Derrame Pleural

Espacio pleural
Espacio virtual denominado espacio pleural con 5 a 15 ml de lquido pleural

o Ultrafiltrado del plasma o Contiene clulas y protenas o Equilibrio entre su formacin y reabsorcin por los vasos linfticos de la pleura parietal o Presin intrapleural es menor que la intersticial favorece paso al espacio

Derrame pleural
Es la acumulacin de lquido en el espacio pleural ya sea por aumento de su formacin o disminucin de la reabsorcin.

Mecanismos fisiopatolgicos
Aumento de la produccin de LP
Aumento del liquido intersticial en el pulmon Insuficiencia cardiaca izquierda Neumona Embolismo pulmonar Aumenta la presin intravascular de la pleura Insuficiencia cardiaca Sndrome de vena cava superior Incremento de la permeabilidad capilar pleural Inflamacin pleural Infecciones Neoplasia

Mecanismos fisiopatolgicos
Aumento de la produccin de LP
Aumento de la presin onctica en el espacio pleural Sndrome nefrtico Desnutricin Hepatopata Aumento de la presin negativa en el espacio pleural Atelectasia pulmonar Rotura de conducto torcico Aumenta el lquido peritoneal infradiafragmtico Ascitis Dialisis peritoneal Rotura de vasos sanguneos torcicos

Mecanismos fisiopatolgicos
Disminuye la absorcin de LP
Obstruccin linftica pleural Tras radioterapia Enfermedad tumoral Sndrome de uas amarillas

Elevacin de la presin vascular sistmica Sndrome de vena cava superior Insuficiencia cardiaca derecha

Manifestaciones clnicas
50% son asintomticos Resultan evidentes por hallazgo radiolgico

Examen pulmonar

Deteccin del lquido pleural

Estudio del derrame pleural

Radiografa de trax AP y lateral Ecografa torcica TAC de trax Puncin pleural y estudio de lquido Biopsia pleural con aguja Biopsia pleural quirrgica

Radiografa de trax
Rx. Lateral: Borramiento u obliteracin del ngulo costofrnico posterior (150 ml)

Radiografa de trax
Rx. PA: Borramiento del ngulo costofrnico lateral (250 ml) Opacidad de la base pulmonar con una lnea cncava superior que mira hacia el pulmn denominada menisco de Damoisseau (precisa mayor cantidad de lquido)

Radiografa de trax
Otras manifestaciones menos frecuentes
o Derrame masivo o Derrame encapsulado (TBC, empiema) Ante sospecha Rx Decbito lateral sobre el lado afecto. Lquido se deposita en la zona ms declive Libre. No se moviliza Encapsulado Para localizarlo Eco torcica

Ecografa torcica
Permite detectar loculados o de muy escasa cuanta. Permite localizar el lugar mas adecuado para realizar la toracocentesis.

TAC de trax
Distingue lesiones parenquimatosas de las pleurales. til en:
Pacientes en los que se sospechan loculaciones No responden al tratamiento Derrame pleural masivo

Puncin pleural
Debe realizarse siempre cuando hay mas de 10 mm de espesor en la Rx. en decbito lateral y tenga causa desconocida. ICC con derrame pleural unilateral o bilateral asimtrico, paciente febril o con dolor torcico Derrame por ICC tratado con diurticos por mas de 3 das y que aun as persiste.

Puncin pleural
Siempre tener en cuenta:
Puncionar por sobre la costilla Es contraindicacin absoluta cuando el paciente tiene alteraciones de la coagulacin Si se va a dejar un tubo de drenaje, nunca olvidar dejar una trampa de agua para evitar neumotrax.

Apariencia lquido pleural

Derrame pleural
Toracocentesis Inspeccin directa Transparente citrino Citoqumico Turbio o lechoso Centrifugar No Aclara Quilotrax
< 0,5 > 0,5

Hemtico
Cuociente Pleurocrito Hematocrito

Ptrido Empiema

Aclara Empiema

Derrame hemorrgico

Hemotrax

Transudado v/s Exudado

Transudado
Pocas enf./ pleura sana Factores sistmicos Desequilibrio presiones

Exudado
Multiples enfermedades Factores locales Aumento permeabilidad de los capilares pleurales

Busqueda y manejo de enf. Estudio del lquido pleural sistmicas

Causas de transudados/exudados
Transudados
ICC Cirrosis heptica TEP Obstruccin vena cava superior Dilisis peritoneal Mixedema Hipoalbuminemia Sd. nefrtico

Exudados
Infecciosos Neoplsicos Embolia pulmonar 2 a enf. GI: pancreatitis, abscesos IA, perforacin esofgica, ciruga 2 a enf. Cardiacas: posrevascularizacion coronaria, pericarditis 2 a ruptura de vasos: hemotrax, quilotrax Miscelneas: asbesto, post transplantes, posradiacin, etc.

Criterios de Light
Criterios de light Prot. Liq. pleural/Prot. Sangre > 0,5 LDH Liq. Pleural/LDH Sangre > 0,6 LDH Lp > 2/3 limite alto de normalidad en sangre S 86 90 82 E 84 82 89

Otras caractersticas que apoyan el Dg. de exudado: Colesterol pleural > 45 mg/ dl Colesterol pleural/ srico > 0,3 Bilirrubina pleural/ srica > 0,6 LDH > 300 U/L

Transudado v/s exudado

Si el lquido es un transudado
Sospechar IC, Cirrosis, TEP

Si el lquido es un exudado
Continuar estudio

Otros exmenes del LP

Examen Recuento celular Neutrofilos: Bacteriano Linfocitos: TBC, Cancer, Hongos Cultivo y Gram Siempre buscar hongos si hay predominio linfocitario Glucosa LDH Menor a 60mg/dL: paraneumonico complicado o maligno Si aumenta en controles sucesivos, mal pronstico

Citolgico para Diferencia los distintos subtipos cancer Marcadores para Justificados si hay linfocitosis. (ADA, Interfern gamma o PCR) ADA > 40 U/lt Interfern gamma > 140 pg/lt TBC pH Amilasa pH < 7,2 en DP paraneumnico drenaje pH < 7,2 en DP maligno esperanza de vida de solo 30 das Elevada: pancreatitis o ruptura esofgica

Empiema pleural
Criterios pH del lquido pleural < 7,0 Glucosa en el lquido pleural < 40 mg/dl LDH en el lquido pleural > 1000 U/lt Pus franca Gram o cultivo positivo de lquido pleural

Tratamiento Empiema
Penicilina es el antibitico que mayor nivel alcanza en el empiema Lo sigue:
Metronidazol Ceftriaxona Vancomicina Clindamicina

Derrame Pleural

Scarlet Rissi Amn Internado Medicina HCHM Chilln, 2011