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QUE HAY DE NUEVO EN POLITRAUMA?

HOSPITAL SANTA SOFIA JAIME ALBERTO RESTREPO MANOTAS MD

JAIME ALBERTO RESTREPO MANOTAS. MD


MEDICO Y CIRUJANO DE LA UNIVERSIDAD DE CALDAS. ORTOPEDISTA Y TRAUMATLOGO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA CIRUJANO DE COLUMNA VERTEBRAL Y ANILLO PLVICO, HOSPITAL MILITAR CENTRAL, CLNICA REINA SOFA. MIEMBRO TITULAR DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA. SCCOT. CONFERENCISTA DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA MIEMBRO INTERNACIONAL DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE CIRUJANOS ORTOPEDISTAS CAPTULO DE COLUMNA VERTEBRAL DE LA SCCOT. AO ALUMNI SPINE SUIZA CAPTULO DE ORTOPEDIA PEDITRICA DE LA SCCOT. MIEMBRO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ARTROSCOPIA (SLAR) CAPTULO DE ARTROSCOPIA DE LA SCCOT. GERENCIA EN SALUD ESAP GESTIN APLICADA A LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD JAVERIANA BOGOT MAESTRIA ALTA DIRECCIN DEL ESTADO, ESCUELA DE ALTO GOBIERNO. EX ASESOR EN SALUD SUBGERENTE HOSPITAL DE CALDAS EX ASESOR GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD, HOSPITAL DE CALDAS. EX JEFE DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA, HOSPITAL DE CALDAS. EXJEFE DE ORTOPEDIA HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOFIA PROFESOR ASISTENTE, UNIVERSIDAD DE MANIZALES. CAPITAN MEDICO PROFESIONAL DEL EJERCITO NACIONAL JEFE ORTOPEDISTA TRAUMATOLOGO CIRUJANO DE LA COLUMNA VERTEBRAL DIRECCION DE SANIDAD POLICIA NACIONAL CLINICA LA TOSCANA CONDECORACION SERVICIOS DISTINGUIDOS DIRECCION GENERAL DE LA POLICIA ESTUDIANTE VI AO DE DERECHO UNIVERSIDAD DE MANIZALES MAGISTRADO TRIBUNAL DE ETICA MEDICA DE CALDAS

QUE HAY DE NUEVO EN POLITRAUMA


El control del dao permite al mdico instaurar un proceso rpido de tratamiento para evitar la muerte debida a los cambios fisiolgicos que acompaan al trauma. Este manejo provee un rpido control y soporte del paciente crtico para evitar la triada de la muerte: hipotermia ,hemorragia y acidosis metablica. Se revisan las diferentes indicaciones del Control del Dao en Ortopedia en los casos de trauma mltiple ,fractura aislada de una extremidad como es el caso de la fractura

Diagrama ilustrando la teora del micro medioambiente (interacciones celulares con el endotelio vascular y los leucocitos).

Control del dao .


El concepto del Control del Dao fue introducido por el doctor Griswold cirujano general de la Universidad de Louisville en el manejo de las heridas penetrantes para la dcada de los aos 40 y 50. Consiste en controlar rpidamente la hemorragia, y mejorar las condiciones fisiolgicas del paciente posponiendo el tratamiento definitivo de las fracturas. En algunos casos de trauma mltiple, especialmente En algunos casos de trauma mltiple, especialmente del trax y del crneo y

El control del dao en ortopedia preconiza la estabilizacin y control de las lesiones ms que su reparacin definitiva en el episodio agudo El control del dao en ortopedia es una ciruga mnimamente invasiva que permite estabilizar los segmentos fracturados con fijadores externos provisionales, controlar la

CONTROL DEL DAO

CONTROL DEL DAO


Las alteraciones inmunolgicas causadas por el trauma generan una respuesta inflamatoria sistmica que puede llevara una falla orgnica multisistmica, y a la muerte al 50%de los pacientes. La prevencin de esta respuesta fatal es la indicacin del control del dao

CONTROL DEL DAO


El control del dao en ortopedia esta indicado en
pacientes con fracturas inestables y complejas de la pelvis pora hemorragia que conllevan, en fracturas de huesos largos como el fmur por su asociacin potencial con sndromes de dificultad respiratoria por embolia grasa, en el trauma geritrico de alta mortalidad, en el trauma complejo de las extremidades cuya viabilidad se encuentra comprometida yen todos los casos de trauma

CONTROL DEL DAO


Sndrome compartimental Ms de 4 (6?) horas trauma y ciruga entre

Shock preoperatorio prolongado Lesin venosa combinada arterial

Trauma masivo de tejidos blandos asociado al trauma vascular Presin mayor de 35 mmHg

CONTROL DEL DAO

Los marcadores sistmica se

de

la

respuesta

inflamatoria

dividen en tres grandes grupos: 1- Reactantes en la fase aguda del trauma. 2- Marcadores de actividad mediadora. 3- Marcadores de actividad celular.

CONTROL DEL DAO


Reactantes en la fase aguda. Entre ellos se consideran: 1) La lipopolisacaridasa unida a protena (LPB) de origen heptico (58kDa), que activa los macrfagos para la produccin de las interleukinas (IL-6 y IL-1), su liberacin en trauma se aumenta 30 veces entre el segundo y tercer das. Es un marcador del SIRS, que tambin se aumenta en infeccin, no se considera un marcador especfico.

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2) Protena C reactiva (PCR) producida en el hepatocito, su concentracin normal es de 0.3 a 1.7 mg, pero en presencia de trauma, infeccin, cncer o enfermedades autoinmunes, puede elevarse hasta 500 mgrs en slo ocho horas. No es un marcador ideal de trauma.

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3) Procalcitonina (PCT) normalmente no se detecta en personas sanas, es producida en la tiroides y liberada por el hgado ante el estmulo de IL-6; es un indicador de la presencia y severidad de la infeccin ms que del trauma.

Indicaciones para control del dao ortopdico


Ha sido ampliamente demostrado que el impacto de la ciruga mayor induce la respuesta inmune. El empleo de la fijacin externa de las fracturas de los huesos largos es el mtodo de eleccin, que se puede realizar en corto tiempo y que es poco invasivo.

Indicaciones para control del dao ortopdico

Estudios realizados en la dcada de los 90 cambiaron el concepto de la estabilizacin precoz definitiva a temporal en el paciente con trauma mltiple. Se analizaron dos tipos de tratamientos: antes del ao 1990, fueron fijadas con Osteosntesis definitiva, en las primeras 24 horas, todas las fracturas de fmur; despus de 1990 se les realiz una fijacin externa, y a los pocos das el tratamiento definitivo.

Indicaciones para control del dao ortopdico

La fijacin interna precoz definitiva, el sndrome de dificultad respiratoria disminuy en un 28% respecto de quienes no fueron operados en ese lapso, pero en los pacientes con fijacin externa inicial y osteosntesis diferida a la semana el sndrome de dificultad respiratoria el ndice de incidencia descendi al 75%.

Indicaciones para control del dao ortopdico

El estado fisiolgico determina los diferentes ndices, pero la escala de coma de Glasgow, la de severidad del Trauma, y la escala de la lesin e ndice revisado del Trauma, no siempre permiten establecer el tratamiento adecuado en casos de trauma mltiple.

Indicaciones para control del dao ortopdico

Los pacientes con trauma mayor del sistema msculo esqueltico se califican en cuatro grupos: estables, limtrofes, inestables y extremadamente graves.

Indicaciones para control del dao ortopdico

Los pacientes estables, deben tratarse con fijacin temprana y definitiva de sus fracturas; los pacientes inestables y los extremadamente graves deben tratarse con fijacin externa temprana provisional. La dificultad se presenta en los pacientes limtrofes o borderline por la dificultad para definir sus caractersticas e instaurar el mejor tratamiento.

Indicaciones para control del dao ortopdico


Los pacientes denominados limtrofes o en el borderline se definen por las siguientes caractersticas: Pacientes con trauma mltiple e ndice de severidad de trauma mayor de 40 sin trauma de trax; o con un ndice de severidad de trauma de 20 con trauma de trax. Pacientes con trauma abdominal con un ndice de Moore mayor de 3, con radiografa de trax que muestre contusin pulmonar bilateral; o el hallazgo de una presin arterial pulmonar inicial mayor de 24 mm Hg; o su incremento en ms de 6 mm Hg durante el enclavijamiento intramedular de los huesos largos.

Indicaciones para control del dao ortopdico

En estos pacientes en el lmite, debe el equipo mdico estar en disposicin de cambiar la estrategia quirrgica de acuerdo a las modificaciones en las condiciones hemodinmicas durante la fijacin de las fracturas.

Indicaciones para control del dao ortopdico

Tambin pueden detectarse unas caractersticas de riesgo muy alto en pacientes inestables: reanimacin muy difcil y prolongada; coagulopata y/o recuento de plaquetas inferior a 90.000; hipotermia (32C); hipovolemia con transfusin de ms de 25 unidades de sangre; contusin pulmonar bilateral al ingreso; fracturas de los huesos largos; tiempo quirrgico estimado mayor de 6 horas; lesin arterial e hipotensin con cifras inferiores a 90 mm Hg; respuesta inflamatoria exagerada con niveles de interleukina 6 mayores de 800 pg/mL.

Indicaciones para control del dao ortopdico

Para la mayora de los autores la indicacin para el control del dao se establece cuando el Ph es menor de 7.24, temperatura menor de 35C, tiempo quirrgico estimado mayor de 90 minutos, coagulopata y transfusin de ms de 10 unidades de glbulos rojos. Los candidatos a control de dao son quienes tienen trauma mltiple con fractura uni o bilateral de fmur, o con fracturas inestables de pelvis, y en pacientes con trauma mltiple especialmente si se trata de ancianos.

Indicaciones para control del dao ortopdico

*Clasificacin de las fracturas de la pelvis segn la AO en A, B y C. **Clasificacin AIS del Trauma de Trax *** Relacin de PaO2/FiO2.

Fractura de pelvis
La AO clasifica las fracturas de la pelvis en tres grupos: A, B y C. Esa clasificacin permite establecer si la fractura es estable o inestable, y el mecanismo de la lesin. Segn el mecanismo se agrupan en: I Compresin lateral (LC). II Compresin antero-posterior (APC). III Cizallamiento o desplazamiento vertical (VS). IV Mecanismo combinado.

Fractura de pelvis
El control del dao ortopdico para una fractura inestable del anillo plvico con hemorragia que lleva al paciente a la inestabilidad, exige una rpida decisin clnica, enfocada a la reanimacin y estabilizacin mnimamente invasiva como la que puede brindar un fijador externo o un Clamp en forma de C antishock. Los pacientes que no responden a este tratamiento son candidatos a un empaquetamiento de la pelvis una vez corregida la coagulopata o a una angiografa con embolizacin.

Fracturas de los huesos largos


La fractura bilateral de la difisis femoral es el nico escenario en el trauma mltiple que est asociado con una alta mortalidad, la incidencia de sndrome de dificultad respiratoria es mucho mayor en comparacin con la hallada en casos de fractura unilateral. Se considera que el incremento en la mortalidad de los pacientes con fracturas bilaterales de la difisis femoral puede estar ms relacionada con las lesiones asociadas y con el deterioro de otros parmetros fisiolgicos que con la fractura de fmur, en ellos est indicada la fijacin como tratamiento inicial para el control del dao ortopdico.

Fracturas de los huesos largos


Greenspan report que el promedio letal de 50 puntos para pacientes jvenes traumatizados se reduce a cifras de 20 puntos en mayores de 65 aos. Las fracturas de pelvis en pacientes mayores de 55 aos estn asociadas con una incidencia mayor de lesiones arteriales y de los requerimientos de transfusiones sanguneas. Tornetta y asociados observaron un aumento de la mortalidad, asociada con niveles bajos de la escala de Glasgow, con cifras de 11.5 puntos para los pacientes que murieron en relacin con 13.9 para los que sobrevivieron. Quienes murieron requirieron en promedio 10.9 transfusiones comparados con 2.9 de los que sobrevivieron.

Trauma de trax

Hay dos escuelas en lo relacionado con el tratamiento de los pacientes que han sufrido con el trauma mltiple, fracturas de los huesos largos y trauma del trax, algunos creen que la estabilizacin temprana definitiva es segura y benfica, y otros consideran que no es segura y puede ser perjudicial.

Trauma de trax
Los autores consideran tiles cinco parmetros para determinar el plazo ms aconsejable para la estabilizacin temprana de las fracturas de los huesos largos: 1- La severidad del trauma pulmonar. 2- El estado hemodinmica 3- La duracin estimada del tiempo quirrgico (no mayor de 90 minutos) 4- La prdida sangunea esperada. 5- El estado de la fractura, abierta o cerrada.

Trauma de trax

El clavo intramedular fresado tiene mayor riesgo de presentar complicaciones en los pacientes con trauma de trax, por lo tanto es mejor el control del dao, con una fijacin externa provisional y a los pocos das (4-10) llevar a cabo la Osteosntesis definitiva. El tratamiento de cada paciente debe ser individualizado

Trauma de crneo

El tratamiento una vez asegurada la supervivencia se har de acuerdo a los principios del control del dao ortopdico, con fijacin externa temprana y rpida de las fracturas.

Trauma de crneo

Existe controversia en cuanto a la fijacin temprana de las fracturas en pacientes con trauma de crneo, como factor benfico o no para las condiciones generales y neurolgicas de los pacientes. La tendencia actual considera que la estabilizacin temprana es ms beneficiosa que perjudicial, cuando se realiza una fijacin externa.

Fracturas abiertas

Las fracturas abiertas no comprometen por s mismas la vida del traumatizado, pero el 30% de los pacientes presenta trauma mltiple severo asociado. Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo al tiempo de evolucin, tamao de la herida, complejidad de los trazos, grado de contaminacin y mecanismo del trauma.

Conclusiones
El control del dao ortopdico es ideal para un paciente inestable o en estado de gravedad extrema, y tiene utilidad en los pacientes en un estado lmite. Las indicaciones especficas de un control de dao ortopdico son: Fractura bilateral de fmur Fractura inestable hemorragia. Trauma mltiple Pacientes ancianos traumatizados de pelvis con marcada

Conclusiones
Otros pacientes que pueden beneficiarse del abordaje descrito son los que han tenido trauma de crneo o de trax, y fracturas abiertas de las extremidades Grado III B o C. Tambin los casos de fracturas aisladas de una extremidad cerradas pero de gran complejidad que tienen mucha dificultad para un tratamiento quirrgico de fijacin definitiva temprana.

Conclusiones

Los crecientes descubrimientos de la biologa molecular podrn darnos respuesta en un futuro cercano acerca de las ventajas y limitaciones del concepto y la tcnica de control del dao en ortopedia. Muchos centros de trauma han modificado el tratamiento inicial del paciente con trauma mltiple incorporando los conceptos del control del dao ortopdico.

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