DR julin vila Lpez Mdico internista U.M.A.E. IMSS.

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

 Paciente masculino de 45

aos. Que ingres al servicio de Urgencias con cuadro de tos, fiebre y disnea progresiva de 3 das de evolucin . En la primeras horas de su ingreso el paciente cursa con desorientacin, cianosis y mayor dificultad respiratoria por lo que se decide su ingreso para valoracin y apoyo con oxigeno.
William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

pH: 7.32 PCO2: 36 PO2= 34mm Hg. Bicarbonato= 19. Na= 135. K= 3.45 Cloro= 101 Calcio: 1.023 SATO = 88%
William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

 La gasometra es la

medicin de gases en sangre arterial venosa.

Permite informar de manera

fiable y rpida del equilibrio cido-base, el estado ventilatorio, el estado de oxigenacin y la capacidad del transporte de O2.
En base a su anlisis permite

pH: 7.32 PCO2: 36mmHg. PO2= 34mm Hg. Bicarbonato= 19 mmol/L. Na= 135. K= 3.45 Cloro= 101 Calcio: 1.023 SATO = 88%

toma de decisiones.
William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Tcnica.

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Interpretacin. Conceptos.
cido : Sustancia susceptible de donar [H+] a) cidos fuertes cidos dbiles. a) Voltiles (ac .carbnico) No voltiles (sulfrico, lctico, clorhdrico)) Base: Sustancia susceptible de aceptar [H+] . Buffer : sustancia que impide la variacin del pH y que est relacionada con la cantidad de H que puede compensar ante variaciones de H en mEq/L
Manual de Urgencias Cardiovasculares.3ed.Mc Graw Hill. Pag 594 - 607

H + A ---> HA

H + HA HA

pH concentracin (nmol/L) 6.90 7.00 7.10 7.20 126 100 79 63

pH = 6.1 + log [CO3H+] ______________ pCO2 x .o3

7.30 7.40
7.50 7.60 7.70 7.80

50 40
32 25 20 16 pH = 6.1 + rion __________

pulmn

Manual de Urgencias Cardiovasculares.3ed.Mc Graw Hill. Pag 594 - 607

Valores normales utilizados para resolver problemas cido-base. _________________________________

pH = 7.40 7. 44 pCo2= 40 44 mmHg. Cationes = sodio 140-144 mEq Potasio = 3.8- 4.4 mEq/l. Aniones = bicarbonato 24-28 meq/L Cloro= 99- 104meq Anin gap = 3 10 Albmina = 4 gr/dL.
Por cada gramo de albumina por debajo de lo normal se debe aumentar 2.5 al clculo del GAP calculado.

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Transtornos metablicos.
Transtorno primario.
Acidosis metablica.

Defecto primario.
- [ [CO3H]

Respuesta compensatoria.
Hiperventilacin.

Rangos de compensacin
pCO2= 1.5x HCO3+ 8

Lmites.

pCo2=12-14

Transtorno primario.
Alcalosis metablica

Defecto primario.
[CO3H]

Respuesta compensatoria
Hipoventilacin.

Compensacin
pCo2= [HCO3] x o.9 +15

Lmites.
pCo2 55mmhg

Manual de Urgencias Cardiovasculares.3ed.Mc Graw Hill. Pag 594 - 607

Transtornos respiratorios.
Transtorno primario
Acidosis respiratoria. pCo2 Reabsorcin renal de bicarbonato.

Defecto primario

Respuesta compensatoria

Rangos de compensacin
Aguda [HCO3]=1meq por cada 10mmhg de pco2 Crnica [HCO3] = 3.5 -4 meqpor cada 10 mmHGde pCo2

Lmites
Aguda: [HCO3]= 32mEq/L Crnica [HCo3]=45mmhg

Transtorno primario Alcalosis respiratoria.

Decfecto primario

Respuesta compensatoria Reabsorcin renal de bicarbonato.

Rangos de compensacin Aguda [HCO3]=3meq por cada 10 mmhg de pco2 Crnica [HCO3] = 5 mEq por cada 10 mmhg de pCo2

lmites Aguda: [CO3H]= 12-20mEq/L Crnica [CO3H]=12-15mmhg

pCO2

Manual de Urgencias Cardiovasculares.3ed.Mc Graw Hill. Pag 594 - 607

Regla nmero 1 Determinar el estado de pH alcalemia > 7.44 acidemia < 7.40 Regla nmero 2. Determinar si el proceso primario es metablico , respiratorio mixto . Alcalemia : respiratoria : si la pCo2 es menor de 40mmHg (2) metablica : si el bicarbonato es mayor de 44meq/L Acidemia : acidemia respiratoria : si la PCO2 es mayor que 44meq/L. acidemia metablica : si el bicarbonato es menor de 25 meq/L. ______________________________________________________________ Regla nmero 3. Calcular el anin gap srico = GAP = Na (bic + cloro) a) Si el anion GAP es + 10 meq/L puede existir una acidosis metablica b) Si el anion GAP es mayor de 20 meq/L siempre indica acidosis metablica. Regla nmero 4 Determinar el grado de compensacin: a) Acidemia respiratoria : Aguda: por cada 10mmhg de incremento en la pCo2 el bicarbonato se incrementa en lmeq/L Crnica: por cada 10meq/L de incremento en la pCO2 el bicarbonato se incrementa 4meq/L b) Alcalemia respiratoria : Aguda : por cada 10meq/l de disminucin en la pCo2 el bicarbonato disminuye 2meq/L Crnica : por cada 10meq/L que disminuye la pCO2 el bicarbonato disminuye 5 meq/L. c) Acidemia metablica : por cada 1meq que disminuya el bicarbonato la Pco2 debe disminuir en 1.3mmhg d) Alcalemia metablica : por cada 1 meq/L de incremento en el bicarbonato la pCo2 debe elevarse 0.6.

Regla nmero 5 Determinar si existe una relacion 1:1 entre GAP y el bicarbonato Por cada unidad que se incremente el anin GAP debe acompaarse en la disminucin de 1meq/L de bicarbonato. Si el bicarbonato es mas alto que el predicho existir una alcalosis metablica, si el bicarbonato es ms bajo que el esperado existir una acidosis con anion gap normal.

GAP : Bicarbonato 1:1

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Regla nmero 1
Determinar el estado de pH

Alcalemia > 7.44 Acidemia < 7.40

Ejemplos: 7. 45 7. 03 7. 35 7.60 7.40

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Regla nmero 2.
Determinar si el proceso primario es metablico , respiratorio mixto . Ejemplos:
Alcalemia : respiratoria : si la pCo2 es menor de 40mmHg (2) metablica : si el bicarbonato es mayor de 44meq/L Acidemia : respiratoria : si la PCO2 es mayor que 44meq/L. metablica : si el bicarbonato es menor de 25 meq/L.

pH= 7.50 PCO2 22mmHg.

pH= 7.50 bic 46 mmol/l.

pH= 7.23
pH= 7.12

PCO2 60mmHg.
bic 16 mmol/L.

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Regla nmero 3.
(135)-(101+19)= 15
Calcular el anin gap
pH: 7.32 PCO2: 36 PO2= 34mm Hg. Bicarbonato= 19. Na= 135. K= 3.45 Cloro= 101 Calcio: 1.023 SATO = 88%

srico = GAP = Na (bic + cloro) a) Si el anion GAP es + 10 meq/L puede existir una acidosis metablica b) Si el anion GAP es mayor de 20 meq/L siempre indica acidosis metablica.

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Regla nmero 4
Determinar si hay compensacin del transtorno primario: Ejemplo:
Acidemia respiratoria : Aguda: por cada 10mmhg de incremento en la pCo2 el bicarbonato se incrementa en lmeq/L Crnica: por cada 10meq/L de incremento en la pCO2 el bicarbonato se incrementa 4meq/L Alcalemia respiratoria : Aguda : por cada 10meq/l de disminucin en la pCo2 el bicarbonato disminuye 2meq/L Crnica : por cada 10meq/L que disminuye la pCO2 el bicarbonato disminuye 5 meq/L. Acidemia metablica : por cada 1meq que disminuya el bicarbonato la Pco2 debe disminuir en 1.3mmhg Alcalemia metablica : por cada 1 meq/L de incremento en el bicarbonato la pCo2 debe elevarse 0.6.

pH: 7. 32 (acidemia) PCO2 70 mmHg. (respiratoria) (40 44 mmHg.) Bicarbonato = 31 meq/L. ( 24-28 meq/L)

70 44 = 26 26 / 10 = 2.6 Bic compensado 28+2.6=30.6

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Regla nmero 5
Determinar si existe una relacion 1:1 entre GAP y el bicarbonato Por cada unidad que se incremente el anin GAP debe acompaarse en la disminucin de 1 meq/L de bicarbonato.
pH= 7,23 Bicarbonato : 19 ( 24-28 meq/L) Na= 135 Cloro = 101 GAP = (135)-(101+19)= 15 (Anin gap = 3 10) Bicarbonato 5 : GAP 5 1:1

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Acidosis metablica. Clasificacin y causas de la acidosis metablica

El diagnstico se establece con disminucin del pH y de la concentracin de bicarbonato.

Es consecuencia de la prdida de bases, la acumulacin de cidos no voltiles o ambas cosas y en general precipita una hiperventilacin alveolar compensadora limitada hasta una pCo2 de 10-15 mmhg.

Sus efectos clnicos son significativos a pH menor de 7.30 con disfuncin electroqumica de miocardio, SNc, hipertensin pulmonar aguda , a pH menor de 7.20 hay hipertensin refractaria, arrtmias y vasodilatacin.
Manual de Urgencias Cardiovasculares.3ed.Mc Graw Hill. Pag 594 - 607

1.- con brecha aninica aumentada: a) Acumulacin de cidos endgenos: Cetoacidosis Acidosis lctica Acidosis urmica. b) intoxicaciones salicilatos. Metanol. Paraldehdo. 2.- con brecha aninica normal. a) Prdida de bicarbonato: Diarrea Drenajes intestinales. Ureteroilestoma. Acidosis tubular renal proximal b) Disminucin en la regeneracin de bicarbonato: Acidosis tubular renal hiperpotasemica. Carga de cidos Sales acidificantes: cloruro de amonio. Nutricin parenteral total. Dilucional (col sol. Salina)

CASE . METABOLIC ACIDEMIA WITH DISORIENTATION A 52-year-old man suddenly had disorientation and confusion. His wife provided the history, and related that in the last few days the patient was irritable and not acting himself. In addition, during the same period he was vomiting and had three episodes of diarrhea. Past medical history was significant for Crohns disease, with a surgical history of three substantial small bowel resections in the last 10 years. Physical examination revealed a temperature of 99F, blood pressure was 98/62 mm Hg supine (he could not sit up); pulse was 110 and regular; respiratory rate was 22/min. The patient was lethargic, dysarthric, and had impressive nystagmus on lateral gaze in both directions. There was no asterixis. Laboratory values are shown in Table

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

Acidemia (7.40 ), por acidosis metablica (bicarbonato de 16 mEq/L)), compensada de forma adecuada (pCo2 = (2516 = 9 x 1.3) con anion GAP elevado (27.5 ) y que no mantener la relacin 1:1 delta GAP. Bicarbonato.

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

 Caso UCI 11
Paciente fem 65 aos, DM-2, Has e IRC estadio V (KDoQi) Ingresa PO va biliar complicada con lesin arteria biliar y sepsis abdominal.

pH = PCO2 PO2 cHCO3 BE SO% Na K

7.24 38 45 16 -10.6 77.8% 142 4.16

Cl Glucosa
Hb hto

109 131
9.6 28

Acidosis respiratoria.
Es sinnimo de insuficiencia respiratoria de incapacidad para eliminar Co2.

Causas de acidosis respiratoria. 1.- Depresin del centro respiratorio: patologa del SNC , frmacos, apnea del sueo 2.- Transtornos neuromusculares: miastenia grave, sx de Guillain Barr, miopatas, esclerosis mltiple, frmacos. 3.- Transtornos obstructivos: EPOC, neumotorax, edema pulmonar, 4.- hipoventilacin mecnica.

El diagnstico se establece por la disminucin del pH y aumento de la PCO2.

Puede ser aguda crnica dependiendo de la velocidad y

magnitud de instalacin. En los casos agudos se puede presentar ansiedad, desorientacin, somnolencia, cefalea, asterixis, taquicardia, arrtmias y en los crnicos letargia y somnolencia .
Manual de Urgencias Cardiovasculares.3ed.Mc Graw Hill. Pag 594 - 607

CASE . RESPIRATORY ACIDOSIS

A 40-year-old man with a history of alcohol abuse, diabetes mellitus type 1, and frequent admissions to treat diabetic ketoacidemia came to the emergency room after protracted alcohol drinking, during which he stopped eating and taking insulin. He was agitated on arrival; vital signs included temperature 99.6; pulse 110 and regular; blood pressure 112/78; respirations 20/min and unlabored; and oxygen saturation 88% at oximetry. There was no history of pulmonary disease or smoking. Initial laboratory work was ordered .

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

 1.- alcalemia por pH de 7.50 2.-

la causa es una alcalemia metablica por un bicarbonato de 45mEq/l.

Compensacin regla 4 d) Alcalemia metablica : por cada 1 meq/L de incremento en el bicarbonato la pCo2 debe elevarse 0.6.

3.-El anion Gap es de 13 , pero ajustado a una albumina de 2.3 se incrementa a 16 por lo que hay un

componente metablico agregado de anion gap alto esta relacionado 4.-Existe una PCO2 mayor compensacin respiratoria esperada (45-25x 0.6) por lo que hay una acidosis respiratoria agregada. 5.- Debido a que el transtorno primario es una alcalosis metablica no procede la 5ta regla.

William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.

 Caso Uci 19

pH = PCO2
PO2 cHCO3 BE SO% Na K Cl Glucosa Hb hto 45

7.168 72.5
25.7 -3.7 75.8% 135.1 5.14 98.2 86mg 10.7 40%

Masc. 52 aos obeso mrbido IMC= 91 , portador de Neumopata mixta (restrictiva y obstructiva) que ingres por Cuadro neumnico y sindrome confusional.

Alcalosis metablica.
Se define como un incremento

primario en la [bicarbonato] > 26 mEq/L, es una cosecuencia de la acumulacin de bases, prdida de cidos no volatiles o ambas. Su efecto es una hipoventilacin alveolarcompensadora que puede causar hipoxemia. Los sntomas pueden ser letargia, confusin, convulsiones, arrtmias cardiacasy desviacin de la curva de disociacin de la Hb hacia la izquierda con reduccin en el suministro de O2 tisular.
Manual de Urgencias Cardiovasculares.3ed.Mc Graw Hill. Pag 594 - 607

Clasificacin de la alcalosis respiratoria.

1.- Con respuesta al cloro (cloro urinario > 10 mEq/L -Prdida de contenido gastrico (vmito, sonda de aspiracin) 2.- Resistencia al cloro (cloro urinario >20 mEq/L.: -Aldosteronismo primario. -Sndrome de leche alcali -Sndrome de Cushing. -Sndrome de Liddle. -Agotamiento de potasio.

CASE . METABOLIC ALKALEMIA WITH AN EATING DISORDER.

A 30-year-old woman was admitted to the psychiatry service with an eating disorder.15,16 She had a history of bulimia nervosa manifested by self-induced vomiting and previous metabolic alkalemia, but said she had not induced vomiting for the last 3 weeks.17,18 Although she was cachectic, she adamantly denied other efforts to control her weight, including laxative or diuretic abuse. At physical examination, height was 5 feet 5 inches, and weight was 81 lb. The patient was afebrile; blood pressure was 90/65 mm Hg; pulse was 98 and regular; respiratory rate was 12/min. When the patient was asked to sit up, pulse increased to 112, blood pressure decreased to 86/62 mm Hg, and she complained of lightheadedness. The oral mucosa was moist, and the neck veins flat. Temporal wasting was apparent. Cardiovascular examination yielded normal findings. The lungs were clear. Findings at abdominal examination were normal. Guaiac test results were negative. The remainder of the examination was unremarkable. Laboratory data were obtained at admission
William L. et al . Dis Mon 2004;50:117-162.