ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO CAUDAL

R2A CASTILLO VIRIDIANA

INTRODUCCION

Incrementado el uso anestesia regional

Beneficio analgesia PO
Disminucin utilizacin frmacos sistmicos

DIFERENCIAS ANATOMICAS

Nios ausencia grasa sobre sacro

Proceso espinoso de s5 no esta fusionado

entre cuernos sacros - hiato sacro cubierto por ligamento sacrococcgeo

RECIEN NACIDO

1 AO

proximidad de la membrana dural al ligamento sacrococcgeo Maduracion simpatica retardada

Fibras de menor diametro

Menor distancia entre NR

ANATOMIA

hiato sacro -orificio triangular en la parte inferior de la pared posterior del sacro ausencia de fusin dorsal de los arcos posteriores de la 5 sacra forma U V invertida bordes constituidos por cuernos del sacro

BLOQUEO CAUDAL

cubierto por los ligamentos sacrococcgeos superficial y profundo.

La membrana est en continuidad con el ligamento amarillo y se inserta sobre los bordes de los cuernos sacros.

BLOQUEO CAUDAL

Osificacin del sacro termina 25 -30 aos. La porcin dorsal del sacro en los nios es plana, en los adultos es curva.

Con el crecimiento el ngulo cccix - sacro se atena y el hiato tiende a cerrarse, dificultando la realizacin de una anestesia caudal despus de los 7 aos.

BLOQUEO CAUDAL

conducto sacro representa el extremo caudal del canal espinal. saco dural S3-S4 y S2 al 2 ao

La distancia que separa el hiato de la duramadre es apenas superior a 10mm en los lactantes, en adulto de 16 a 75mm.

HIATO SACRO

Est delimitado por los cuernos sacros y el cccix. Referencias: espinas ilacas posterosuperiores vrtice en el hiato sacro. Cccix a 2 3 cms. de este punto en direccin ceflica, en la lnea media

CANAL SACRO

LONGITUD: 3-4 CM CAPACIDAD: 32-24 ML

CONTENIDO CANAL SACRO

1. 2.

SACO DURAL: la piamadre continua con filum terminale

2.

TEJIDO GRASO: 6-7 aos ----tejido fibrosos------redice difusin sol anestsico

VENAS EPIDURALES LUMBARES: no vlvulas----absorcin-----directo sistmico

3.

INDICACIONES

Tipo de cirugia a realizar

Condiciones del paciente

INDICACIONES

Quirrgicas

- Ciruga en la cual existe patologa del tracto respiratorio.

- Ciruga en abdomen superior, medio o inferior, que requiera niveles hasta T4. - Ciruga en regin inguinal.

- Ciruga plvica. -

Ciruga urogenital.

Ciruga ortopdica en extremidades inferiores.

- Ciruga anal, rectal, o perineal. - Prematuros con historia de apnea en los que se quiere evitar la apnea postoperatoria.

Mdicas

- Ciruga de urgencias en pacientes con estmago lleno.

- Estado clnico muy deteriorado. - Ciruga en pacientes con distrofia miotnica. - En la diferenciacin, el diagnstico y el tratamiento de las afecciones de tipo vascular.

Para el tratamiento del dolor

- Agudo.- Crnico.- Intraoperatorio.Postoperatorio inmediato y tardo.

CONTRAINDICACIONES

Sepsis

Infeccion en sitio de puncion

Problemas de coagulacion Heparina o INR 1.5 Hipovolemia Anomalias congenitas

POSICION
1.

DECUBITO PRONO Almohada bajo crestas iliacas Separacin de extremidades 20 grados Rotacin talones hacia afuera Relajacin de glteos. DECUBITO LATERAL Recomendado decbito lateral izquierdo con piernas flexionadas.

2.

POSICIN

PUNTOS DE REFERENCIA

apofisis espinosas sacras despus de 4 sacra - depresin (vrtice de tringulo equiltero) base lnea imaginaria entre las astas del sacro. Se localiza el vertice

TECNICA

Posicion aguja perpendicular a la piel con angulacin de 30 45 en lactantes y de 25 a 35 en RN. 1 2 mm de la piel.

Introducir 2 3 mm para evitar su salida.

La entrada de la aguja debe ser en total de 0.5 a 1 cm

BLOQUEO CAUDAL - tcnica

Aspirar inyectar 2 3 ml de anestsico local con adrenalina entrada sin ninguna resistencia

TECNICA

ANESTESIA CAUDAL

BLOQUEO CAUDAL
VOLUMEN DEL ANESTESICO

Melman: 1.6ml/kg para nivel T4-T5 1.4ml/kg para T6 1.2ml/kg para nivel T10

Armitage: 0.5ml/kg = lumbosacro 1ml/kg = torcicos lumbar 1.25ml/kg = torcicos medios 1.5 ml/kg = torcicos altos

Schulte Steinberg : Y = 0.0764 + 0.00762 X X = meses del paciente

Y = ml/segmento

 Takasaki : Y = 0.05608 x kgs - 0.00204

Spiegel : V = 4 + D 15 2 D=distancia entre Cervical 7 y el hiato sacro en cms.

Satoyoshi : V = D 13

Hain : Vol / segmento = edad en aos + 2 10

BLOQUEO CAUDAL - TECNICA La velocidad de inyeccin deber ser de 1ml c/3 seg. Bupvacana 3 - 4mgr/kg. Siempre que se necesiten dosis de bupivacana mayores de 2mgr/kg se recomiendan ser administradas con epinefrina. Ropivacana 3 - 4mg/kg Lidocana 5mgr/kg Lidocana con epinefrina 7mg/kg

1. 2.

3. 4. 5.

ANESTSICOS LOCALES USADOS

CONCENTRACION Bupivacana 0.25 0.375% Ropivacana 0.25-0.37% Lidocana 1.5-2%

DOSIS Bupivacana 3 mgrs x Kg. Ropivacana 4 mgrs x Kg. Xilocana 6 7 mgrs x Kg.

Eleccin de la Aguja Tamao o tipo no afecta xito o del bloqueo

Aguja 22, bisel corto, <40 mm

Angiocateter #22: su fcil avance indica posicin correcta en canal caudal

Confirmacin de la aguja

Posicin correcta depende de la sensacin o pop de la membrana sacrococcgea Ausencia de edema subcutneo y ausencia de resistencia a la inyeccin

Relajacin del esfnter anal

Caudal Continua

Duracin limitada y efecto segmental de inyeccin nica

Cirugas extensas, dermatoma por encima de T10 Riesgo leve de puncin dural o trauma espinal.

Posibilidad de enrollamiento o difcil avance. Confirmacin por mtodo objetivo (radiolgico, neuroestimulacin, electrocardiografa o ultrasonido)

COADYUVANTES

Opioides epidurales: aumentan y prolongan analgesia Fentanil 1 mcg/ kg Clonidina 1-5 ug/kg S-Ketamina 0,5-1mg/kg

Morfina: 30 a 50mcg/kg/da 0.5 a 1mgr/ml Tramadol: 1mg/kg

Dexmedetomidina: 1mcg/kg

Buprenorfina: 0.5-1 mcg/kg

Complicaciones

Raras si se emplea tcnica adecuada

Puncin dural poco comn si no se avanza demasiado en canal sacro No hay evidencia de tasas elevadas de infeccin. Colonizacion de catteres de recto

BIBLIOGRAFIA

Anestesia regional en pediatria con ropivacaina. Ferel, T. Anestesia en Mxico 2006;(Supl 1) 84-91

Anestesia Pediatrica, Paladino MA

RUIZ M , MANUAL ANESTESIA REGIONAL, PRACTICA CLINICA TRATAMIENTO DEL DOLOR, ELSEVIER, MADRID, 295-296.