cuadro clnico localizado en el abdomen, representado por dolor instalacin brusca no retrotrae (avanza y se agrava) poniendo en riesgo la vida

ida del paciente

Quirrgico

Clasificacin
Mdico

Inflamatorio Obstructivo Perforativo Hemorrgico Vascular Oclusivo respiratorio, cardiaco, genitourinario, neuromuscular hemtico Metablico, etc

 vivencia sensorial y afectiva desagradable relacionada a una

lesin tisular DEPENDE DE:

Naturaleza del estimulo Tipo de receptor involucrado Organizacin de la va nerviosa anatmica que comunica el

sitio de lesin con el SNC Factores que modifican la interpretacin y reaccin ante el estimulo doloroso FACTORES PSICOLOGICOS
Puede ser poco significativo en ancianos, paciente urmico,

Diabtico, embarazadas

VISCERAL
Mal localizado
Difuso Continuo

Sordo
Carcter clico Sintomas

parasimpticos (bradicardia, hipoTA, sudoracin, nuseas, vmitos, sncope) Causas: P. intraabdominal por distensin o contraccin muscular, distensin cpsula de rgano macizo, inflamacin, isquemia aguda

SOMTICO
Bien localizado Agudo Punzante Lancinante o quemante con los cambios de tensin del peritoneo o la

compresin contractura muscular sntomas simpticos (taquicardia, HTA,midriasis, hiperglu, aumento cortisol) Causas: estimulacin de hoja parietal peritoneo, peritoneo diafragmtico, raz mesenterio, retroperitoneo, capas de la pared abdominal

REFERIDO
Spercibe en una zona alejada del sitio donde se genera el dolor (metmera), por convergencia de fibras aferentes viscerales y cutneas en el asta posterior ejemplo: dolor testicular en clico renal, dolor lumbar en patologa uterina o rectocolnica, dolor de origen torcico referido al abdomen (neumona basal, IAM, pericarditis).

Sntomas y signos concomitantes Nuseas y Vmitos

Causas irritacion peritoneal vomitos que suceden al dolor (pancreatitis) Aumento de la presion dentro de los conductos (colesistitis,obstruccion intestinal, colico renal, etc) Irritacion de la mucosa gastrica Irritacion del SNC (HTEC,reduccion del aporte de O2 o accion toxica sobre el centro del vomito acidosis o hiperK+)

Contractura muscular (involuntario y homolateral) Debido a la agresin del peritoneo por secreciones anormales, inflamacin, vsceras distendidas en contacto con peritoneo parietal, sangre en cavidad Diarrea Estreimiento signo mas comun de la enfermedad QX x reflejo simptico Taquicardia Taquipnea Fiebre en gral los procesos abdominales agudos que requieran CX no se acompaan de fiebre (excepto la colangitis)

PREGUNTAS ACERCA DEL DOLOR 1. (A)Forma de comienzo, evolucin , cronologa, duracin brusco, rpido o gradual 2. (L)Localizacin 3. (I) Intensidad 4. (C) Concomitantes

Vomitos Falta de eliminacion de gases/ diarrea

(I) Irradiacion 6. (A) Atenuantes

5.

1.

Carcter del dolor

Quemazn o acidez contracciones AN del estomago esfago y duodeno Clico obstruccin de vsceras huecas Continuo Gravativo/profundo procesos inflamatorios Punzante intenso y cte inflamacin peritoneal Sordo congestin crnica Sensacin de distencin exceso de gas

2. 3.

Posicin del paciente Ingestin de medicamentos:

1. 2. 3. 4. 5.

Esteroides o antirreumticos ulcera Alivio con antiespasmdicos patogenia colica Anticoagulantes descartar hematomas viscerales o de la pared abdominal -OH Diurticos

 Estado actual

Posicin y movimientos del paciente

Signos vitales (FC, TA, FR y tipo respiratorio, T) Examen del trax

Examen de las extremidades (perfusin perifrica)

Examen abdominal ..

 El examen debe realizarse en forma repetida, para

evaluar la evolucin del cuadro, idealmente por el mismo examinador. Inspeccin

Piel : estrias, cicatrices, manchas equimticas en ombligo o

flanco , lesiones purpuicas, enrojecimiento, signos de circulacin colateral, hernias/eventraciones. Abdomen excavado irritacin peritoneal masiva Distencin abdominal
simetrica en la obstruccion colonica/ileo paralitico, ascitis,

hemoperitoneo, ulcera perforada y embarazo asimtrica en volvulaciones, pseudoquiste pancretico y quiste de ovario.

 Auscultacin RHA y soplos de arterias renales o

mesentricas o aneurisma de Ao. Palpacin

Contractura: involuntaria QX(puede estar ausente

aunque la reaccin peritoneal sea extensa en DBT, ancianos, enf terminales, toxemia grave y en quienes usa GCT) Defensa: voluntaria Dolor a la presin: irritacin peritoneal Dolor a la descompresin (rebote): Existencia de masas o formaciones (hematoma de pared, plastrn, tumor, etc)

Percusin existencia o no de aire/liquido;

- Tacto Rectal/ Vaginal

+ en colecistitis aguda, hepatitis, lesiones ocupantes de espacio en hgado, pleuritis

+ en apendicitis

+ en absceso pelviano, apendicitis, salpingitis

 Hemograma TGO y TGP Orina Coagulograma Material vomitado/ SNG

Amilasa (>a 5 veces el N pancreatitis) poco especifica

lipasa > especificidad

 TX AB de pie y acostado Neumoperitoneo = perforacin del TGI Aire sobre la imagen heptica (Aerobilia Necrosis/inflamacion de la pared intestinal) En retroperitoneo En el TGI aerofagia, obstruccion o permanencia larga en cama Densidad radioopaca Calcificaciones (flebolitos, Gg mesentricos, pancreatitic crnica calcificante fibromas, etc) Cuerpos extraos Masas de tejido blando Alteraciones seas

 Ecografa inconveniente en paciente obeso o ante el

aumento de gases gastrointestinales; se pueden ver LV, pancreatitis, aumento de la VB, quiste de ovario, embarazo ectpico, etc
TAC confirmar DX de pancreatitis, y sus

complicaciones evolutivas, de diverticulitis, de absceso heptico, etc

 RMN cuando hay sospecha de AA vascular (oclusin

vascular mesenterica) GAMMAGRAFIA ANGIOGRAFIA: hemorrgico Puncion abdominal y examen del liquido aspirado (siempre luego del estudio radiologico)evitar si asas intestinales dilatadas.
Protenas < a 3gr/dl: trasudado(ICD, HTPortal)

Protenas > a 3 gr/dl: exudado (inflamatorio o neoplasico)

LAPAROSCOPIA

 45% DAI (dolor abdominal inespecfico):

intermitente, migrante y sin repercusin en el examen fisico 25% apendicitis 10% colecistitis QUIRURGICO
INFLAMATORIO
OBSTRUCTIVO

 Defensa Dolor a la descompresin Fiebre (puede no ser muy alta) c/ disociacin axilo-

rectal Distencin ILEO (detencin del transito) Leucocitosis con desviacin a la izquierda

 APENDICITIS

Colesistitis
Diverticulitis Pancreatitis

Meckelitis
EPI salpingitis/ salpingooforitis

 Pico en la adolescencia

Obstruccin luz apendicular con edema, isquemia,

infeccin y perforacin Clinica: Dolor epigstrico o periumbilical que migra a FID en 8-12Hs, febrcula (15%), anorexia (80%), menos comunes los vmitos EF: T media 38C, dolor FID con dolor a la descompresin. EC: Lab Leucocitosis con desviacin izquierda Ecografa

 Pico: 30-60 aos

Factor riesgo: multiparidad, obesidad, alcohol, ACO

El pasaje clculos genera clico impacto de la piedra

colecistitis/ colangitis Clinica: Puntadas en HD con irradiacin hacia regin subescapular derecha. Intolerancia a CCK. EF: La T aumenta en colecistitis y colangitis. Dolor y rebote en HD. Ictericia (menos comn) EC: Leucocitosis en colecistitis y colangitis. Amilasa y transaminasas aumentadas DDIF con gastritis y enf pptica. Ecografa (LV, dilatacion de la VB)

 Incidencia aumenta con edad, >, recurrencias

comunes. Apendicitis izquierda Divertculos infectados o perforados inflamacin local, obstruccin, peritonitis, abscesos, fstulas resultan de infeccin o edema. Clinica: Cambios evacuatorios. Dolor FII. Fiebre, hematoquecia (a veces) EF: dolor en FII sin rebote. SOMF EC: Laboratorio gral normal. RXAB: obstruccin o efecto de masa. Colon por enema de bario: DX

 Pico en adultez, >, abuso de alcohol y enfermedad biliar Etiologa: litos biliares (35-50%), Alcohol (25- 31%),

hiperlipidemia, hipercalcemia causan dao pancretico, inflamacin y/o necrosis. La SDRA, sepsis, hemorragia e IRA son 2rias. Clinica: Dolor epigstrico que irradia a dorso, intensidad desproporcionada, vmitos. EF: Fiebre, hipoTA, taquicardia. Al ser retroperitoneal la defensa no se presenta hasta que es severa, distencion y contractura. Equimosis periumbilical y en flanco izq. EC: Lipasa Dx, amilasa aumenta x 3, ecografa puede mostrar edema o pseudoquiste. TAC: abscesos, necrosis, hemorragia o pseudoquistes.

 CASUSAS + FR: BRIDAS- TUMORES

Vmitos (tempranos en altas, tardios en bajas)

alimentarios biliosos fecaloides Falta de eliminacin de gases /materia fecal Distencin. (local o generalizada)

 Defensa Dolor a la descompresin, Dolor tipo clico (intermitente) Hiperperistaltismo Formacin de un 3 espacio contraccin del

volumen circulante + desordenes hidroelectroliticos Aumento de la P intraAB compromiso de la circulacin edema e isquemia de la pared intestinal pasaje de toxinas Estrangulacion (bridas, volvulo, hernias)

 EXTRNSECO comprimen la luz desde afuera

(BRIDAS, hernias parietales, eventraciones, vlvulo, intususceccion, hernias internas, Sme de Wilkie) LUMINAL desde la luz (cuerpos extraos, tricobezoares (pelos), fitobezoares(fibras vegetales), parasitos, calculo biliar PARIETAL ( engrosamiento/ formacion de la pared que obstruye la luz plipos, neoplasia, duplicacin, enfermedad inflamatoria crnica)

 posCX

farmacolgico
Por irritacin peritoneal traumatismo raqudeo

Sme de Ogilvie

 Confirma DX

Excluir otras enfermedades

Definir sitio de obstruccion Diferenciar ileo mecanico (niveles aereos en peldaos

de escalera asas en J) de paraltico (niveles a la misma altura, asas en U) Seguir la evolucion Enema de bario sospecha de obstruccion colonica

 Hto: aumenta (3E) Oliguria aumento de urea y de la densidad de la

orina EAB se modifica con la naturaleza de las perdidas Leucocitosis con desv a la izq estrangulacion Isquemia intestinal: aumenta amilasa, LDH y amonio

 Sospechar si: dolor tipo colico, vomitos, distencion y

borbogismos a la auscultacion Confirmar: RXAB simple de pie aire en ID o aumento en IG (indicar colono o colon x enema) Existencia de estrangulacion? (dolor cte y localizado, contractura Abd., fiebre, taquicardia,leucocitosis o leucopenia, shock, melena) Obstruccion completa o incompleta?

 Objetivos:
Corregir desequilibrio hidroelectroliticos Solucionar la distencion Eliminar la causa (CX)

Pasos:

Via central para PVC y admin liquido SNG o Sondas largas / SV diuresis > 30ml/hr: agregar K+ ATB de amplio espectro Terapia intravenosa
Plasma/sustitutos Ringer lactato DXT/fisio

CX: urgente si estrangulacion, obstruccion colonica + valvula

continente, obstruccion mecanica simple de pocas hr de evolucion, distencion cecal > a 12 cm.