CHOQUE CIRCULATRIO

Carolina Weis Emanuelle J. Luciano Joo Paulo C. Rosa Marcel Paloschi Tas Tisott Victria Celuppi Schneider

Choque Circulatrio

Fluxo sanguneo inadequado generalizado pelo corpo. No uma doena. Tecidos corporais so danificados suprimento deficiente de oxignio e de outros nutrientes, resultando tambm na inadequada remoo dos produtos de excreo celular. Choque torna-se progressivamente pior (choque produz mais choque).
Fluxo sanguneo inadequado
Leso tecidual Choque (Pior)

Causas Fisiolgicas do Choque

Diminuio do dbito cardaco (PA) Anormalidades cardacas que reduzem a capacidade de bombeamento do corao (infarto do miocrdio), estados txicos do corao, arritmias cardacas e disfuno das valvas cardacas choque cardiognico (bombeamento reduzido). Fatores que reduzem o retorno venoso associado a diminuio do DC. As causas podem ser: reduo do tnus vascular ou obstruo do fluxo. Sem diminuio do Dbito cardaco Metabolismo excessivo do corpo, padres de perfuso tecidual anormal

Estgios do choque (gravidade)

Estgio No Progressivo Estgio Progressivo Estgio Irreversvel

Mecanismos compensatrios da circulao normal

Sem terapia o choque torna-se progressivamente pior

Todas terapias so inadequadas para salvar a vida

Sinais/Sintomas/Monitorizao

Sinais e Sintomas
Taquicardia (reflexo barorreceptores) Palidez cutnea (vasoconstrico cutnea) Pele fria e pegajosa Diminuio do dbito urinrio

Monitorizao
PA FC Diurese Lactato (indica gravidade)

MICROCIRCULA O
Trocas capilares, lquido intersticial e fluxo de Linfa

Microcirculao

Ocorre a principal funo do sistema circulatrio: Transporte de nutrientes Remoo de produtos da excreo celular A microcirculao de cada rgo est organizada para atender as suas necessidades, podendo variar, mas servem para o mesmo propsito. Estrutura:

Arterolas

So muito musculares, podendo alterar por muitas vezes o seu dimetro. Controlam o fluxo sanguneo para os tecidos:
Vasoconstrio Diminui o fluxo tecidual Vasodilatao Aumenta o fluxo tecidual

Condies teciduais controlam o dimetro das arterolas

Condies

locais Necessidades metablicas dos tecidos

Arterolas Terminais ou Metarterolas

No tem revestimento muscular contnuo, ao contrrio possuem fibras musculares que circundam em pontos intermitentes. No ponto em que os capilares verdadeiros se originam das metarterolas, uma fibra muscular lisa circunda o capilar Esfncter pr-capilar (pode abrir e fechar o capilar).

Capilares

Capilares so extremamente delgados, formados por uma camada de clulas endoteliais muito permeveis. Circulao perifrica contm 10 bilhes de capilares. Estrutura da parede capilar
Camada unicelular
Membrana Basal fina

Poros

Poros da membrana capilar Fenda intercelular Vesculas plasmalmicas podem formar canais vesiculares

Tipos de poros especiais nos capilares

Crebro
Fendas intercelulares Junes oclusivas Passagem de molculas pequenas

Fgado
Fendas intercelulares maiores Passagem de molculas maiores: protenas

Rim
Fendas intercelulares Fenestraes Passagem de grandes

Vnulas

As Vnulas so maiores que as arterolas, contudo tm revestimento muscular mais fraco (presso arterolas > vnulas) e podem se contrair fracamente.

Fluxo de sangue nos capilares

Fluxo intermitente, sendo interrompido a cada segundo ou minuto Vasomotilidade a responsvel (contrao intermitente das metarterolas e dos esfncteres pr-capilares e as vezes das arterolas). Regulao da vasomotilidade Fator mais importante [O2] tecidual [O2] tecidual ( consumo)- dos perodos intermitentes de fluxo. Funo Mdia do sistema capilar velocidade mdia do fluxo sangneo, presso capilar mdia e transferncia mdia de substncias bilhes de capilares.

Troca de nutrientes e outras substncias entre o sangue e o lquido intersticial

Difuso atravs da membrana capilar

Meio

mais importante de transferncia de substncias entre o plasma e o lquido intersticial. Resulta da movimentao trmica da molculas de gua e de substncias dissolvidas no lquido, que garante uma mistura contnua do lquido intersticial e do plasma.

Substncias Lipossolveis

Podem se difundir, diretamente, atravs das membranas celulares do capilar, sem ter de atravessar poros. Ex: oxignio, de dixido de carbono.
Velocidade e intensidade de transporte maior que o das substncia hidrossolveis

Substncias Hidrossolveis

S podem atravessar a membrana dos capilares por meio de poros. Ex: gua, ons sdio, ons cloreto e glicose. Apesar da superfcie capilar no ter mais de1/1000 da superfcie representada pelas fendas capilares, elas so suficientes para permitir a difuso adequada de gua e substncias hidrossolveis. Permeabilidade dos poros varia de acordo com o dimetros das molculas (dimetro protenas plasmticas > poros).

Pode variar de um rgo para outro (tbulo renal, sinusoides hepticos ...).

Efeito da diferena de Concentrao sobre a intensidade de difuso

Quanto maior a diferena de concentraes entre os dois lados da membrana capilar, maior ser o movimento de substncia em uma direo. Ex: oxignio e dixido de carbono.

Interstcio

Corresponde a 1/6 do volume corporal Lquido intersticial

Derivado da filtrao e da difuso dos capilares (mesma [plasma, exceto protenas]). Fica retido entre filamentos de proteoglicanos (gel).

Estrutura: fibras colgeno (fora tensional entre os tecidos) e filamentos de proteoglicanos (delgadas e espiraladas). Pequenas correntes de lquido livre e vesculas de lquido.

Filtrao de lquido pelos capilares (Presso osmtica, Hidrosttica , coloidal e coeficiente de filtrao capilar)

Capilar Interstcio (Presso hidrosttica) Interstcio Capilar (Presso Coloidosmtica) Foras de Starling (foras primrias)
Em condies normais ligeirame nte positiva

Soma dessas foras (presso efetiva de filtrao) for + , ocorrer filtrao, caso contrrio ocorrer absoro de lquido. Coeficiente de filtrao (nmero e tamanho de poros e nmero de capilares) determinam a intensidade de filtrao

Equilbrio de Starling

o estado de equilbrio na membrana capilar.

H um certo estado de equilbrio entre a quantidade de lquido filtrada para fora dos capilares e a quantidade de lquido que retorna aos capilares. Desvios nesse equilbrio iro ser responsveis pela quantidade de lquido que retorna atravs do sistema linftico.

Distrbios de Filtrao x Reabsoro

Se a presso capilar aumentar acima de 17 mmHg, a fora efetiva tende a produzir filtrao de lquido para os espaos teciduais aumentada para reverter esse processo o sistema linftico teria que impedir o acmulo de lquido edema.

Sistema Linftico

Via acessria por meio da qual o lquido pode fluir dos espaos intersticiais para o sangue. Remove protenas e grandes partculas que no podem ser removidas pelos capilares. Quase todos os tecidos possuem canais capilares que drenam o excesso de lquido dos espaos intersticiais.

Excees: superfcie da pele, SNC, endomsio de msculos e ossos. Mas possuem pr-linfticos, que levaro a outros vasos linfticos.

Drenagem venosa

Vasos linfticos inferiores ducto torcico Sistema venoso, na juno da veia jugular interna esquerda com a veia subclvia. A linfa do lado esquerdo da cabea, do brao esquerdo e partes da regio torcica tambm penetram no ducto torcico antes de desembocar nas vais.

A linfa do lado direito do pescoo, da cabea e do brao direito e parte do hemitrax direito segue pelo ducto linftico direito (menor), desembocam na juno da veia subclvia direita com a veia jugular

Vlvulas do Sistema Linftico

Cerca de 1/10 do lquido que flui entre as clulas retorna ao sangue pelo sistema linftico. Esse lquido contm substncias de alto peso molecular (protenas).
Estrutura

especial dos capilares: A borda das clulas sobrepem-se uma sobre as outras, sendo que as bordas podem dobra-se para dentro (vlvula).

Formao da Linfa

Derivada do lquido intersticial. Tm grandes quantidades de protenas uma das principais vias de absoro de lipdios vindos do trato gastrointestinal. Passa grandes partculas, como bactrias destrudas nos linfonodos.

Intensidade do Fluxo Linftico

O fluxo linftico, normalmente, pequeno. Qualquer fator que aumente a presso do lquido intersticial aumenta o fluxo linftico, contudo existe um limite: Aumenta Presso capilar elevada Presso coloidosmtica diminuda no plasma Presso coloidosmtica aumentada no lquido intersticial Permeabilidade aumentada nos capilares

m a presso no LI

Bombeamento da Linfa

Bombeamento causado pela contrao intermitente intrnseca das paredes doa vasos linfticos - aumente o fluxo de linfa. Fator externo que comprima de modo intermitente:

Contrao do msculo esqueltico circundante Movimento de partes do corpo Pulsaes de artrias Compresso de tecidos por objetos externos Bomba tem atividade aumentada durante exerccio fsico, ao contrrio dos perodos de repouso

Bomba capilar Linftica

Controle da [protena], volume e presso do lquido intersticial

Funciona como um mecanismo de transbordamento (overflow) devolver o excesso de protenas e lquido para a circulao. Quando a concentrao de protenas do lquido intersticial atinge determinado nvel e gera o aumento do volume e da presso do lquido, o retorno do lquido pelo sistema linftico equilibra a intensidade do vazamento sangneo.

Presso negativa do lquido intersticial para manter os tecidos unidos

Tradicionalmente, eles so mantidos unidos pelas fibras de tecido conjuntivo, mas em algumas partes do corpo elas so fracas ou ausentes (tecidos deslizam sobre outros) sendo esses mantidos pela presso negativa. Quando esses tecidos perdem a presso negativa ocorre o acmulo de lquido edema

DBITO CARDACO
Dbito cardaco, retorno venoso e suas regulaes

Dbito cardaco (DC)

Definio:
Quantidade

de sangue bombeado para pelos ventrculos para a aorta, a cada minuto. Quantidade de sangue que flui pela circulao.

DC = VS X FC
VDF-VSF

Simptico X Parassimptico

Dbito cardaco

PAM: Presso Arterial Mdia a presso efetiva que leva o sangue aos tecidos durante o ciclo cardaco.

PAM = PAD + (PAS PAD) 3

Ela representa no somente a fora que dirige a perfuso pelo organismo humano, mas tambm reflete uma parte do trabalho cardaco.

Retorno venoso (RV)

Definio:
Quantidade

de sangue de flui das veias para o trio direito, a cada minuto.

Retorno venoso

Presso venosa central (PVC) : presso existente nas grandes veias de retorno ao trio direito do corao. Fornece informaes referentes ao RV e ao tnus vascular. Mede-se atravs da introduo de um cateter no sistema venoso central: Veia cava superior, flebotomia, puno de jugular interna ou externa, subclvia, baslica, braquial, ceflica (dissecao).

Dbito cardaco e Retorno venoso

Dbito cardaco

Dbito cardaco

Pr-carga e Contratilidade

Dbito cardaco

Estimulao nervosa e freqncia cardaca

Dbito cardaco

Valores normais:
Repouso:
Homem:

5,6 L/min Mulheres: 4,9 L/min

Fatores que interferem no DC:

Metabolismo

basal Atividade fsica Idade Dimenses corporais

Dbito cardaco

Influncia da atividade fsica:

Dbito cardaco

Influncia da massa corporal:

cardaco: DC por m2 de superfcie corporal Adulto normal: em mdia 3 L/min/m2
ndice

NDICE CARDACO (IC) IC = DC/ m2 da rea da superfcie corporal (70 kg) = 1,7 m2 = 3 l/min/m2

Dbito cardaco

Influncia da idade:

Dbito cardaco

Lei de Frank-Starling:
Dentro dos limites fisiolgicos, o corao bombeia todo o sangue que a ele retorna pelas veias.

Dbito cardaco
Aumento do RV
Distenso das cmaras cardacas

Canais de Ca+2 estiramento dependente

Aumento da fora de contrao

Dbito Cardaco

Dbito cardaco

Reflexo de Bainbridge:
Aumento

da FC por estiramento do trio direito.

Regulao do DC

RV = soma dos fluxos sanguneos locais da circulao perifrica.

Regulao do DC = soma das regulaes dos fluxos sanguneos locais.

Dbito cardaco

Influncia da resistncia total perifrica (RTP) no DC:

Dbito cardaco

Curvas de dbito cardaco:

Dbito cardaco

Hipereficcia do corao:
Estimulao
Estimulao

nervosa:
simptica x Inibio parassimptica

Hipertrofia

cardaca

Hipoeficcia do corao:
Qualquer
Ex:

fator que diminua a capacidade do corao bombear sangue:

PA aumentada

Dbito cardaco

Controle do SNC:

Dbito cardaco

DC em diferentes condies patolgicas:

Regulao do Dbito Cardaco

Dbito cardaco e Choque circulatrio

RESPOSTA DO CIRURGIO AO CHOQUE

Resposta do cirurgio ao choque

O tratamento realizado pelos cirurgies frente ao choque baseia-se em medidas de:

Frequncia cardaca; Ritmo cardaco; Presso arterial media de perfuso.

Mtodos no invasivos de monitorizao dos sinais vitais:

Menores ndices de complicaes. No so confiveis em pacientes hipotensos.

Resposta do cirurgio ao choque

Oximetria de pulso transcutnea:

Monitorizao continua da saturao de oxignio.

Por meio da transmisso de luz pela pele e por um capilar,medindo a absoro de luz em dois comprimentos de onda. Menos confivel em pacientes hipotensos, principalmente com vasoconstrio intensa. Saturao de oxignio:

Falsamente diminuda: anemia, preponderncia de hemoglobina fetal. Falsamente elevada: carboxiemoglobinemia.

Frequncia cardaca.

Resposta do cirurgio ao choque

Cateteres arteriais:

Tcnica:

Agulha passada em uma artria e puxada de volta at que flua sangue pulstil. Passado um fio-guia na artria atravs da agulha. Cateter introduzido na artria sobre o fio guia.

Cateter arterial permite o clculo contnuo da PA sistlica, diastlica e mdia. Permitem coletas de amostras de sangue para determinar pH a presso parcial de gases respiratrios.

Resposta do cirurgio ao choque

Cateteres arteriais:
Artria radial: local mais apropriado para acesso arterial em adultos. Artria dorsal do p: sitio alternativo. Canulao arterial perifrica pode ser difcil em pacientes em choque. Padres de PA podem ser informativos:

Flutuaes substanciais na PA mdia correspondendo a ciclos ventilatrios com presso positiva = paciente hipovolmico ou que o volume corrente em paciente com ventilao mecnica esta elevado.

Resposta do cirurgio ao choque

Cateter venoso central:

Essencial em pacientes em choque:

Permite infuso rpida de lquido, produtos sanguneos e frmacos.

Insero dos cateteres venosos centrais feita com tcnica estril. Insero do cateteres em veias perifricas:

Percutaneamente nas veias dos membros superiores (cateteres de grosso calibre). Veia safena: atravs de venotomia sob viso direta, aps exposio cirrgica desta veia.

Resposta do cirurgio ao choque

Cateter venoso central:

Trs locais mais comuns:

Veia femoral; Veia subclvia; Veia jugular interna. Tcnica alternativa de ao acesso venoso, sendo restrita a crianas. Insero na extremidade proximal da tbia.

Cateter intrasseo:

Resposta do cirurgio ao choque

Monitorizao da PVC (presso venosa central):

Pacientes
PVC

em choque:

< 5 mmHg = hipovolemia. PVC > 20 mmHg = tamponamento cardaco, embolia pulmonar aguda ou pneumotrax hipertensivo. Alteraes na PVC em reposta a intervenes teraputicas so mais uteis para o cirurgio do que um valor isolado.

Resposta do cirurgio ao choque

Monitorizao da presso no cateter da artria pulmonar:

Fornece informaes hemodinmicas detalhadas. Permite assim que o cirurgio classifique o padro hemodinmico do paciente em choque e selecione o objetivo do tratamento.

TIPOS DE CHOQUE
Classificaco

Choque circulatrio

CHOQUE HIPOVOLMICO

Choque hemorrgico

Liberao insuficiente de oxignio para os tecidos devido a um volume intravascular reduzido. Hemorragia a causa especfica mais frequente (diminui volume intravascular; diminui retorno de sangue venoso ao corao; dbito cardaco cai).

Outras causas de choque hipovolmico

Por perda de plasma:

Desidratao Grandes

reas do corpo queimadas

Seqestro de lquido na luz (obstruo do intestino delgado).

intestinal

Choque hemorrgico compensado

Perda de menos de 20% do volume. Perfuses do crebro e corao normais. Sistemas menos crticos so estressados por isquemia.

Choque hemorrgico no compensado

Perda entre 20 e 40% do vol. Sanguneo.

Hipotenso

Risco de morte devido liberao deficiente de oxignio para rgos vitais. Restaurar a perfuso celular antes que ocorra leso irreversvel das vias bioqumicas celulares.

Choque hemorrgico por exsanguinao letal

Perda de mais de 40% do volume sanguneo.

Reduo acentuada do fluxo sanguneo para o crebro (coma). Sncope seguida de parada cardiopulmonar.

Fisiopatologia

Tnus simptico aumentado... Vasoconstrio arterial (barorreceptores) Aumenta os nveis sanguneos de:
Angiotensina II. Epinefrina . Arginina-vasopressina.

Vasoconstrio venosa Diminui a complacncia dos reservatrios venosos e do volume intravascular Manuteno da PAM e da perfuso para o corao e o crebro. Fluxo sanguneo reduzido para a pele e os msculos esquelticos.

Perdas sanguneas entre 15 e 40% do volume sanguneo

Reduo na PAM Diminuio no retorno venoso e no DC;

Acidemia: medida da gravidade clnica do choque

Diagnstico clnico do choque hemorrgico

Alteraes dos sinais vitais Aumento da FC Sudorese e palidez cutnea (vasoconstrio) Choque grave: sintomas de isquemia cerebral

Confuso mental Agitao Rebaixamento do nvel da conscincia

Diagnstico clnico

FREQUNCIA CARDACA
No

um sinal confivel
Aumento de epinefrina

Taquicardia circulante;

Bradicardia tnus parassimptico aumentado FC diminuda mediada pelo vago. Sinal confivel: Acidemia

Tratamento choque hemorrgico

Inicialmente confivel;

assegura-se

acesso

venoso

Primeiras tentativas de reanimao so feitas com solues eletrolticas balanceadas; Pacientes adultos que no respondem a 2 a 4 litros de soluo eletroltica balanceada e continuam hipotensos, necessitam de transfuso sangunea.

Tratamento choque hemorrgico

Em choque hipovolmico descompensado necessria a imediata interveno a fim de realizar hemostasia.

Na maioria do pacientes com choque hemorrgico, a reanimao envolve apenas o restabelecimento do dficit do volume sanguneo
Exceo

para pacientes comorbidades associadas.

com

outras

Tratamento choque hemorrgico

Em pacientes traumatizados, o choque um evento complexo que envolve mais do que a reduo de volume por causa da hemorragia. Nesses pacientes importante que se faa uma reviso sistemtica para identificar o local do sangramento e outros possveis danos a rgos ou tecidos do paciente.

Tratamento choque hemorrgico

A interveno mais efetiva de um cirurgio para um paciente em choque hemorrgico realizar a hemostasia.

Evento aps reanimao do choque

Restaurao do volume sanguneo para valores normais pode no restabelecer a homeostase. Recuperao do paciente aps um choque hemorrgico requer tempo.

Evento aps reanimao do choque

Eventos ideais aps a reanimao do choque hemorrgico - trs fases:

Fase

Inicio:

momento em que o paciente chega ao proto socorro. Trmino: no final da cirurgia ou procedimento necessrio para controle de sangramento. Paciente recebe lquidos e sangue para repor as perdas da hemorragia.

Evento aps reanimao do choque

Fase

II

Inicio:

aps o final da cirurgia. Caracteriza-se por uma fase onde necessria a infuso de mais liquido do que o que perdido. Debito urinrio baixo e pacientes ganham peso (reteno de liquido). Trmino: recuperao.
Fase

III

Diurese

normalmente aumentada, visa eliminar o lquido retido durante a fase II. Recuperao das condies normais do paciente.

CHOQUE HISTAMNICO E CHOQUE ANAFILTICO

Choque histamnico e choque anafiltico

Anafilaxia: resultante da interao antgeno-anticorpo, aps o antgeno, a que a pessoa sensvel, entrar na circulao.

Condio alrgica na qual o dbito cardaco e a presso arterial muitas vezes diminuem drasticamente.
Liberao de histamina ou uma substncia semelhante a ela pelos basfilos e mastcitos.

Choque histamnico e choque anafiltico

A histamina produz:

da capacidade vascular devido dilatao venosa: do RV. Dilatao das arterolas: da PA. da permeabilidade capilar: perda de lquido e protena para os espaos teciduais.

Grande reduo do RV. Choque grave com morte em minutos. A injeo intravenosa de grandes quantidades de histamina causa choque histamnico. Substncias simpaticomimticas (efeito vasoconstritor).

CHOQUE ASSOCIADO INSUFICINCIA ADRENAL

Choque associado insuficincia adrenal

As glndulas supra-renais sintetizam hormnios essenciais vida.

Cortisol

(corticoesteride, glicocorticide). Aldosterona (corticosteride, mineralocorticide). Epinefrina (catecolamina).

O crebro e o rim controlam a liberao dos hormnios adrenais.

Choque associado insuficincia da adrenal

Cortisol Liberado pelas clulas da zona fasciculada do crtex supra-renal. Papel fundamental na sustentao de reaes bioqumicas: mobilizao de AA, gliconeognese, liplise com liberao de cidos graxos.

Choque associado insuficincia da adrenal

Choque associado insuficincia da adrenal

da presso de perfuso Ativao dos centros cardiovasculares no crebro por barorreceptores Transmisso de um sinal nervoso aferente, atravs de nervos simpticos Liberao de epinefrina pela adrenal da funo cardaca e do tnus vasoconstritor simptico

Choque associado insuficincia adrenal

Dor, hipotenso, hipoglicemia, alterao da temperatura corporal, entre outros, geram situaes de estresse. Durante essas situaes, os pacientes dependem da liberao dos hormnios adrenais. Os trs hormnios adrenais (cortisol, aldosterona e epinefrina) devem ser secretados em grande s quantidades por perodos prolongados para que ocorra uma sobrevida ideal.

Insuficincia adrenal aguda primria

Situao em que as glndulas adrenais no funcionam bem.

Destruio ou remoo de ambas as glndulas adrenais. Bacteremia meningoccica com hemorragia adrenal bilateral. Infarto hemorrgico de ambas as glndulas aps trombose das veias adrenais, no ps-operatrio de pacientes que apresentam sndrome de anticorpo antifosfolipdio ou trombocitopenia associada heparina. Infeces invasivas associadas AIDS. Tuberculose.

A terapia de reposio essencial para os casos de insuficincia adrenal primria. Os pacientes apresentam dficit combinado de glico e mineralocorticides. O tratamento deve, portanto, repor ambos os hormnios.

Insuficincia Adrenal Aguda Secundria

Situao em que a hipfise ou o hipotlamo esto lesionados ou doentes e que ocorre liberao deficiente dos mediadores de hormnios agonistas (ACTH e angiotensina II).
Leso

cerebral envolvendo a base do crnio. Cirurgia na hipfise. Necrose da hipfise ps-parto (rara).

Insuficincia Adrenal Aguda

A natureza crtica da funo adrenal demonstrada pela rpida deteriorizao clnica do paciente com perda abrupta da funo adrenal. Os achados podem ser inespecficos. Reduo abrupta a zero dos nveis de cortisol:
Sndrome dolorosa abdominal, vmitos e sensibilidade abdominal Prostrao, coma e hipotenso no responsiva infuso de catecolaminas

Insuficincia Adrenal Aguda

Queda gradativa da funo do cortisol:

Mal estar. Fadiga. Hiponatremia com hipercalemia.

difcil estabelecer o diagnstico de insuficincia adrenal nos casos graves. Confirmao por exames laboratoriais com a dosagem srica dos hormnios: atraso dos resultados. O tratamento com reposio deve ser feito enquanto se esperam os resultados.

100 mg IV de Hidrocortisona IV a cada 8 horas, com reduo rpida nos dias subsequentes, quando as condies se estabilizam e os resultados chegam. Metilprednisolona e Dexametasona. Insuficincia adrenal 1: 50 a 200 g por dia de fludrocortisona.

Sndromes de Insuficincia Adrenal

Insuficincia adrenal crnica pode ser diagnosticada quando h hipotenso intratvel. As causas so destruio autoimune da glndula adrenal e adrenalite, na qual linfcitos citotxicos destroem gradualmente as clulas que sintetizam cortisol no crtex adrenal. Os achados laboratoriais que sugerem insuficincia adrenal so:
Hipercalcemia,

acidemia, hiponatremia elevao do nvel srico de creatinina.

Sndromes de Insuficincia Adrenal

Ocorre em pacientes que receberam tratamento prolongado com glicocorticides.

Imunossupresso

aps transplante. Tratamento de condies inflamatrias.

Dessensibilizaao das clulas reguladoras do hipotlamo Reduo da liberao de ACTH pela hipfise

Em situaes de estresse, no h liberao de glicocorticides

Supresso da sntese de CRH

Atrofia das clulas que sintetizam cortisol no crtex adrenal

Choque Sptico

Infeco bacteriana amplamente disseminada para muitas reas do corpo, sendo essa infeco transmitida pelo sangue de um tecido para outro, causando leses extensas. O choque sptico extremamente importante para o clnico, porque, entre os demais choques que no o cardiognico -, o choque sptico a causa mais freqente de morte relacionada a choque nos hospitais modernos.

Choque Sptico

Quatro categorias de Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica. Os pacientes em choque sptico precisam da infuso IV de substncias vasoativas para restabelecer a presso de perfuso. O risco de morte em pacientes com choque sptico de 46%.

Choque Sptico

Devido aos mltipos tipos, difcil caracterizar essa condio.

Alguns aspectos frequentes so:

Febre alta. Vasodilatao acentuada em todo o corpo (xido ntrico), especialmente nos tecidos infectados. Dbito cardaco elevado, resultante da dilatao arteriolar nos tecidos infectados e pela alta taxa metablica e vasodilatao resultante da estimulao pela toxina bacteriana do metabolismo celular e da alta temperatura corporal. Estagnao do sangue causada pela aglutinao das hemcias. RVS (devido vasodilatao em rgos com alta densidade capilar) Coagulao intravascular disseminada. Os fatores de coagulao do sangue so depletados, de modo que ocorre hemorragia em muitos tecidos, especialmente na parede intestinal.

Estgios iniciais: somente sinais de infeco bacteriana. Comprometimento circulatrio devido extenso da infeco ou secundrio ao das toxinas bacterianas, com a resultante perda de plasma para os tecidos infectados atravs das paredes em deteriorizao dos capilares sanguneos.

Choque Sptico

Como ocorre?

Agresso infecciosa. Resposta sistmica

Citocinas (TNF, IL-1, IL-6) SIRS Disfuno das clulas endoteliais: transudao de lquidos, leso de rgo e choque

Resposta amplificada

Fisiopatologia:

Multidimencional. Complexa, pela interao de mltiplos processos fisiolgicos e inflamatrios.

Choque Sptico

Locais mais prevalentes de infeco na UTI:

Pulmes. Corrente sangunea. Trato genitourinrio. Feridas intra-abdominais.

Padres de infeco:

44% gram-positivas:

Staphylococcus aureus Enterococcus Staphylococcus coagulase-negativas

44% gram-negativas:

Escherichia coli Klebsiella Pseudomonas aeruginosa

3% fungemias (apenas espcies de Candida)

Choque Sptico

Manejo:
Manuteno

de via area e estabelecimento de via de acesso.

Suplementao

de O2. Monitor cardaco. Administrao de lquidos e, se necessrio, substncias vasoativas para reanimao. Oximetria. Seleciona-se um agente antimicrobiano IOT. que atue sobre as bactrias causadoras
da infeco.
Interveno cirrgica (?)

Prescrio de outros medicamentos.

Choque Sptico

Tratamento de Hipotenso Infuso IV de solues cristalides para expandir o volume intravascular, devido ao aumento da permeabilidade microvascular. Em quantidade equivalente a 10% do peso corporal. Restaurao da PVC.

A monitorirao hemodinmica invasiva (cateter da artria pulmonar) define o volume do lquido a ser infundido e a substncia vasoativa a ser utillizada. Se o nvel de Hg for menor que 7 g/dL: transfuso com concentrado de hemcias (CHAD). Caso o paciente permanea hipotenso, fazer a infuso de: Substncias inotrpicas (dopamina, epinefrina e norepinefrina) Substncias vasoconstritoras (norepinefrina, vasopressina

CHOQUE NEUROGNICO

Choque neurognico

Ocorre sem reduo do volume sanguneo. H um aumento na capacidade vascular de modo que a quantidade normal de sangue no suficiente parar preencher adequadamente o sistema circulatrio. Uma das principais causas a perda sbita do tnus vasomotor por todo o corpo, resultando, assim, na dilatao macia das veias.

Choque neurognico

Causas
Anestesia

geral profunda: depresso do centro

vasomotor Anestesia espinhal: bloqueio da descarga nervosa simptica do SN Leso cerebral: inativao dos neurnios vasomotores no tronco enceflico

CHOQUE CARDIOGNIC O

Choque cardiognico

Falncia dos ventrculos cardacos em bombear sangue em taxas de fluxo suficiente para manter a presso de perfuso corporal.

Ocorre em 7% a 10% dos pacientes com IAM causado por ocluso de artria coronria. Seis horas o intervalo mdio entre o incio dos sinais e sintomas de infarto do miocrdio e o desenvolvimento do choque cardiognico.

Choque cardiognico

Choque cardiognico
Caractersticas Hemodinmicas dos Pacientes em Choque Cardiognico Infarto do miocrdio anteriormente 60,5%

Mediana do tempo entre o infarto do miocrdio e o choque

Presso arterial sistlica mais baixa Presso arterial diastlica mais baixa

5,6 horas
88 mmHg 54mmHg

Frequncia Cardaca
Presso encunhada de capilar pulmonar ndice cardaco Frao de ejeo do ventrculo esquerdo Nmero de vasos coronrios doentes 1 2 3

102 bpm
24mmHg 1,75 L/min/m 31%

13% 23% 64%

Choque cardiognico

A chave para melhorar a sobrevida dos pacientes em choque cardiognico restabelecer imediatamente o fluxo sanguneo no local da ocluso da artria coronria.

Choque cardiognico

Quando suspeitar?
Dor

torcica consistente com angina pectoris Alteraes do eletrocardiograma (infarto iminente)

Elevao

do seguimento ST Bloqueio de ramo esquerdo Aparecimento de ondas Q

Choque cardiognico

Quando suspeitar?
Em

pacientes cirrgicos ou intubados e anestesiados na sala de cirurgia ou profundamente sedados na UTI

O

PRIMEIRO SINAL DE ISQUEMIA MIOCRDICA PODE SER O APARECIMENTO DE HIPOTENSO OU ARRITMIA

Tratamento
Fibrinlise Colocao

de stents na artria

coronria

Choque cardiognico

Exame Fsico
Pacientes
Dispnia,

com IAM
bem como sinais e sintomas de edema

pulmonar Distenso das veias do pescoo Pulso fraco e dedos das mos e ps com aparncia de estar sem circulao
No

choque cardiognico profundo

Face

ciantica Nvel de conscincia rebaixado Mal estado geral

Choque cardiognico

Ecocardiograma
Determinar

a extenso da disfuno cardaca no

IAM Nos pacientes em choque cardiognico

Identifica

a fraca movimentao da contrao da parede ventricular Identifica o segmento cardaco envolvido, denotando o vaso que est ocludo.

Concentrao

srica de troponina: elevada

no IAM

Choque cardiognico

Diagnstico rpido para determinar a terapia efetiva Infuso de lquidos IV para expandir o volume sanguneo e otimizar a presso de enchimento diastlica final do ventrculo lesado Pode ser necessria a infuso de agentes inotrpicos e de outras substncias vasoativas Balo intra-artico pode manter a perfuso para rgos vitais em pacientes em choque cardiognico e, muitas vezes, salvar vidas

Choque causado por contuso cardaca

Leso do corao por pancada em regio torcica anterior pode causar hemorragia miocrdica e edema tecidual Causa mais comum de morte imediata em traumatismo torcico grave Ecocardiografia o exame mais especfico Dobutamina, epinefrina ou dopamina podem melhorar a contrao miocrdica Balo intra-artico pode proporcionar o suporte temporrio

Choque causado por tamponamento cardaco

Tamponamento cardaco prejuzo na ejeo de sangue e presso de perfuso artica inadequada Tamponamento cardaco agudo
Hipotenso Abafamento

das bulhas cardacas Radiografia pode no fornecer diagnstico

Menos

de 200 mL de sangue no pericrdio pode levar a tamponamento cardaco letal

Choque causado por tamponamento cardaco agudo

Exames diagnsticos
Tomografia helicoidal Ecocardiograma

Tratamento
Cirurgia imediata para descomprimir o pericrdio Controle cirrgico da ferida cardaca Abordagem preferida:

Esternotomia Toracotomia por inciso submamria esquerda, entre as costelas

Choque causado por tamponamento cardaco crnico

Coleo de lquido exsudato ou transudato no pericrdio Manifesta-se em grande nmero de condies clnicas como
Pericardite
Uremia Tuberculose

Ferimentos

cardacos penetrantes com coleo pericrdica cujo tratamento foi retardado

Choque causado por tamponamento cardaco crnico

Acmulo de lquido ocorre em dias, possibilitando a distenso do pericrdio que pode conter mais de 1 litro de lquido

As radiografias de trax demonstram aspcto tpico para o diagnstico

Choque causado por tamponamento cardaco crnico

Pacientes com tamponamento cardaco crnico apresentam sndrome que consiste em

Dispnia Fadiga

Tosse

crnica

A aspirao de lquido ou sangue do espao pericrdico pode temporariamente aliviar a compresso cardaca e melhorar a presso sistlica

Choque por embolia pulmonar macia

A embolia pulmonar macia pode causar choque de incio agudo

Oferta insuficiente de sangue para o lado esquerdo do corao e hipotenso sistmica. Veias do pescoo distendidas Sopro de regurgitao tricspide Sobrecarga ventricular direita

Choque por embolia pulmonar macia

Pacientes hipotensos com insuficincia cardaca aguda aps embolia pulmonar aguda podem beneficiar-se com a infuso de agentes inotrpicos para manter o dbito cardaco at a dissoluo ou remoo dos mbolos Embolectomia s pode salvar a vida do paciente quando realizada dentro de poucos minutos aps o incio dos sintomas

FISIOLOGIA DO TRATAMENTO DO CHOQUE

Fisiologia do tratamento do choque

Terapia de reposio
Transfuso

de sangue e de plasma

sangue total perda plasmtica administrao de plasma Desidratao solues eletrolticas

hemorragia

Fisiologia do tratamento do choque

Soluo de Dextrana como substituto do plasma

Principal

requisito de um substituto de plasma eficaz: no ser filtrado atravs dos poros capilares para os espaos teciduais, ser atxico, conter os eletrlitos apropriados para impedir transtornos eletrolticos do lquido extracelular do corpo

Fisiologia do tratamento do choque

Tratamento do choque simpatomimticos

Simpatomimtico

com

frmacos

imita estimulao simptica (norepinefrina, epinefrina, etc.) So especialmente benficos no choque neurognico e no anafiltico No possuem muito valor no tratamento do choque hemorrgico

Fisiologia do tratamento do choque

Outras terapias
Tratamento

pela posio baixa da cabea Oxigenoterapia Tratamento com glicocorticides

Aumento

da fora de contrao nos estgios avanados de choque Estabilizao dos lisossomos Auxlio no metabolismo da glicose pelas clulas com leses graves

Referncias

GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006. 1115p. TOWNSEND, C. et al. Tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 1058p. VICENTE, W.; RODRIGUES, A.; SILVA, J. Choque circulatrio. Revista de Medicina de Ribeiro Preto. 2008; 41 (4): 437-48.