ANALGESICOS

Dolor: es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con dao real o potencial a los tejidos.

Respuestas fisiolgicas al dolor: - Aumenta la presin sangunea - La frecuencia cardiaca - El dimetro pupilar y Niveles plasmticos del cortisol

Mantiene los niveles de glucosa y adrenalina, causa inmunodepresin.

Clasificaciones de dolor

1. Partes afectadas: por ejemplo visceral o muscular 2. Duracin: agudo o crnico 3. Agente causal: por ejemplo cncer

Clasificaciones de dolor
Otra clasificacin es: a) Transitorio b) Por dao tisular c) Por dao al sistema nervioso

Los analgsicos se pueden dividir en

Analgsicos de accin perifrica (no narcticos)

Actan a nivel del dao, actualmente tambin tienen accin central, porque inhiben COX2 de liberacin central. Actan a nivel de sistema nervioso central.

Analgsicos de accin central (narcticos)

Analgsicos de tercera generacin (prodrogas)

Los ms comunes son: Lexoprofeno Dexketoprofeno Stadium

Tienen mayor potencial protrombotico y pueden inhibir la reparacin sea

COX1- funciones fisiolgicas, libera PGI2 y PGE2, y bicarbonato.

COX2- Inflamacin aguda y crnica, cerebro, riones y hueso. COX3, COX1B 1V- similar a COX1, bloqueado por acetaminofn en SNC. Cierra las compuertas por dentro y por fuera. Estimulacin central

Los analgsicos de accin perifrica (no narcticos)

Inhibien a mediadores del dolor e inflamacin,

Inhibien la sntesis de prostaglandinas y algunos inhibien la produccin de radicales libres de oxigeno (de macrfagos y neutrfilos).

Los inhibidores del c. araquidnico a prostaglandinas es el mecanismo ms eficiente.

Efectos de los AINES

1.- Inhibicin de osteoclastos 2.- Efectos rico-sricos (algunas prostaglandinas se encargan de que los riones filtren, se puede causar dao renal y tener cuidado con hipertensos. 3.- Efectos plaquetarios (se inhiben tromboxanos)

4.- Analgsicos, antipirticos 5.- Antiinflamatorios

Efectos de los AINES

6.- Aceleran la reparacin 7.- Inhiben la regeneracin neuronal. 8.- Retrasan el crecimiento de tumores, debido a que los tumores dependen de prostaglandinas para crecer, se usan para el tratamiento de Alzheimer y tumores.

9.- Nunca se combinan 2 AINES.

Efectos adversos

Gastrointestinales: - perforacin GI, hemorragia GI y lcera pptica Rofecoxib 2.1% Naproxeno 4.5% - Px con factores de riesgo preexistentes, Anticoagulantes, alcohol, y fumadores mayor riesgo de problemas GI.

Efectos adversos

Cardiovasculares: -No actan sobre TxA2- estado protrombtico mayor riesgo de oclusin vascular. (AAINEs son anticoagulantes y estos protrombticos). Renales: - Hipertensin arterial y fallo renal igual que los AAINES. Cicatrizacin: - COX2 regula diferenciacin de cls. mesenquimticas -Inhibidores COX-2; retardan cicatrizacin de hueso (a diferencia de los AAINES que estimulan la cicatrizacin).

Contraindicaciones para el uso de AAINEs

1.- Embarazo (todos los AINES constrien el ductus arteriosus que le da irrigacin al feto y adems provocan contracciones anormales), adelantan o retrasan el parto. 2.- Asma (por que todas las prostaglandinas se van por va de leucotrienos y al paciente se le cierran los bronquios; 10 -20% de asmticos pueden tener este problema)

Contraindicaciones para el uso de AAINEs

3.- lcera Gstrica

(problemas gastrointestinales y problemas de sangrado por inhibicin de agregacin plaquetaria, puede haber hemorragia sin que el paciente se de cuenta). Los problemas gastrointestinales es debida a la inhibicin de prostaglandinas que estimulan la produccin de moco productor de la mucosa gstrica, si se mezclan con alcohol, esto se potencializa y puede producir sangrado.

Contraindicaciones para el uso de AAINEs

4.- Hipertensin, porque los riones no funcionan adecuadamente con el uso de AAINES y no eliminan lquido adecuadamente porque COX1 estn bloqueadas y son las que encargadas de la estimulacin renal para que el paciente elimine lquido. 5.- Discrasias sanguneas (prpura trombocitopnica, pacientes que toman anticoagulantes)

Interacciones de AAINES y Pirazolonas,

TODOS ESTOS MEDICAMENTOS DEPENDEN DE LAS PROSTAGLANDINAS PARA ELIMINARSE EN RION, por eso no se combinan con: Antihipertensivos, diurticos o betabloqueadores, antidepresivos tricclicos, probenecid, litio, anticoagulantes orales, metotrexate (cncer es la interaccin ms grave que puede causar falla renal), alcohol, digoxina y con otros AAINES.

No se eliminan adecuadamente y producen toxicidad, el alcohol causa hemorraga. Al combinar 2 AAINES, uno funciona y el otro slo produce efectos secundarios porque no hay sinergismo entre AAINES.

AAINES
Derivados

de salicilatos Derivados del c. Propinico Derivados del c. Antranlico Inhibidores de COX-2

Los analgsicos de accin perifrica ms comunes son:

1.- Aspirina

2.- Ibuprofeno
3.-Naproxeno sdico

8.Meclofenamato sdico

9.Indometacina
10.Sulindac 11.Piroxicam 12.Tolmentin

4.- Diflunisal (Dolobid)

5.-Fenoprofeno

6.- Ketoprofeno
7.Flurbiprofeno

13.Fenilbutazona

Derivados de Salicilatos

A.A.S. (cido acetil saliclico)

Nombre comercial: Aspirina ASA 500, Disprina, Ecotrim 500 Efecto: Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio, antirreumtico Inhibe sntesis de prostaglandinas Su forma efervescente acta mas rpido pero en tabletas dura ms su efecto Absorcin: en estomago e intestino La forma activa del salicilato es secretada en la orina Metabolismo en el hgado Contraindicaciones: lceras, problemas hepticos, hemofilia, deficiencia de vitamina K, anticoagulantes

A.A.S. (cido acetil saliclico)

650 mg de aspirina es mas efectiva que 30 mg de codena cada 4 hrs Salicilismo: intoxicacin por aspirina (mareos, convulsiones, coma) Embarazo: puede causar hemorragia craneal en feto La aspirina en nios con influenza o varicela puede provocar Sndrome de Rey (vmito, coma, hipoglucemia, hgado engrandecido) Alcohol: la irritacin gastrointestinal es debida a la inhibicin de prostaglandinas , si se mezclan con alcohol, esto se potencializa pudiendo producir sangrado Alergias: son raras. Ocurren mas en asmticos; del 10 al 20% de pacientes

A.A.S. (cido acetil saliclico)

asmticos, pueden sufrir ataque asmtico Efectos adversos: lceras, dolor epigstrico, nausea, afecta agregacin plaquetaria (la plaqueta se acetila irreversiblemente y no puede agregarse) Hay que tener cuidado al combinar aspirina con AINES en pacientes que toman aspirina por problemas cardiovasculares, debido a que el AINE va a llegar primero al receptor de la aspirina Project en la plaqueta, y la aspirina pierde su efecto cardioprotector.

b) Diflunisal
Nombre comercial: Dolobid (500 mg) Derivado del cido saliclico Ventaja: su efecto dura de 8 12 hrs Desventaja: tarda 3 hrs para lograr su efecto pico Se elimina por rin de 11 15 hrs Dosis: Dolobid 500 mg , dos tabletas de inicio y despus una cada 8 12 hrs (mximo 1500 mg cada 24 hrs) - Es mejor analgsico que el naproxeno - Diflunisal y naproxeno son los nicos analgsicos que se recetan cada 8-12 horas.

2. Derivados del cido Propinico

Bloquean prostaglandinas: analgsicos, antiinflamatorios perifricos y antipirticos a nivel central. Tienen efectos sobre la activacin de neutrfilos. No se indican en pacientes con ulceras Retienen lquidos no se da en hipertensin o fallos cardiacos Disminuyen la agregacin plaquetaria Cruzan placenta (cuidado en el embarazo) Buena absorcin, 85 90% unin a albmina por lo que son muy txicos Metabolizados en hgado y excretados en rin.

2. Derivados del c. Propinico

Naproxeno
Tiempo medio ms prolongado Eliminacin lenta, a las 12 hrs Accin rpida a los 20 min Dosis de 250 a 500 mg cada 6 8 hrs Dosis mxima: 1250 mg diarios

2. Derivados del c. Propinico

Naproxeno
Nombre comercial: Flanax 275 y 550 mg, tabletas cada 8 12 hrs. En nios: Flanax 100 mg una cada 8 hrs Naxen 250, 500 o 1000 mg, una tableta cada 12hrs, Naxil 250 mg

2. Derivados del c. Propinico

Naproxeno
Febrax: Naproxeno 275 mg y paracetamol 300 mg 2 tabletas al inicio y despus una cada 68 hrs

La combinacin es muy buena porque el paracetamol acta a nivel del SNC (COX3 y COX1- V) y el naproxeno a nivel perifrico (COX1 y COX2).

Interaccin con Probenecid Nios menores de 12 aos: Flanax 100 mg c/ 8 hrs.

2. Derivados del cido Propinico

Ibuprofeno
Segn la gua Oxford es el mejor analgsico, a una dosis de 800mg es mejor que el Diclofenaco y Ketorolaco. Dosis: 1200 a 1600 mg por da. Mximo 3,200 mg Se absorbe rpidamente alcanzando su pico en plasma en 12 hrs Su uso preoperatorio ha demostrado disminucin del dolor postoperatorio pero no elimina prostaglandinas ya existentes. En pacientes embarazadas constrie Ductus arteriosus y prolonga el parto

2. Derivados del cido Propinico

Ibuprofeno
Nombre comercial: Motrin (grageas) 400,600 y 800 mg (400 mg cada 6 hrs) Quadrax (grageas) 200 mg, dos cada 6hrs Tabalon (tabletas) 400 mg Advil 200 mg Metabolismo: hgado Excrecin: rin Indicaciones: artritis reumatoide, osteoartritis, dolor moderado

2. Derivados del cido Propinico

c) Flurbiprofeno

Excelente analgsico. Nombre comercial: Ansaid 100 mg Dosis: 100 mg, una cada 8 hrs (3 al da) Se ha comprobado que activa osteoblastos y estimula la formacin sea

2. Derivados del cido Propinico

d) Ketoprofeno
Nombre comercial: K profen o Profenid ( 150 mg ) Dosis: cpsulas 150 mg , una o dos cpsulas cada 12 hrs Excelente analgsico pero produce mucha diarrea

e) Fenoprofeno
Nombre comercial: Nalfon Dosis: cpsulas 300 mg, una cpsula 3 veces al da o dos cpsulas dos veces al da Dosis mxima 3200 mg

3. Derivados del cido Antranlico

Clonixinato de Lisina
Nombre comercial: Dorixina Dosis: 125 mg, una o dos tabletas cada 68 hrs 100 mg, ampolleta, una o dos cada 68 hrs Dorixina Forte: 250 mg Inhibe prostaglandinas y se cree que probablemente inhiba bradiquinina ya producida y es menos agresivo para la mucosa gstrica No altera factores de coagulacin

4 OTROS

 Ketorolaco

Nombre comercial: Dolac Dosis: Inyectable 30 mg, una o dos de inicio; una ampolleta cada 6 hrs Tabletas 10 mg, una tableta cada 4 6 hrs (no mas de 4 tabletas al da) Tableta sublingual de 30 mg (Alidol) Ventajas: excelente analgsico ya que inhibe radicales libres de oxgeno.

Nimesulide
Nombre comercial: Mesulide Dosis: 100 mg cada 12 hrs Actan igual que el dolac farmacolgicamente Inhibe principalmente COX2 y aparentemente causa menos daos gstricos que todos los dems analgsicos que inhiben principalmente COX1. Indanos (Indometacina) Antalgin Produca problemas hepticos

d) Diclofenaco (cido Actico)

Kataflam, Voltaren Igual de efectivos que el Dolac Inhiben radicales libres de oxigeno

e) DoloNeurobin
- Diclofenaco + Vitamina B1, B6 y B12 - Dosis: 500 mg 2 3 veces al da - Analgsico y Antineurtico por el complejo B - Funciona muy bien en pacientes con parestesia (por ej cuando se pasa cemento al canal del nervio) o dolor indicativo de neuralgia. - Son ms txicos y no son mejores analgsicos por lo que no son nuestra primera opcin para dolor.

5. Derivados de Pirazolonas o Metamizol dipirona (no son AAINEs)

Metamizol : 500 mg, una o dos cada 6 8 hrs Nombre comercial: Neo-melubrina 500 mg Magnopyrol 500 mg Prodolina, 500mg c/6-8 horas Beserol: Metamizol mas Clormezanona (inhibe espasmo muscular por ser relajante muscular; indicado cuando el paciente no puede abrir bien la boca), una o dos tabletas 3 o 4 veces al da. Buscapina: dolor en vas urinarias y dolor intestinal, una o dos grageas 3 o 4 veces al da.

Otro relajante muscular ajeno a este grupo es el Robaxisal, se dan dosis de 2 tabletas de 400mg c/ 8 horas. Su frmula consiste en cido acetil saliclico de 325mg y metocarbamol de 400mg. Estos derivados de Pirazolona actan a nivel del tlamo y como analgsicos perifricos (no se dan en embarazo y lactancia). En EEUU estn prohibidos por las alteraciones como trombocitopenia y problemas hepticos. Metabolizan en hgado y se excretan en rin. Su ventaja es el costo.

Los AINES y los derivados de pirazolonas no se combinan con carbonato de litio (calmantes en pacientes psicticos) ya que impiden la excrecin del litio. Tampoco se combinan con antihipertensivos, diurticos, betabloqueadores, probenecid, litio, anticoagulantes orales, metrotexate (falla renal), alcohol, digoxina, ni con otros AINES.

6. Antiinflamatorios Fibrinolticos

Serratiopeptidasa
Danzen (tabletas 5 mg) dos tabletas 3 veces al da Es una enzima antiinflamatoria y proteoltica de una bacteria que destruye tejido fibroso por medio de proteasas Efecto proteoltico, fibrinoltico, antibradiquinina y antipermeabilidad capilar Facilita limpieza favoreciendo cicatrizacin (pacientes que quedan con tumefaccin de tejido fibroso) Favorece la concentracin de AB Contraindicaciones: Discrasias sanguneas, problemas hepticos, pancreatitis y tener cuidado con embarazo, lactancia y anticoagulantes. Se indica cuando queda tejido fibroso despus de una ciruga o proceso inflamatorio.

6. Antiinflamatorios Fibrinolticos

b) Varidasa:
Es Estreptodornasa: 10,000 UI c/8horas.

7. Analgsicos Especficos COX-2

a) Selectivos COX-2 de primera generacin:

- En el ao 2006 entraron en desuso por ser protrombticos. * Rofecoxib - VIOXX - Dosis: 10 mg- 2 tabletas al inicio y despus una tableta cada 12 hrs - Inhiben prostaglandinas que producen dolor y estimulan las formadoras de moco.

* Celecoxib * Celebrex b) Selectivos COX-2 de segunda generacin - No bloaquean COX1 por eso no causan problemas gstricos.
- Valdecoxib (Valdure)- Mejor y ms rpido efecto que los de 1era generacin. - Tabletas 40 mg una cada 24 hrs c) Selectivos COX-2 de tercera generacin: - Se les llama pro-drogas. - Los ms comunes son el oxoprofeno y el dexketoprofeno (stadium 25 mg). Inhibidores COX-3 COX-3 inhibida por Acetaminofn. Controla efectos dolorosos y pirticos a nivel central.

ANALGSICOS DE ELECCIN
1. Ibuprofeno (Motrn) 800mg, 1 tableta 3 veces al da. 2. Flurbiprofeno (ANSAID) 100 mg, 1 tableta 3 veces al da (en ciruga promueve la reparacin.) 3. Tramadol 25mg y Ketorolaco 10mg (Sinergix) 1 cpsula cada 8 horas.

8. Derivados del Paraminofenol

Fenacetina:
se removi por causar metahemoglobulinemia y anemia hemoltica.

Acetaminofn (Paracetamol) No es AAINEs

Nombre comercial: Tempra, Tylenol, Winasorb 500 mg, Sinedol 500 1 o 2 tabletas 3 veces al da Metabolismo en el hgado Excrecin: rin Accin: inhibe dbilmente prostaglandinas a nivel del SNC (Cox3 y Cox1-V) y no perifricamente, adems inhibe xido ntrico. Dosis: 500 mg cada 6 8 hrs. Mximo 4 gr al da. No inhibe la agregacin plaquetaria. No causa irritacin gastrointestinal.

No se combina con zidovudina (se da a pacientes con sida) porque compiten por eliminacin y hace que la AZT no se elimine. Indicaciones: pacientes embarazadas, lcera, alergia a AINES y en nios. Analgesia inferior a AINES, es considerado como analgsico y antipirtico ya que inhibe prostaglandinas a nivel del SNC. pero no acta como antiinflamatorio. Acetaminofn y anticoagulantes: potencializa al anticoagulante. Acetaminofn y Zidovudina: Hepatotoxicidad. Acetaminofn y Prilocana: Metahemoglobulinemia.

Interacciones:

ANALGESICOS OPIOIDES

VI. ANALGSICOS NARCTICOS (Accin Central)

Estos analgsicos funcionan a nivel del SNC inhibiendo la percepcin del dolor. Funcionan a nivel espinal inhibiendo sustancia P (neuropptido que causa vasodilatacin aumenta la permeabilidad vascular, neurotransmisor importante) por endorfinas, encefalinas y serotonina.

No tienen ningn efecto sobre mediadores qumicos de inflamacin, sin embargo, en fechas recientes se ha demostrado que los narcticos tienen receptores perifricos (Ej. Intraligamentaria produce analgesia).

Generalmente en las primeras dosis hay nauseas que desaparecen al segundo da, comienza a haber dependencia dos semanas despus de tomarlo. Principalmente actan sobre receptores (percepcin del dolor), aunque tambin tienen otros receptores como Kappa, Sigma, etc.

Se clasifican en: 1.- Opioides y opiceos.- son sintticos parecidos al opio, por ejemplo: Meperidina, Propoxifeno y Tramadol. 2.- Opiates.- son naturales y se derivan de la semilla de la amapola o del opio; de las ms agresivas son la herona, morfina, codena e hidromorfina. Potencia: - codena:1 - oxicodone:10 - Hidrocodone:6 Sus efectos secundarios pueden ser sueo, euforia, disforia (comportamiento anormal), aletargamiento, nusea (con las primeras dosis y despus de que se inhiben los centros del reflejo de nusea en el cerebro, desaparecen), depresin respiratoria, estreimiento y dependencia.

La tolerancia y dependencia aparecen generalmente despus de 2 a 3 semanas y stos, en comparacin con los AINES, a mayor concentracin de analgsico narctico, mayor efecto analgsico. En el paso de biotransformacin, el hgado detecta primero al medicamento que el cerebro, entonces en las primeras tomas se pierde del 50 al 95% del medicamento por eliminacin de fase sinttica en hgado.

1. Opiates ms usados en Odontologa a) Codena - Tylenol III (codena 30 mg con 300 mg de acetaminofn) - Tylenol IV (codena 60 mg con 300 mg de acetaminofn) b) Hidrocodone - Vicodn (7.5 mg de hidrocodone con 300 mg de acetaminofn) - Vicoprofen (hidrocodone y 150 mg de ibuprofeno) c) Oxicodone - Percocet (325 mg de acetaminofn y 5 mg de oxicodone) - Percodan (325 mg de aas y 5 mg de oxicodone) d) Morfina e Hidromorfina (no se usan en odontologa)

2. Opioides u Opiceos (Nivel Hospitalario) Meperidina (Demerol) Metadone (Dolopline) Propoxifeno (Darvon) --- operacin de rodilla Fentanos (Fentanil) --- se ha inyectado a nivel perifrico y se observ accin analgsica, por lo tanto deduce que hay receptores para opiceos sin producir dependencia) Nalbufina (Nuban)- Intravenoso, es muy potente

Tramadol (Tradol y Zaldiar)- causa mareo y nusea,

puede ser recetado por un dentista, los otros solamente por anestesilogos (Sinergis: 10mg de Ketorolaco con 25mg de Tramadol). * Potencia:

Codena -1 Hidrocodone 6 veces ms potente Oxicodone -10 veces ms potente

* Efecto principal: Analgesia Euforia Disforia

Depresin respiratoria, Estreimiento, Disforia, Constipacin, Somnolencia, Nausea, Dependencia a mayores dosis

* Efectos secundarios

* Sobredosis: muerte por depresin respiratoria * Interacciones: Alcohol: se prohbe porque se potencializan IMAOS: (depresin respiratoria e hipotensin), potencializan a la morfina * Embarazo: prohibido ya que cruzan la placenta y deprimen al feto. * Lactancia: no tomarlos

VI. CORTICOESTEROIDES