido s alteraes na absoro da insulina.

Caneta Estas seringas tm a mesma aparncia de uma caneta de tinta. Em vez de uma pena, elas apresentam uma agulha descartvel. E no lugar da carga de tinta, h uma carga de insulina. Elas so populares devido convenincia e preciso de dosagem. No preciso se preocupar em encher seringas ou carreg-las quando se est distante de casa.

Insulina inalada

uma insulina humana em p, inalvel e de ao rpida, utilizada antes das refeies. Ela inalada pela boca e absorvida pelos pulmes, por meio de um aparelho de fcil manuseio que no requer eletricidade nem bateria. Este sistema de aerosol usa insulina de ao rpida.

Estudo de caso:
1- A.V, 36 anos, sexo fem., foi diagnosticada h 8 anos como portadora de DM insulino dependente, sendo acompanhada pelo ambulatrio de nutrio. Advogada, refere trabalhar em ambiente estressante. Utiliza 40 UI de insulina pela manh e 10 UI noite. Vem apresentando s 10 horas suores frios, tontura, melhorando com a ingesto de sucos, sendo diagnosticada como hipoglicemia. P atual= 55 kg, E= 175 cm. A- Qual a refeio que a paciente no pode deixar de fazer para evitar a hipoglicemia das 10 horas? B- Calcule o VET e os macronutrientes. C- Se a paciente fizer a contagem de carboidratos, como voc a orientaria? GEB= 665+ (9,6xP) + (1,7xA) (4,7x i)